D0 RÉTENTION D URINE

vessie que la poche du dépôt; mais conservant la dernière , destinée à diminuer , par son mélange , lâcreté des urines , et à les rendre moins irritantes. Nous employons ordinairement , pour ces injections , une légère décoction d'orge , et nous prescrivons dans les mêmes vues une tisane diurétique adoucissante.

Les rétentions d'urine produites par des concrétions pierreuses, formées dans la prostate, n'ont point échappé aux recherches palholoi^iques du célèbre Morgagni. Il a trouvé plusieurs fois de ces pierres dans les cadavres, et il cite un grand nombre d'observations semblables , faites par ses prédécesseurs. Ces corps étrangers ont présenté beaucoup de variété dans leur nombre > leur situation^ leur grosseur, leur figure et leur organisation intérieure. Ou a quelquefois rencontré plusieurs calculs dans la même glande. •

Dans quelques sujets , ils étoient contenus dans des cavités en forme de sinus, creusés dans la prostate; dans d'autres, ils se sont présentés à l'embouchure et le long du trajet des conduits éjaculateurs. On en a vu qui avoicnt à peine la grosseur d'un grain de millet ; on en a aussi trouvé qui excédoient celle d'une grosse cerise , tantôt lisses et arrondis , tantôt allongés et inégaux à leur surface.

Les uns^ontparu composés d'une matière semblable à du tuf, et ils étoient placés dans le milieu de la glande ; d'autres ont semblé n'être qu'un sperme épaissi et concrc^t , et avoient leur siège dans les conduits éjaculateurs; mais le plus grand nombre étoient de la nature de vrais calculs urinaircsj logés dans les sinus dont nous avons

13 A NS L U R E TR E. S^f

parlé. La formation de ceux-ci suppose toujours une crevasse de l'urètre ou de la vessie, à la suite d'abcès ou de rétentions d'urine anciennes, pour lesquelles on a négligé de faire porter pendant long-temps des sondes aux malades. L'urine, en passant par cette ouverture , s'épanche dans la poche de l'abcès, ou s'insinue dans le tissu des cellules de la prostate, et, par sa décomposition, ou par une simple précipitation spontanée , y dépose les élémens de ces concrétions pierreuses.

Ces calculs surviennent encore après les opérations de la taille au grand appareil latéralisé , lorsque la plaie s'est fermée extérieurement avant d'être réunie intérieurement ; d'où il résulte une espèce de fistule interne , où les urines, par leur séjour et leur croupissement, forment un dépôt salino-terreux , qui, par l'addition de nouvelles couches, est susceptible d'un accroissement considérable. La présence des concrétions pierreuses dans la prostate , n'est annoncée par aucun signe pathognomonique. L'urine retenue, l'éjaculatioudu sperme empêchée, ne sont que des symptômes communs à plusieurs autres affections de la prostate et de l'urètre. Le doigt introduit dans le rectum peut bien reconnoître l'augmentaiion du volume de cette glande, mais ne sauroît faire distinguer la nature ni la cause de cette augmentation .

Lorsque la pierre chatonnée dans la prostate présente une portion de sa surface à nu dans l'urètre , le choc de la sonde sur cette concrétion , prouve bien l'existence d'un corps étranger; mais il laisse encore beaucoup d'incertitude sur le lieu q^ue ce corps étranger occupe; il reste encore

'2^2 RÉ TENTIONd' URINE

à déterminer s'il appartient à ia vessie ou à la ])rostate ; car supposons que la sonde soit arrêtée par une portion saiilante de la pierre enkystée dans la prostate , on peut douter si ce que Ton touche n'est point ùa calcul de la vessie engagé dans l'urètre; et dansvriiypotliése où la sonde, au lieu d'être arrêtée , glisseroit sur un point à nu de la surface de la pierre , il est également douteux si celle-ci est dans le bas-fond de la vessie près de son col, ou si elle est réellement logée dans la prostate.

Au reste ^ cette incertitude dans le diagnostique n'en met aucune dans l'indicaiion à remplir. En effet , soit que le calcul ait son siège dans la prostate ou dans la vessie, ou bien qu'il soit engagé dans le col de ce viscère , on doit cbercher à l'extraire, et la même opération convient à l'un et à l'autre cas. Cette opération consiste à l^iire une incision au périnée et dans la prostate , telle qu'on la pratique dans la taille au grand appareil latéralisé. La pierre est-elle dans la vessie? cette incision eu rend Textraction facile. Le corps étranger est-il enkysté dans la prostate? cette incision est la seule favorable pour le dégager et procurer sa sortie. H peut arriver, il est vrai, que la plaie ne réponde pas exactement au lieu qu'occupe la pierre dans la prostate 5 mais , dans ce cas , après s'être assui'é de sa véritable situation avec le doigt porté dans la plaie , on peut fendre avec la pointe du bistouri l'espèce de cloisoti comprise entre l'incision et le kyste de la pierre, la dégager ensuite et l'extraire (acileraent.

Une autre cause plus fréfjJiente delà tuméfaction de la prostate, est le goufiemcnt variqueux

DANS L URETRE. 255

de ses vaisseaux et de cçux qui rampent clans le lissu cellulaire qui l'uiait au col de la vessie et au commencement de l'urèlre. L'analomie apprend que ces vaisseaux forment un plexus très-sensible à l'œil, même dans Fétat naturel, et sans le secours des injections. Ce [)lexus vasculaire est susceptible d'une dilatation considérable, et souvent il présente des espèces de nodosilés saillantes dans le col de la vessie , et semblables à celles que forment, les varices situées daixs les autres parties du corps.

Dans celte maladie , la prostate augmente moins de volume proportionnellement que ses enveloppes. Leur tissu est tantôt mou et spongieux j tantôt dense et dur , selon que l'engorgement est récent ou ancien : enfin, ce gonflement variqueux de la prostate présente les mênies variétés que les tumeurs hémorroïdales avec lesquelles il a beaucoup d'analogie, et qui le com- •pliquent très-fréqueumient. Ij'un et l'autre de ces éiats contre nature ^ont aussi souvent l'effet que la cause de la rélention d'urinc-€t de la- constipalion : rien ne contribue autant à leur naissance que les efforts que les malades font pou^^ uriner et pour aller à la garde-robe.

La contraction violente des muscles abdominaux, en comprimant fortement les viscères contenus dans le bas-ventre , et rendant ainsi difficile ' le retour du sang par les vaisseaux iliaques et méscnlériques, produit une stase sanguine dans les vemcs du périnée, et par une suite nécessaire, l'engorgement de tous les viscères situés dans cette région. Or, dans ce cas, le gonliement variqueux de la'prostatcesi cousécuiif à la rclenfioii

254 RETENTION b'uRINE

cruriiie, qu^il entretient à son tour. Souvent aussi Ja tuméfaction de cette glande précède la rétention d'urine , dont elle est la cause primitive. Cette disposition n'est pas rare chez les vieillards, et même chez les jeunes gens qui se sont livrés avec excès aux plaisirs de l'amour, ou qui ont ahusé des liqueurs spiritueuses. Elle est aussi trèsfréquente chez les personnes qui ont eu plusieurs gonorrhées , chez celles qui ont eu des hémorroïdes compliquées d'obstructions dans le basventre.

On reconnoît que la rétention d'urine n*est due qu'à l'état variqueux de la prostate, i°. par la réunion des signes communs à la tuméfaction de cette glande; 2^. par la lenteur avec laquelle s'est faite la rétention ordinairement précédée de difficulté d'uriner , dont l'augmentation progressive a été marquée par des sortes de paroxysmes plusou moins considérables, toutes les fois que le malade a monté à cheval ou en voiture, ou qu'il s'est livré à quelque exercice», ou enfin qu'il a pris quelques liqueurs échauffantes, ou des alimens capables de produire le même eff'et; S*', par l'indolence, ou le peu de sensibilité de la tumeur formée par la prostate , disposition qu'on reconnoît en comprimant cette glande avec le doigt introduit dans le rectum; 4^. par l'absence des cuissons, quand les urines traversent le canal , et des signes propres aux autres espèces de gouflemens de la prostate, et par la présence de quelquesunes des causes prédisposantes, dont on a fait plus haut rénumération.

Lorsque les urines sont totalement retenues , ïl est urgent de leur donner issue par riatroduclioa

DANS l'urètre. 235

de la sonde ; mais cette opération n'est pas toujours facile , même pour la main la plus exercée. Les règles et les précautions qu'on a posées pour Je cas de l'inflammation de la prostate, trouvent encore ici leur application ; c'est surtout lorsque le gonflement de celte glande est variqueux qu'il faut préférer les grosses sondes aux petites, et les sondes de gomme élastique aux algalies , moins exemptes d'inconvéniens lorsqu'elles daivent rester à demeure dans la vessie.

Quand la sonde se trouve arrêtée par le rétrécissement de la portion de l'urètre qu'embrasse la prostate , au lieu de la retirer pour faire de nouvelles tentatives , il vaut mieux , lorsqu'on est certain que son bec répond à la direction de l'axe du canal, l'appuyer avec force contre l'obstacle , et la soutenir dans cette position; la pression que le bec exerce sur les parois de Turètre tuméfiée les affaisse, en dissipant l'humeur qui les engorge, et donne la facilité d'enfoncer la sonde plus avant dans une secondatentative. En continuant ainsi, on arrive enfin plus tôt ou plus tard dans la vessie* C'est dans les mêmes vues que l'on s'est servi des bougies de corde de boyau.

Après avoir introduit une de ces bougies dans le canal, jusqu'à la partie rétrécie, on la fixe par des moyens connus. Gonflée par l'humidité de l'urètre , elle écarte et comprime les parois de ce canal , et permet à une nouvelle bougie de pénétrer plus avant. Lorsque Desaultn'avoit pas encore acquis cette grande habitude de sonder, qui lui faisoit franchir avec sûreté tous les embarras de cette nature , il se servoit, même avec siiccès, de ces bougies de corde de bovau. Maii

2j6 DETENTION d'uRINK

elles ont l'inconvénient, i^. d'agir trop lentement^ surtout lorsque les accidens dépendans de la rétention sont urgens; 2". d'être trop roides f|uand on les iniroduii , et de se prêter difficilement aux difïêrenles courbures de l'urètre , ce qui rend quelquefois leur introduction douloureuse; 5^. de ne pouvoir servir deux fois de suite; 4°. d'être oblige de les retirer et de les renouveler toutes, les fois que le malade veut uriner, ce qui nécessite l'cjijploi d'un grand nombre de ces sondes,, et beaucoup d'assiduité de la part du chirurgien.

Il arrive quelquefois que la sonde , en heurtant contre quelques vaisseaux dilatés dans le canal , les déchire , et .produit un écoulement de sang, plus ou moins abondant. Cet accident, loin d'être nuisible, est souvent utile : c'est une saignée locale qui dégorge ces vaisseaux , et rend l'entrée delà sonde plus facile. Quand cet écoulement de sang par l'urèlre n'a pas lieu , et que l'on ne peu£ réussii à introduire la soude, on conseille d'appliquer des sangsues au péi'inée, ou de désemplir les vaisseaux par une ou deux saig'nées du bras. Ces moyens , sans avoir la même efficacité que si le sang étoit tiré immédiatement de la partie engorgée , ont cependant été quelquefois employés avec succès.

Après avoir évacué les urines au moyen de la sonde , il f^tut la laisser à demeure dans îa vessie. Sa présence dans l'urètre devient nécessaire pour dissiper Tengorgement de îa prostate et celui de la porilon du canal quiîa traverse. On doit même en continuer l'usage pendant long-temps,^ la nettoyer tous les huit à dix jours, et la reoipla- ' cer par une nouvoiic j toutes les fois qu'elle esl.

DANS l'urètre.' .2^^

altérée ou incrustée de dépôts terreux. On ne peut guère espérer une guérison parfaite avant six semaines ou deux mois de traitement , et l'ou ne doit pas oublier que la maladie est sujette à récidive. Il est prudent, pour la prévenir , de ne pas interrompre tout à coup l'usage de la sonde, et d'assujettir les malades à la porter encore quelque temps pendant la nuit , même après leur guérison apparente.

Lorsqu'on réfléchit sur l'analogie qui existe entre le gonflement variqueux de la prostate et l'engorgement de même nature qui survient si fréquemment aux jambes, on voit que les mêmes principes sont applicables à leur traitement. Or, l'expérience a prouvé qu'on ne guérissoit celui-ci que par une compression très-exacte et longtemps continuée. C'est aussi en partie par le même mécanisme que les sondes agissent. Cette considération avoit fait imaginer les bougies de plomb. On avoit pensé qu'étant plus pesantes , «lies dévoient xiOmprimer plus fortement, et que leur eff'et devoit être, et plus prompt, et plus marqué. Mais ces bougies ne peuvent, comme les sondes de gomme élastique , livrer passage aux urines; elles n'ont pas assez de solidité pour surmonter les obstacles du canal, et , quoique flexibles , elles sont trop dures pour se mouler exactement aux courbures de l'urètre. On a d'ailleurs à craindre qu'en comprimant trop quelques points de ce canal , elles n'y produisent des escares, qui ne tarderoient pas à devenir gangreneuses.

Au surplus , ce n'est pas à la compression seule qu'est du le succès des sondes : leur séjour dans le canal attire , dans cette partie et dajQS la prostate ,

a38 RÉTENTION b' URINE

une sorte de phlogosequi peut beaucoup contribuer à leur dégorgement. En effet, cette légère inilammation est bientôt suivie d'un écoulement puriforme , plus ou moins abondant; d'où résulte peut-être l'affaissement et l'oblitération des vaisseaux et des cellules dilatées ; tandis que la sonde, tenant l'urètre dilaté pendant ce travail de la nature , entretient et conserve la liberté de ce conduit. Nous ne donnons, au reste, cette explication que comme une conjecture qui ne manque ni de vraisemblance , ni de probabilité.

Le gonflement et l'induration squirrheuse de la prostate est une autre maladie très-commune aux vieillards , et à ceux qui ont eu un grand nombre de gonorrhées. Elle n'est cependant pas toujours le produit du vice vénérien. Les vices dartreux: et psoriques peuvent aussi la déterminer ; elle est même quelquefois l'effet caché d'une disposition scrophuleuse. La grosseur et la dureté de cette glande varient beaucoup , selon la durée de l'engorgement. Souvent on l'a trouvée presque aussi dure qu'un cartilage ; plus fréquemment son tissu îivoit l'aspect couenneux , et paroissoit rempli d'une espèce de lymphe épaissie ; quelquefois elle a présenté un volume double et triple de son volume naturel; J.-L. Petit dit même l'avoir vue aussi grosse que le poing. Tantôt on n'a trouvé qu'une portion de cette glande squirrheuse , tantôt tout son corps étoit affecté de la même induration.

Le diagnostique de cette maladie se lire des signes communs à la tuméfaction de la prostate, joints aux signes commémoratifs des causes éloignées et prochaines de son engorgement. Le

DANS L URETRE. ÎX^C)

doigt, introduit dans l'anus, peut aussi faire distinguer la dureté de cette glande, et cette introduction est peu douloureuse.

Lorsque cet engorgement n'est pas très-ancien, et que sa cause est vénérienne , le pronostic est moins fâcheux que lorsque la maladie est compliquée de scrophules, ou qu'elle dépend da loute autre cause humorale difficile à combattre. Quand la glande a la dureté des cartilages , son organisation est détruite, et il ne reste aucun espou' de guérison. ,

La rétention d'urine étant un symptôme ordinaire des sqîiirrhes de la prostate , l'introductioa de la sonde devient encore ici nécessaire , et cette opération présente souvent plus de diffi^ culte que dans^ les autres espèces de gonflemens de la prostate. La dureté de la glande ne lui permettant pas, en cette circonstance, de céder à ia compression , les sondes d'un petit diamètre réussissent mieux que. celles qui ont plus de grosseur ; il arrive même souvent qu'obhgé d'em-^ ployer beaucoup de force pour écarter les parois du canal, et le stylet dont on garnit les sondes de gomme élastique n'offrant pas assez de solidité^ le chirurgien est , forcé de se servir d'une algalie d'argent de la grosseur de celle dont on se sert pour les enfans.

Quelquefois , malgré la petitesse de Falgaîle , on ne peut la faire pénétrer qu'en la tournant comme une vrille dans le canal de l'urètre ; mais, en exécutant ce mouvement, il est très-essentiel de ne pas perdre de vue la direction du canal, à laquelle doit toujours répondre le bfc de la sonde. Quand cet instrument est parvenu

dans la vessie , on l'y fixe avec deux cordonnets allachés aux anneaux de son pavillon, qu'o^^i fait passer sous les fesses , pour les assujettir , F un à droite et. fautre à gauche, aux parties latérales d'un bandage de corps. Il est inutile d'eraployer d'autres cordonnets pour tirer la sonde en devant, car ce n'est qu'en remontant dans cette direciioii qu'elle peut sortir de la vessie.

Après avoir porté cette algaîie pendant deux on trois jours, le canal, déjà plus libre, permet ordinairement de la remplacer par une petite sonde de gomme élastique. Celle-ci s'introduit plus facilement, lorsqu'elle est garnie de son stylet. On la fixe par des fils de coton, noués sur la peau de la verge ou sur le gland. On laisse cette nouvelle sonde quatre à cinq jours, au bout desquels on en place une troisième plus grosse, et , après le même espace de temps, une quatrième et même une cinquième, qui doivent être progressivement plus grosses, jusqu'à ce qu'on ait rétabli le calibre naturel du canal. Enfin , on ne cesse l'usage de ces sondes que lorsque l'espèce de suppuration , qui s'est établie dans l'urèu^e, est tarie , et que l'on sent , par le doigt introduit dans le rectum, la prostate réduite à son volume ordinaire , ce qui n'arrive guère que vers le trentième ou quarantième jour du traitement . et quelquefois plus tard. D'ailleurs, on enjploie intérieurement les remèdes fondans appropriés à la cause connue de la maladie, tels que les antivénériens , les antiscrophuleux , les antidar- Ireux , etc.

Nous ne parlerons point ici des bougies prétendues fondantes, proposées pour ces sortes d'en-

DANS l' U R E T R É. 24l

^ôrgemens; -i°. parce que nous les croyons inutiles et insuffisantes , 2^. parce que nous leur destinons un article séparé , où nous les mettrons en parallèle avec les sondes de gomme élastique.

§. XIX. Rétention d'urine par les tumeurs des parois de V urètre.

Nous comprenons sous le nom de tumeurs des parois de l'urètre , les duretés, les nodosités , les abcès , les infiltrations urineuses formées dans les tnembranes de ce conduit. Nous avons déjà annoncé , à Tarticle de la gonorrhée , que cette maladie est IVéquemment. suivie de duretés dans îè canal. Ces duietés ne sont dans le principe que de petits engorgeinens lympkatiques , qu'on peut à peine sentir avec le doigt. Elles ne causent alors d'autre dérangement dans l'excrétion des urines , qu'une diminution de la grosseur du jet. Comme ces duretés sont indolentes, les malades n'en prennent aucune inquiétude , et ne font rien pour îeur^ guérison. Elles restent quelquefois dans cet état pendant plusieurs années ; mais tôt ou tard elles se développent , et prennent de l'accroissement d'une manière lente et presque insensible. Le calibre de l'urètre dimiutie ; les urines ne sortent plus qu'avec difficulté et par un filet très-délié , qui tantôt se bifurque , tantôt s'éparpille en arrosoir,^ et d'autres l'ois se contourne en forme de spirale. Les efforts violens que nécessite leur expulsion ajoutent encore à fengorgement de l'urètre. Les tumeurs qui en résultent acquièrent plus de volume ; le doigt promené le long de la verge et sur le périnée les distingue alors sans

242 RlÉTENTlOlNr t)' U R 1 N E

peine ; l'expulsion des urines devient de plus en plus laborieuse , et se convertit enfin en véritable rétention.

Ces sortes d'engorgemens changeni quelquefois de nature. La matière qui les forme , devenue acre par son séjour , irrite la partie où elle est déposée , et y cause de la douleur. L'inflammation s'en empare ; il survient des dépôts plus ou moins considérables ; le pus se fait jour dans le canal , ou se porte extérieurement vers le périnée ou les bourses , et quelquefois se pratique une ouverture dans le canal et une autre au-dehors. Lorsque l'ouverture est interne , et qu'elle est située audelà de lobstacle qui retient les urines , ceiles-ci pénètrent dans la cavité du dépôt , s'infiltrent ou s'épanchentdansles parties voisines, et produisent des fusées qui s'étendent au loin , et causent presque toujours les plus grands ravages , en frappant de mort les parties qu'elles abreuvent.

Les tumeurs formées dans les tuniques de l'urètre , ne sont pas toujours des restes d'anciennes gonorrhées. On en a vu naître spontanément , et sans qu'on pût en accuser aucune cause particulière , chez des personnes qui n'avoient jamais eu de maladies dans le canal ; ce qui est cependant assez rare. Des coups, des chutes sur le périnée, ont souvent donné naissance à ces sortes de tumeurs. La contusion , suite de ces accidens, peut s'étendre jusque sur les membranes de l'urètre^ en affoiblir le ressort, et permettre aux sucs lymphatiques de s'y amasser; ou , si le sang s'épanche ou s'infiltre dans le tissu de cette partie , la résolution peut s'en faire imparfaitement j alors la portion du sang qui n'a pas été ré-

sorbée, devienl le noyau d'un engorgement consécutif. Enfin cette contusion peut attirer sur l'urètre une inflammation qui, trop (bible pour atténuer les fui meurs fixées dans Ja p»ri;ie enflammée , ne fait qu'ajoutera leurépaississement, et devient la source éloignée des engorgemens dont nous parlons.

Au reste , quelle que soit la cause de ces W<^ meurs , elles suivent la même marche et attirenE les mêmes accidens que celles qui doivent leup origine à la gonorrhée. Les moyens curatifs qui conviennent aux unes , conviennent également aux autres. Dans tous les cas, on ne doit considérer la maladie que comme une affection locale ; celles mêmes de ces duretés qui succèdent à la gonorrhée , quoique causées par une inflammation vénérienne , n'exigent aucun traitement particulier , quand bien même elles renfermeroient encore un germe vénérien. Si les humeurs* sont saines d'ailleurs , et s^ii n'existe aucun autre sy m pjlôme de vérole, nous sommes persuadés que les sondes portées à demeure dans le canal , peuvent, par l'action qu'elles déterminent dans cette parlie , dénaturer ce germe , et procurer sa destruction.

Kous avons indiqué à l'article de la gonorrhée les remèdes topiques qui , apphqués à Textérieur de la ver^e ou dans le canal , avoient quelquefois fpndu des nodosités disséminées dans les tuniques de ce conduit. En vain attendroit-ou le même succès de ces moyens, lorsque les tumeurs dont il estquestion sont anciennes et volumineuses. D'ailleurs , en supposant que ces moyens puissent encore réussir , leur ejQfel est irap lent pour les

^44 RÉTENTION d' URINE

mettre en usage dans les cas où ]a maladie seroit compliquée de rétention d'urine. Alors , comme il est urgent d'évacuer ce fluide , et comme la sonde, portée à demeure dans le canal , est de tous les njoyens que nous connoissons celui qui réunit le plus d'avantages, qui favorise le plus la résolution de ces tumeurs, le premier et l'unique secours que l'on doive porter au malade , est de chercher à introduire cet instrument dans la vessie, et de Fy fixer. Les sondes flexibles sont préférables aux algalies; mais onest souvent obligé de commencer le traitement avec ces dernières , pour préparer et faciliter l'entrée des premières ; car ce cas est un de ceux où l'introduction de la sonde offre le plus de difficulté. Ce n'est souvent qu'en employant beaucoup de force qu'on parvient à surmonter les obstacles que forment ces tumeurs. Pour cet effet , il faut choisir une algalie très-solide et de la grosseur des algalies d'enfant. Il faut encore, en l'introduisant, prendre les précautions et suivre les règles que nous avons prescrites dans les articles précédens. Lorsqu'il existe plusieurs de ces tumeurs le long de l'urètre , après avoir surmonté la première , on est arrêté parla seconde , et celle-ci n'est pas la moins difficile à vaincre. La sonde serrée dans la partie du canal qu'elle a franchie , ne se prête pas aussi bien qu'auparavant aux môuvemens en lour de vrille et aux différentes directions , sans lesquelles on ne peut quelquefois surmonter ce nouvel obstacle. De même que le second obstacle est plus difficile à surmonter que le premier , le troisième l'est plus que le second, et plus on avance, plus cette difficulté va croissant j de sorte que , sans

DANS l'urètre. 245

une grande habitude de sonder , on parvient rarement, dès les premières tentatives , jusque dans la vessie ; mais avec de la patience , et un peu de dextérité, on en vient presque toujours à bout par des essais méthodiques et souvent réitérés. Les efforts que Ton fait quand on ne pratique pas de fausses routes, ne sont pas perdus; ils déterminent souvent l'écoulement des urines. Cet écoulement peut d'ailleurs être excité par la présence d'une bougie , substituée à la sonde d'argent , et enfoncée jusqu'à l'obstacle. En procurant par ce moyen la sortie des urines , on prévient ou l'on modère les accidens dépendans de la rétention y et l'on gagne un temps précieux , durant lequel on peut, par des tentatives réitérées, faire pénétrer la sonde jjisque dans la vessie.

Il est des praticiens qui, découragés par les obstacles qu'ils rencontrent , et prenant le défaut momentané de succès pour l'impossibilité d'introduire la sonde , ne balancent pas à faire la ponction de la vessie. Mais à moins qu'on n'ait acquis la preuve , qu'une bougie laissée dans lecanal ne détermine point la sortie des urines , et que les accidens dépendans de la rétention ne soient très-urgens, nous pensons qu'on doit différer cette opération , et ne la pratiquer qu'à la dernière extrémité. Car , sans parler des dangers, où elle expose toujours le malade , elle est eapure perte pour la guérison de la maladie de Turètre. Il faudra toujours en revenir à l'introduction de la sonde ; et les difficultés que l'on a rencontrées dans les premiers essais , ne dimi-*^ Hueront pas par la ponction de la vessie.

L'opération connue sous le nom. de bouton-»

246 RÉTENTION d' U R I N E

iiiere , quoiqu'en apparence mieux adaptée à la nature de la maladie , est presque toujours ou inutile ou dangereuse. Elle est inutile, si, pour la piaiiquer , on peut passer un cathéter ou une sonde cannele'e dans la partie rétrécie du canal, puisque l'on auroit pu de même y porter une sonde creuse. Elle est dangereuse , si l'on ne peut être guidé par ces instrumens , puisqu'alors on fait les incisions au hasard , et que l'on peut manquer le canal et diviser des parties dont la lésion est suivie d'accidens plus ou moins graves. Les caustiques recommandés par Hunter, nous paroissent tout à la fois incertains dans leur effet, et très-dangereux dans leurs suites. Quoique ce praticien nous assure en avoir obtenu des succès qui ont surpassé ses espérances , nous n'avons jamais osé faire usage de ce moyen. Le caustique dont il se sert , est la pierre infernale. Pour l'appliquer immédiatement sur la partie rétrécie du canal , il a inventé une canule presque semblable aux algalics à boulon , proposées par Petit. Après avoir introduit jusqu'à l'obstacle , celte canule fermée par le sljîet à bouton , il relire le stylet , et en substitue un autre terminé à son extrémité par une espèce de porle-crayon ^ dans lequel est fixée la pierre infernale; il enfonce ce dernier jusqu'au bout de la canule. De cette manière le caustique ne peut agir que sur la partie du canal où la sonde est arrêtée. Il recommande de ne le tenir appliqué que pendant une Biinule , de le reiirer ensuite, et d'injecter aussitôt de Teau par la n)ênie canule , pour entraîner au-dehurs toutes les parties du caustique qui auroient été dissoutes dans le ca^

DANS l' URETRE. 2^7

nal , et qui pourroient l'irriter. Il réitère cette application tous les jours, ou tous les deux jours, selon que l'escare est plus ou moins de tenjps à se séparer , et il en continue Tusage jusqu'à ce que la sonde puisse pénétrer dans la vessie. Enfin il termine la cure avec les bougies.

Oii ne peut disconvenir que ce moyen ne soit très-ingénieux ; mais qui garantira que ce caustique agira toujours dans la direction du canal , qu'il ne percera pas ce conduit , et ne formera pas de fausses routes ? Hunter a senti cet inconvénient , et n'en prend aucune inquiétude , pourvu qu'on rentre dans l'urètre , et qu'on parvienne avec les bougies jusque dans la vessie. Il reijarde ce nouveau conduit comme aussi propre à donner passage aux urmes , que le canal naturel. Nous croyons bien aussi que , si l'on continue long-temps les bougies , cette portion factice du canal restera pendant leur usage assez dilatée , pour que les urines y passent librement ; mais il nous paroît douteux que cette route nouvelle se conserve toujours dans le même état, et qu'il ne s'y forme pas dans la suite un rétrécissement plus difficile à vaincre que le premier. D'ailleurs , n^est-il pas à craindre que , lorsque le caustique sera une fois sorti du canal , on ne puisse pas le ramener dans la direction de ce conduit ? et alors plus l'on avancera , plus on aggravera la maladie.

Ces considérations nous confirment de plus en plus dans le précepte que nous avons posé , de ne recourir à ces moyens qu'à la dernière extrémité , et qu'après s'être convaincu par des essais i^iiultipîiés , que l'introduction de la sonde est im-

q48 rétention d'urine

possible , ce qui doit être infiniment rare pour une main habituée à ces sortes d'opérations.

Quand on a pénétré avec la sonde d'argent jusque dans la vessie , ou la laisse en place pendant quatre à cinq jours , au bout desquels ou lui substitue une autre sonde de gomme élastique plus grosse , que l'on remplace par une troisièùie , etc. D'ailleurs , on suit dans le remplacement de ces sondes , les règles dont nous, avons recommandé l'usage à l'article du gonfler, ment de la prostate.

Les sondes à demeure dans l'urètre , produisent la fonte des duretés situées dans ses parois , autant par la compression qu'elles exercent sur ces tumeurs , que par l'espèce de suppuration qu'elles attirent dans ce conduit. Pour se convaincre de tout l'avantage que doit avoir ici la compression , il suffit de se rappeler que c'est par elle seule que l'on opère la guérison des engorgemens lymphatiques des jambes , celle des squirrhosités du rectum , etc. L'analogie qui existe entre l'une et l'autre de ces maladies , permet à peine de douter qu'elles ne cèdent au même moyen. Mais , outre la compression , la présence des sondes, en appelant sur les tuniques de l'urètre , et particulièrement sur l'endroit correspondant à la tun)eur , une sorte de phlo^ gose suivie d'un écoulement puriforme plus ou moins abondant , contribue beaucoup à hâter le dégorgement de cette partie ; aussi voit - on presque toujours l'usage bien dirigé de ces son-^ des produire dans l'espace d'un mois la résolution de tumeurs très-dures , existantes depuis plusieurs années. Cette terminaison ii'a ceper^^

PANS l' URETRE. , IïIQ

clant pas toujours lieu; quelquefois ces duretés 6>iîflamment , et se termineut par suppuration.

Les dépôts produits par la suppuration des tumeurs formées dans les tuniques de l'urètre , ue suivent pas tous la même marche. Les uns, semblables aux dépôts par congestion , ne se forment que lentement; les autres font des progrès rapides , et prennent un caractère plilegmoneux. Le siège de ces dépôts varie comme celui des tumeurs qui leur ont donné naissance : ils sont situés tantôt le long de la verge , tantôt vers la racine de cet organe; fréquemment ils répondent aux bourses, le plus souvent au périnée, etc. Leur grosseur n'est pas non plus la même; il en est qui ont à peine le volume d'une noisette, d'autres égalent celui du poing.

La formation de ces dépôts s'annonce par la douleur et la chaleur qui se manifestent dans l'endroit où existoient les duretés du canal; celles-ci augmentent de grosseur , deviennent sensibles à la vue et au toucher; la pression faite à l'extérieur, y rend les douleurs plus vives; la fièvre s'allume; la verge grossit, et reste dans un état de demi-érection; la peau qui la recouvre, et surtout celle du prépuce, s'infiltre; les douleurs deviennent pulsatives , la tuméfaction s'étend extérieurement, et quelquefois rinflaramation gagne jusqu'à la peau. La tumeur qui, pendant son accroissement, étoitdure et rénitente , s'amollit , et l'on ne tarde pas à y sentir de la fluctuation.

Si le dépôt est déjà formé lorsque le malade réclame les secours de l'art , on n'en doit pas moins chercher à introduire la sonde dans la vessie. Sa présence, il est vrai , pourra augaienter

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rinflanimaiion; mais aussi elle préviendra les accidens de la réteulion , et empêchera les efforts que feroit le malade pour rendre les urines; efforts qui sont plus capables d'auf^menter le gonflement et l'inflammation , que l'irritation produite par la sonde. Par la même raison , on ne doit pas retirer cet instrument de la vessie , s'il a été introduit avant que le dépôt soit formé , quand même on seroit certain qu'il a déterminé sa formation.

Quelques auteurs recommandent d'ouvrir extérieurement ces dépôts dès qu'on a la certitude de leur existence , dans la crainte que le pus ne se porte vers le canal, et ne s'y fasse jour. Nous pensons , au contraire , qu'il faut n'avoir recours à cette opération que le plus tard possible; nous sommes même persuadés, qu'à moins que le dépôt ne soit très-considérabîe , et ne tende à s'ouvrir à l'extérieur , il est toujours plus avantageux de ne pas l'attaquer avec finstrument , et de l'abandonner aux soins de la nature. Cette opinion, appuyée sur l'expérience , est confirmée par une foule d'observations.

Nous avons vu fréquemment des dépôts assez considérables, où nous avions manifestement senti la fluctuation, se terminer à la longue par résorption , et les malades guérir parfaitement , sans autre secours que la sonde. L'ouverture que l'on auroit pratiquée dans ce cas, eût au moins été inutile. Souvent ces dépôts s'ouvrent dans le canal ; mais loin de regarder cet événement comme fâcheux , nous en avons bien auguré pour la guérison : le pus pouvant fuser entre la sonde et le canal , la poche qui le contient se vide peu

D AN s l' U R È T RE. sSl

à peu, la nature en opère la délersion, et la cicatrisation la suit de près. Si quelquefois il est arrivé que le pus n'ayant pas une issue assez libre , séjourne en trop grande quantité dans la cavité du dépôt, pour permettre à ses parois de se déterger et de revenir sur elles-mêmes, les suites n'en ont jamais été dangereuses. Alors , ou le pus se porte vers la peau , la perce , et se forme une nouvelle issue au-dehors , ou l'art est obligé de venir au secours de la nature , et d'ouvrir extérieurement le dépôt. Dans l'une et l'autre circonstance, ou n'a perdu que du temps, et la guérison n'offre pas plus de difficulté que si l'on avoit pratiqué de bonne heure l'incision à laquelle on est enfin forcé de recourir. La sonde qui est dans le canal , livrant passage aux urines, les empêche de pénétrer dans la cavité du dépôt, et permet à la cicatrice de se faire aussi facilement que s'il n'y avoit qu'une ouverture externe. D'ailleurs , en ouvrant ces dépôts de bonne heure, on ne prévient pas toujours leur ouverture dans l'urètre : le pus, en s'amassant dans les tuniques de ce conduit, les sépare les unes des autres, détruit une partie des vaisseaux qui les nourrissent, et il se forme dans quelques points une escare qui s'éteud jusque dans le canal.

On ne relire donc, sous ce rapport, aucun avantage de l'ouverture des dépôts formés dans l'épaisseur des parois de l'urètre ; souvent même l'ouverture que l'on en fait , retarde plus la guérison qu'elle ne la haie. Cette vérité est encore le fruit de l'expérience : nous avons constamment observé que lorsque le dépôt étoit situé près de la syniphise du pubis , et vers la racine

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de Ja verge , ou qu'il s élendoit dans le scrotum ,' les ouvertures que l'on pratiquoit dans celle partie, ne se cicatrisoient que dilîicilement, et restoient souvent fistule uses.

On évite cet inconvénient en s'abstenant d'ouvrir ces dépôls, et l'on guérit plus promptement et plus sûrement. Il est cependant quel-' ques cas où il peut être utile de recourir à cette opération, tel que celui où il y auroit une collection de pus considérable, qu'elle feroit saillie au périnée , et qu'il y auroit peu de partie à traverser pour parvenir dans le foyer du dépôt. Il ne faut pas même ici faire l'ouverture trop grande , celle de moyenne grandeur se guérit plus tôt, et suffit toujours pour faciliter la sortiedu pus, et pour attendre avec sécurité que la détersion et la cicatrisation de la cavité du dépôt se terminent complètement.

Il est donc très-peu de cas où l'on ne puisse opérer la guérison , tant des duretés que des dépôts formés dans les tuniques du canal , par l'usage seul des sondes de gomme élastique. Mais ce traitement, quoique simple en apparence, exige de la part du malade et de celle du cbirur^ gien, les plus grands soins : il faut veiller, avec l'attention la plus scrupuleuse, ace que la sonde ne se dérange pas, qu'elle soit toujours dans la vessie , et qu'elle ne s'obstrue point par quelque corps étranger. Un instant de négligence peut causer le plus grand mal; par exemple, si le bec de la sonde étoit sorli de la vessie , ou si , quoique restée en place, sa cavité se trouvoit remplie, soit par des glaires , soit par des caillots de sang,^ des incrustations pierreuses j etc. ^ l'urine passe-

DANS L^UrÈTRE. ^55

roit entre elle et le canal, pourroit entrer par l'ouverture interne du dépôt, et donner lieu à des épanchemens ou des infiltrations urineuses , qui rendroient la maladie plus grave. Nous traiterons dans un article séparé, de ces accidens et des fistules urinaires*, auxquelles les tumeurs dans les parois du canal de l'urètre donnent quelquefois naissance.

Confirmons par deux observations la doctrine ci-dessus établie; l'une est tirée du traité de Ghopart; l'autre recueillie à l'Hôtel-Dieu, par Cagnion.

Observation i^^.

Un jeune homme âgé de 21 ans, tomba d'une fenêtre, se fit au périnée une forte contusion, sans plaie extérieure, et rendit beaucoup de sang par la verge. Le lendemain de sa chute , il eut une rétention d'urine. On le sonda; il sortît du sang et de l'urine. Quelques heures après , ce jeune homme ne pouvant satisfaire a un nouveau besoin d'uriner, ou tenta de le sonder encore,^ mais inutilement. On le fit transporter à trois lieues de là , dans une voiture dont les chocs augmentèrent ses douleurs , et cependant lui firent rendre un peu d'urine. Les saignées furent réitérées : on continua les résolutifs sur le scrotum et le pérmée très-tuméfiés. Les urines coulèrent goutte à goutte , et non sans efforts. Le dixième jour , il parut au périnée un petit abcès qui s'ouvrit. La tuméfaction des parties génitales diminua; les urines reprirent leur cours par l'urètre , et l'ouverture fistuleuse se guérit. Leur éjection se

554 RÉTENTION d' URINE

fît alors sans douleurs, mais avec difficuhé. On eut recours aux bougies , à la sonde ; il fut impossible de les faire pénétrer jusqu'à la vessie.

Deux ans après, ce jeune homme se rendit à l'hospice du Collège de Chirurgie. Ses urines sortoieut sans efforts, d'abord goutte à goutte, puis par un filet très-fin ; quelquefois elles couloient involontairement. On senloit une petite tumeur dure au périnée , près de la branche de l'ischion du côté droit. On ne put parvenir à introduire aucune espèce de sonde dans la vessie : toutes s'arrêtoient constamment à la partie membraneuse de l'urètre, au-devant de la prostate tuméfiée. L'obstacle parut invincible , et on décida le malade à subir l'opération de la boutonnière , que Ghopart, alors chirurgien en chef, pratiqua à la manière ordinaire.

En vain tenta-t-on de faire pénétrer par-là la. sonde dans la vessie , tout effort fut vain ; on suspendit l'opération , espérant que le dégorgement des parties épaissies de l'urètre et de la prostate rendroit moins difficile l'introduction de la sonde. Les urines prirent leur cours par la plai;e , elle suppura , et donna issue à quelques flocons de matière grumeleuse ; lorsque ses bords commencèrent à s'affaisser, Chopart tenta de passer la sonde dans la vessie; ses tentatives n'eurent aucun succès. La cicatrice se forma ; mais il resta une fistule à l'angle supérieur de l'incision : les urines se partagèrent entre cette fistule et l'urètre. Desault fut alors invité à venir à l'hospice , pour tenter l'introduction de la sonde. Ne pou- "Vant faire pénétrer dans la vessie une petite algalie semblable à celle dont on se sert pour les. en-

D A JV s l'urkTRE. , 25S

fans, il en prit une plus longue, légèrement courbée, trèsiiiince, mais forle et en argent; après l'avoir portée dans Turètre , jusqu'à l'obstacle , il enfonça profondément l'index de îa main gaucbe dans le rectum , et ayant baissé vers le scrotum le pavillon de la sonde qu'il tenoit avec la paume de la main droite , le pouce appuyé sur l'anneau du mandrin , il poussa l'aîgalie avec une grande force , selon l'axe du corps et la courbure de l'urètre sons le pubis , en la soutenant et la dirigeant au moyen du doigt porté dar^s la paroi antérieure du rectum. Etant parvenu dans la vessie, il retira le mandrin , qui remplissoit îa cavité de *^

l'aîgalie, et l'urine sortit. Celte sonde étoit si serrée par les parties de l'urètre que la prostate em- ~ > brasse, qu'il fut presque impossible de la mouvoir dans la vessie, ni de l'enfoncer , ni même de la retirer un peu en avant. Elle fut boucbée et assujettie par deux bandelettes passées sous les cuisses. On fit des injections émollientes dans ce viscère. Le malade resta dans la position horizontale où il avoit été sondé. Les douleurs aiguës qu^il avoit éprouvées pendant l'introduction de la sonde se calmèrent. Quelques heures après, elles devinrent très-fortes dans les reins , au col de la vessie et à la région de l'anus. Il eut de la fièvre. Le lendemain, malgré l'usage des laveniens, des boissons adoucissantes, de fomentations , la région hypogastriqueresloit tendue. Le 5, la sonde éioit peu serrée ou plus mobile ; les urines en . sortirent sans douleur; la fièvre continua. Le4j ^^ diminution des accidens fut sensible; la sonde sortit de la vessie : ne pouvant l'y replacer , on la laissa dans l'urèu^e j les urines s'écoulèrent , après