Délivrance par traction et expression (Pinard
« L'observation m'aj'ant démontré que dans la pluralité des cas, le décollement du placenta, ainsi que son engagement, n'étaient effectués qu'après la première demi-heure écoulée, j'ai formulé ce précepte appliqué avec rigueur dans mon service :
« Ne pas pratiquer le toucher pendant la demiheure qui suit l'expulsion du fœtus, surveiller avec grand soin l'utérus par l'exploration externe, et observer minutieusement les caractères du pouls. Un mouvement ascensionnel exagéré du fond de l'utérus, ainsi que l'accélération du pouls, un écoulement sanguin considérable ou continu, autorisent seuls l'examen direct ou l'intervention pendant cette période . Mais ne pas croire que l'indication physiologique de l'intervention se réduit à une question d'horlogerie, car si on lit les observations de la clinique Baudelocque, tout en reconnaissant que le plus souvent la délivrance a été effectuée 30 minutes environ après l'accouchement, on rencontrera de nombreux cas où la délivrance a été pratiquée 3/4 d'heure, 1 heure 1/2, 2 heures après
l'expulsion du fœtus. Ce sont les cas dans lesquels le décollement et l'engagement ont été retardés par une cause quelconque, mais ne provoquant pas d'hémorrhagie. Le pouls est resté normal, et le mouvement ascensionnel de l'utérus n'a rien présenté de particulier. Même sur le terrain physiologique la durée de la délivrance est variable comme la durée du travail.
« La première demi-heure écoulée, le toucher doit être pratiqué. Le cordon est saisi d'une main. L'index de l'autre main, absolument aseptique, en suivant le cordon, légèrement tendu, pénètre dans le vagin. Là, le plus souvent, il ne tarde pas à rencontrer le placenta qui peut se présenter de trois façons : par sa face fœtale, par son bord et par sa face utérine. La sensation spéciale éprouvée par le doigt, confirme la présentation de la face fœtale. Il ne reste plus qu'à chercher exactement où se trouve l'attache du cordon sur le placenta. L'insertion du cordon se trouve rarement correspondre à l'axe central du canal vaginal, outre que le cordon ne s'insère pas toujours, loin de là, au centre du
is
ÉTUDE CLINIQUE ET CONDUITE DE LA DELIVRANCE
placenta — placenta en raquette. Munie dans les cas où l'insertion est centrale, le placenta ne se présente pas souvent exactement de telle façon que son centre corresponde à la ligne axiale du vagin. Le plus souvent on trouve 1 insertion du cordon sur le placenta, ou bien en avant et en haut derrière la symphyse, ou sur l'un des rotes, ou en arrière.
Gette constatation est nécessaire et importante, car elle indiquera tout à l'heure dans quel sens il faudra diriger les tractions. Cette constatation est faite, l'indication physiologique de la délivrance naturelle existe ; il faut pratiquer cette opération. Ou bien le doigt a suivi le cordon aussi loin que possible et le doigt n'a rencontré que les bords épais plus ou moins flasques du col de l'utérus à travers lequel se perd la tige funiculaire. Retirer son doigt et attendre en continuant la surveillance. Xe répéter le toucher qu'au moment où des contractions utérines plusieurs fois répétées ou la constatation d'un changement de volume ou de forme de l'utérus feront penser que le placenta est décollé et s'engage.
a Présentation de la face foetale. — La parturiente est dans le décubitus dorsal, les jambes Qéchies sur les cuisses et écartées, le siège reposant sans effort ni contraction sur un support l'élevant à 10 cent, au moins au-dessus du plan du lit. L ne cuvette contenant un liquide antiseptique dans lequel baignent des tampons d'ouate, doit toujoursêtre à portée de l'opérateur, car on peut avoir à changer de main, et le doigt de la main qui était sur la paroi abdominale ne doit pas être introduit dans le vagin sans avoir été plongé dans la solution antiseptique. La parturiente doit respirer normalement, ne faire aucun effort et ne pas tendre les muscles de la paroi abdominale qui empêcheraient la main de percevoir l'utérus, quelles que soient les sensations qu'elle éprouve ou va éprouver, si elle n'y est sollicitée par l'opérateur. Le cordon est saisi aussi près que possible de la vulve, à l'aide d'une main, — je préfère la main droite, — entre le pouce et l'index, soità nu, soit enveloppé d'un petit tampon d'ouate pris dans la cuvette, afin de rendre la prise plus solide. La main gauche va à la recherche du fond de l'utérus qu'elle doit nettement reconnaître el saisir. Cela fait, les deux mains .vont agir simultanément, l'une en exerçant une traction sur le cordon, l'autre en exerçant une pression sur l'utérus.
« La direction première de la traction exercée sur le cordon doit être connue à l'avance. Elle est le résultat de la constatation faite par le doigt qui a reconnu le lieu de l'insertion du cordon. Si I insertion est derrière la symphyse, tirer directement de haut en bas, ce qui est rendu facile par L'élévation du siège et rend inutile la poulie de renvoi ; si l'insertion est à gauche ou à droite, diriger les tractions de gauche à droite ou de droite à gauche ; et enfin, si le cordon est couché sur la paroi postérieure du vagin et l'insertion tout à fait en arrière, tirer de bas en haut.
« On a beaucoup insisté sur ce fait à savoir que les tractions devaient être dirigées de telle façon que la masse placentaire fût entraînée suivant la ligne axiale du bassin osseux et du bassin mou ; cela ne peut et ne doit être mis en pratique que quand l'insertion du cordon est centrale, et que la face fœtale se présente d'aplomb, de façon que le cordon corresponde à la ligne axiale du bassin, ce qui, en somme, n'est pas commun.
« Quant à la main gauche qui saisit le fond de l'utérus à travers la paroi abdominale, elle doit excercer une pression dirigée de haut en bas el (lavant en arrière. Compression, abaissement et redressement de l'utérus, tel doit être le résultat simultané de l'action de la main gauche.
« L'action des deux mains doit être absolument synergique et ne s exercer que pendant l'intervalle des contractions. Des que l'utérus se contracte, la main gauche qui le sent durcir doit se détendre, et la main droite rester immobile pendant toute la durée de la contraction. Il est bon d'engager la parturiente, qui éprouve souvent à ce moment le besoin de pousser, à ne pas faire d'efforts.
« L'action des deux mains doit toujours être lente et soutenue. Toute action brusque, saccadée et violente doit être proscrite. Le professeur Pajot disait : il faut laisser au placenta le temps de se mouler. Nous disons : il faut laisser au placenta le temps d'accomplir son inversion complète qui ne peut se produire que par le décollement progressif des membranes. La force qui entraîne et pousse le placenta doit toujours s'exerceravec lenteur, car son action s'exerce bien rarement d'une façon égale et uniforme sur tous les points de la circonférence des membranes encore adhérentes, le placenta étant exceptionnellement inséré- exactement au fond de l'utérus et l'inversion étant aussi rarement complète. II y a presque toujours une région des membranes plus tirailléeque
DELIVRANCE PAR TRACTION' ET EXPRESSION
les autres et qui va tout d'abord supporter tout l'effort. Dans la délivrance spontanée, c'est-àdire lorsque sous la seule influence de la contraction et de l'effort, le placenta est projeté au dehors des organes génitaux, il y a souvent déchirure et rétention des membranes. Les deux planches IX et X de notre atlas en donnent la raison.
n La masse placentaire étant dans le vagin, les membranes sont encore adhérentes. Si l'utérus se contracte, les membranes vont être emprisonnées, immobilisées. Si alors le placenta est projeté brusquement en dehors des organes génitaux, il y aura rupture et rétention.
« En résumé, traction et expression ne s'exercent que dans l'intervalle des contractions et toujours avec la plus sage lenteur. La durée de l'intervention est souvent de dix minutes à un quart d'heure. En opérant ainsi, le placenta ne tarde pas à faire bomber le périnée et à apparaître à la vulve. Redoubler de lenteur, immobiliser, pour ainsi dire, les deux mains et laisser aux mouvements d'inspiration de la parturiente le soin de faire progresser le placenta.
« Lorsque la grande circonférence va franchir la vulve, la main droite doit abandonner le cordon et venir recevoir la masse placentaire qui ne doit pas tomber brusquement. L'action de la pesanteur ne doit s'exercer également que dans l'intervalle des contractions, ces dernières étant toujours perçues par la main gauche restée sur le fond de l'utérus. C'est-à-dire que la main qui reçoit le placenta doit le soutenir aussi longtemps qu'elle sent les membranes retenues par des adhérences ou des contractions. Après un temps plus ou moins long, on voit, on sent qu'il n'y a plus aucune tension du voile membraneux et le placenta vous tombe dans la main entraînant les membranes flasques. Il arrive parfois que le placenta, en se dégageant à la vulve, a une tendance à se décoiffer de ses membranes ; je ne saurais trop recommander de le réenvelopper, afin que l'action de la pesanteur puisse s'exercer sur une plus large surface.
« Il arrive aussi que le placenta tout à fait sorti des organes génitaux reste appliqué sur la vulve. On le sent bridé par les membranes fortement tendues même dans l'intervalle des contractions.
« Dans ces conditions, on a donné, depuis longtemps, le conseil de saisir le placenta à pleines mains et de lui imprimer des mouvements de
rotation, de façon à transformer le voile membraneux en un cordon. J'emploie ce moj-en dans certains cas, et il donne de bons résultats quand on sait s'en servir. Je m'explique : quand on fait exécuter à la masse placentaire un certain nombre de tours, il faut alors constater si le cône des membranes a une tendance à se prolonger dans la profondeur des organes génitaux ou à se rapprocher du placenta. Dans le premier cas, on peut et on doit continuer les mouvements de torsion, et cela jusqu'au moment où toute résistance sera vaincue et où le long cordon représenté par les membranes tombera seul. Au contraire, quand le cône se rapproche du placenta, il faut cesser les mouvements de torsion qui n'auraient, étant continués, d'autre résultat que de faire rompre le cordon membraneux à peu de distance du placenta. On doit alors attendre et si les membranes n'ont aucune tendance à se décoller, il vaut mieux appliquer une ligature et les sectionner. Il ne faut pas, surtout, introduire la main pour aller essayer de les décoller, ce qui serait souvent impossible et toujours dangereux.
« Présentation du bord. — Lorsque le doigt, en suivant le cordon, sent non plus la face fœtale mais le bord aplati du placenta s'offrant de champ, d'une façon nette, ou contourné plus ou moins en cornet d'oublié ; lorsqu'en un mot, le cordon légèrement tendu est, non plus perpendiculaire, mais parallèle à la face fœtale, il faut abandonner, immédiatement, toute idée de traction. L'expression seule doit être employée ; mais l'expression s'exécutera comme nous l'avons dit en parlant du procédé de traction et d'expression combinées. C'est-à-dire qu'on ne commencera à l'exécuter que quand le doigt aura senti l'insertion du cordon, et qu'elle aura toujours lieu dans l'intervalle des contractions.
« Présentation de la face utérine. — Dans ces cas, le doigt en suivant le cordon constate que ce dernier est appliqué contre un point quelconque de la paroi vaginale, et sent dans l'excavation une masse molle n'offrant nullement la sensation de résistance de la face fœtale. Il est souvent impossible d'atteindre l'insertion du cordon qui est en arrière de la masse cotylédonaire. Aussi ne saurait-on trop ne pas se hâter d'intervenir. L'expression seule, comme dans la pré-
Il UDF. CLINIQUE ET CONDUITE DR LA DELIVRANCE
sentation du bord, et dans les mûmes conditions, iloii intervenir. — L'insertion vélamenieiise du cordon, et l'adhérence du cordon à l'amnios — fait absolument rare, — commandent la même iutcrx en t ion.
« En résumé la méthode que je préconise, et qui est appliquée dans mon service, diffère de la méthode de délivrance par traction, telle qu'elle est décrite généralement, car, sans parler îles indications et du manuel opératoire qui ne sont pas les mêmes, une expression particulière est combinée à la traction.
ci Elle diffère également de la méthode de délivrance par expression généralement connue sous le nom de méthode de Crédé, et par les indi-
cations et par la combinaison de la traction.
« Elle diffère, enfin, de la méthode expectante
d'Ahlfeld, car la période qu'on pourrait appeler
période d'expectation est moins prolongée, el
aussi, parce c|ile le manuel opératoire est loin d'être le même.
« Contrairement à Ahlfeld, je suis convaincu que quand le placenta est décollé, et que du
sang, en plus ou moins grande quantité, s'accumule derrière le placenta, la stagnation de ce
caillot physiologique, au lieu de présenter des avantages, ne peut entraîner que des inconvénients, et en particulier la production d'une
hémorrhagie. De là, pour moi, l'indication générale de la délivrance dans ces cas. »
A. Pinard.
