DE LA MORT
utérin au bord supérieur du pubis mesurée à l'aide d'un ruban métrique.
5 min. après
Maladie du cœur.
36 h. après
Eclampsie.
3« jour
presqu'à terme.
Atrophie jaune aiguë.
4e jour
Malad.de Bright.
6e jour
Pneumonie lobaire aigûe.
Cela vous paraîtra sans doute, comme à moi, insuffisant pour résoudre la question posée. Celleci d'ailleurs, si elle reste intéressante au point de vue scientifique, a perdu de son importance pratique. Avant l'emploi, qui chez nous ne remonte guère au delà de 1882, de la thermométrie clinique, les maîtres accoucheurs n'eussent jamais manqué, à leur visite quotidienne, de palper et de mesurer l'utérus ; c'était avec le pouls, la coloration et l'odeur des lochies, un des éléments du pronostic. Aujourd'hui nous nous contentons d'un coup d'oeil au tableau de la température. Lorsque celle-ci est normale, quels que soient le volume et la hauteur de l'utérus audessus du pubis peu nous importe en vérité. La température est-elle anormale nous avons dans cette anomalie même un élément de diagnostic et surtout une indication thérapeutique de bien autre valeur que la mensuration utérine.
Laissant donc de côté, jusqu'à plus ample informé, cette question du volume exact de l'utérus aux différents jours du post-partum,nous ne demanderons aux coupes par congélation que ce qu'elles peuvent nous donner, c'est-à-dire une idée nette des rapports de la matrice 1° au commencement des suites de couches, en particulier du 3e au 5e jour, c'est-à-dire à la période où l'on peut-être obligé de la laver et de la nettoyer ; 2° à la fin de la 3e semaine où vous serez souvent interrogés sur ce point : les organes sont-ils en place ?
La figure de Barbour [pg. 316, p. 285) vous montre l'utérus in situ, aux environs du 5e jour, après un accouchement à terme. Il est
ETUDE ANATOMIQUE DE L IN'VOLUTIOX UTERINE
déjà en majeure partie redevenu pelvien. Cependant son fond se trouve encore à plus de 3 centimètres au-dessus du plan d'entrée du bassin. L'organe peut donc aisément être perçu et par conséquent surveillé pendant une injection ou un curettage) à travers la paroi hypogastrique.dans l'étendue d'un travers de main, d'abord à même sons celle paroi dont rien ne le sépare, puis en déplaçant ou déprimant l'épiploon el quelques anses intestinales qui déjà s insinuent au devant de lui. En arrière, à partir du promontoire sacrovertébral, l'utérus se moule sur les deux premières sacrées, tandis qu'il est éloigné de la lace antérieure des trois dernières et des coccygiennes par le rectum à peu près vide et <pii semble devoir
l'engrènement des parois antérieure el postérieure. Mlle n'es) ici représentée que par une fente à contours irréguliers qui s'arrête net a 2~> millimètres du fond. A voir cette ligure et la précédente fig. 315 . vous comprenez que cette compression mutuelle des parois cruentées, réaliséeaussitô! après la délivrance, n'est pas un procédé d'hémostase sans importance : vous comprenez pourquoi la présence de caillots volumineux ilan - l'utérus, en mettant obstacle à cet accoleraent, entretient l'hémorrhagie, pourquoi celle-ci s'arrête dès que l'utérus a été vidé.
L'attitude de l'organe, sa façon d'être dans le bassin se rapproche déjà de celle de L'utérus à l'état de vacuité. Le corps e^t en antéflexion sur
Fig. 315.
Coupe honzontale du corps de l'utérus d'une primipare éclamptique, morte dans 1" coma au commencement du 5* jour après
un ace îbement prématuré spontané ifillc de 15G0 gr.). Tranche inférieure de la coupe. — m. m', m, m", limite de lamuseuleuse
et de la muqueuse qui se reconnaît à sa coloration plus sombre. 11 y a à ce point accolemenl et engrènement des surfaces muqueuses antérieure et postérieure qu'on ne voit pas trace de la cavité utérine.
être aisément comprimé el gêné dans ses fonctions par la lourde masse utérine.
Déjà vous ne retrouvez plus, sur cet utérus du 5e jour, la division si nette en partie supérieure contractile fortement rétractée el en partie inférieure paralysée et encore mince el Qasq ju'on
voit après la délivrance ci que montrent nos ligures 317 et 326. Ainsi que le remarque Barbour, la forme de l'utérus sur cette coupe ressemble à celle de l'organe non gravide dont elle ne diffère que par le volume el l'épaisseur triple de la paroi. La cavité, qui quelques jours avant pouvait tenir de 4 à ô litres, est devenue virtuelle par l'adossemenl exact, par
le col; >a face antérieure appuie sur la vessie vide el s'y imprime. Le canal cervical se branche à angle obtus sur le vagin, parallèle au plan du détroit supérieur, tandis que la cavité du corps, parallèle à l'axe du détroit supérieur. est dans une direction perpendiculaire au vagin. La cavité du corps fait avec celle du col, un angle de 120° et avec le vagin un angle droit.
Mettez-vous bien cette disposition dans l'œil. Elle esl la règle. \ ous la retrouvez identique sur les deux autres coupes que je représente ci-contre [fig. .117 et 318, p. 286 el 287). Si vous la connaisse/ bien l'injection intra-utérine n'aura plus de secrets pour vous.
UTERUS POST PARTUM
Fig. 316 (Barbour).
Coupe sagittale (moitié droite), après congélation dans le décubitus dorsal, d'une primipare morte 5 jours après l'accouchement. (Intoxication par l'hydrogène sulfuré). . __ , ,
Pr, promontoire. — 1. 2, 3, 4, 5, vertèbres sacrées. — Co, coccyx. — Pu, pubis. — V, vessie. — U, urethre. — Va, vagin. — X, son cul de-sao postérieur. — D, Douglas. — o e, orifice externe du col. — o i, orifice interne. — Gu, cavité utérine. — Bassin normal. 1 = 1 (d'après aquarelle).
ETUDn AXATOMIQCE DE L IXVOLL'TIOX UTEIUXE
Coupe sagittale (moili- étudier dans l'attitude couchée) du bassin et de son contenu, chez une emme morte 72 heures après un
: i > i' [>•'. C'est la pièce déjà i eprésentée /"/. ! i ï.
Pr. promontoire. — I, II, III s. les tims premières vertèbres sacrées. — Co, première pièce du coccyx. — Pu, pubis.
Cl. clitoi is. — Cp. coi ps pél inéal. — A, anus. — G 1 g, grande lèwe gauche. — P 1 g, petite lèvre gauche.
V, vessie \ ide. — R, B. R, R, R. i cet uni. — RV. cloison recto- vaginale. — Va, Va. \agin.
C. cavité cen perméable — La. lèvre antérieure du col. — Lp, lèvre postérieure. L'allumette qu'on voit en saillie au
lono] du vagin mare du cul-dc-sac postérieur.
Cr, Cr, limite Inléni ure du i orps propremenl dit, musculaire, anneau de contraction. Entre le col et lui lesegn
ne forme] fente a h. perpendiculaire a la direction du canal cervical. Au-dessus et vers le n ivitéuté
Cu. donl les parois sont ça et là un peu écartées pai des caillot! lamellaires adhérents aux débris de caduque — Epaisseui maximade la p
postérieure du corps, 60»"] d< Il i I antérieure, ■■.:;--: du lond, £5"*. —Hauteur totale de l'utérus, 188"" : de la limite supérieure du segment
Inférieui au fond 117. — Le i<>l ne dépasse j'^s le plan sous-sacro-sous-pubien. - Le lond déborde de UU" le plaji du détroit supérieur. - i- in normal. — Prom. s. pub., 118*". — Prom. pub. rfllnimum,100. — 1 =1.
UTERUS POST PARTUM
Coupe sagittale (moitié gauche, à étudier dans l'attitude couchée) du bassin et de son contenu chez une femme éclamptique morte d'hémorrhao-ip cérébrale G8 heures après un accouchement à terme. ,. - . ,
Lis lettres ont la même signification que dans la figure précédente. -TJ, urèthre. -Vu, cul-de-sac vesico-utenn. - D, Douglas. - f, cul-de-
^Noteztcfla1' rapide involution du segment inférieur, qui déjà n'est plus distinct du reste du corps utérin ; l'antéflexion du corps dont la paroi antérieure bombéfrêpose dan, l'espèce d'assiette creuse que forme la vessie vide. La coupe a passe un peu a droite de la moitié supérieure au canal ceïncal -Ces par "orifice interne déjà resserré que la flèche o pénètre dans la cavité du corps Cu, perpendiculaire a la direction du vag^el au ^an du détrPo« supérieur. Hauteur totale de l'utérus, 115"-. Le fond /déborde | de W-to plan du détroit q supérieur Epaisseur maxima de la paroi postérieure du corps où se retrouve l'aire placentaire, 3S-- ; de la paroi anteneuie, db , du tond, 20 — Prom. s. pub., 115™". — Promonta-pub . minimum, 100. —1
- Bassin normal,
ETUDE AN ATOMIQUE DE I. INYOI.UTIOX UTERINE
Vous comprenez en effet, au seul examen de ces pi< '■'";. qu'en introduisant dans le vagin une sonde comme celle que représente la Ggure319,
VOUS iriez, si VOUS VOUS contentiez tle pousser
droit devant vous, buter au fond du cul-de-sac postérieur.
Si. après avoir introduit la même sonde de 4 ou 5 centimètres, vous en abaissez un peu le pavillon déprimant d'autant la paroi vaginale et la commissure postérieure fig. 319 . vous péné-
sidéré, du 3e au .V jour, alors que le segment intérieur et le col ont déjà repris leur tonicité, une injection laite avec une sonde ne dépassant pas ou à peine l'oriûce interne, comme sur la figure 319, ne pénètre pas ainsi dans l'utérus rétracté. Si vous voulez laver la cavité utérine, il faut que voire sonde pénètre à fond dans la cavité du corpsoù se trouve la plaie résorbante. La figure ci-jointe fig. 320 vous montre qu'elle ne le peut faire qu'au pris d'un abaissement
Elle montre, d'après nature, dans la coupe médiane représentée ci-contre en grandeur naturelle l>o- 3181 et placée dans la position obstétricale, ta direction et les rapports de la sonde à injection dont deux doigts guides ont renvoyé le bec canal cervical après lui avoir barré la mute du cul-de-sac postérieur. Déjà, pour pénétrer dans ce canal et malgré sa courbure, la sonde déprime La paroi postéro-inférieure du vagin et la commissurede La vulve. En poussant la sonde ainsi Introduite et placée, tous irie2 bientôt buter contre la partie basse de la pasol postérieure du corps utérin. La figure 820 tous montre ce ou*il faut faire pour achever le catbétérisme.
énorme du pavillon au-dessous du plan sur lequel repose l'accouchée, abaissement qui nécessite une rétropulsion considérable de la commissure et de la paroi vaginale postérieures. La direction de la sonde arrivée au bout de sa course \fig. '■'<20 est perpendiculaire à la direction de départ [fig. 3i9). Klle a commencé en effet à pénétrer suivant l'axe du vagin (parallèle au plan du détroit supérieur); elle est finalement dans l'axe de la cavité du corps (perpendiculaire au plan du détroit supérieur).
trerez presqu'à coup sûr dans le canal cervical et même jusqu'à la partie la plus déclive de la cavité du corps, au dessus de l'orifice interne. C'est pourquoi, immédiatement après l'accouchement, lorsque le col est encore d'une mollesse extrême et largement béant [fig. 317), l'injection dite vaginale est toujours une injection vagino-cervicale ; si vous n'y prenez garde ou si voire pression est un peu forte le liquide pénètre aisément dans l'utérus qu'il distend et d'où il sortira bientôt en un brusque flot.
Plus tard, et en particulier dans le cas con-
UTERUS POST PARTUM
La figure 320 vous montre encore qu'il y a grand avantage, lorsqu'on n'a pas une grande habitude de l'injection intra-utérine, à placer l'accouchée en travers et tout au bord du lit, afin de ne pas être gêné dans le grand mouvement d'abaissement. Il faut l'avoir fait souvent ainsi pour se permettre de la pratiquer dans l'attitude de l'injection vaginale ordinaire, c'est-à-dire la femme étant dans le décubitus dorsal et le siège reposant sur un bidet. Le tour de main qui vous permet d'arriver au but dans cette altitude défavorable est aisé à imaginer : il faut, en même temps qu'on abaisse la sonde pour la faire pénétrer, prier la femme de soulever son bassin afin d'augmenter" la distance entre la vulve et le fond du bidet.
La distension de la vessie, ayant pour premier effet de faire disparaître cette concavité et de la transformer en saillie convexe, va déterminer 1° le redressement et 2° l'élévation du corps utérin. La vessie se développant surtout à gauche, l'utérus en même temps qu'il montera, se portera, s'inclinera à droite. C'est pendant les premiers jours, en particulier pendant les premières 48 heures, alors que le segment inférieur simplement affaissé sous le poids du corps est encore capable de faire soufflet entre le corps et le col, que ce mouvement ascensionnel du fond de l'utérus par distension de la vessie parésiée est prononcé [fig. 321 et 322). Des mensurations que j'ai faites avant et après cathétérisme vésical je crois pouvoir conclure qu'en moyenne le fond de
Voyez, dans l'attitude obstétricale, comme le siège doit être élevé et débordant pour permettre l'énorme abaissement du pavillon de la sonde qui en porte le bec au fond de la cavité du corps. Notez la situation du corps de la sonde par rapport à la commissure postérieure de la vulve que vous voyez en X, comme sur la figure 319 ; et jugez du refoulement qu'elle aurait dû nécessairement subir (sans la coupe médiane) pour permettre le cathétérisme du corps utérin. Lorsqu'il y a une suture périnéale la fraîche réunion en est bien compromise 1
Sur les coupes ci-jointes, et en particulier sur la figure 318, vous voyez la façon dont la face antérieure de l'utérus antéfléchi repose dans la coupe concave, dans la sorte d'assiette creuse que forme la paroi postérieure de la vessie vide.
l'utérus monte de 1 centimètre par 100cc d'urine. C'est ce phénomène qui, mal interprété, a fait admettre par quelques cliniciens une augmentation de volume momentanée de l'organe pendant les premiers jours des suites de couches.
ETUDE AXATOMIQUE DE L IXVOLUTIOX UTERINE
En fait d'augmentation réelle de volume pendant les premières 24 heures je ne connais que celle que produit uue bémorrhagie latente, in- Chaque fois que, la vessie étant vide, vous trouvez le fond de 1 utérus, fraîchemenl évacué du délivre, au-dessus de l'ombilic, pensezà lastagna? tion dans l'utérus d'un caillot volumineux- que l'expression vous montrera bientôt.
Tels sont { les principaux enseignements à tirer, pour la pratique, de l'étude macroscopique
ferait croire le défaut de perception du corps utérin au palper. Certes la régression y est pour une bonne part puisque de 11 eèntimètrès qu'il avait encore au 5ejonr fig.de Barbour le corps de l'organe n'a plus au 9e que 7 centimètres*. Mais il faut ('gaiement tenir compte de l'exagération de l'antéflexion qui accompagne la diminution de volume. Si l'on pratique le toucher vers le 10e jour, c'est-à-dire à l'époque où tant de femmes, victimes d'un préjugé invétéré, veulent quitter les maternités, et qu'on redresse
Fig. 32t.
Vue de profil, 6 heures après un accouchement à terme.
L'utérus incliné à droite et dont L'index et le médius de la main gauche indiquent le fond, remonte à 29 centimètres au-dessus du pubis. La vessie inclinée â gauche, et dont on voit bien le relief sus-pubien, remonte à 1s centimètres audessus du pubis.
Fig. 322.
La même femme après le cathétérisme vésical ayant donné issue â 850 grammes d'urine.
Le fond de l'utérus que délimite la main de l'observateur s'est abaissé de 0 centimètres. Il est maintenant à 20 centimètres au-dessus du pubis, dépassant à peine l'ombilic (multipare).
de l'utérus in situ au coun du post partum,
des premiers jours
La diminution de volume est si rapide du 5e au 9e jour qu'en général l'utérus se cache à cette époque derrière le pubis, qu'il cesse d'être aisément perceptible parle palper hypogastrique seul, la vessie étant vide.
Cette diminution de volume, ce retrait sont cependant moins prononcés encore que ne le
1 utérus antéuéchi, on en peut encore aisément sentir le fond à l'hypogastre et constater qu'il est loin d'avoir achevé son involution. On le perçoit encore liés bien, par le même procédé, au cours de la quatrième semaine ; et vous le comprenez aisément en examinant la ligure '.Vl'.i qui vous montre, 1res réduit de volume mais néanmoins encore plus gros qu'à l'état physiologique, l'utérus au 26'- jour après un accouchement presqu'à terme.
UTERUS POST PARTUM
Fig. 323.
Coupe sagittale (moitié gauche, à étudier dans l'attitude couchée) du bassin et de son contenu, chez une primipare de 21 ans albuminuricjue, morte 26 jours après un accouchement prématuré spontané (258 jours après les dernières règlesj. Pr, promontoire. — 1, 2, 3, 4, 5, vertèbres sacrées. — Co, pointe du coccyx. — Pu, pubis. — Cl, clitoris. Cp, corps périnéal. — A, anus. — Gl, grande lèvre gauche. — PI, petite lèvre gauche. — V, vessie vide. — U, urètbre. R, R, coupe du rectum. — R.fp, surface péritonéale du rectum. — D, Doublas.
Va, vagin. — oe, orifice externe du col. — oi, orifice interne. — Cu, cavité utérine virtuelle. — Ov.g, ovaire gauche. Bassin normal. — Prom. sous-pubien, 130"™. — Promonto-pub., minimum, HO"™.
ÉTUDE AXAT0M1QUE DE L IXVOLUTIOX UTERINE
Les figures 324 et 325 sont destinées à vous fixer clans l'esprit les dimensions et l'aspect que rite, sur une coupe, l'utérus extrait du ventre aux 25 et 46" jours après l'accouchement. Sivous les comparez à lafigure 7 bis, p. 8, qui représente un utérus normal, vous
Fig. 324.
sagittale (moitié gauche) de l'utérus d'une primipare ins, brightique, morte 25 jours après uu accouchement a terme, i = 1.
Del'orifl tterne oe du col reformé au fond externe : 83*".
Du même poinl au fond f de la cavité du corps : 68"". Du même
. l'orifice interne fermé oi : 28°".
Notez l'infiltration persistante du tissu conjonctif cervical par
tenl sanguin ; le volume encore considérable de certains
raisseaux, et en x, sur la paroi postérieure de la cavité du
corps, le relief el I ntation de l'aire placentaire dont
l'involuUon n'est pas achevée. [Voyez plus loin, p. 311, la figure 346 -
jugerez peut-être, au premier coup d'oeil, que dès la lin de la 3* semaine la régression utérine approche singulièrement de la perfection. Mais en y regardant de plus près vous noterez encore des différences importantes ici les que l'infiltration aine de la muqueuse, le volume considérable
des vaisseaux thromboses qui l'avoîsinent et de ceux qui sont çà et là épars dans la paroi musculaire.
En voilà suffisamment déjà pour vous faire penser que le travail de régression n'a pas encore atteint son terme. Vous allez vous en
Fig. 325.
Coupe sagittale (moitié gauche) de l'utérus d'une primipare. tuberculeuse, morte 46 jours après un accouchement a terme. 1=1.
De l'orifice externe oe du col reformé au fond externe : 75"". Du mémo point au fond de la cavité du corps : 58". Du même point à L'orifice interne fermé oi : 20 ■".
Il n'y a plus d'infiltration pigmentaire du tissu conjonctif
cervical; mais la muqueuse du corps, en x qui représente
l'ancienne aire placentaire, est loin encore d'avoir recouvré
son aspect normal comme le prouvera plus loi'i l'examen mi-
l'ique (voyez fig. 345, p. 310).
convaincre par l'examen microscopique qui vous permettra. en même temps, de saisir le mécanisme de cette régression, c'est-à-dire les différents processus grâce auxquels les tissus composants de l'utérus reviennent à l'état où ils se trouvaient avant la conception.
REGRESSION DU MUSCLE UTERIN
