RÉTENTION «* URINE

$. XVIÏI. Rétention d'urine par le gonflement de la prostate.

Il seroit superflu de chercber à prouver par des exemples rexisteiice de celle espèce de reteniion. Quand elle ne seroit pas consialée par une Ibule d'observaiions , il suffij oit de conuoîire le rapport de la prostate avec le commeucement de l'urètre, et de savoir que celle partie du canal n'est formée que d'une membrane fbrt mince, pour concevoir que le gonflement de la glande ne peut guère avoir lieu sans rétrécir, dans une mesure quelconque, la portion du conduit qu'elle embrasse.

La tuméfaction de la prostate peut dépendre de l'inflammation , des abcès , des pierres formées dans sa substance, du gonflement variqueux do^s vaisseaux qui la parcom^ent j de rengorgement et de l'induration squirrlieuse de ceXte glande, etc.

Le diagnostique de la réteniion d'urine jiroduite par l'une ou l'autre de ces causes , se lire de la connoissance des signes propres à chacune d'elles, jointe à celle des signes généraux delà rétention.

Lorsque cet accident est produit par l'inflammation de la prostate, il se déclare prouiptementy et marclie avec rapidité. Le malade éprouve d'abord un sentiment de chaleur et de pesanteur vers le périnée et l'anus ; bientôt il se plaint d'une douleur continuelle et pulsative qu'il rapporte au col de la ves'sie. Cette douleur augmente lorsqu'il va à la selle , ou qu'il fait des efforts pour remplir celte fonction ; il est tourmenté de lénesmes et

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d'envies fréquenles d^iriner; il lui semLle toujours avoir uu i^ros tampon de matières fécales, prêt à sortir du reclnn». Le doigt introduit dans cet intestin , sent, à sa partie antérieure , la saillie que fait la prostate. J. L. Petit donne encore un nouveau signe du gonflement de la prostate. Il dit, que «si Von est curieux dé voir les malades )) aller à la selle, lorsqu'ils rendent desexcremens )) durs , on trouvera que la partie intérieure du » boudin formé par les matières fécales, sera » creusée, comme ayant passé sur la saillie que )) forme la prostate dans la partie antérieure du » rectum». Si la saillie de la prostate creuse une gouttière sur ]es excrémens, cette gouttière ne disparoîtra-t-elle pas en passant par l'anus , où la contraction des muscles doit donner une nouvelle forme à ces matières? Au reste, cette remarque prouve avec quel zèle supérieur à tous les dégoûts, Petit observoit, avec quel soin il se livroit tout entier au perfectionnement de son art. Si le malade se présente pour uriner, il est long-temps à attendre la première goutte des urines, et s'il fait des efforts pour en accélérer la sortie , il y met un nouvel obstacle , en poussant de plus en plus la tumeur de la prostate contre le col de la vessie , dont elle boucbe alors l'ouverture , et il ne parvient à uriner qu'en suspendant ces efforts. Le jet que forment les urines est d'autant plus fin , et les douleurs que cause leur passage d'autant plus vives , que l'inflammation de la prostate est plus considérable. On pourroit encore ajouter, conjme un signe particulier à cette espèce de rétention , que si l'on essaie d'introduire une sonde dans la vessie, elle pénètre facilement, et sans reucon-

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Irer aucun obstacle, jusqu'à la prostate , où elle est arrêtée , el où le conlacl devient très-douloureux. D'ailleurs le malade a le pouls dur, fréquent; il est altéré, et éprouve tous les symptômes généraux de l'inflammation.

Cette espèce de rétention, ainsi que toutes celles qui sont produites par le gonflement de la prostate , ou par d'autres embarras du canal , sont, en général, plus dangereuses en ellesmêmes que celles qui n'ont d'autre cause que la foiblesse de la vessie. Dans celles-ci, les crevasses de ce viscère sont peu à craindre.

Le canal étant libre, ses parois ne se toucbent pas si exactement qu'elles ne puissent être écartées parles urines, qui, après avoir rempli et distendu la vessie , pressent en raison de leur poids , augmenté par la réaction de ce viscère et par l'action des muscles abdominaux. Aussi voit-on prèsque toujours, dans ces sortes de rétentions, les urines sortir par regorgement , et les malades passer plusieurs années dans cet état, sans qu'il en résulte aucun accident grave. II n'en est pas de même lorsque la cause de la rétention consiste dans un rétrécissenientdu canal ; car, outre la résistance naturelle de ce conduit , les urines ont de plus à surmonter les obstacles accidentels qui naissent de ce rétrécissement , et souvent ces obstacles résistent plus que les tuniques de la vessie, qui n'ont qu'un certain degré d'extensibilité, audelà duquel elles se déchirent. D'ailleurs, la rétention produite par l'inflammation de la prostate est plus ou moins grave , selon que cette inflammation est plus ou moins forte, plus ou moins opiniâtre.

* L'indicalion de ce cas est manifeste. La résolution étant, comme dans les inflammations des autres parties , la terminaison la plus favorable , c'est vers elle que doivent être dirigés tous les moyens de guérison. Ainsi les saignées du bras, les sangsues à la marge de l'anus, les bains, les lavemens émolliens, les cataplasmes de même nature appliqués au périnée , sont les principaux remèdes qu'il faut employer.

Les boissons antipblogistiques qui , dans les maladies inflammatoires , sont un secours si efficace , seroient , dans cette circonstance , plus nuisibles qu'utiles; en augmentant la sécrétion des urines , elles ne feroient qu'accélérer et qu'accroître les accidens. Ainsi , au lieu de faire boire abondamment les malades , il vaut mieux chercher à tromper leur soif, soit en leur faisant sucer quelqi^es tranches d'orange , soit en leur donnant par cuillerées une tisane de graine de lin, de chiendent, etc. ou quelque autre boisson rafraîchissante. Mais , quelle que soit l'efficacité des moyens indiqués , leur effet est souvent trop lent et les accidens trop urgens pour attendre que les urines reprennent d'elles-mêmes leur cours naturel. Souvent aussi le ressort de la vessie est trop affoibli par l'excessive distension de ses fibres pour en opérer l'expulsion. Il faut alors avoir recours à la sonde ; mais le rétrécissement de la portion de l'urètre qui traverse la prostate, rend quelquefois l'introduction de cet instrument trèsdifficile , et toujours très- douloureuse.

On réussit ordinairement mieux avec une grosse sonde qu'avec une petite. Cette sonde peut être d'argent ou dégomme élastique. Celle de gomme

élastique, préférable lorsqu'on doit la laissef à demenre dans la vessie , a Fiocoiivénient de ne pas ofïVir assez de solidité , quoique garnie d'ua siylei en fer, pour forcer la résistance du canal ; celle en argent réunit cet avantage. Au reste, quelle que soit celle de ces sondes que Ton choisisse, elle entre ordinairementavec facilité jusqu'à la prostate^ où elle est arrêtée, non-seulement par l'étroitesse du canal , mais encore par la courbure nouvelle de ce conduit. Car la prostate ne peut se tuméfier sans pousser en devant et en haut , ou sur l'un des côtés, la partie de l'urètre derrière laquelle elle est située; considération qu'il ne faut jamais perdre de vue dans la longueur et la direction que l'on donne au bec de la sonde , qui doit aussi être plus long et avoir une courbure plus considérable, ou être tenu plus élevé pendant l'introduction que dans les autres embarras du canal.

Après s'être assuré, autant qu'on le peut, que le bout de la sonde répond exactement à la direction de l'urètre , et que l'obstacle à son entrée dans la vessie ne dépend plus que de l'étroitesse du passage, on peut, sans trop craindre de faire une fausse route , enfoncer avec force la sonde; il est certain quelle dilatera plutôt un conduit qui existe, et dans la direction duquel elle est poussée, que de se fraver un nouveau chemin. Nous avouons cependant qu'il seroit dangereux que de jeunes praticiens sans expérience voulussent suivre ce précepte; il n'appartient de sonder avec harfliesse qu'à ceux qui , joignant à une parfaite conuoissanee des dilïérentes courbures du canal , une grande habitude de pratiquer celle opéralion ,

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îlon, ont enfin acquis ce coup ci'œil juste qui ne leur permet jamais de perdre de vue la situation et la direction du bec de la sonde. Car si , pendant que l'on pousse cet instrument avec force , on eu teuoit le bec trop bas , ou qu'on l'inclinât de cote, etc., on ne manqueroit pas de faire une fausse route , en décbirant la partie membraneuse de l'urètre ; accident toujours grave dans cette circonstance, et qui ne fait qu'augmenter l'inflanunaiion de la prostate , et rendre Tintroduclion de la sonde de plus en plus difficile.

Il vaudroit peut-être mieux alors pratiquer la ponction de la vessie au-dessus du pubis , que d'exposer le malade à ce danger. Les observations de Noël , rapportées dans le Journal de Chirurgie , attestent , après beaucoup d'autres , les avantages de cette opération pratiquée dans la région hypogastrique. D'ailleurs l'inflammation de la prostate est un des cas où l'on peut attendre le plus de succès de cette ponction ; car, cojimie il est de la nature des inflammations de se terminer en peu de jours , si, la résolution vient à avoir lieu, on n'est pas obligé de laisser long-temps la canule dans la vessie , et le canal , redevenant libre, si la sonde est encore nécessaire , l'obstacle qui s'opposoit à son entrée n'existant plus , elle pénètre avec la plus grande facilité.

Cependant , malgré les succès nombreux dont la ponction a été suivie , on doit toujours la regarder comme une opération qui a se% dangers , et ne la pratiquer qu'après avoir essayé à plusieurs reprises d'introduire la sonde jusque dans la vessie, et avoir essayé si La présence d'une bougie , fixée pendant quelques heures dans l'Luétre, ne dé-

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termliieroît pas récouJement des uriaes ; événement heureux qu'elle a procure souvent , quoiqu'elle n'eût pas franchirobslacle.il est même <lu devoir du chirurgien d'appeler , avant d'entreprendre cette opération , une autre personne de l'art , surtout s'il en existe une dans le même' endroit , plus exercée à sonder.

Enfin , si le consultant n'est pas plus heureux , on ne doit pas hésiîer de faire la ponction; mais si l'on parvient -à introduire la sonde jusque dansia vessie , faut-il , après avoir évacué les urines , la retirer ou la laisser à demeure ? Il est certain que son séjour dans la portion de l'urètre embrassée par la prostate ne fait qu'ajouter encore, à l'inflammation de cette glande. D'un autre côlé,^ il est a craindre qu'en la retirant on ne puisse la réintroduire. Ici , tout précepte général est d'une application difficile. On ne peut se déterminer pour l'un ou l'autre parti , que d'après les difficultés qu'on vient d'éprouver dans l'introductioa de la sonde , et la confiance qu'il est permis d'avoir en son habileté à sonder , lorsque cette confiance est fondée sur des succès constans dans les cas analogues.

Quand l'inflammation de la prostate ne se tern\ine pas par résolution , la suppuration en est fréquemment la suite. Cette suppuration ne paroît pas attaquer le corps même de la glande, mais se faire seulement dans ses enveloppes et dans le tissu cellulaire qui unit les lobes qui la composent; c'est au moins ce que nous avons aperçu dans plusieurs cadavres ouverts publiquement dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu. Quoique nous ayons vu des dépôts très-élendus dans

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«elle glande, jamais nous ne Tavons trouvée fondue et détruite par la suppuration ; nous avons au contraire toujours observé , qu'elle restoit entière , et souvent plus grosse que dans l'état naturel. Nous avons remarqué fréquemment son tissu cellulaire comme abreuvé d'une matière purulente ; quelquefois aussi nous y avons rencontré plusieurs petits sacs ou follicules remplis de pus, et placés entre ses lobes , et , lorsqu'elle nous a présenté des dépôts un peu considérables, ces dépôts ont presque toujours été situés à l'extérieur de cette glande , soit entre elle et la vessie , soit du côté du rectum.

On reconnoît que la rétention d'urine est entretenue par le gonflement de la prostate en suppuration , lorsque les symptômes de l'inflammation se sont continués au-delà du huitième jour de son invasion ; qu'après avoir toujours été eu croissant jusqu'à cette époque , ils ont ensuite semblé diminuer pour s'accroître de nouveau ; que la fièvre a été avec des redoubîemens vers le soir, et souvent précédée de frissons. Ces signes annoncent bien la suppuration de la prostate; nuns il n'en existe aucun qui apprenne si le pus est infiltré dans celte glande, s'il s'y forme un dépôt, et, dans ce dernier cas , quel est le lieu précis que le dépôt occupe.

Le pronostic de celte maladie n'est pas le même dans chacune de ces espèces de suppuration. En général^ lorsqu'un dépôt s'étant formé, il a son siège dans les enveloppes de la prostate, le diagnostique est moins fâcheux que lorsque tout le tissu cellulaire de cette i^lande est macéré par le pus , ou qu'il s'y est établi plusieurs foyers

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de suppuration. Dans ces derniers cas, il est trèsfcire que les malades guérissent.

Le pus étant ^ pour ainsi dire , disséminé dans (ous les points de la glande , ne peut se frayer une issue au-dehors , et le défaut de signes positifs qui indiquent celle disposition ne permet pas de tenter une incision jusque dans la prostate , pour en faciliter le dégorgement. D'ailleurs, il nous l^aroit fort douteux que l'on retirât quelque avantage de cette incision; elle pourroit tout au plus iavoriser l'évacuation de la matière qui se trouveroit près de ses bords , mais contribueroit peu à la sortie de celle qui en seroit éloignée. Il n'y a donc que la résorpiion du pus qui puisse débarrasser cette glande , et la nature accorde rarenîent ce l/ienfait. Il n'en est pas de même lorsqu'il n'existe qu'un seul foyer de suppuration , et qu'il est situé dans l'enveloppe ceîluîeuse delà prostate : s'il est placé entre la glande et le col de la vessie, souvent ïi s'ouvre spontanément dans ce viscère, où l'on peut l'ouvrir avec le l>ec de la soude. Alors, le pus conduit au-deliors a l'aide de cet instrument, ou expulsé avec les urines, ne Uict plus aucun obstacle à la détersion et à la cicatrisation de la poche c\m le contenoit. Si le dépôt a son siège vers le recmm et le périnée , et que le tact assure clairement son existence et sa position , une large ouverture ])ratiquée dans cet endroit, en accélère la guéris on.

Les indications à remplir ne sont donc pas les mêmes dans ces différons cas; mais dans tous la sonde devient nécessaire , quelquefois même indispensable , pour l'évacuation des urines ; et comme elle doit rester à demeure pendant quel-

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que temps dans la vessie , celle de gomme élastique est préférable à la sonde d'argenl. Son introduction doit se faire avec toutes les précautions qu'on recommande à l'article de rinflammalion de la prostate.

Lorsqu'il s'est formé un abcès , et qu'il promine dans l'urètre ou à l'entrée de la vessie , souvent on le perce en introduisant la sonde , dont le bec s'enga^^e alors dans la poche qui contient le pus. On en est averti par l'issue d'iuie plus ou moins grande quantité de ce fluide, sans aucun mélange d'uriue. Dans ce cas, il faut attendre qu'il ne sorte plus de pus par la sonde, pour la retirer de quelques lignes , et la dégager de cette fausse roule ; puis on l'enfonce de nouveau , avec l'attention d'en relever davantage le bec , afin d'éviter qu'il ne suive la même voie , et de le conduire dans la vessie.

Quand le dépôt s'est ouvert de lui-même, le pus qui en sort se mêle aux urines, et s'évacue avec elles. Soit que cette ouverture se fiisse dans l'urètre , soit qu'elle réponde dans la vessie , il convient de laisser la sonde à demeure, et d'en continuer l'usage , jusqu'à ce que les urines cessent d'être purulentes. Dans le premier cas, elle est nécessaire pour empêcber que l'urine, en traversant l'urètre , n'entre dans la cavité du dépôt, ne s'oppose à sa consolidation , et n'y forme des concrétions pierreuses; dans le second cas, elle est utile pour pousser dans la vessie des injections légèrenjent détersives; injections qu'il faut faire deux fois par jour, et chaque fois à plusieurs reprises, laissant sortir aussitôt les premières, qui MC servant qu'à délayer le pus el actioycr, lani 1^,