XXII. Je m'arrête ici , quant à ce qui concerne

la pleurésie et la péripneumonie , qui m'ont entraîné dans des détails peut-être un peu longs , mais dans lesquels je me suis trouvé conduit malgré moi , par l'envie que j'aurois de joindre ici les principaux faits qui ne sont pas consignés dans les ouvrages de Bichat, en tant qu'ils ont quelque rapport à mon objet.

XXIII. Malgré les remarques plus ou moins judicieuses de Senac , de Vicq-d'Azyr, de Culien , de Stoll, etc. , l'inflammation delà uicmbràne séreuse du péricarde , désignée sous le nom de péricarditis , est encore une maladie trop incertaine , et sur laquelle on a un trop peut nombre d'observations bien faites , pour que^je m'engage dans aucune discussion à son sujet. D'ailleurs, j'en suis détourné par d'autres raisons. D'abord Bichat n'avoit point eu occasion de faire aucune remarque essentielle sur cette maladie ; je doute même qu'il l'ait bien exactement observée dans sa marche ; au moins je ne lui en ai jamais entendu faire mention.. En second lieu, eh supposant que quelques symptômes la fissent déjà présumer , il est douteux qu'on puisse retirer de grands résultats de la percussion de la poitrine et de la pression abdominale, qui doivent au moins amener naturellement les digressions auxquelles je puis parfois me livrer.

XXIV. Mais Bichat observa fréquemment les suites probables de cette iiiflammation , notamment les adhérences plus ou moins intimes du cœur avec le péricarde. Ces adhérences dont l'anatomie pathologique permet de distinguer plusieurs espèces , sont les mêmes que celles des autres membranes séreuses. Elles lui fournirent

l'occasion

ET DE Là PRESSION ABDOMINALE. 555

l'occasion de vérifier et de confirmer la remarque déjà faite parLower, Vieussens, Senac, Morgagni, Vicq-d'Azyr et autres; savoir que ces adhérences serrées et anciennes peuvent quelquefois , par la gêne qu'éprouvent les mouvemens du cœur , en imposer pour des anévrismes de cet organe. XXV. Les esprits justes en médecine ont senti, surtout dans ces derniers temps, qu'une maladie, quoique incurable par sa nature , n'en demandoit pas moins d'être bien connue et scrupuleusement étudiée , pour ne pas , dans l'incertitude qui résulte de la confusion , diriger contre elle des moyens qui , énergiques pour qu'on y puisse attacher quelque confiance , pourroient être plus funestes qu'utiles au malade ; et on peut dire que la médecine vient de faire des progrès réels sous ce rapport. C'est ainsi qu'un grand nombre d'hydropisies , si long-temps regardées comme des maladies essentielles dans tous les cas , et traitées comme telles , ont été reconnues dépendre d'affections organiques essentiellement mortelles , et n'en être que des plîénomènes secondaires. Mais ceux mêmes qui se sont couverts d'une gloire justement méritée, en étendant à cet égard le cercle* de nos connoissances , n'ont pas pour cela négligé la recherche des signes certains de ces épanchemens dans les cas difficiles ; au contraire , en multipliant leurs efforts pour en venir à cette dernière fin , ils se sont acquis un double droit à l'estime générale.

XXVI. Mais à coté de ce progrès réel , gardons-nous de tomber dans un excès dont ri a été suivi : je veux dire l'abandon presque général, ou au moins une trop grande restriction des ope-

rations appliquées autrefois , peut-être avec profusion , auxdiversépanchemens.Tel est, au reste, le propre des grands événemens en médecine. Le temps seul nous reporte dans un juste milieu , et nous éloigne de ces pensées extrêmes du joug desquelles l'esprit des médecins ne sait pas plus s'affranchir, que fiiomme du monde ne peut éviter la domination de la mode , cet agent secret des versatilités infinies de la vie sociale.

XXVII. Soit donc dans la seule intention de soulager momentanément les malheureux voués à une mort certaine , et de prolonger le plus possible leur existence ; soit dans le but rarement atteint , je l'avoue , d'obtenir une guérison parfaite , il me semble que la médecine pourroit se montrer un peu moins économe des opérations desiinées à évacuer des collections aqueuses ou autres dans les diverses cavités ; et en effet , nous avons des exemples de leurs bienfaits sous le premier rapport. Je ne sais trop dans quel auteur j'ai lu qu'une femme avoit subi la ponction abdominale trente fois. Je me souviendrai toujours de l'avoir vu pratiquer sur une demoiselle qui n' avoit encore que vingt-six ans , pour la soixante et douzième fois : elle mourut le lendemain. J'assisîai à l'ouverture du corps ; mais étant fort jeune alors , elle me frappa très-peu , et je n'ai pu me rappeler depuis quel en fut le résultat (i). Employée comme tentative de guérison, l'évacuation du fluide qui forme les épanche-

(i) Le ciloyen Corvisart m'a dit l'avoir lui-même pratiquée vingt-sept on vingl-huit fois à une demoiselle d'environ vingt-cinq ans, qui succomba à sa maladie.

inéns n'a pas toujours été infructueuse. Les auteurs citent des cas heureux pour Tascite ; eu ïijon particulier , j'ai vu guérir complètement une femme qui supporta la ponction huit fois. 1^8 exemples de succès sont , à la vérité , plus rares à l'égard de l'hydropisie de poitrine ; mais encore en est-il quelques-uns dont l'authenticité nous permet de les prendre quelquefois pour refiles de conduite. Parmi beaucoup d'autres que. je pourrois citer , je ne fais qu'indiquer celui très-curieux, rapporté par Morand , et consigné dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie.

XXVIII. Quel que soit donc le jugement qu'on porte sur un épanchement et la conduite qu'où se propose de suivre , il est toujours essentiel de le bien reconnoître , et de n'avoir aucun doute sur son existence , en cherchant à se créer , à l'aide de l'observation , un ensemble plus complet de phénomènes distinctifs.

XXIX. La solidité des parois de la poitrine et leur défaut d'extensibihté , sont les causes principales de la difficulté qu'on a de reconnoître les collections diverses dont cette cavité peut être le siège, ainsi que le péricarde. lise peut cependant que sur un ensemble de circonstances indéterminables , des yeux extrêmement habitués prononcent d'une manière décisive l'existence d'un épanchement , mais que d'autres ne recon— noîtront qu'à l'aide d'une observation réitérée. C'est pour ces derniers qu'il est avantageux de tracer les caractères certains d'un épanchement dans la poitrine ; mais avant d aller plus loin , je remarquerai que , quoiqu'il ne soit vraiment ici question que des collections spontanées donc

la plèvre est susceptible , les remarques suivantes pourroieiit cependant aussi s'appliquer aux épanclieniens sanguins par suite de Faction du corps extérieur.

XXX. 11 n'est pas hors de propos r>on plus d'observer que les épanchemens qui peuvent se former dans la plèvre, tie dépendent pas tous des mêmes circonstances antécédentes. Tantôt , par exemple , ils succèdent à la pleurésie : le fluide alors blanchâtre , floconeux , est le produit du mode de suppuration propre aux membranes séreuses. Tantôt consistant en un liquide un peu moins ahéré que le précédent , ils accompagnent une inflammation chronique de la plèvre , ou bien une éruption miliaire , sorte d'aflection particulière aux mêmes membranes, indiquée dabord superficiellement par Morgagni , mais dont la fréquence a surtout été remarque'e par Bichat. Dans d'autres cas enfin , et ce sont les plus communs ^ l'hydrothorax , formé alors par un liquide limpide et transparent ^ est un phénomène concomitant et sympathique de l'afl'ectîon profonde de quelque organe voisin , plus souvent du poumon que du cœur.

XXXL Bien que les auteurs aient indiqué un grand nombre de signes pour reconnoître un épanchement dans la poitrine , la plupart sont tellement incertains , qu'il seroit' difficile de porter d'après eux seuls un jugement assuré. Comme il pourroit paroître et seroit en effet superflu de répéter ce qui a été dit , écrit et répété tant de fois , je fixerai seulement un moment l'attention sur trois circonstances principales qui , lorsqu'elles se rencontrent, caractérisent indubita-

blement l'épanchement dont il est question.

XXXII. i^. Le malade ne peut se coucher que du côté de répanchement , par les mêmes raisons indiquées pour la péripneumonie (XIX) ; et non parce que dans une position opposée le fluide presse sur le médiaslin , et que l'autre côté de la poitrine est rétréci , comme on Ta lon^-iemps prétendu ; quoique cependant il se pourroit que cettecirconstancey contribuât aussi un peu , mais pas d'une manière absolue.

XXXIII. 2^. La percussion de la poitrine peut offrir ici de grands avantages : elle est en effet remarquable par l'obscurité du son qu'on en obtient, et cela dans une étendue de la poitrine d'autant plus grande , que l'épanchement est plus considérable ; et pour mieux faire saisir le fait , il est bon d'observer que, pour exercer ici cette percussion avec succès , le malade doit être sur son séant. Le fluide alors se porte à la partie la plus déclive ; c'est aussi là qu'il faut frapper la poitrine en devant , en arrière , sur le côté , en prêtant une oreille attentive , et surtout en coniparant le son avec celui obtenu par le choc de la poitrine de l'autre côté. Lorsque l'épancberuent est considérable , non-seulement le résultat indiqué est certain , mais eticore il peut être ol.'tenu jusqu'à une partie très-élevée de la poitrine. Mais quand il n'y a que peu de fluide dans la plèvre , il se peut qu'on obtienne un son qui ne soit point assez sourd pour qu'on puisse le bien distinguer de l'état naturel , et établir sur lui ua jugement définitif. Cette insuffisance de la per-

, cussion dans certains cas , joint à ce qu'elle est plus fatigante pour le malade qu'on ne le croiroit

d'abord , fiût qu'elle n'est pas toujours un moyen très-assuré , surtout en des mains peu exercées à cette sorte de manœuvre , qui exige encore une certaine habitude. Joignez à cela que chez les individus qui conservent encore de l'embonpoint, et chez les personnes du sexe , les parties molles qui recouvrent les parties osseuses du ihorax , absorbent en grande partie ^ quelquefois même en totalité , le coup qu on dirige sur ces dernières.

XXXIV. 5**. Enfin , si aux deux phénomènes que je viens d'indiquer se joignent , une agitation générale , la toux , l'étoufFement plus ou moins considérable y par la pression exercée au-dessous des côtes du côté où Pon soupçonne l'épanchement , et de manière à rétrécir réellement la poitrine par le soulèvement du diaphragme, on aura la certitude acquise de son existence , surtout si on est pénétré des circonstances qui ont précédé , des affections auxquelles le malade a pu et peut encore être eu proie. Le doute seroit encore moindre si , malgi é leur caractère extrêmement équivoque , on trouvoit réunis les symptômes suivans ; une toux habituelle , la petitesse et la concentration du pouls , quelquefois des lipothymies , l'empâtement léger des parois molles de la poitrine, etc.

XXXV. On pourroit peut-être croire que , prévenu en faveur de la pression abdominale , je lui donnerai, pour la circonstance qui m'occupe, une préférence exclusive sur la percussion de la poitrine : mais non, c'est ce même attachement pour Bichat qui me fait un devoir de n'altérer en rien ses idées. Je dirai donc avec lui : i°. Qu'elle a sur ïa percussion de la poitrine un avantage marqué

ET DE LA PRESSION AEDOMINALE. oSo

dans certains cas où , comme nous Tavons vu plus haut (XXXIll) , celle-ci , loin de donner des résultats satisfaisans, peut, au contraire /nous induire en erreur. 2^. Que dans d'autres, n'offrant que les mêmes avantages que la percussion , elle doit être toujours regardée comme une ressource favorable ajoutée au petit nombre de celles déjà connues. 5^. Que cependant elle n'est pas , dans certaines circonstances , exempte de quelques inconvéniens, dont il est même important de prévenir. Par exemple , lorsque l'abdomen est trèsproéminent , soit par une ascite coexistante, soit par l'infiltration des parois de celle cavité , la pression est d'un très Ibible secours : il est quelquefois même impossible d'en tirer aucune conséquence rigoureuse. Dans certains cas , l'épancbement thorachique est si considérable , que , par la dépression du diaphragme , le foie fait une saillie assez grande pour qu'en comprimant l'hypocondre droit , la douleur ressentie par le malade en impose pour une affection de l'organe hépatique , et détourne des yeux non prévenus delà maladie réelle. Bichat même eut , dans un cas particulier , la satisfaction de confirmer , y)ar le résultat de l'opération de rempyème , son sentiment contredit par un homme d'un rare mérite cependant, mais qui avoit, sur un examen trop superficiel , prononcé sans retour l'affection du foie.

XXXVI. Un moyen de concourir , plus qu'on ne pense , aux progrès de la médecine , est de ne pas celer les poinîs de difficulté , de faire l'aveu des divers sujets de méprise- , et par-là de donner l'éveil dans les circonstances même

36o T>E LA PERCUSSION DE LA POITEINT!;

les moins incertaines. Celle vérité mérite d'être encore plus sentie , quant à ce qui regarde la classe infiniment étendue des affections organiques.Quoique réduites en effet par Fobservation à certaines espèces bien connues pour chaque organe, ou chaque système d'organe , elles se masquent encore sous tant de formes diverses , et s'offrent à présent mê^ne sous tant d'aspects ignorés , qu'on ne doit cesser d'être sur ses gardes , pour éviter des erreurs dans lesquelles leur obscurité pourroit nous jeter. C'est ainsi que tous les caractères de l'épancliement thorachique peuvent exister avec une maladie complètement étrangère. Je ne citerai en preuve que le cas rapporté dans un des numéros du nouveau Journal de Médecine , et dans lequel , au lieu d'un épancbement qu'on croyoit exister dans la poitrine , on trouva à la mort du sujet un des côtés de celte cavité rempli d'une substance nouvelle très-dense , adhérente de toutes parts aux parois , le poumon ayant complètement disparu. Celte observation recueillie à la Charité , et rapportée par le citoyen Corvisart , pourroit donner matière à des réflexions très-curieuses.

XXXVII. Les autres affections chroniques des poumons , telles que la phtlûsie , le catarrhe ancien, etc. , sont trop étrangères à l'emploi de la percussion et de la pression abdominale , pour que je m'engage dans aucune réflexion à leur égard ; et j'aborde de suite un dernier ordre de maladies pour la connoissancedesqueiLCS l'expérience a déjà prononcé à l'égard de lutilité de ces deux moyens ; je veux parler de l'hydropisie du péricarde et des aiiévrismes au cœur.

ET DE LA PRESSION ABDOMINALE. 36r

XXXVIII. La première succède absolument aux mêmes causes que celles indiquées pour l'hydrodiorax , et qui même sont communes à toutes les membranes séreuses; mais tous les signes indiqués jusqu'ici ont trompé les hommes les plus judicieux et les plus attentifs, au point qu'à présent même, et sur l'ensemble du plus grand nombre des probabilités, aucun médecin n'oseroit peut-être juger irrévocablement de l'existence d'un hydropéricarde. La difficulté d'établir un diagnostique certain, dans cette circonstance, ne doit pas surprendre. Profondément placé , rendu par la solidité des parties voisines presque inaccessible à nos sens , le péricarde est plus dérobé encore que ne, l'est la plèvre à nos moyens d'expérience, si ce n'est cependant à la pression abdominale , comme je le dirai bientôt.

XXXIX. D'un autre côté, comme la presque totalité des signes répétés à Tenvi par les auteurs appartient au trouble des fonctions du cœur, ce trouble peut dépendre de tant de causes diverses, qu'on peut aisément les confondre. Cependant une remarque qui n'est pas sans iniérêt, c'est qu'un trouble permanent et sans interruption ne peut bien certainement dépendre que d'une aflectioii organique , à moins qu'il ne tienne à l'idiosyncrasie du sujet. En effet, toutes les agitations des fonctions du cœur tenant à une cause éventuelle éloignée , sont passagères comme la cause qui les détermine. Reste donc à savoir, quand on soupçonne une maladie organique , si c'est une hydropisie du péricarde , ou un anévrisme du cœur.