Réfection de la muqueuse du corps

A côté de la régression du muscle utérin qui i -t le phénomène saillant du post-partum, celui qui, facile à constater macroscopiquement, a de toul temps fixé l'attention des observateurs, il est un travail de réparation moins aisé à mettre en évidence, et cependant plus important qui se fait dans la cavité même de l'utérus: la restauration, la réédification delà muqueuse.

Examinez la face interne d'un utérus qui vient d expulser son contenu depuis quelques heures. Après l'avoir, au préalable, débarrassée par le lavage des caillots sanguins lamellaires qui lui adhérent vous verrez une surface rouge et humide, pulpeuse, inégale et déchiquetée, parcourue en quelques points de vaisseaux pleins de sang coagulé et ayant plus d'un demi-millimètre île diamètre. Sous l'eau s'en soulèvent des lambeaux filamenteux 1res mous qui lui restent adhérents par une de leurs extrémités.

Grattez avec le dos d'un scapel. et vous arriverez à détacher une membrane d'une mollesse extrême, épaisse d environ 2 millimètres. C'est alors seulement que le muscle apparaîtra à nu.

Cette membrane pulpeuse, inégale, déchiquetée, m 1 . érée et saignante s'arrête brusquement (X, fig 335)' à 5 ou G centimètres au-dessus de 1 orifice externe du col, au niveau d'un anneau déchiqueté e1 saillant, au-delà duquel se retrouve entière, sans aucune perte de substance, la muqueuse plus épaisse et plus résistante du col. Les plis de cette dernière, hypertrophiés par la grossesse, écartés les uns des autres et comme passés au nulle par le travail de dilatation, la font irrégulièrement ridée. Elle est ecchymosée, violacée, profondément infiltrée de sang, d'autant plus qu'on approche de la portion vaginale. 11 est aise de reconnaître, à la limite supérieure de cette muqueuse cervicale intacte, l'orifice interne anatomique oi, point terminus de la caduque MU.

Laissons pour le moment le col dont la muqueuse non caduque, nous venons de le constater, apparaît au microscope avec son épithélium cylindrique et ses glandes intactes; et étudions d'un peu plus près, toujours sous l'eau, la surface interne de la cavité du corps CU et la membrane qui la tapisse MU.

Légende de la Pig. 335.

Coupe, vue à un grossissement de 'i fois 1/2, du col et du segment inférieur de l'utérus de 72 heures représenté figure 331. Moitié droite, correspondante a ce qui, sur la figure 334, se trouve au dessous de ta ligne ef.

Ca, cul-de-sac antérieur, — C p. cul-de-sac pôstérieui du vagin. — OI, glande dilatée à l'union de la portion vaginale et du i mal cervical, Oi, Oi. orifice interne du col. La limite entre ta muqueuse cervicale non caduque et le bloc vasculo-conjonctif cervical, criblé de vaisseaux dilatés el [orgi - de sang, est de chaque côté indiquée par un poinUllé blanc, Sur la moitié antérieure, au dessus de oi, en X, se voit la limite de la caduque qui lapisse la cavité utérine CU et dont les M u, MU indiquent l'épaisseur, plus grande Ici en avant qu'en ari ière.

Au-del i du bloc vascul joncUt du col Lm. Va. C, 1 et 2 indiquent la mince gaine des fibres musculaires lisses longiludi-

nales q u I du i a [in, gagne futéi us pour se joindre au-dessus de x au corps musculaire utérin.

lin, entre l et 2. une barre i verticale marque la limite du col vers la vessie dont le sépare une mince cloison

clive bien distincte en C 1, V U. lu delà se voit en L m Via couche longitudinale, puis en C. Cir. la couche circulai muscle vésical, en SM la sous-muqueuse, el en M v la muqueuse vesicale. s, gros sinus veineux creusé â même lu muscle el correspondant a l'union du corps el du se menl infi i leur. Au-dessous el semrangei en Ole Ininterrompue jusqu'au bas du col, en dedans de la couche musculaire longitudinale cervico-uterii

coupes de vaisseaux V. V,V. V., etc., qu'engalnent vers le haut les pre rs éléments delà couche musculaire

u me.

RÉFECTION DE LA iMUQUEUSE DU CORPS

Fig. 335.

ETUDE AN ATOMIQUE DK L IXVOLUTIOX UTERINE

Vous y reconnaîtrez à l'œil nu, deux zones d'aspect différent \fig. 336 .

L'une de ces zones, habituellement située vers le fond, sur les parois postérieure ou antérieure, de la largeur d'une paume de main, d'une coloration rouge noirâtre, criblée d'ouvertures vaseulaires thrombosées. est saillante, vallonnée, plus déchiquetée el plus irrégulière que le reste. Déjà vous soupçonnez qu'elle représente l'ancienne aire d'attache, maintenant rétractée, du placenta, l'aire placentaire.

L'autre zone, qui comprend tout ce que laisse libre l'aire placentaire, et qui s'étend jusqu'à l'orifice interne anatomique, est d'une coloration moins foncée ; elle n'offre pas ces collines et ces vallons que vous venez de voir sur la précédente; elle est couverte d'une membrane réticulée, sorte de crible, de la surface duquel se détachent et flottent sous l'eau de fines loques déchiquetées : c'est l'aire membraneuse.

La membrane MU dont nous venons de voir les caractères macroscopiques et qui, presque partout, recouvre la musculeuse — laquelle n'est pas à nu comme on le croyait au temps de Cruveilhief — présente, vue au microscope, les éléments caractéristiques de la muqueuse utérine précédemment étudiée au cours de la gros-

sessc.

Pour expliquer, après l'accouchement et la délivrance, c'est-à-dire après la chute de la caduque, la présence de cette membrane muqueuse démontrée par Coste (1842), deux hypothèses virent le jour dès 1848.

L'une fut exposée dans la thèse de Colin : « Cette membrane est un reste de la caduque, c'est-à-dire de l'ancienne muqueuse. Ce résidu est le siège du travail réparateur qui va reconstituer la muqueuse de la cavité du corps utérin. Les lochies en sont probablement un produit. Ce travail déjà très avancé du 20e au 30e jour, n'est achevé que du 60e au 70'' après la délivrance. »

L'autre hypothèse était ainsi formulée par Robin, a Celle membrane est une membrane muqueuse de rechange qui a commencé à se

développer. peu à peu. 4 à 5 mois avant le terme, au-dessous de la caduque qui va tomber en totalité, entre cette caduque et la paroi utérine! D'abord très minée, molle, feutrée elle s'épaissii peu à peu. Elle est, après l'accouchement, mûre et prête à remplacer la caduque. »

Plût aux dieux qu'il en fut ainsi et que chez la femme, comme chez les rongeurs, la restauration de la jeune muqueuse fût complète au moment même où la vieille se détache. Il n'y aurait pas de septicémie puerpérale.

Malheureusement pour l'espèce humaine, ainsi que l'ont prouvé les recherches de Friedlander (1870), de Kundrat et Engelman (1873), de Langhans (1875), c'est Colin qui a raison contre Robin. Le revêtement membraneux de l'utérus après l'accouchement, n'est pas autre chose que la portion la plus profonde de la caduque restée attachée à la musculeuse après l'arrachement et la chute de la portion adhérente au chorion. Déchirée, saignante elle n est qu une vaste plaie prête à toutes les résorptions.

C'est cependant aux dépens de ces débris informes que va s'opérer la réédification d'une muqueuse neuve, par un processus que Léopold a, en 1878, étudié en détail, et dont vous allez voir les phases principales.

L'examen de la figure 288, p. 249, vous permettra de comprendre de quoi est formé ce résidu de caduque que nous allons d'abord étudier [fîg. 337), là où il présente les caractères les plus nets, c'est-à-dire en un point quelconque de l'aire non placentaire.

Il a une épaisseur moyenne de 1 1/2 à 2 """ avec des minimas de 1/2, des maximas de 3. Sa surface libre, très déchiquetée, montre des loques flottantes d'épaisseur variable, généralement inclinées vers l'orifice de la cavité. Dépourvues de tout revêtement épithélial, elfes sont formées des cellules déciduales, que vous connaissez bien, parcourues de capillaires déchirés et infiltrées de sang.

Vous y reconnaissez les débris des septa interglandulaires, les lambeaux qu'à laissés derrière elle la portion arrachée de la caduque.

Légende de la Fi<j. 336,

Coupe. \ ue a un gi "ssissement de 4 fois I ■■'. de la région limitée par les lignes a. b. c, d, sur l'utérus de 12 heures représenté fig. 38t. Moitié droite.

On y voit le fond de la cavité utérine tapissé par les débris de la caduque déchiquetée dont les lignes MU, MU indiquent l'épaisseur variable et quedes caillots lamellaires G recouvrent par place.

Au delà de cette muqueuse d épaisseur variable (ellea en MU' 5 millimétrés!, se voit le muscle utérin auquel les énormes sinus V, V, V, etc., donnent l'apparence d'une poutre rongée ]:n destaiets. l.a plupart sont restés perméables, en particulier tous ceux de la paroi postérieure qui répond ici à l'aire membraneuse.

Dans la paon antérieure qui coi respond à l'ancienne aire d'insertion du placenta, vous voyez, à la surface très vallonnée de la musculeuse, entre la caduque et la reg les sinus libres, une couche ininterrompue de -mus t. t, 1. 1. etc., fraîchement thromboses (voyez plus loin, flg 840), dont nous pourrons sur les figures 339 a 346 suivre la transfoi matlon fibreuse et qui sont caractéristiques de l'aire placentaire.

fiEFECTION DE LA MUQUEUSE DU CORPS

Fig. 336.

ETUDE ANATOMIQIE DE L IXVOLUTIOX UTERINE

La face adhérente à la musculeuse est également irrégulière : au lieu de la ligne presque droite. i parallèle aux fibres musculaires que nous voyions naguère sur l'utérus gravide, vous apercevez (fig. 337) une ligne brisée m. m. m. etc., très irrégulièrement dentelée, vallonnée, dont les pointes s enfoncenl entre les dents de scie de la musculeuse rétraeti e au maximum.

Cetir couche d'épaisseur variable est criblée de mailles allongées, à contours irréguliers, sur I, - parois desquelles se voient, surtout dans la profondeur, au voisinage de la musculeuse, des cellules épithéliales bien conservées, disposées en groupes, formant parfois un revêtemenl continu. Ces cellules épithéliales sont encore cubiques, à très gros noyaux remplissant presque tout le corps cellulaire. \ ous reconnaissez là les espaces glandulaires Gl. g. g. g. avec leur revêtemenl épi thélial, modifié par la grossesse mais persistant.

Brefl'examen microscopique confirme de tous points l'hypothèse de Colin. Il nous montre la surface interne de l'utérus tapissée d une couche muqueuse dépourvue de revêtement épithélial protecteur, déchirée, ulcérée par l'arrachement de ses couches superficielles, formant une vaste et irrégulière plaie cruentée difficile à nettoyer. que ses clapiers glandulaires, ses vaisseaux rompus et béants rendent éminemment propre à favoriser le développement, la stagnation et l'absorption des produits septiques éventuellement introduits dans la cavité de l'organe.

C'est surtout pendant les premiers jours du post-partum que la résorption de ces produits est à craindre.

Bientôt, du 7e au 9P jour fig. 338), le travail de reconstruction de la muqueuse est assez avancé pour qu'elle soit déjà moins perméable, d'où l'extrême rareté des septicémies à début tardif.

A celte époque en effet, la surface est devenue moins irrégulière, [dus lisse. Les loques Qottantantes qui la hérissaient ont presque complètement disparu. A peine çà et là en retrouve-t-on quelques vestiges sur lesquels on peut surprendre le mécanisme qui les fail disparaître, savoir la dégénérescence graisseuse de leurs éléments cellulaires qui se désagrègent, tombent et forment une partie de l'écoulement dit lochial.

La muqueuse moins épaisse, n'ayant plus au maximum que de 1 a 2 millimètres, s'est comme tassée; ses mailles glandulaires se sont resser-

rées ; au lieu de s'étaler en largeur elles tendent à se disposer perpendiculairement à la surface, au niveau de laquelle elles viennent s'ouvrir par des goulots plus rétrécis, lui donnant l'apparence d'un tamis largement ponctué. Les cellules épithéliales, si parcimonieusement réparties naguère au lin tond île ces espaces, apparaissent plus nombreuses. Gonflées, à gros noyaux en voie de division, elles sont manifestement en voie de multiplication, envahissent les surfaces dépouillée- des lulies glandulaires en voie de réparation, arrivent jusqu'à l'ouverture encore béante et déjà même, en quelques points, se répandent en tonne d'îlots sur la surface régularisée qui va devenir la surface épitliéliale de la muqueuse régénérée. Telle une greffe épidermique à la surface d'une plaie cutanée devient un centre de régénération.

En même temps le tis>u conjonctif interglandulaire, parcouru de vaisseaux de calibre variable, se restaure lui aussi par une néoformation de cellules rondes qui se tassent pour former la membrane de soutien de l'épithélium glandulaire et que dissocient encore de nombreux globules sanguins et lymphatiques.

En un mot le travail de régénération de la muqueuse, accompli aux environs du 9<-é jour. peut se résumer comme suit : polissage de la muqueuse par régression de ses lambeaux flottants : régénération déjà avancée des glandes et du tissu interglandulaire, régénération commençante de l'épithélium de surface. La muqueuse est en pleine rénovation, mais encore bien fragile, bien vulnérable, d'où la fréquence des endométrites et de leurs suites éloignées chez les femmes qui reprennent à ce moment leurs occupations et le reste.

Même au 15'" jour, la jeune muqueuse bien qu'en progrés notable n'a pas achevé sa régression et sa restauration. Elle offre encore l'apparence d'une surface granuleuse. Ses vaisseaux sont incomplètement soutenus et protégés ; ils cèdent facilement ; aussi ne devrez-vous pas vous étonner de voir souvent se produire, aux environs de cette date, une recrudescence momentanée de l'écoulement sanguin, dont vous devrez à l'avance avertir vos clientes.

La coutume s'est établie de laisser les accouchées se lever à la fin de la3e semaine, c'est-à-

REFECTION' DE LA MUQUEUSE DU CORPS

Muqueuse

i Musculeuse.

Coupe, vueàun grossissement de 37 diamètres, de la muqueuse — aire membraneuse — et d'une partie de la musculeuse du corps d'un utérus à terme extirpé par l'abdomen quatre heures après l'accouchement. {Rupture complète du segment inférieur. Guérison) et plongé vivant dans le liquide conservateur. La surface très déchiquetée qui regarde la cavité utérine Cu est revêtue de caillots adhérents. Des espaces clairs qui trouent irrégulièrement la portion de caduque restée étroitement adhérente à la musculaire ondulée m, m, m. m, cinq seulement Gl, g, g, g. g, ont un revêtement épithélial reconnaissable à un grossissement plus fort. Epaisseur de la caduque au point examiné = 2"-.

Muqueuse.

. Musculeuse.

Fig. 338 (Léopold).

« Muqueuse jeune en voie de réfection (épaisseur 1 à 2""), au 9» jour après l'accouchement. Les espaces glandulaires larges et irreguliers de la figure précédente, sont redevenus, sous l'influence des contractions de l'utérus, des canaux perpendiculaires. Le revêtement épithélial est encore incomplet. » Femme non infectée, morte d'une maladie de cœur. (Grossissement non indiqué).

ÉTUDE INATOMIQUE ni L INVOLUTION UTERINE

dire au 21e jour. C'est qu'il est difficile, et non pas inutile, de les garder plus longtemps au lit. Il importe que vous soyez bien convaincus qu'elles ne sont pas « guéries » et qu'il leur

faut encore îles ménagements et des soins.

En effet lorsqu'on a dépouillé la surface interne d'un utérus de cet Age de la couche grisâtre qui la recouvre, on trouve, tapissant cette surlace encore un peu plus étendue qu'à l'état normal, une muqueuse de 1 millimètre environ d'épaisseur.

Les cellules du stratum conjonctif, que nous trouvions aux environs du 9e jour rondes et en voie de multiplication, ont maintenant l'aspect des cellules adultes, petites, courtes, fusiformes. Entre elles courent, de la lace adhérente à la surface libre, de nombreux capillaires sanguins au voisinage desquels on trouve encore des globules sanguins en voie de régression, des cristaux d'héiualoïdine, du pigment. La muqueuse est, dans le même sens, parcourue de tubes glandulaires, perpendiculaires à la surlace qui a repris son aspect finement criblé. Le revêtement épithélial de ces tubes est complètement réparé ; l'extension de l'épithélium hors des orifices glandulaires a refait en grande partie la couche épithéliale de la muqueuse.

Néanmoins, dans la plupart des cas, ce revêtement n'est pas encore complet ; par conséquent la muqueuse reste çà et là écorchée, donc vulnérable.

Revenons donc sur ce point.

L'examen de la fig. 2S0> p. 2'i8)vous fait prévoir que celle aire placentaire devra, des le Ier jour, après la rétraction parfaite, présenter sur la coupe une surface très vallonnée, une série de collines et de vallées tapissées d'un reste de sérotine d'épaisseur très variable, très infiltrée de sang, criblée par de gros vaisseaux, et où se voient moins nettement qu'ailleurs les culs-desac glandulaires avec leur réserve d'épithélium (fig. 339 et 340 .

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