COTE

Cette symptomatologie à grand ‘fracas est le propre de l'occlusion haute aiguë. C'est celle observée dans les quelques cas d'obstruction aiguë par calculs biliaires, telle l'observation de Bonnet. Ce sont aussi les accidents rapidement menaçants que l’on voit parfois survenir chez le nourrisson atteint de sténose congénitale hypertrophique du pylore.

Le diagnostic, si l'on en juge par les deux observations relatées au début, ne semble pas présenter de difficultés bien sérieuses. |

Les signes fonctionnels d’'intolérance gastrique complète, liés à l'aspect tout à fait typique du météorisme abdominal, constitué entièrement par une dilatation parfois considéable de l'estomac, nous permettent de penser indubitablement à un obstacle pylorique. La forme en cornemuse évidente de l'estomac, qui se dessine parfaitement sous la paroi, et le clapotement manifestement perceptible qui l'accompagne, sont des signes si probants que l'erreur semble difficile à concevoir.

S'agit-il de sténose vraie organique, intrinsèque comme dans les observations précédentes ? S'agit-il, au contraire, de dilatation aiguë essentielle, d'origine paralvtique en premier lieu et, secondairement, mécanique par compression mésantérique ?

La première hypothèse est relativement facile à préciser. Il est rare, en effet, de, ne pas trouver dans les antécédents du malade quelques signes prémonitoires, peu accusés, il est vrai, de la sténose, mais qui auraient pu, pour un observateur avisé, faire pressentir une sténose latente à évolution insidieuse. D'autre part, le rejet d'aliments solides ingérés depuis plusieurs jours, comme chez notre premier malade, constitue un élément de diagnostie encore plus probant. Enfin, l'absence de causes toxiques, capables de provoquer l’occlusion paralytique, confirme la nature organique de la lésion.

L'obstruction par dilatation aiguë est évidente lorsqu'elle

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est post-opératoire et consécutive à la narcose chloroformique. Rarement elle est le fait d'une intoxication banale, due à l'alcool, par exemple, capable d'entrainer des accidents de la plus grande gravité. Il nous a été donné d'en voir un cas. Quoiqu'il en soit, l’histoire clinique d'un fait semblable entraine la notion évidente d'une dilatation

aiguë par toxémie. :

Pathogénie.

Quelles sont les causes capables de provoquer l'éclosion de phénomènes aussi aigus au cours d'une stémose pylorique”? Trois facteurs nous semblent devoir être invoqués :

le Le corps étranger; 2° Le spasme ; 3, La distension gastrique, conséquence de la sténose.

1° Le corps étranger. — Il est difficile en effet de ne pas faire un rapprochement entre ces accidents et l'occlusion aiguë qui survient au eours du cancer latent du gros intestin, |

Dans les deux cas, le conduit digestif est le siège d'un rétrécissement inconnu, ne manifestant sa présence par aucun symptôme grave; dans les deux eas, la situation devient brusquement alarmante. Au total, ce qui frappe, c'est l'antagonisme qui existe entre la latence des signes de la lésion et la soudaineté des accidents d'occlusion venant brusquement interrompre cette évolution jusque-là indifférente. SE R

Il devient naturellement rationnel de penser qu'une même pathogénie intervient dans l'éclosion des mêmes phénomènes.

De nombreuses explications ont été données pour justifier la brusquerie des accidents d’ocelusion capables d’éclater au cours du cancer latent du gros intestin.

Cholet dans sa thèse rapporte plusieurs observations de cas analogues, où il a relevé la présence de corps étrangers parmi lesquels les fragments d'os tiennent la première place. Dans l'observation de de Bovis il s'agissait d’un can-

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cer annulaire squirrheux de Ja portion moyenne de l'S hiliâque ; la lumière, très amoindrie, laissait passer le bout de la pulpe du petit doigt; un fragment osseux aplati, d'un centimètre carré, s'était arrèté sur le rétrécissement.

Dans le bulletin du mois de mars 1897 de la Société Anatomique, Angelesco rapporte l'histoire d'un homme de cinquante-six ans présentant un rétrécissement, annulaire de l'extrémité inférieure du côlon descendant d'origine cancéreuse avec un os d'oiseau au niveau du rétrécis-, sement.

Dans l'observation bien connue de Rémy et Bouvet, le calibre, déjà considérablement réduit par le néoplasme, est totalement obstrué par un fragment d’os en forme de coin qui joue le rôle d’un véritable clapet.

Cholet fournit lui-même plusieurs observations de cas semblables permettant d'expliquer ces accidents aigus signalés par Bousquet. Des corps étrangers divers ont d’ailleurs été rencontrés. Roger, dans sa thèse, relate des accidents subits d'occlusion de l'intestin causés par l’ingestion de noyaux de prunes ou de cerises.

Il est de toute évidence que l'arrêt, l'enclavement de tout corps étranger dans la lumière du rétrécissement cancéreux intestinal ‘suffit amplement à expliquer la brusque apparition de symptômes aigus d'ocelusion, alors que la partie rétrécie est encore suffisamment perméable au passage des matières.

Cette oblitération soudaine de la lumière du tube intestinal par un corps étranger peut parfaitement se produire au niveau d’un pylore déjà rétrécr, et les phénomènes que nous trouvons relatés dans nos deux observations peuvent ètre dus, de facon analogue, à la présence de tout débris alimentaire qui, propulsé ‘violemment par les contractions énergiques de l'estomac, soucieux de briser la résistance du sphincter et ne pouvant arriver à le franchir, vient contre le point rétréci former clapet, bouchon, et provoquer la genèse d'accidents d’ocelusion aiguë.

Cette «explication nous semble tout à fait acceptable à propos de notre première observation. La cavité gastrique contenant, en effet, des débris alimentaires de grosseur respectable et de consistance assez ferme, 1l n'est pas dès lors impossible qu'un fragment de carotte de deux ou trois centimètres cubes soit venu former bouchon au niveau d'un pylore déjà rigide et rétréci. : A

Cette notion d'obstruction pylorique par corps étranger constitue d’ailleurs une éventualité clinique depuis longtemps connue.

Il n'est pas très rare, en effet, d'observer la migration, d'un calcul biliaire de la vésicule à Festomac venant, au niveau du sphincter, engendrer des accidents d'obstruction. Que cette migration soit la conséquence mécanique du vomissement ou qu'elle soit le fait d'une fistule cholecystogastrique, ce calcul peut s'arrêter définitivement au niveau du pylore comme dans le cas du malade de Bonnet qui fut emporté après quelques jours de vomissements incoercibles et de constipation opiniâtre. 3

Nous croyons devoir reproduire ici cette observation qui constitue le seul cas d’occlusion aiguë du pylore que nous ayons pu trouver relaté dans la littérature médicale.