TEMPS ECOULE

entre la Naissance et la Délivrance

PAU EXI'IIESSION

1 à 15 min. 1"> â 30mii]

Hémorrhagies

Déchirures et rétention des membranes

Lochies fétides

Fièvre avec lochies fétides.

Ceci suffit à condamner 1 expression hâtive.

Mais Dohrn et Runge s'empressent d'ajouter que « lorsque la majeure partie du placenta est engagée dans l'orifice utérin on peut pratiquer l'expression. On doit donc attendre un quart d'heure au moins et se borner pendant ce temps à surveiller l'utérus et à s'assurer de son retrait».

L'opposition la plus vive, en même temps que la plus raisonnée, fut faite à Crédé par Ahlfeld qui depuis 1881 s'est consacré, dans les Maternités de Giessen et de Marbourg, à la réhabilitation de ce qu'il appelle la méthode expectante.

« Le procédé ou la manœuvre de Crédé (expression hâtive employée de 1866 à issu â la clinique de Leipzig i laquelle j'étais attaché, reçut du corps médical un accueil très favorable. A côtédes avantages incontestables qu'elle offrait dans les cas critiques, elle niellait aux mains du médecin un moyen de raccourcir le dernier temps de l'accouchemenl et c'est là, pour un praticien occupé, une considération de poids.

« Cependant il était impossible que les inconvénients de l'expulsion forcée et prématurée du délivre échappassent longtemps aux observateurs attentifs. De ISTTà 1881, j'ai vu dans ma pratique privée nombre de cas où l'emploi de la

DELIVRANCE PAR EXPRESSION

méthode de Crédé entraîna des résultats fâcheux, hémorrhagies, incarcérations du placenta nécessitant la délivrance artificielle, rétentions de membranes, et comme conséquences de ces anomalies des suites de couches fébriles, etc. Dans mon mémoire intitulé : « La méthode expectante ou la manœuvre de Crédé » j'ai indiqué les résultats de la méthode de Crédé à la Policlinique de Leipzig, de 1871 à 1873, résultats qui étaient loin de plaider en sa faveur. Les sages-femmes surtout, ignorantes de l'anatomie et peu habiles dans leurs manipulations, avaient à enregistrer de très mauvais résultats.

« Lorsqu'en 1880 Dohrn eut appelé l'attention sur les inconvénients du procédé de Crédé, il se trouva que beaucoup d'accoucheurs avaient également à s'en plaindre. On fut unanime sur ce point que les manipulations précoces recommandées par Crédé étaient nuisibles, et le résultat des nombreuses discussions fut de reculer l'emploi de l'expression à une demi-heure environ après l'accouchement.

« Je me suis, depuis 1881, mêlé activement au débat, et par l'expérimentation et l'observation je suis arrivé aux conclusions pratiques suivantes :

« La méthode de Crédé doit être abandonnée pour les accouchements normaux ; elle doit faire place au procédé phj-siologique, à la métliode expectante. »

Nous verrons tout à l'heure ce qu'il faut entendre par ces mots. Je voudrais montrer d abord que Crédé lui-même, sur la fin de sa vie, semble avoir reconnu les inconvénients de l'intervention hâtive. Voici, en effet, sa dernière description, telle que je la trouve dans la 4e édition de son Lehrbuch cler Geburtshùlfe fiir Hebammen publiée à Leipzig en 1892 avec la collaboration de Léopold.

« Il faut maintenant, dit-il, que la sage-femme s'occupe de la délivrance par le procédé suivant que recommande Crédé.

« S'il ne se montre aucune hémorrhaç-ie sé-

rieuse, elle exprimera le placenta après environ 30 minutes.

« Pour cela, pendant une contraction, elle empoigne àpleine main l'utérus tout entier au travers de la paroi abdominale; le pouce en avant et les 4 doigts en arrière. Elle le pousse vers la concavité du sacrum, recommençant plusieurs fois s'il est nécessaire, mais chaque fois pendant une douleur, jusqu'à ce que le placenta se montre à la fente vulvaire ou soit tout à fait expulsé. Cette expulsion se produit aisément, et presque sans

exception, à la suite de l'emploi judicieux de ce procédé.

« Ce n'est que s'il survient une hémorrhagie sérieuse, externe ou interne, que la délivrance doit être accélérée par l'excitation plus précoce de contractions énergiques et par une expression plus rapide.

« Lorsque le placenta se présente à la vulve, la sage-femme le saisit à deux mains, l'attire doucement et l'extrait avec précaution afin de ne pas déchirer les membranes.

« Toute traction sur le cordon, ou même l'extraction du placenta encore haut situé à l'aide de la moitié ou de la totalité de la main, sont inadmissibles et coupables. »

A lire ce texte il semble que Crédé en soit arrivé à une intervention plus rationnelle ; comme il attend une demi-heure, on peut croire qu'il ne recommande plus l'expression que pour chasser du segment inférieur le placenta complètement décollé et en partie déjà engagé dans le vagin, et qu'en théorie comme en fait il est d'accord avec Ahlfeld.

Non, il est toujours dans la même erreur qu'auparavant ainsi que le prouve la figure accompagnant ce texte. [Voyez ci-contre p. 2G9 fig. 311).

Crédé est donc mort dans l'impénitence;(et ici je laisse la parole à son compatriote Ahlfeld car le jugement est sévère) « ses publications, ses descriptions, ses figures montrent qu'il n'avait sur le mécanisme de la délivrance que des notions erronées. » Les recherches d' Ahlfeld et de l'école deSchrôder sont restées pour Crédé lettre morte; il continue à croire que l'expression faite même tardivement chasse le placenta de l'utérus ; il écrit (en 1892) : « le décollement du placenta se

révèle par une diminution considérable du

volume de l'utérus qui peut être senti comme une boule dure de la grosseur d'une tête d'enfant entre l'ombilic et le pubis » /

La conclusion à tirer de là, c'est que l'expression tardive du placenta ne saurait sans injustice conserver le nom de procédé, méthode ou manœuvre de Crédé. Si l'on veut être juste, il faut dire manœuvre d'Ahlfeld, ainsi que va le prouver l'exposé de ce que l'accoucheur de Marbourg appelle la méthode expectante :

« Une heure et demie après l'accouchement, (alors que tout se passe normalement, c'est-àdire sans hémorrhagie, soit dans 80°/o des cas),

1 II lll CLINIQUE ET CONDUITE DE LA DKLIVK ANCE

la vessie ayant «'l>- évacuée, ou commence l'expression .lu placenta.

o Dans ce but, la personne qui surveille I accouchement contourne le fond de l'utérus avec quatre doigts dont elle dirige l'extrémité en arrière vers les vertèbres lombaires, et qu'elle coule le long île la paroi postérieure du fond et du corps de l'utérus pendant que le pouce esl appliqué sur la paroi antérieure {fig. 312). Lorsqu'après l'évacuation de l'urine l'utérus n'est pas sur la ligne médiane, il y est ramené par la susdite manœuvre. Plusieurs lois les doigts sont ramenés vers le sommet de l'utérus puis de nouveau poussés en lias le long de l'organe ce qui produit une forte excitation. L'utérus ayant durci il faut alors pousser surtout avec l'éminence thénar en même temps que la paume de la main se ferme sur le fond : le placenta fait bomber le périnée et apparaît dans la fente vulvaire. A ce moment il n'est plus nécessaire de pousser ou très neu car habituellement l'accouchée aide par

expulsifs. L'utérus vide et revenu par le massage aux dimensions d'un globe dur, abaissé par la poussée, chasse en bas, exprime l'hématome et le placenta vers l'entrée du vagin et la lente vulvaire.

C'est de l'expression vaginale et non plus de l'expression utérine.

Les avantages de cette méthode sont, pour Ahlfeld, les suivants :

« Elle ne trouille pas le mécanisme physiologique de la délivrance; grâce à elle le plus souvent le placenta et les membranes sont expulsés en totalité; elle entraîne une perle de sang moins considérable que l'expression de Crédé : les hémorrhagies secondaires sont devenues 1res rares. La délivrance est simplifiée au point que toute sage-femme avec un peu d'attention peut la mener à bien; l'hématome rétro-placentaire, par son séjour prolongé dans l'utérus où il joue le rôle de tampon, hâte la thrombose des vaisseaux placentaires. Peut-être même une partie

Firj. 312 fAlILFELD).

Schéma représentant la délivrance par expression tardive d'Ahlfeld. Vous voyez là en coupe ce que montre de profil, d'après nature, la fig. 509 de la page 268. La main droite de l'opérateur vient de saisir et d'abaisser le fond de l'utérus jusqu'à l'ombilic. Par ce premier coup d'expression, le placenta, face fœtale en avant, est ' jusqu'à la vulve alors que dans le segment inférieur et dans la coupe rétro-placentaire se voit l'hématome* Vous comprenez comment en continuant d'abaisser l'utérus vous allez pousser jusqu'au dehors, comme par un piston, cet hématome el le placenta qui le précède.

Fig. 104. Express, o [iacentae mit Credé'schem Ilandgriff.

ses efforts à l'expulsion complète du placenta. Aussi prenons-nous soin de modérer la traversée de l'orifice vulvaire afin que le placenta ne soit pas projeté sans appui ; sinon dans les cas où les membranes retroussées ne suivent pas directement el facilement, une déchirure pourrait s'en suivre qu'il faut autant que possible éviter ».

Ainsi que le montre la ligure ci-jointe ftg.312), Ahlfeld se sert de l'expression seulement lorsque le placenta est descendu profondément dans le canal génital, pour remplacer ou aider les efforts

du sérum est-îl résorbé ». De nombreuses pesées qu'il a entreprises, Ahlfeld conclut en effet que la quantité moyenne de sang perdu pendant une délivrance retardée jusqu'à! h. 1 2 est de 400 grammes tandis qu'elle varie de 500 à 800 grammes, lorsqu'on intervient dans la première heure.

« Depuis 13 ans que j'emploie cette méthode expectante, j'ai VU, conclut-il, diminuer dans des proportions ('■tonnantes le nombre des délivrances artificielles; les hémorrhagies graves sont devenues des raretés. C'esl à peine, si l'on voit encore des hémorrhagies secondaires. »

DELIVRANCE PAR TRACTION ET EXPRESSION

Dans ces termes nous ne faisons aucune difficulté d'accorder que l'expression est une excellente méthode de délivrance. Je la préfère pour ma part au tendre et attendre de Pajot, à la délivrance par tractions retardées de Puzos ; c'est mon procédé de prédilection. Et si, comme mon maître Pinard (voyez ci-dessous), je continue à tendre le cordon c'est en réalité ma main appliquée àl'hypogastre qui fait seule toute la besogne par expression de l'utérus non contracté (fig. 309 et 310, p. 268).

Mais nous ne poussons pas l'expectation aussi loin qu'Ahlfeld ; il est exceptionnel que nous attendions une heure pour faire l'expression. En voici la raison : Alors que le mécanisme de l'inversion s'exécute dans toute sa pureté (c'est la règle), l'engagement profond du placenta clans le vagin — engagement révélateur du décollement des membranes— est effectué bien avant ce temps. Dans les cas rares où il ne l'est pas, où le placenta face fœtale en avant s'attarde par trop dans le segment inférieur, c'est souvent, pour ne pas dire le plus

souvent, parce que la coupe rétro-placentaire est déjà trop pleine. L'utérus est alors à chaque instant pris de syncope ; chaque relâchement augmente le volume de l'hématome et par suite la difficulté mécanique à l'accomplissement du 3e temps. Je crois bien faire en aidant par un vigoureux coup d'expression ce 3e temps, quitte à ralentir ensuite le mouvement et à faire un peu traîner la sortie des membranes peut-être encore adhérentes ou au moins pincées par la coudure. Que de fois n'ai-je pas vu, en pareil cas, l'expression pousser à l'entrée du vagin une poche membraneuse bleuâtre, pleine de sang, et dont la rupture spontanée ou artificielle faisait immédiatement céder la résistance qui jusque-là semblait insurmontable.

Mon maître Pinard qui depuis longtemps étudie les différentes méthodes de Délivrance a bien voulu, sur ma demande, décrire pour mes lecteurs celle à laquelle il s'est arrêté. Elle procède des deux méthodes précédentes qui s'y corrigent mutuellement. C'est une méthode mixte dont suit l'exposé: