CHAPITRE IV

Des Pierres urinaires.

§. I^^ . Des pierres urinaires en général,

X^' URINE est, de toutes les humeurs du corps humain, la plus disposée à former les congestions pierreuses. Les organes sécrétoires et excrétoires

des urines , les reins , les uretères , la vessie et l'urètre , ne sont pas exclusivement le siège de ces corps étrangers ; on en trouve quelquefois hors les voies urinaires , au périnée , dans le scrotum, entre ie prépuce et le gland, et dans toutes les parties où pénètre et séjourne l'urine.

11 n'est point d'époque de la vie où l'homme soit exempt du calcul. Les enfans y sont cependant plus sujets que les adultes ;, et ceux-ci en offrent moins d'exemples que les vieillards. C'est particulièrement entre l'âge de cinq à neuf ans que cette disposition au calcul se développe. Oa a cependant vu plusieurs fois des enfans au berceau être déjà tpurmeniés par cette maladie. Les femmes sont aussi sujettes aux pierres rénales que les hommes; mais elles le sont moins aux pierres vésicales. Le col de ce viscère , moins résistant , et le canal de l'urètre plus court et plus extensible dans le sexe que chez l'homme , laissent échapper avec les urines , les sables , les graviers et tous les petits corps étrangers qui pourroienl former ou devenir le noyau des pierres; quelquefois même ce dernier livre passage à des calculs très-volunjineux.

On remarque que les personnes d'un tempérament phlegmatique , celles qui se livrent prématurément et avec excès aux plaisirs vénériens et à ceux de la table, celles qui vivent d'alimens glutineux , qu'elles digèrent mal , sont le plus fréquemment attaquées de la pierre. Celle maladie est aussi plus commune dans les climats tempérés que dans les pays méridionaux , et plus rapprochés du nord, La France , l'Angleterre, la Hollande , offrent beaucoup plus de calculeu?;

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que l'Allemagne , la Suède , la Russie , que l'Inde et le Japon , etc. L'air humide, épais, stagnant, et les lieux marécageux , paroissent encore contribuer à la formation de la pierre ; et l'on observe que ceux qui , dans une grande ville , habitent une rue étroite et boueuse , ou située sur le Lord d'un marais , d'une rivière dont le cours est lent , sont plus sujets au calcul que ceux qui sont placés dans des circonstances contraires. Le repos , le sommeil trop prolongé , peuvent influer sur- la formation et l'accroissement des pierres , en relardant l'éjaculaiion des urines; on peut, -au contraire , regarder comme obstacle à cette formation , tout ce qui favorise l'écoulement de ce fluide , comme Texercice , la veille , etc. Telles seront encore toutes les causes qui augmenteront le véhicule aqueux des urines. Sydenham , qui étoit sujet à la colique néphrétique , fcuvoit tous les soirs une certaine quantité de petite bière.

L'usage des eaux séléniteuses et de l'eau de puits avoit été regardé comme favorable à la formation du calcul ; on avoit cru que ces eaux abondant en parties terreuses , en laissoient précipiter des particules dans les vaisseaux excréteurs des reins , de même qu'on les voit former des dépôts le long des canaux qui les charrient ; mais l'observation a fait tomber ce préjugé ; et , dans Paris , on ne rencontre pas plus de calculeux parmi ceux qfii boivent de l'eau d'Arcueil, qui est irès-chargée de sélénite , que parmi ceux qui fout usage de l'eau de la Seine , qui contient beaucoup moins de cette substance saline calcaire. D'ailleurs , si ia pierre dépendoit de l'usage des eaux séléni^.

teuses , les femmes et les hommes y seroient également exposés. Les enfans , sm-tout ceux en bas âge , en seroient exempts ; Tobservation démontre le contraire. L'enfance est de tous les âges celui le plus sujet au calcul : les femmes boivent beaucoup plus d'eau que les hommes ; cependant elles lie sont pas plus souvent attaquées du calcul rénal ; enfin l'analyse chimique prouve qu'il n'existe aucun rapport entre les élémens terreux des eaux séléniteuses , et ceux des calculs urînaires.

Les vices arthritique et rhumatismal paroissent avoir quelque influence sur la formation de la pierre. Au moins observe-t-on chez les vieillards calculeux , qu'un grand nombre ont été tourmentés de la goutte ou du rhumatisme. Il semble aussi exister quelque analogie entre les vices de l'ossification et la production du calcul. La plupart des enfans attaqués de la pierre , sont petits j peu développés , et beaucoup sont rachitiques.

Quoiqu'on ne puisse pas dire que la pierre soit héréditaire , on voit cependant des familles entières attaquées de cette maladie ; ce qu'on ne peut attribuer qu'à la nature des urines , et qu'à une disposition particulière des organes sécréteurs et excréteurs de ce fluide.

Le nombre des pierres n'est pas le même dans tous les sujets. Tantôt on n'en trouve qu'une ou deux , et quelquefois il s'en rencontre un trèsgrand nombre. Souvent il en existe en même temps dans les reins et dans la vessie. Leur grandeur varie à l'infini. Il y en a de petites , de médiocres et de très-grosses. Leur forme n'est pas moins variée : elle est quelquefois relative à

la cavité qu'elles occupent, comme nous le verrons plus papticulièrement en traitant des pierres dans les reins et dans l'urètre. Il en est peu de rondes ou desphériques. La plupart sont ovoïdes, ou aplaties en forme d'amandes , d'autres sont cylindriques, triangulaires, rhomboïdales ; quelques-uns offrent , sur leur surface , une petite rigole; on en a même vu qui étoient percées dans le milieu, pour l'écoulement dés urines. Tantôt elles sont polies à leur surface, tantôt elles sont inégales , grenues , hérissées de pointes plus ou moins allongées, relevées par des tubercules et par des espèces de mamelons, comme la superficie d'une mûre; ce qui leur a fait donner le nom de pierres murales. Lorsqu'il existe dans la même cavité plusieurs pierres, et qu'elles sont en contact, elles présentent ordinairement des facettes polies plus ou moins larges, proportionnellement à l'étendue de leur juxta-posiiion. Ces facettes doivent être recherchées avec soin sur les pierres que l'on extrait de la vessie, parce que, lorsqu'elles s'y rencontrent , elles annoncent que ce viscère renferme encore d'autres calculs.

Les pierres urin aires n'ont pas toutes la même couleur. lien est de blanchâtres , avec une apparence plâtreuse et crétacée ; d'autres sont grises , jaunâtres , fauves rougeâtres ,, jaspées , tachetées de blanc et de rouge. Il y en a de verdâtres j de brunes, de noirâtres, etc....

La pesanteur des pierres est relative à leur volume et à leur densité. Leur poids peut varier depuis un grain jusqu'à quinze onces. Les pierres noires sont en général plus pesantes et plus denses que les rougeâtres et les grises. Elles résistent

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plus au marteau et à la scie que les blancliâlres / et celles-ci sont ordinairement légères , poreuses, tendres et très-fra^iies ; elles s'écrasent souvent sous les teuettes.

Toutes les pierres ne sont pas libres et mobiles dans les organes qui les renferment; il en est qui remplissent exactement les cavités de ces organes; d'autres sont enkistées ou renfermées dans des cellules ou poches membraneuses particulières. Quelquefois on voit des fongosités vasculaires s'insinuer entre les inégalités de la surface de ces pierres; maïs on n'en a jamais vu d'adhérentes aux parois des cavités qui les contenoient, c'est-à-dire, qu'on n'a jamais aperçu de vaisseaux ou de proîongemens celluleux se rendre dans la substance de ces pierres.

On ne peut bien connoître la substance des pierres urinaires, qu'après les avoir sciées ou cassées. On remarque alors dans le plus grand nombre de ces corps étrangers, trois substances distinctes; le noyau, les couches concentriques et l'écorce. Le novau vient de l'intérieur ou de l'extérieur du corps , et a pour base le plus communément un gravier plus ou moins gros, provenant des reins , rarement de la vessie ; quelquefois un grumeau de sang, de pus, de mucus épaissi, une épingle, un épi de bled, une balle, un fragment de sonde, de bougie, de bois, etc.

Le noyau est enveloppé d'un nombre plus ou moins considérable de couches concentriques, régulières ou irrégulières, d'une épaisseur trèsvariées, grises, jaunes, de différentes nuances. Les couches internes sont moins épaisses , et ont plus de densité que les couches externes; elles

«e séparent souvent Jes nues des autres , et se détachent par fragniens plus ou raoius étendus.

La dernière, ou la couche la plus extérieure, est ce qu'on nomnae l'écorce. Elle est souvent couverte d'un enduit visqueux, et pour l'ordinaire plus mince , plus poreuse et plus friable que les couches suivantes ; sa surface est tantôt lisse, tantôt grenue, inégale, et paroît corrodée corume l'est un os par la carie. Elle est quelquefois hérissée de pointes très-longues , et d'autres fois surmontée de petits boutons en forme de mamelons , comme dans les pierres murales. Ces trois substances ne sont pas distinctes dans toutes les pierres urinaires. On a trouvé des calculs , qui, au lieu d'un noyau dans le centre, présen— toient une cavité petite, oblongue , remplie d'une matière pulvérulente brunâtre. D'autres étoient solides dans toute leur épaisseur , et paroissoient formées d'une seule masse. Quelquesuns n'offroient qu'un assemblage de petits grains , ou de cristaux brillans, adhérens les uns aux autres.

Les pierres urinaires récemment tirées du corps , ou macérées dans l'eau , exhalent une odeur d'urine très-marquée. Exposées au feu, à la lumière d'une bougie, elles ne s'enflamment point, et jamais elles ne font feu avec le briquet. Elles sont peu dissolubles dans l'eau. Les acides minéraux , les alkalis caustiques , la potasse , la sonde , dans leur état de pureté , les dissolvent complètement. Macérées pendant quelque temps dans l'eau de chaux ;, elles y forment un précipité blanc très-abondant.

L'analyse chimique y développe un grand

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nombre de principes , tels qu\ine matière géJa-^ tineuse animale, une grande quaniité de gaz élastique , un peu d'ammoniaque , une substance calcaire, un sel concret, auquel on a donné, dans ces derniers temps, le nom d'acide liiLique.

On ne parle plus aujourd'hui de tous les systèmes des anciens et des modernes sur la formalion des pierres urinaires. On ne croit pas plus à l'aimant animal, à la fermeniation des glaires blanches et glutineuses , à leur concrétion par Talkali volatil , etc. ; mais on sait que l'urine dç l'homme le plus sain contient les rudimens du calcul, et que, lorsqu'on la laisse quelque temps en repos , elle dépose une quantité plus ou moins grande de cristaux , de sels concrets et de sable. Tant que ces matières sont tenues en dissolution dans l'urine, et qu'elles ne se séparent pas dans les canaux de ce fluide , il ne se forme point de pierre ; mais la formation est presque inévitable , si cette séparation a lieu dans les reins ou dans les autres voies urinaires, surtout s'il se rencontre dans ces conduits quelque corps étranger qui puisse servir de noyau ou de principe à l'incrustation de ces matières.

Lorsqu'il n'existe dans les voies urinaires que . des graviers, des sables, ou des pierres peu volumineuses, elles peuvent être entraînées par les urines. Si elles sont retenues long-temps dans quelqu'un de ces conduits, elles prennent de l'accroissement par l'addition successive de nouvelles couclies, et leur expulsion devient de plus en plus difficile ou impossible. On a cependant souvent vu la nature seule se débarrasser

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par difTérenres voies, de caicuîs .d'un volume cousidér£<b]e.

La présence des pierres dans les organes urîîiaires , donnaut presque toujours lieu à des accidens fâcheux , et entraînant tôt ou tard la perte de ceux qui en sont attaqués , on a cherché depuis long-temps un remède capable de briser et de dissoudre les concrétions calculeuses. Souvent on a cru l'avoir irouvé , et on a vanté ses succès apparens. Malheureusement l'expérience n'a pas confirmé la vertu de ces prétendus liihonlripli- <jnes ou saxifrages.

Il seroit superflu de donner ici la liste d'une ïnulliludc de remèdes qui ont été prônés comme dissoivans de la pierre, tels que le sang de bouc , Je pétrole, les cloportes, les yeux d'écrevisse, le suc de limon, les oignons, etc. Le raisin d'ours (iiva ursi) est de toutes les plantes réputées lithontriptiques, celle qui a eu le plus de vogue. Elle n'a cependant, pas plus que les autres végétaux, la propriété de dissoudre la pierre, ni d'eu procurer la sortie. Il est bien vrai que ce moyen , continué un certain temps, a quelquefois calmé les douleurs produites par la présence de la pierre; mais la plupart des auteurs de matières médicales pensent qu'il n'agit, dans ce cas, que comme diurétique et antispasmodique , en apaisant et même détruisant en partie la sensibilité des voies uriu aires.

Certaines eaux minérales , celles de Luxeuil , deBussang, et, dans ces derniers temps, celles de Coutreville^ ont aussi été regardées comme d'excelîens lithontriptiques ; mais elles ne doivent celle réputation qu'à leur vertu diurétique : eu

excitant une sécrétion plus abondante d'urine ^ eiles peuvent bien favoriser la sortie des graviers contenus dans les organes urinaires ; mais aucune observation ne constate qu'elles en aient jamais opéré la dissolution.

De tous les prétendus lithontriptiques, il ïi en est point qui ait fait plus de bruit que celui de mademoiselle Stépbens. D'abord , elle ne donna que de la chaux de coquilles d'œuf , réduite en poudre ; elle y joignit ensuite du savon , tant pour éviter la constipation que procuroit ordinairement la chaux, que pour augmenter la vertu de son remède. Au commencement, elle fit un secret de sa composition; et pour qu'on ne pût la découvrir, elle ajouta aux coquilles d'œuf des coquilles de limaçon , en même temps qu'elle fit entrer dans la dissolution de savon , de la corne de cerf réduite en charbon , de la camomille , du fenouil , de la bardane , et d'autres plantes qu'elle varioit et modifioit à son gré. Le parlement d'Angleterre acheta de mademoiselle Stéphens la composition de son remède , et la rendit publique. On ne la dépouilla alors de toutes les subsiances - que l'inventrice y avoit ajoutées, que pour en masquer la préparation. On donna simplement trois fois par jour un demi-gros deux scrupules , un gros même de chaux de coquilles d'œuf, en faisant boire par-dessus chaque prise le tiers d'une dissolution de deux à trois onces de savon d'Alicante, dans huit onces d'eau, édulcorée avec du sucre et du miel. La dose étoit proportionnée à l'âge et à la force des malades. Ce remède ne produit pas les mêmes effets sur tous ceux qui en font usage. Il en est beaucoup à qui

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il cause des nausées , de Firritalion , de la clialeur, de la fièvre, et quelquefois des ardeurs d'urine. D'autres n'en sont nullement incommodés , quoiqu'ils le prennent à très-haute dose , et le continuent pendant long-temps. Il change * d'une manière très-marquée la qualité des urines; elles deviennent bhnchâtres , troubles , volatiles, très-odorantes, alkalines, et déposent prompiement une matière muqueuse, mêlée de petits grains et de lames d'une nature calcaire ; on y voit même quelquefois des graviers et des espèces de fragmens de calculs. Ce phénomène étoit bien capable d'en imposer, et de faire croire à la vertu lithontriptique de ce remède. L'erreur étoit d'autant plus facile, que plusieurs de ceux qui ont eu recours à ce moyen en ont tellement été soulagés, qu'ils se sont crus entièrement débarrassés du calcul ; mais ce soulagement n'a été que momentané, et les douleurs et les autres accidens se sont renouvelés souvent avec plus d'intensité qu'auparavant. Les pierres contenues dans la vessie n'ont jamais été détruites; on n'a même jamais aperçu qu'elles aient souffert une altération sensible.

L'eau de chaux ordinaire a aussi été employée intérieurement comme dissolvant de la pierre. Ses succès ne sont pas mieux constatés que ceux du remède de mademoiselle Stéphens, et l'on est aujourd'hui pleinement convaincu de son insuffisance.

La lessive des savonniers , l'eau imprégnée d'air fixe , les pilules savonneuses , n'ont pas eu plus de succès que les autres prétendus lithontriptiques.

On ne connoît donc point encore aujourd'hui

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de vrai dissolvant de la pierre , tant qu'elle est contenue dans les organes urinaires. Existe- l-ii un remède qui ait cette vertu , et doit-on espérer de le découvrir un jour ? Si l'on ne peut pas nier absolument son existence , au moins ne paroît-elle pas vraisemblable. Comment croire, en effet , que des substances dont la plupart sonE inertes, et dont l'énergie est encore affoiblie par les sucs des organes de la digestion, et par toutes les humeurs du corps avec lesquelles elles se trouvent mélangées avant d'arriver dans les voies xirmaires , puissent dissoudre une concrétion que les agens chimiques les plus actifs ne dissolvent que lentement , quoic[u'ils soient appliqués purs et sans mélange d'aucune des substances qui, dans l'homme, peuvent émousser ou détruire entièrement leur action ?

Cette dernière considération n'a pas échappé aux sectateurs des lithontriptiques. Ils ont bien senti que leurs remèdes dévoient perdre beaucoup de leur propriété en parcourant les routes de la circulation générale. Pour obvier à cet inconvénient , quelques-uns ont proposé , dans le cas de pierres vésicales , de porter directement ces remèdes dans la vessie. On a plusieurs fois injecté dans ce viscère de l'eau de chaux , des dissolutions acides, alkalines, etc.

Quoiqu'on ait eu soin d'afFoiblir l'activité des substances qui faisoient la base de ces injections, en les étendant dans un véhicule abondant , souvent la sensibilité de la vessie n'a pas permis d'en supporter la présence ; et parmi les malades qui en ont fait un long usage , aucun n'a eu à se féliciter de sa persévérance.

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Le manque de remèdes litiiomrîpdques réduit à deux seulement les indications qu'on peut espérer de remplir auprès des calculeux : prévenir et calmer les accidens qu'entraîne ordinairement la présence des calculs ; en faciliter l'expulsion , ou les extraire , lorsqu'ils sont placés dans des endroits accessibles aux instrumens du chirurgien. Ces deux indications vont être l'objet de nos réflexions , lorsque nous aurons rapporté les signes qui annoncent la présence de la pierre , et le lieu qu'elle occupe.

§. II. Des pierres rénales.

Les pierres dans les reins sont si communes , qu'il n'est point de traité sur les affections de ces viscères , où l'on ne trouve plusieurs observations relatives à cette maladie. Nous ne nous arrêterons donc point ici à constater son existence par de nouveaux faits.

Outre les pierres qui ont leur siège dans les reins , la plupart de celles de la vessie prennent naissance dans ces organes ; c'est là que se forme ordinairement le noyau que l'on remarque dans le plus grand nombre de ces calculs ; c'est encore des reins que viennent le plus souvent les sables , les graviers , les pierres que charient quelquefois en quantité prodigieuse les urines de certains sujets; ce qui a fait dire à quelques auteurs que les reins étoient une carrière inépuisable de calculs urinaires.

Les pierres ne sont pas plus fréquentes dans le rein gauche que dans celui du côté droit. Nous ne connoissons point d'exemple de grains calcuîeu?

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formés dans ]a suLslaiice corticale ou exlérieiire de ces viscères ; ou eu a trouvé dans leur substance tubuleuse et mamelonée ; mais leur situalion la plus ordinaire est dans les calices et dans le bassinet des reins. Quelquefois ces concrétions sont contenues dans un Idste particulier. Il n'est même pas rare de trouver , en place d'un rein détruit par la suppuration, une poche membraneuse , remplie de pierres et de graviers.

Tantôt il n'existe qu'un seul calcul dans les reins , tantôt on en trouve deux , trois , quatre : Boerbaave dit en avoir compté jusqu'à trois cents dans le même rein. Les uns sont de la grosseur d'un grain de millet , de chénevis , et se nomment sables ou graviers ; d'autres égalent le volume d'un pois , d'une aveline , d'un œuf de pigeon , d'un œuf de poule. Il en est de très- volumineux , et qui surpassent la grosseur du poing, La plupart sont arrondis , ovalaires , oblongs , aplatis ; quelques-uns offrent un rétrécissement en forme de col. Plusieurs sont anguleux , corniculaires , coralliformes , avec des boutons irréguîiers prolongés dans les divisions du bassinet et dans l'uretère. On en voit qui ont des espèces de branches ou de ramifications qui se continuent jusque dans les calices et le parenchyme du rein ; d'autres ont la forme d'un triangle , d'un quadrilatère régulier ou irrégulier, etc.

La surface des pierres rénales , lorsqu'elles sont isolées , est ordinairement âpre , chagrinée , raboteuse , avec des aspérités plus ou moins saillantes : quand il se rencontre plusieurs calculs dans la même cavité , ils sont , pour la plupart , lisses ou polis, avec des facettes concaves ou

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coïavexes qui dépendent de leurjuxta-position.Oti a trouvé de ces pierres qui étoient percées dans leur milieu , et permetloient , par cette ouverture , l'abord des urines dans la vessie.

On observe les mêmes variétés dans la couleur des pierres rénales , que dans celle des pierres de la vessie : les auteurs qui ont avancé que les premières étoient ordinairement rougeâtres , et qu'on pouvoit , par cette couleur , les distinguer des calculs formés dans d'autres parlies , ont été induits en erreur ; car on trouve danslesreinSj comme ailleurs , des pierres grises, blanches , jamies , noirâtres , brunes , etc.

La structure des pierres rénales n'offre de même aucune différence qui puisse les faire distinguer des pierres vésicales. Lorsque leur formation est récente , elles paroissent composées de grains irréguliers, brillans, cristallins, agglutinés les uns aux autres , quelquefois réunis eu forme d'étoile ou en groupe. Quand elles sont anciennes , et qu'elles ont acquis un certain volume , elles présentent ordinairement plusieurs couches concentriques , disposées par lames plus ou moins épaisses ; et souvent elles ont pour base , comme les pierres de la vessie , un noyau plus ou moins dur, et d'une couleur plus foncée que les couches extérieures.

Les pierres rénales sont ou mobiles , ou fixées dans le rein. Celles qui sont d'un petit volume, arrondies ou oblongues , sans aspérités , peuvent descendre du bassinet dans l'uretère et dans la vessie ; mais les pierres volumineuses , tuberculeuses, avec plusieurs branches qui se prolongent dans les divisions du bassinet et dans les calices

Go DT5SPIERRES

du rein sont Immobiles , euclavees, et ne peuvent être extraites sans déchirer la substance de ce viscère.

Les derangemens que produisent les pierresdans les reins , sont relalifs à la forme et au volume de ces corps étrangers. Les pierres inégales, raboteuses, pointues, donnent souvent lieu au déchirement des vaisseaux des reins , à l'inflamniation , à la suppuration et à l'ulcération de ces viscères. Celles qui prennent un accroissement considérable dilatent les cavités qui les renferment , altèrent l'organisation des reins , compriment ou détruisent leur tissu parenchymateux ,, €t les convertissent en une sorte de sac à plusieurs cellules , ou de poche aune seule cavité , remplie d'un mélange de pus, d'urine et de calculs.

Outre les causes générales de la pierre , les reins en ont de particulières , dépendantes de leur organisation. Les urines ne suintant qu'en gouttes très-ténues , des mamelons dans leurs calices et dans le bassinet du rein , ne peuvent entraîner les petites particules salines et salino terreuses qui sont les rudimens des pierres , comme il arrive dans les autres conduits urinaires où ce fluide coule en plus grande masse , et où son cours est plus rapide. C'est ainsi qu'on voit les sondes placées à demeure dans l'urètre s'incruster plus prompîtement lorsqu'on les tient ouvertes, et que les urines n'y passent que goutte à goutte , que lorsqu'après avoir bouché ces sondes , on laisse de temps en temps sortir ce fluide à plein canal et par jet. On assigne encore , comme cause prédisposante des pierres rénales , la grande quantité de graisses dont sont eaveloppés les reins.

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On a aussi regarde comme une disposition au calcul la situation horizontale sur le dos , dans laquelle restent couchées , pendant plusieurs mois , les personnes attaquées de paralysie , de fractures aux extrémités inférieures , ou de toute autre maladie pour la guérison de laquelle cette situation horizontale est nécessaire.

On ne peut avoir que des signes rationnels sur l'existence des calculs dans les reins, et ces signes se tirent de la lésion des fonctions de ces viscères. Mais souvent ces signes manquent , et les reins sont remplis de pierres, sans que les calculeux aient ressenti la plus légère douleur , ni manifesté le moindre symptôme de néphrétie. Ce n'est qu'après leur mort qu'on reconnoît cette affection des reins, qu'on n'avoit pas même soupçonnée pendant la vie. Nous pourrions appuyer cette assertion d'une foule d'observations faites sur uu grand nombre de cadavres , dans lesquels nous avons trouvé une infinité de calculs rénaux , quoiqu'on n'eût remarqué avant la mort aucun dérangement., ni dans la sécrétion , ni dans l'excrétion des urines, ni aucun des accidens qui sembleroient devoir accompagner le séjour de ces corps dans les organes urinaires. Quoique ces cas soient assez fréquens, on ne doit cependant les regarder que comme des exceptions à la marche ordinaire de la nature , dont les fonctions sont plus Ou moins troublées par la présence de ces corps étrangers.

Les desordres que causent les pierres rénales sont presque toujours proportionnés à leur grosseur, à leur forme , à leur mobilité ou immobilité , et au genre de vie habituel des calculeux. Quand la pierre est grosse , lisse ^ immobile , elle ne pro*

dull ordinairement qu'un sentiment de pesanteur' et une douleur obtuse dans la région des reins , sans causer aucun changement dans l'état du pouls, ni altérer en aucune manière la sécrétion, ni l'excrétion des urines. Si, au contraire, le calcul est peu volumineux , hérissé de pointes , isolé et mobile , les douleurs sont aiguës , lancinantes , presque continuelles; elles augmentent lorsque les malades marchent ou qu'ils font quelque mouvement dans leur lit ; elles diminuent lorsqu'ils se tiennent courbés en devant , ou couchés sur le côté ; elles se propagent souvent le long de l'uretère jusqu'à la vessie , à l'anus , au pubis , aux parties génitales ; elles causent la rétraction du testicule du même côté , quelquefois son atrophie et sa destruction spontanée ; elles sont accompagnées d'engourdissement , de stupeur , de îrembîemcns et d'une sensation de froid à la cuisse et aux extrémités inférieures. Ces malades sont dans une agitation extrême , ils ont des insomnies, de la fièvre , souvent de^ nausées et des vomissemens. Assez communémentle ventre deviçnt douloureux et tendu, quelquefois les urines se suppriment ou coulent difficilement et en petite quantité. Elles sont tantôt claires et limpides , tantôt ardentes , rouges et sanguinolentes ; et souvent même les malades pissent le sang pur. Ce dernier accident est assez fréquent , quand ils se livrent à quelque exercice violent , qu'ils vont en voiture, montent à cheval , etc. Le pissement de sang n'est pas ordinairement de longue durée. Rarement persiste- t-il plusieurs heures. On l'a cependant vu durer des jours entiers ^ et se renouveler au plus léger mouvement.

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Les autres accidens de la néphrétie calculeuse ne se manifestent aussi, dans la plupart des cas , que par des accès plus ou moins longs. Quand ils ne se dissipent pas en peu de temps , l'irrilatiou des reins attire bientôt l'inflammation de ces viscères ; la suppm'ation en est souvent la suite ; les parties en contact avec la pierre , s'ulcèrent , ou il se forme dans le reiu des foyers purulens plus ou moins étendus.

Cet état est annoncé par la persévérance et Faugnientation des symptômes primitifs. La fièvre est avec des redoublemens plus marqués vers le soir que dans les autres heures du jour. Ceux-ci sont souvent précédés de frissons , auxquels succède une chaleur vive , suivie d'une sueur abondante. Les urines deviennent troubles , plus ou moins ardentes , chargées de pus et de mucosités purulentes ; elles entraînent quelquefois avec elles des grumeaux de sang et de petits flocons , semblables à des portions de chairs pourries.

Tant que les abcès des reins , provenant d*ua calcul rénal ^ sont contenus dans la substance de ces viscères, dans les calices ou dans le bassinet, leur situation profonde dans l'abdomen , et surtout l'épaisseur des parois de cette cavité dans la légion lombaire , empêche de les sentir à l'exté^rieur , et ces dépôts ne se manifestent au-dehors , que lorsqu'il s'est fait daus les cavités du rein une crevasse par laquelle l'urine et le pus se sont épanchés dans le tissu cellulaire , et y ont formé un nouveau foyer qui a usé ou détruit en partie les muscles abdominaux. Alors il n'est pas rare de voir paroître dans les lombes , entre les fausses côtes et le rebord de l'os des isles , une tumeur

circonscrite plus ou moins volumineuse. La peau de cette partie conserve quelquefois son état naturel, et souvent devient douloureuse , tendue j tantôt avec rougeur érysipélateuse , tantôt avec cedématie ou empâtement. Enfin, la fluctuation qui se fait sentir dans cette tumeur , jointe aux symptômes de néphrétie qui ont précédé son apparition , laisse peu de doute sur la nature de cette liîaladie.

Parmi tous les signes que nous venons de parcourir pour fonder le diagnostique des pierres rénales, il n'en est aucun qui soit pathognomonique. La réunion même de ces signes laisse encore beaucoup d'incertitude sur l'existence de ces corps étrangers. Des accès d'hystérismes , des squirrlies au mésentère, au pancréas , à la rate, des affections des reins, produites par toute autre cause que des concrétions calculeuses , peuvent donner lieu aux mêmes symptômes, et en ont souvent imposé aux praticiens les plus éclairés. On ne peut donc avoir que des présomptions sur la présence des pierres dans les reins. Mais l'existence de cette maladie devient de plus en plus probable , quand elle est appuyée par des signes commémoratifs ; par exemple , quand le malade est né de parens caîculeux , qu'il a rendu autrefois des graviers avec l'urine , qu'il est déjà sorti plusieurs petits calculs par l'urètre , etc. les présomptions acquièrent alors presque le caractère de la certitude.

Les pierres dans les reins sont toujours accompagnées d'un extrême danger , lors même qu'elles ne causent aucun dérangement dans les fonctions des organes urinaires. Ce sont des semences de

mort toujours prêles à se développer , et d'autant plus funestes, que l'art ne peut les détruire, ni même en arrêter le développement. Les petites pierres causent quelquefois autant de désordres que celles qui sont volumineuses; elles peuvent, quand elles sont mobiles , se porter sur l'embouchure de l'uretère , et donner lieu à la suppression et à la rétention d'urine dans le rein , où elles ont leur siège ; produire l'inflammation de ce viscère ; y attirer la suppuration et tous les accidens qui en sont ordinairement les suites. Mais quand les calculs sont peu volumineux , ils peuvent être entraînés par les urines , et il reste encore aux malades quelque espoir d'une guërison radicale. D'ailleurs, le danger des pierres rénales est toujours proportionné à l'âge, au tempérament des calcideux , et à la sensibilité particulière des reins.

Les pierres rénales sont presque entièrement hors du domaine de la chirurgie : il n'y a qu'un cas où cet art puisr.e seconder la nature pour opérer la cure radicale de cette maladie ; c'est lorsqu'il s'est formé dans la région lombaire un dépôt , dont le foyer comprend la portion du rein où. est placé le calcul. L'ouverture de ce dépôt peut donner issue aux pierres situées dans ces viscères, ou en permettre, dans quelques circonstances, l'extraction ; mais , hormis ce cas , tous les secours de Fart ne sont que palliatifs. Car il n'est aujourd'hui personne qui , connoissant la situation respective des reins , le grand nombre et l'épaisseur des parties qu'il faudroit aiviser pour parvenir jusqu'à ces viscères, la multitude et la grosseur des vaisseaux qui seroient compris dans cette section , l'incertitude des signes diagnostiques des pierres

rénales , et du lieu précis qu'elles occupent dans les reins , et qui, sachant que ces corps étrangers peuvent avoir plusieurs branches enclavées dans les calices et dans le bassinet, ce qui en rendroit l'extraction impossible, dangereuse ou mortelle; il n'est , disons-nous, personne qui, bien pénétré de ces vérités, ne regarde la néphrotomie ou la section du rein , comme une opération que rejette la raison éclairée par l'expérience générale.

On ne connoît d'ailleurs, comme nous l'avons prouvé en parlant des liihontriptiques , aucun remède capable d'opérer la fonte ou la dissolution de la pierre dans les reins; d'où il suit que les seules indications à remplir dans la cure de cette maladie , se bornent: i°. h combattre les accidens produits par les pierres rénales; 2°. à empêcher leur accroissement; 5°. à ouvrir les dépôts auxquels ils donnent naissance, et à faire, par l'ouverture de ces dépôts, soit qu'elle soit l'ouvrage de la nature ou de l'art , l'extraction de ces corps étrangers, lorsqu'elle est possible, et qu'elle n'expose le malade à aucun danger grave.

Si la présence des pierres dans les reins se manifeste par des symptômes d'irritation, de spasme, d'inflammation de ces viscères, on aura recours aux caïmans, aux relâchans et aux anliphlogistiques. La saignée est un des premiers moyens qu'il convient d'employer. L'âge , l'état du pouls et la violence des douleurs doivent régler la quantité de sang qu'il convient de tirer. Les malades sujets aux hémorroïdes, éprouvent souvent plus de soulagement des sangsues appliquées à la marge de l'anus, que des saignées du bras. Les bains tièdes, les lavemens émolliens, les cata-

plasmes ou fomentations de même nature , appliqués sur la région des reins et de Fabdomen , ne doivent pas être négligés. On ne peut trop insister sur l'usage des boissons tempérantes et rafraîchissantes, telles que les émulsions, le petit-lait, l'eau de veau, l'eau de poulet , de graine de lin , de fleurs de mauve , de groseille , la limonade cuite , l'orangeade ; ajoutant dans ces boissons 12 à i5 grains de nitre par pinte, quelquefois aussi un peu de sirop de diacode , de coquelicot, de nénuphar, etc.

Lorsque les symptômes de l'inflammation du rein persévèrent avec la même intensité pendant plusieurs jours, la suppuration de ce viscère est à craindre. On la reconnoit par l'écoulement du pus avec les urines. Les remèdes adoucissans et légèrement détersifs sont alors particulièrement indiqués. Le malade doit garder le plus grand repos , et ne vivre que d'alimens doux, comme le lait d'ânesse, celui de vache, que l'on peut couper avec l'eau de chaux. Ces moyens ne sont pas toujours suivis de succès; le plus grand nombre de ceux dont les reins sont en suppuration , périssent de fièvre lente et de marasme.

Quand , à la suite de la néphrétie calculeuse, il se forme des abcès dans la région lombaire ou iliaque , et que la fluctuation y est sensible, il ne faut pas en retarder trop long-temps l'ouverture. La nature seule pourroit l'opérer; mais souvent elle seroit insuffisante , et l'on auroit à craindre que le pus, par un trop long séjour, ne causât beaucoup de désordres dans la partie où il seroit retenu , et ue favorisât la destruction complète du teïu.

Le bistouri nous paroît préférable aux auiréâ instrunieiis pour ouvrir ces dépôts. Les incisions ne doivent point être ménagées : plus l'ouverture sera grande , plus la recherche et l'extraction des pierres sera facile. S'il se trouve dans Tincisioii quelques vaisseaux qui fournissent du sang , oa, tâche d'en faire la ligature. Les matières contenues dans ces dépôts , sont ordinairement un mélange de pus et d'urine. Après leur évacuation , on porte le doigt dans le foyer de l'abcès. Quand on y trouve des pierres , et qu'elles sont mobiles, ou peu difficiles à dégager, on en fait l'extraction; mais si elles sont enclavées dans le rein , il vaut mieux abandonnerleur expidsion à la nature, que de courir le risque de déchirer les parties qui les fixent et les retiennent.

Quelquefois les abcès dépendàns de pierres rénale», ont deux foyers, Tun profond , situé près des reins ou dans leur substance , et l'autre extérieur , placé entre les muscles abdominaux ou sous les tégumens. Celui ci n'est que consécutif : c'est le pus du premier qui a fusé dans les interstices des muscles pour se porter sous la peau. Dans cette circonstance , on ne trouve point ordinairement de pierres dans le dépôt extérieur; mais il faut tâcber de découvrir le trajet fistuleux qui établit la communication avec le foyer des reins. Si on le rencontre , on y porte une sonde pour s'assurer si le pus n'est point retenu dans cet endroit , et s'il n'y existe point de pierres. Dans l'un et l'autre cas, on agrandit avec le bistouri cette voie de communication entre les deux dépôts, et on se conduit d'ailleurs comme s'il n'y avoit qu'un seul abcès. On a soin , dans les pansemens^ de lier

RÉNALES. 6^

les bourdonnels de charpie que l'on porte dans le fond de ces dépôts; d'ailleurs on tient écartées les parois de l'incision par d'autres bourdonnets , pour s'opposer à une réunion trop prompte, éviter par ce moyen la formation de nouveaux dépôts , et faciliter la sortie des pierres qui pourroient encore se dégager des reins. Quand ilî n'existe plus de ces corps étrangers , et que les urines prennent leur cours par l'urètre, la guérison suit la marche ordinaire des autres dépôts ; mais s'il reste profondément jcîes calculs qu'on ne puisse ni extraire ni découvrir; si les urines, ne coulant pas librement par la voie naturelle , sortent par l'ouverture de l'abcès , cette ouverture deviendra fistuleuse. Ces sortes de fistules durent quelquefois plusieurs années. Souvent elles se ferment pendant un certain temps ; mais leur guérison n'est qu'apparente. Il se forme consécutivement de nouveaux dépôts qui rétablissent la fistule.

Le traitement de ces fistules consiste à entretenir la liberté de leur trajet , pour permettre la sortie des pierres qui peuvent être arrêtées dans les reins, donner une issue facile au pus ou aux urines , et s'opposer à la rétention de ces fluides. On a proposé dans cette vue des tentes de charpie, d'épongé préparée, des bougies. Mais il' n'est aucun de ces moyens qui remplisse aussi parfaitement la fin qu'on se propose, que les canules de gomme élastique. On les introduit jusqu'au fond de la fistule, et on les fixe au-dehors : elles ne fatiguent point autant lès malades, que les canules inflexibles. D'ailleurs, on soude de temps en temps ces fistules, pour s'assurer s'il

ne se présente point de pierres. Si Ton en sent quelqu'une, on lâche d'en faire rexlraclion. On se sert , dans ce cas , avec avantage , de pinces à gaine. Si la pierre résiste aux efforts que l'on fait pour l'extraire, et qu'on la soupçonne encore enclavée dans le rein , il faut en différer l'extraction , et laisser agir la nature ; mais si l'on a de fortes présomptions pour croire la pierre détachée, libre dans le rein, et si son extraction n'est difficile que parce que la fistule est trop étroite , on peut agrandir le trajet fîstuleux , au moyen du bistouri. Cependant, lorsque cette pierre n'occasione aucun accident, il vaut toujours mieux en attendre l'expulsion des forces de la nature. D'ailleurs, les fistules se guérissent d'ellesmêmes , quand elles ne sont pas entretenues par le passage d'aucun fluide , ni par la présence d'aucun corps étranger, à moins qu'il n'y ait quelque clapier qui en retarde la cicatrisation..

Pour s'opposer à l'accroissement des calculs ^ et prévenir la récidive de cette maladie , on ne peut employer que les boissons aqueuses légèrement diurétiques et très- abondantes. On conçoit que les urines chargées d'une plus grande quantité d'eau , contiendront proportionnellement moins de matière calculeuse , et empêcheront ses molécules de se rapprocher et de s'unir. Mais ce moyen n'est pas , à beaucoup près, infaillible , et l'on voit des personnes dont les urines ont une telle disposition au calcul, qu'elles ne peuvent s'en garantir, quel que soit leur régime dévie.

On a aussi conseillé les boissons abondantes , pour faire descendre les calculs rénaux dans les uretères et dans la vessie. Ce moyen peut réus-

DANS LES URETÈRES.' 7 1

sir quand les pierres sont peu volumineuses ; d'ailleurs, il est sans inconvéniens. On a encore proposé , dans la même intention , les vomitifs , les purgatifs, l'exercice à pied, à cheval, ou eu voiture. Mais l'emploi de ces derniers moyens peut faire naître des accès de néphrétie ; on ne doit , par conséquent , y avoir recours qu'avec la plus grande circonspection.

J. III. Des pierres dans les uretères*

C'est ordinairement des reins que viennent les pierres que l'on trouve dans les uretères : rarement prennent-elles naissance dans ces conduits; mais elles peuvent s'y accroître, et y acquérir un volume considérable.

Quand les pierres rénales sont petites et lisses , souvent elles parcourent les uretères sans être arrêtées dans leur cours , ni sans donner aucun signe, ni laisser aucune trace de leur passage. Lorsfpi'elles excèdent en grosseur la capacité naturelle de ces canaux , il est encore possible qu'elles les traversent , à cause de la grande dilatation dont ils sont susceptibles. Aussi voit-on fréquemment des calculs du volume d'une noisette descendre dans la vessie , sans que leur trajet le long des uretères donne lieu à la plus légère incommodité.

La situation des pierres d'ans les uretères n'est pas constante. On a trouvé des calculs dans près-* que tous les points de l'étendlie de ces conduits. Cependant les endroits où ils s'arrêtent le plus fréquemment, sont le commencement des ure-» lères, leur milieu, dans la courbure qu'ils for-»

ment en se plongeant dans le bassin, et principalement la portion comprise entre les tuniques de la vessie, à leur insertion dans ce viscère.

Le nombre, la grosseur et la forme de ces calculs présentent bien des variétés. On a quelquefois vu les uretères dilatés dans toute leur longueur, remplis d'un nombre considérable de graviers et de petites pierres entassées les unes sur les autres. Souvent il se trouve dans ces conduits des espèces de poches ou dilatations partielles ^ dans lesquelles sont renfermées plusieurs pierres.

Quand il n'existe qu'un seul calcul dans les uretères, s'il y séjourne long-temps, il prend quelquefois un accroissement considérable. Cet accroissement se faisant du côté des reins où sont arrêtées les urines, donne ordinairement à la pierre une forme oblongue , cylindrique ou olivaire.

Monro dit avoir trouvé dans le corps d'un homme sujet pendant sa vie à de fréquentes attaques de gravelles , le rein gauche ne formant qu'une poche membraneuse et mince , l'uretère petit, dur, plein de graviers de couleur brune, si pressés les uns contre les autres , qu'il y avoit lieu de croire que depuis long-temps il ne passoit point d'urine par le conduit. Cependant l'urine se creuse assez fréquemment une rigole sur un des côtés; ce qui prévient la rétention de ce fluide, ou ne la rend qu'imparfaite.

Les calculs des uretères sont tantôt lisses , tantôt raboteux , avec des proîongemens et des aspérités plus ou moins saillantes. D'ailleurs , ce^

BANS LES URETÈRES.' yS

calculs ne dlfFèrent en rien des pierres rénales, ni par leur couleur , ni par leur structure.

Quand l'uretère ne contient qu'une seule pierre , elle est presque toujours étroitement serrée; mais s'il s'y trouve en même temps plusieurs calculs , et si ceux qui se sont détachés des reins les derniers sont plus petits que les premiers , ceux-là peuvent être libres dans l'uretère dilaté.

La dilatation des uretères s'étend ordinairement depuis l'endroit où sont arrêtées les pierres jusqu^aux reins. Elle est produite non-seulement par la distension que ces conduits ont soufferte lors du passage des pierres, mais encore par celle que produisent les urines , quand elles y sont retenues. La portion de l'uretère située entre la pierre et la vessie, quand elle a précédemment livré passage à d'autres pierres descendues dans la vessie, présente une dilatation sensible. Ces dilatations des uretères n'ont point de bornes. On les a vus de la grosseur d'un intestin , et décrivant plusieujcs zigzags on cite même des cas où leur capacité surpassoit celle de la vessie.

La dilatation des uretères et la rétention d'urine dans ces conduits , ne sont pas les seuls désordres que causent les pierres qui y sont retenues. Souvent l'irritation que produisent ces corps étrangers , est suivie du spasme , de l'inflammation , de l'ulcération et de la crevasse des uretères,, et consécutivement de dépôts urineux dan§ les régions lombaires ou iliaques; accidens qui entraînent presque toujours la perte des malades. « Le diagnostique des pierres situées dans les uretères , n'offre pas plus de certitude que celui

des calculs lo^és dans les reins. La douleur le long des uretères , est le principal signe de la présence de ces corps étrangers; mais combien de fois n'a-t-on pas trouvé dans les uretères , après la mort, des pierres qui, pendant la vie, n'avoient été annoncées par aucun sentiment de douleur? Ce symptôme est d'ailleurs bien illusoire : car il peut dépendre d'une foule d'affections de toute autre nature , tant des uretères que des parties qui les avoisinent.

Galien avoue s'être mépris à cet égard. Ressentant une douleur aiguë dans le trajet d'un des uretères, il pensa qu'une pierre étoit engagée dans ce conduit. Il prit des lavemens adoucissans , rendit par l'anus beaucoup de matières glaireuses , et dès-lors fut délivré de sa douleur. Il jugea, d'après cela , qu'elle ne lenoit point à la cause qu'il avoit soupçonnée. Boërbaave racontoil s être trouvé dans une circonslance analogue : occupé un jour à des observations botaniques , il ressentit tout à coup une douleur aiguë qui , du rein gaucbe , s'étendoit vers le pubis , en suivant la direction de l'uretère. Il crut qu'une pierre descendoit du rein ; des nausées , des envies de vomir qu'il éprouva en même teuips, le confiruièrent dans son jugement; de mêiue que dos tenesmes qu'il ressentoit en urinant. Il but abondamment, pendant quelques jours, des boissons émoMientes; la douleur se dissipa ; revint ensuite, disparut de nouveau, et prit enfin le caractère des douleurs rhumatismales profondément situées. Boërbaave fmit par les attribuer à cette cause.

On peut présumer que les douleurs sont produites par un calcul situé dans les uretères, lors-

BANS LES URETÈRE s. y5

qu'elles ont été précédées par des accès de néphrélie, que le malade a rendu autrefois de petites pierres avec les urines , qu'il a ressenti les mêmes douleurs dans les uretères, qu'elles ont cessé tout à coup dans celte région, et ont été remplacées par les symptômes de la pierre dans la vessie. Lorsque les pierres se déplacent et s'avancent des uretères vers la vessie , les douleurs changent aussi de place avec ces corps étrangers, €t semblent se rapprocher de ce viscère. D'ailleurs , elles sont plus ou moins vives , selon que les pierres sont lisses ou raboteuses. Elles augmentent quand les malades font de l'exercice; du reste, elles ont beaucoup d'analogie avec celles que produisent les pierres rénales; elles sont tantôt fugitives, tantôt gravatives , s'étendent jusqu'à l'urètre, au pubis, aux aines, aux parties génitales , aux cuisses , et sont aussi quelquefois accompagnées de fièvre y de spasme , de mouvemens convulsifs, etc.

On a encore donné comme un signe des pierres dans les uretères , la rétention d'urine dans ces conduits, dans l'entonnoir et les bassinets des reins ; mais c'est prouver l'existence d'une maladie par un symptôme plus obscur et plus difficile à connoître que la maladie même ; car , à moins que la rétention n'ait lien dans les deux uretères, on ne s'apercevra d'aucune diminution dans la quantité d'urine que rend le malade , la sécrétionde ce- fluide augmentant proportionnellement dans le rein du côté sain ; et en supposant les deux uretères obstrués , on n'a encore aucun moyen de distinguer cette rétention , même complète, de la suppression d'urine dans les reins , avec laquelle

elle se confond. De plus , la rétention d'urine dans l'uretère n'est pas toujours une suite du séjour des pierres dans ce canal. Si ces corps étrangers sont anguleux, couverts d'aspérités; s'ils présentent une gouttière sur un de leurs cdlés, ils n'apportent ordinairement aucun obstacle à Técoulenient de l'urine. On a même trouvé dans plusieurs cadavres les uretères pleins de graviers, à travers lesquels se filtroit ce fluide, sans que son excrétion en fût aucunement empêchée.

Tous les signes rationnels, de l'existence des pierres dans les uretères, n'ofTient donc que des incertitudes. Il n'y a qu'un cas où l'on puisse avoir quelques signes posltils sur la présence de ces corps étrangers; c'est lorsqu'ils se trouvent arrêtés dans le trajet des uretères entre les tuniques de la vessie. S'ils sont volumineux , le doigt porté dans le rectum chez l'homme, dans le vagin chez la femme, peut sentir, à travers les parois de ces conduits, la tunieur qu'ils forment. Cependant il restera douteux si celte luineur n'esi jointle produit d'une autre cause , telle qu'un fongus, etr. Si la pierre arrêtée à leaibouchure de l'uretère dans la vessie , présente à nu dans ce viscère une de ses extrémités, on peut la toucher avec la sonde introduite par l'uretère. Mais comment distinguer si le corps étranger que l'on rencontre, est placé réellement dans l'uretère, ou si ce n'est point une pierre vésicale enkystée dans une poche de la vessie? On ne j)eui parvenir à celte connoissance , qu'après avoir ouvert la vessie par l'opération de la taille , et s'être assuré avec le doigt du lieu précis qu'occupe la pierre.

Le danger des pierres des uretères n'est pas

DANS LES URETERES. 77

toujours en raison de leur volume. On en a vu de très-petites s'arrêter dans le trajet de ces conduits, y retenir les urines , ef causer la mort ; tandis que d'antres, de la grosseur d'une noisette, descendoient librement dans !a vessie , ou séjournoient lons^-temps dans l'uretère , sans occasioner aucun accident fâcheux.

Les secours dp Tart ne sont pas beaucoup plus étendus pour les pierres des uretères que pour celles des reins. Si on excepte celles qui sont filées à l'insertion de ces conduits dans la vessie, dont on peut faire l'exlraclion , les autres sont enlièrenjent hors du domaine de la chirurgie instruineniale. Alors les indications curatives se réduisent à combattre les accidens qu'occasionent ces corps étrangers , à faciliter et hâter leur descente dans la vessie.

La saignée, les bains, les boissons relâchantes et adoucissantes , sont les principaux moyens que l'on puisse employer pour combattre la douleur, l'irritation , le spasme et l'inflammation des uretères , effets de la présence d'une ou de plusieurs pierres. L'art est absolur»ieni iuipuissani contre la rétention d'uruie f)roflnUe par ces corps étrangers. Les boissons diurétiques aucrmeniMui la sécrétion de ce fluide, rendroieni cette maladie de plus en plus dangereuse. T e malade ne peîit espérer de guérison que des lessoiVces de la nature. Nous avons indiqué, eu iraiinntdes pierres rénales, la conduite qu'il f;ujdroit tenir, s'il se manifestoit , à la suite <le ces rétentions d'urine, des abcès ou dépôts urineux dans la région iliaque ou lombaire.

On a conseillé, pour faire avancer les pierres

arrêlées dans les uretères , et en accélérer la chute dans la vessie , les vomitifs, l'exercice à pied ou à cheval ; en un mot , tout ce qui peut exciter des secousses. Ces moyens doivent être employés avec beaucoup de prudence , et ne peuvent être mis en.usage lorsque le malade est foible , et qu'il éprouve de la douleur. Il n'en est pas de même des bains, des boissons mucilagiiieuses prises en abondance ; ces moyens sont très-propres à faciliter la descente des pierres dans les uretères, et leur usage n'expose à aucun danger , à moins qu'il n'y ait une rétention totale d'urine.

L'extraction des pierres arrêtées à l'embouchure des uretères dans la vessie, a paru jusqu'à ce jour très-difficile , même aux praticiens les plus expérimentés; ils ont suivi divers procédés, pour dégager ces corps étrangers de l'enveloppe qui les retient. Tous n'ont reconnu que la pierre étoifc enkystée, qu'après l'incision faite à la vessie, comme pourlataille ordinaire. Sans cette incision préliminaire, il est en effet impossible de s'assurer du lieu précis qu'occupe ce corps étranger. Les uns ont ensuite proposé, ou d'amincir par des allées et venues de la sonde , et en frottant légèrement la portion de la vessie et de l'uretère qui recouvre la pierre , ou de déchirer cette enveloppe , en embrassant la tumeur avec des tenettes, et la serrant doucement et à plusieurs reprises. Ces moyens sont longs, extrêmement douloureux; ils contondent et meurtrissent la vessie, donnent lieu à l'inflammation et à la suppuration de ce viscère , et mettent la vie des malades dans le plus grand danger. Les autres ont eu recours

DANS LES URETÈRES. yg

aux injections émollieutes pour dégager les pierres ainsi enkystées. Ledran , qui a errj ployé ces injections , n'est parvenu à tirer la pierre qu'au bout de deux mois de leur usaee. Outre la lenteur et l'incertitude de ce procédé , il laisse dans une inquiétude affligeante les malades , qui la plupart désespèrent de leur guérison jusqu'à l'instant où la pierre est extraite. D'autres se sont servis du Lisîouri pour inciser sur la pierre Ja portion du sac qui la retient. Mais cette section, avec la pointe d'un bistouri sur une surface qui souvent est inégale et raboteuse, présente quelquefois de grandes difficultés; d'ailleurs , l'instrument peut glisser sur la pierre , qui est ordinairement ronde , et percer la vessie.

Les inconvéniens attachés à l'un et àTautrede ces procédés , suggérèrent à Desault l'idée d'employer, pour cette opération, l'instniment auquel il a donné le nom de coupe-bride. Par ce moyen , on fait avec sûreté et facilité la section de la portion de Furetère et de la vessie , qui re-* tient la pierre.

La manière de se servir de cet instrument est très-simple. Après avoir reconnu avec le doigt porté dans la vessie, la partie de la pierre qui se trouve à nu dans ce viscère , on engage dans l'échancrure du coupe-bride , l'espèce de bourrelet que forme le repli membraneux qui recouvre le calcul , et on coupe ce repli en enfonçant dans la gaine la lanje de l'instrument. Si ce bourrelet n'éloit pas assez saillant , ou si on ne pouvoit l'engager dans l'échancrure du coupebride , il n'y auroit aucun inconvénient à placer cette échancrure sur la tumeur que ferrie la

pierre, et à couper dans cet endroit l'enveloppe qui l'y fixe. On agrandit à volonté rincision , en plaçant plus avant l'écliancrure de la gaine , et réitérant le jeu de la lame. Il n'est pas toujours nécessaire de donner à cette incision une étendue proportionnée au volume du calcul ; il suffit souvent de débrider de quelques lignes le repli membraneux qui embrasse la partie de la pierre correspondante à la vessie, pour dégager sans peine ce corps étranger, quelle que soit sa longueur. D'ailleurs on se sert du doigt, du bouton ou des tenettes , pour faire sortir de son chaton la pierre, dont on fait ensuite l'extraction suivant les règles prescrites pour les calculs de la vessie.

J. IV. Pierres dans la y^essie.

Nous avons dit , en parlant des pierres dans les reins et.dans les uretères, que souvent ces corps étrangers , entraînés par l'urine et par leur propre poids , descendoient jusque dans la vessie; parvenus dans cette cavité, plusieurs s'engagent dans l'urètre, et sont poussés au-dehors. Cette expulsion spontanée des pierres contenues dans la vessie , a plus fréquemment lieu chez la femme , dont l'urètre, plus court, plus large et plus extensible que celui de l'homme, donne quelquefois issue à des calculs de la grosseur d'un oeuf de poule : cependant on a vu aussi plusieurs fois sortir par ce canal, chezl'homme, des pierres du volume d'une noisette. Mais ces exemples sont si rares , qu'on doit peu compter sur une pareille ressource. Des observations sans nombre attestent que des pierres extrêmement petites , qui avoient

franchi librement et presque sans douleur les uretères, n'ont jamais pu s'engager dans Furètre et sont restées dans la vessie , où elles ont servi de noyau à des calculs plus volumineux ; car la plupart des pierres vésicales ont pour base un gravier descendu des reins , autour duquel les urines forment de nouvelles couches.

Cependant quelques-unes de ces pierres prennent immédiatement naissance dans la vessie , où se déposent et se rassemblent plusieurs grains de matière calculeuse ; celles-ci n'ont point de noyau distinct. D'autres doivent leurs premiers rudhnens à quelque corps étranger qui, s'étant rencontré dans ce viscère, est devenu le centre des incrustations. C'est ainsi qu'on a plusieurs fois vu des pierres vésicales ayant pour noyau un caillot de sang, des grumeaux de pus, de mucus épaissi , une épingle , un épi de blé , une balle de plomb une tente , une bougie , un fragment de sonde ; même , dans cet hôpital , chez une femme, une pomme d'api, etc.

Le nombre des pierres vésicales ne varie pas moins que celui des calculs rénaux. Le plus ordinairement on ne rencontre qu'une pierre dans la vessie : par exemple , les pierres murales sont presque toujours seules ; il n'en est pas de même des crétacées. Souveut on en trouve deux, trois, etc. , quelquefois même on en compte par centaines. Desault a extrait plus de deux cents pierres, dans une opération de taille faire à un Guré de Pontoise. La grosseur de ces corps étrangers est relative à leur ancienneté , à leur nombre et à leur nature. Plus la pierre séjourne de temps dans la vessie , plus elle peut acquérir de volume

Sa DES PIERRES

par l'addition de nouvelles couches. Celles qui s'y trouvent en grand nombre ne sont pas susceptibles d'un accroissement considérable. Les pierres murales , quoique anciennes , ne deviennent jamais très-grosses , mais les crétacées gros* sissent quelquefois très-rapidement, et prennent un volume énorme ; on a vu de ces pierres qui .surpassoient le volume des deux poings , et remplissoient toute l'étendue de la vessie , n'offrant qu'une gouttière sur un de leurs côtés , par où les urines s'écouloient.

Les différences que présentent la figure , k couleur , la densité, Ja structure des pierres vésicales j ont suffisamment été exposées , lorsque nous avons jeté un coup d'œil général sur les variétés qu'offroient les coacrétions urinaires.

Les pierres de la vessie ne sont pas toujours libres et flottantes dans ce viscère ; il en est qui, comme il a été dit plus haut , sont exactement embrassées et comme serrées par les parois de la vessie qu'elles remplissent et distendent ; .d'autres sont encore engagées en partie dans les uretères ; il n'est pas rare d'en trouver de fixées dans le col de la vessie. Souvent elles sont logées dans des poches particulières , accidentellement formées dans ce viscère. Ces espèces de kystes sont plus ou moins grands. Les uns sont si petits et si multipliés , qu'on a appelé les vessies où ils se rencontrent, vessies à cellules. Les autres^ un peu plus profonds , et dont l'entrée est plus étroite que le fond^ paroissent uniquement formés par la lunique interne de la vessie, prolongée entre les mailles de la tunique charnue , à travers laquelle elle fait une sorte de hernie. D'autres poches^

DANSLAVËSSIE. 85

beaucoup plus spacieuses sout formées par toutes les tuniques de la vessie. Ces derniers sont quelquefois si considérables , que ce viscère semble divisé en deux ou en plusieurs cavités a peu prés d'égale grandeur. Les [ierres contenues dans ces cavités , présentent quelquefois des dépressions, dans lesquelles sont reçues des fongosités de la vessie. Souvent aussi on a vu de ces proJongemens vasculeux s'insinuer entre les inégalités et les mamelons de la surface de ces pierres. Lorsque cette disposition existe, on arrache souvent nue portion de ces fongosités , en faisant i'extraciion de . la pierre; circonstance qui, trompant quelques praticiens , leur a fait croire qu'il oxistoit des pierres adiiérentes aux parois de la vessie : mais cette adhérence n'est qu'apyjarente ; ce n'est, pour ainsi dire , qu'une espèce d'engrenure , et il n'existe aucune continuité entre les parties molles et les calculs.

Nous avons vu que le diagnostique des pierres dans les reins et dans les met ères n'offre , pour ainsi dire, à l'homme de l'art, qu'une comioissauce stérile, puisque, dans la plupart des cas , il ne peut rien pour la guérison des' malades : aussi nous sommes-nous peu arrêtés à l'exposition des signes diagnostiques de ces corps étrangers. Il n'en est pas de même de la pierre dans la vessie : le- chirurgien instruit de la présence de ce coi ]>s éiranger , peut eu délivrer celui qui en est aueint , et le soustraire ainsi à une mort souvent inévitable ; mais l'opération qu'il est obligé de pratiquer est environnée de tant de dangers, crn'on ne doit sV déterminer qu aprè||^s'être pleinement, .convaincu de rexisience du calcul.

Fa

Les signes du calcul dans la vessie sont distin- £[ués en signes rationnels et en signes sensibles. Paruii les premiers , les signes commémoratifs peuvent déjà faire naître des présomptions sur l'existence de la pierre dans la vessie. Ainsi Fou s'informera si la personne qui éprouve des symptômes dépendans de l'afTection des voies urinaires, a auparavant essuyé les accidens de la néphrétie calculeuse ; si , aussitôt que les, douleurs ont cessé dans les reins et les uretères , elles se sont fait sentir dans la vessie ; si les urines ont souvent entraîné avec elles des graviers ou de petites pierres , ou si le malade a déjà été taillé , après avoir souffert des accidens analogues à ceux qu'il éprouve ; s'il est né de parens calculeux , etc.

Le signe positif le plus ordinaire de la pierre dans la vessie , est la douleur dans la région qu'occupent ce viscère et ses parties adjacentes. Quelquefois ce signe manque : des calculeux ont porté pendant plusieurs années des pierres volumineuses , sans en être aucunement incommodés ; mais ces observations sont rares. La douleur que produit la pierre dans la vessie ne se fait pas toujours sentir avec la même intensité. Elle est plus ou moins vive, selon la sensibilité particulière des calculeux, et la forme de la pierre. Celle qui est hérissée de pointes,occasionedesdouleu;^s beaucoup plus fortes que celle dont la surface est polie. Ces douleurs se calment ordinairement par le repos , se renouvellent par le mouvement , augmentent surtout par l'exercice à pied, à cbeval ou en voiture. Elles sont accompagnées d'un sentiment de pesanteur au périnée ,#de stupeur et d'engourdissement aux cuisses, de la rétraction,

et quelquefois de l'atrophie des testicules , etc. Les souffrances qu'éprouvent certains caîculeux sont si violentes , qu'ils sont dans une agitation continuelle , se croisent souvent les cuisses, marchent les jambes écartées , s'introduisent quelquefois le doigt dans le rectum , où ils croyent sentir un corps dur qui leur cause des.ténesmes très-fréquens , à la suite desquels les adultes et les vieillards sont souvent incommodés d'hémorroïdes, et les enfans, de chute ou de renversernent du rectum. Presque tous sont tourmentés par des érections involontaires ; plusieurs les déterminent en se tirant et se froltantla verge , où ils éprouvent un chatouillement et une démangeaison insupportables , surtout vers l'extrémité du gland. On aperçoit chez quelques-uns , à l'orifice de Furètre , une légère phlogose semblable à celle qui a lieu dans la gonorrhée ; ils ont sans cesse des envies d'uriner , et ne peuvent satisfaire à ce besoin sans éprouver celui d'aller à la selle; et réciproquement , en allant à la selle, ils rappellent l'envi'e d'uriner. Lorsque la pierre est grosse et inégale , la douleur est plus vive après l'évacuation des urines qu'elle ne 1 étoit auparavant, parce qu'alors les parois de la vessie se trouvent appliquées à nu sur le corps étranger qui les irrite et excite leur contraction ; lorscju'au contraire la pierre est petite et légère , souvent elle vient se placer près du col de la vessie ; et , dans ce cas , les efforts que l'on fait pour uriner sont extrêmement douloureux et fréquemment infructueux. Il arrive aussi quelquefois , par le même mécanisme , que le jet des urines est tout à coup interrompu , et qu'il se renouvelle dès que les cal-

culeux se iiioltent pour nrîocr dans une antre position que celle où ils étoient : <]uelc[ues - uns JTiéme ne peuvent pisser que coucliés sur le dos ou sur Je côié. La pierre engagée dans le col de la vessie ne cause pas toujours la rétention d'urine : si elle est anguleuse , ou si elle présente une gouttière sur un de ses côtés , elle ne ferme pas assez exactement l'embouchure de Furétre , pour que ce fînide ne puisse encore y passergoutte à goutte. Ij'iïicominence d'urine est aussi quelquefois une des suites de la présence de la pierre dans la vessie ; c'est lorsijiie ce corps étranger est tellement volumineux qu'il remplit exactement la capacité de ce viscère. L'urine alors ne pouvant s'y amasser, s'écoale ordinairement à masure qu'elle se filtre j en passant d::ns une riifole , qu'elle se creuse sur un des côtés du calcul ; d'ailleurs , ruriue des calcuièux est chez les uns glaireuse , chez les autres purulente ^ quelquefois sanguinolente, etc. La plupart pissent le san^^ dès qu'ils se livrent au plus léger exercice.

Parmi cette midfjlude de signes rationnels de la pierre riaiis la vessie , il n'en est aucun qui constate d'une manière' certaine la présence de ce corps étranger . La réunion même de ces signes laisse encore beaucoup d'incertitude sur l'existeocc de c(^tte maladie , puisque plusieurs autres affections contre nature, tant de la vessie que de Lurèlre, s'annoncent, à quelques nuances près ^ par les menïes symptômes.

Les signes sensibles de la pierre dans la vessie ■ s'acquicrenî par rîniroducîion de la sonde dans cette caviîé , et par celle du doigt dans le rectum chez Ibomme^ et dans le vagin chez la femme.

D^Nâ LA VESSIE. 87

Le doigt porté clans le rectum chez l'homme , et dans le vagm chez la femme , sent facilement , à travers les parois de ces condaîts et le bas-fond de la vessie , la tumeur que forme la pierre renfermée dans ce viscère , lorsque celle-ci est ^'une grosseur médiocre ; mais lorsqu'elle est peu volumineuse , souvent elle échappe aux recherches les plus exactes, surtout chez les calculeux dont la vessie est très-épaisse et comme racornie. Ces recherches sont aussi quelquefois impraticables , comme dans le cas d'hémorroïdes , de squirt he et de carcinome du rectum. Ce moyen est d'ailleurs Irès-illusoire ; car la tumeur que l'on prend pour une pierre , peut être produite par un gonflement de la glande prostate , par un fongus de la vessie ou un engorgement de toute autre nature , qui aura son siège dans les tuniques de ce viscère ou dans les parties qui l'avoisinent.

On a proposé des sondes de différentes espèces pour reconnoître la pierre dans la vessie. Les sondes flexibles , surtout celles de gomme élastique , sont généralement rejetées pour celte opération. Parmi les sondes solides , quelques auteurs préfèrent aux algalies celles qui sont de fer ou d'acier , et ils recommandent qu'elles soient pleines , afin qu'étant plus pesantes , leur choc sur la pierre soit et plus fort et plus distinct ; mais les vrais praticiens et ceux qui ont une grande habitude de sonder , n'emploient que des algalies ordinaires , et jamais ils ne se méprennent sur le contact de la pierre. Ces algalies ont d'ailleurs , sur les sondes pleines, l'avantage de procurer à volonté la sortie des urines que contient la vessie , et de servir à pousser des injection^

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dans ce viscère , si on les juge nécessaires à la découverte du calcul.

Nous ne parlerons pas encore ici de la manière d'introduire la sonde. On fait ordinairement , pour cette introduction , coucher sur un lit celui qui doit être sondé, surtout quand c'est un enfant. Mais souvent on évite cet embarras pour les personnes qui se prêtent volontiers à cette opération, et on les sonde debout.

Souvent la sonde , dès son entrée dans la vessie , rencontre la pierre. Une main exercée reconnoît sans peine et avec certitude le contact de ces corps entre eux; quelquefois même^ en frappant légèrement sur la pierre avec la soude, on entend d'une manière très-distincte le bruit résultant de leur choc. Alors le praticien le moins expérimenté ne peut avoir aucun doute sur l'existence du calcul. Mais ce corps étranger ne se présente pas toujours aussi facilement ; souvent on le cherche long-temps avant de le rencontrer; quelquefois même il échappe aux recherches les ylùs exactes et les mieux dirigées.

Il est bien difficile de prescrire les règles d'après lesquelles on doit conduire la sonde dans la vessie, pour s'assurer de l'existence de la pierre. Ici les préceptes sont insuffisans ; l'exercice et l'habitude de sonder peuvent seuls rendre un chirurgien habile dans celte opération. Nous nous permettrons cependant de rapporter sur cet objet quelques remarques pratiques, qui sont le fruit de l'expérience et de l'observation. Quand la pierre ne s'offre pas d'elle-même à la sonde , il faut promener avec douceur cet instrument sur tous les points de la vessie , l'enfoncer aussi avant qu'il

peut entrer , le retirer ensuite jusqu'au col de ce viscère, puis l'enfoncer de nouveau; en tenir le bec tantôt abaissé vers le fond de cette cavité y tantôt élevé dans le sens contraire, le porter à droite^ à gauche, enfin dans toutes les directions possibles, et donner de temps en temps à la sonde de légères secousses, afin de rendre plus sensible îe choc de cet instrument contre la pierre. Si, malgré ces précautions, on ne trouve pas le corps étranger , on fait changer la position du malade ; on le sonde tantôt couché sur le dos , lantôt sur le côté , puis debout , incliné en devant, ou penché en arrière. Souvent ,^ par ces changemens de situation , on déplace la pierre , et l'on en rend la découverte plus facile.

Il est plus avantageux de sonder lorsque la vessie est pleine d'urine , que lorsqu'elle est vide. Dans le premier cas,'les mouvemens de la sonde sont et plus libres et moins douloureux . D'ailleurs, la vessie développée par le Huide qu'elle contient , ne forme point de replis sous lesquels puisse se cacher la pierre. C'est ainsi que l'on a souvent réussi , en remplissant ce viscère d'injection , à trouver une pierre que l'on avoit vainement cherchée auparavant. Quelquefois aussi on ne parvient à sentir le calcul que lorsque la vessie est vide ; ce qui arrive surtout quand cette poche est spacieuse , et que le corps étranger est petit et assez léger pour flotter dans l'urine , et fuir , pour ainsi dire , devant la sonde. C^est ici que l'on reconnoÎL l'utilité des sondes creuses , soit pour remplir , soit pour évacuer à volonté la vessie.

Quoique les recherches , ainsi dirigées , n'aient pas fait rencontrer de pierre , on ne peut cepen-

dant pas prononcer affirmailvemeut sur sa nonexisleiice , lorsque les symptômes relatifs à la présence de ce corps étranger persistent. On doit sonder Je malade à plusieurs reprises ; souvent la jncrre échappe dans une première et une seconde recherches, et eJle se présente d.ns une troisième. Il arrive même fréquemment qu'un chirurgien très-exercé au cathétérisme , ne trouve pas un calcul qu'une autre personne de lart , beaucoup moins habile ^ découvre avec la plus grande facilité.

Plusieurs causes peuvent rendre difficile la découverte de la pierre dans la vessie, i*^. Si ce corps étranger est peu volumineux , non-seulement on a plus de peine à le rencontrer avec la sonde , iîiais lorsqu'on l'a toucfné, il fuit devant cet inslmment , et rend ainsi leur contact insensible» 2\ S il se trouve enduii et connue enveloppé de glaires, la sonde peut «glisser dessus sans produire sur la main qui la conduit la sensation qui résulte ordinairement du choc de ces deux corps. 5°. La pierre peut être cachée derrière des brides ou sous des replis de la vessie , ou être enkvstée , de manière qu'il n'y ait aucun point, ou qu'une très-petite étendue de sa surface qui soit à nii dans ce viscère. 4°- Eh<? p^nt être contenue dans une poche particuhèi e , telle qu'un prolongement herniaire de la vessie , où la sonde ne peut pénétrer. 5*^. Le bec de cet instrument peut s'engager dans l'uretère dilaté , et ses mouvemens paroitre presque aussi libres que s'il éloit dans la vessie. Dans ce cas , le chirurgien ne s'aperçoit pas de cette erreur de lieu j il retire la sonde avec la persuasion qu'il n'existe point de pierre.

D A N s L A V E s s 1 E. gx

Souvent aussi il arrive qu'on croit toucher une pierre, quoiqu'il n'en exisle pas. C'est ainsi que la vessie racornie, des brides dans ce viscère, des duretés dans le canal ;, en ont fréquemment imposé. Les brides qui ont leur siège dans la vessie , sont surtout bien trompeuses ; l'espèce de soubresaut qu'éprouve la sonde à l'instant où elle surmonte ces obstacles , contre lesquels elle avoit été d'abord arrêtée , produit presque la même sensation que si elle heurtoit contre une pierre. Un fongus de la vessie , une tumeur située derrière le pubis , im polype , un pessaire ou tout autre corps étranger dans le vagin , la matrice squirrheuse, des matières fécales endurcies, un carcinome du rectum , etc. , peuvent encore , en formant une saillie dans l'intérieur de la vessie , induire en erreur un praticien peu exercé , ou au moins lui laisser des doutes sur la nature de la tumeur que touche la sond«. L'examen du rectum cbez l'homme, celui du vagin chez la femme, et dans l'un et l'autre sexes , celui de toutes les parties qui avoisinent la vessie , suffira pour le détromper et dissiper ses doutes. L'espèce de glouglou qui a lieu dans la sonde , quand on n'a pas l'attention de la tenir bouchée pendant qu'on l'introduit dans la vessie , a encore quelquefois été pris pour le son que rend le choc de cet instrument contre une pierre.

La sonde ne sert pas seulement à constater l'existence du calcul dans la vessie , elle peut encore, dans quelques circonstances, indiquer le nombre , la grosseur , la figure , la dureté de ces corps étrangers. Ainsi l'on reconnoît que la vessie conlienl plusieurs pierres , quand elles sont

petites , et qu'en agitant la sonde on sent et Fon entend l'espèce de cliquetis que pvoduit leur déplacement ; mais lorsque ces corps étrangers ont des facettes , et que celles-ci sont comme articulées entre elles par une espèce d'harmonie , la sonde passe alors de l'un sur l'autre , sans qu'on s'aperçoive de ce passage.

On estime que la pierre est petite , lorsqu'elle disparoît aussitôt qu'on fait quelque mouvement avec la sonde ; on juge , au contraire , qu'elle est très-grosse /lorsqu'on ne cesse pas de la sentir, quoique les mouv^mens de la sonde dans la vessie soient très-étendus. Mais il se présente ici trois causes d'erreur : i^. une pierre très-petite , située près du col de la vessie, peut paroitre très-grosse , parce que , touchée par toute la longueur de la sonde, elle semhle offrir à cet instrument une surface très-large. 2®. Si l'on porte la sonde de côté et d'autre dans la vessie , le corps étranger, toujours placé au col de ce viscère, par conséquent au centre des révolutions de la sonde , est réputé très-volumineux , à raison de l'étendue que parcourt le bec de cet instrument, que l'on croit toujours répondre à la pierre. 5^. Un calcul très-petit se trouvant sur un des côtés de la sonde, peut être poussé par cet instrument, et le suivre dans les mouvemens qu'on lui fait eiîécuter. Alors ces deux corps restant toujours en contact , produisent presque la même sensation que si la sonde glissoit sur une pierre trèsgrosse.

On distingue avec assez de certitude si la pierre est lisse ou rabofeuse. Dans le premier cas , la sonde glisse sans que rien ne l'arrête ; ce qui n'a

DANSLAVESSIE. q5

pas lieu quand le calcul est hérissé de pointes et d'aspérités.

On peut encore prononcer avec quelque assurance sur la dureté ou la mollesse de la pierre , par le choc plus ou moins distinct de la sonde contre ces différens corps étrangers.

Les effets produits par le séjour de la pierre dans la vessie , offrent presque autant de variétés qu'il y a de calculeux. Nous avons déjà dit que , dans les uns , l'accroissement des pierres étoit très-rapide, tandis que , dans les aulres , il étoit si lent , que le même calcul présentoit à peine quelque différence dans sa grosseur au bout de plusieurs années. Nous avons aussi ex-, posé les dérangemens que causent , dans l'excrétion des urines , ces corps étrangers , à raison de leur volume , de leur figure et de leur situadon particulière dans la vessie. Excepté un très-petit nombre de calculeux qui ne sont presque nullement incommodés par la présence de la pierre , la plupart fatigués, jour et nuit, par de vives douleurs, sont exposés à de fréquentes inflammations de la vessie , à une espèce de racornissement, à la suppuration , à l'ulcération de ses parois. Le marasme et la mort sont tôt ou tard la suite de ces accidens.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des lithontriptiques. Leur inefficacité et les dangers qu'eniraîne Irur usai^e , sont suffisamment connus. Lcusqne la pierre est trop grosse pour sortir par furètre, il n'y a que l'extraction de ce corps étr=Hu„;er , par l'opération de la taille, qui puisse procurer une guérisoo radicale. L'hisloire de cette opération nous écarte du but que