CL.xxiY. D'après ces données, il sera facile de

résoudre la question proposée. Soient, en efFct? disoit Desault, dix malades, tous affectés de suppuration au cerveau , et chez lesquels on aur^ recours au trépan : ôtez de ce nombre , i^. ceux où l'accès de l'air sur les surfaces malades sera cause de la mort : 2°. ceux où l'opération sera inutile , soit par la non-existence de l'épancliement , ou parce qu^on ne le rencontrera pas ; soit qu'effet de l'inflammation bilieuse , le pus se trouve disséminé , ou que de sa nature la maladie soit mortelle ; combien en restera-t-il où on obtiendra quelque avantage ? Pas assez sans doute pour nous encourager à une opération contre laquelle sont tant de probabilités , qui en a si peu en sa faveur , et qu'on pourroit tenter tout au plus , en supposant exactement connu le lieu de l'épanchement.

CLXXV. Cette doctrine acquerra un degré nouveau de certitude , si on réfléchit que la collection purulente du cerveau n'est pas toujours mortelle par elle-même ; qu'il est des cas rares , il est vrai , où elle se fait jour à travers les os euxmêmes où leurs sutures , soit dans un seul point, soit dans une plus grande étendue : dans ce cas , laissez agir la nature , ne relevez que les pièces d'os qui déjà se sont spontanément détachées ; î'exfoliation surviendra ; une substance nouvelle remplira la place de la portion tombée. Trop prompt à donner issue au pus par le trépan , vous occasionneriez des accidens que vous n'éprouverez pas en vous bornant à une médecine expectante : sans doute qu'il faudra aider la nature lorsqu'elle est impuissante; mais pourquoi l'accabler de secours qu'elle ne réclame pas ? Au

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resle , je ne prétends pas tirer de ce fait de pratique, qui s'est offert quelquefois à Desault, de& conséquences généralement applicables ; chaque jour l'expérience me démentiroit en m' offrant des victimes de l'épanchement purulent du cerveau. Mais , réunies à celles déjà exposées, cette preuve paroît suffisante pour répondre négativement à la question (clxxxi.)

CLXxvi. Passons au traitement -de la seconde espèce de suppuration , de celle qui succède à l'inflammation bilieuse ? Doit-on, pour faire cesser les accidens qui en dépendent , recourir au trépan ? Examinons les probabilités qui l'appellent ou le repoussent ici : i°. il n*est pas plus de certitude du côté de l'existence de l'épanchement , que dans le cas précédent; 2°. eo supposant cette existence reconnue , le lieu où il se rencontre s'offrira plus probablement , il est vrai , à l'ouverture du trépan , parce que le pus est plus largement disséminé ; 5". les dangers de l'opération seront les mêmes : d'où l'on voit que , sous ces premiers rapports , sa nécessité ne sera guère mieux prouvée que dans la première espèce de suppuration.

CLxxvii. Mais ce <{ui toujours ici le contreîndique d'une manière évidente, c'est l'état du pus , que nous avons dit être largement disséminé, et adhérent d'une manière intime à la dure-mère ou à la superficie du cerveau (clxvii) : de là l'impossibillté de s'écouler, en entier par l'ouverture de la couronne. Cette portion seule pourra être enlevée , qui correspondra à celle ouverture , en sorte qu'il faudroit mettre à découvert une large, surface, souvent toute la dure-mère , pour

PLAïESDETÊTE, 87

que l'ëpanchement fût complètenient évacué ; ce qui est manifestement impossible. Desault n éprouve , en quelques occasions , cette difficulté de donner issue à la matière purulente , dans le temps où il pratiquoit encore le trépan. D'ailleurs que l'analogie nous dirige. Iroit-on pratiquer l'opération de l'empième dans ces cas où , à la suite de certaines inflammations, la plèvre s'enduit, dans toute son étendue , de cette espèce de lymplïe inflammatoire , blanchâtre , visqueuse , dure et lardacée au bout d'un certain temps , que l'ouverture du cadavre nous présente si souvent ? CLXxviii. Ici donc , plus encore que dans le cas précédent , il n'est janaais indiqué de pratiquer le trépan ; fut-on même sûr du lieu précis où se trouve le fluide, ou plutôt l'enduit muqueux et tenace , adhérent aux membranes. En effet, le moindre inconvénient de l'opération se=roit son absolue inutilité.

ARTICLE SIXIÈME

Conclusion générale»

CLXxix. De ce qui a été dit dans ce Mémoire il résulte, i". que les mêmes signes caractérisent, dans les plaies de tête, des affections du cerveau essentiellement différentes ; 2°. que ces affections sont spécialement la compression , la commotion et l'inflammation; 3°. que cette identité de leurs signes nous laisse le plus communément incertains sur celle à qui nous devons les attribuer ; 4*^. que l'incertitude est sur-tout applicable à la conmiotion et à la compression , effet de l'épanchement sanguin; l'inflammation étant plus facile

SS MALiVDIES DE LA TETE.

à distinguer ; 5°. que de là résultent les difficultés , si grandes et si généralement reconnues du traitement des plaies de télé , difficultés sur lesquelles ont jeté un jour moins grand qu'on l'espéroit d'al)ord , les recherches de Petit , de Poit , et de tous les auteurs qui , comme eux , ont cherché dans les signes des circonslances qui pussent les rendre exclusivement caractéristiques de telle ou telle affection.

CLxxx. Quelle règle doit donc ici guider le praticien? Ira-t-il , à l'aveugle, combattre ce dont souvent il ignore la nature? employer des remèdes, incertain s'ils sont indiqués? s'exposer à nuire , dans la vue d'être utile ? Nous avons bien désigné quels moyens exige en particulier chacune des affections du cerveau , dans les plaies de tête , en supposant connues ces affections. Mais dans le doute de leur existence , il faut une méthode de traitement , sinon également applicable à la commotion , à la compression et à l'inflammation , au moins qui , favorable à l'une, ne soit pas funeste aux autres, et qui, remplissant dans celle-ci toutes les indications, satisfasse à quelques-unes de celles-là.

CLxxxi. Pour éclaircir celte matière autant qu'elle peut l'être , et pour , en même temps , donner une idée exacte et générale des motifs qui dirigeoient Desault dans son traitement, supposons un malade avec ou sans fracture du ci'âne , et éprouvant , à la suite d'un coup reçu il la tête , l'assoupissement , la perte de coni^oissance , le délire et autres symptômes indiqués Comme effets de l'épanchement sanguin (lii-lix), de l'enfoncement ( lxxi ) , de la commotion

PLAIE SDETETE. 89

(cxi) el de riiiflammalion (cxxxi elcxL). Supposons aussi , ce qui est le plus ordinaire , que nulle circonstance particulière ne nous indique de laquelle de ces diverses causes ils dépendent. Or, dès qu'un tel malade étoit transporté à F Hôtel- Dieu, voici quelle méthode de traitement étoit employée dans les dernières années que Desault y exerçoit la chirurgie , el les motifs sur lesquels elle étoit appuyée.

CLxxxii. Si l'estomac n'éloit point rempli d'alimens, si le pouls étoit élevé , si le malade n'avoit pas perdu trop de sang , une saignée étoit préliminairement ordonnée ; rarement on la répétoit , de peur d'occasionner un affoiblissement , toujours funeste. La tête , rasée et mise à nu dans toute son étendue , étoit recouverte d'un cataplasme émollient ; les plaies , s'il y en avoit , pansées suivant leur nature. Peu d'heures après , ou à l'instant de l'arrivée du malade , si la saignée n'étoit pas indiquée , un grain de tartre stibié étoit donné en lavage ; quelquefois le malade vomissoit , souvent quelques selles étoient produites , souvent aussi aucune évacuation sensible n'avoit lieu. L'effet du remède n'est pas moins réel dans cette dernière circonstance , comme je l'ai dit (cxxxvi); un lavement irritant étoit administré.

CLxxxiiT. Le lendemain , et chaque jour suivant , le pansement étoit renouvelé , et le tartre stibié régulièrement ordonné , à la même dose s'ily avoit eu des évacuations; à celle d'un grain et demi et même de deux grains , si le malade n'en avoit point éprouvé. On en continuolt l'usage pendant huit , dix et même quinze jours

consécutifs , suivant les efiets plus ou moins prompts qu'il produisoit.

CLXxxiv. Dès le premier jour , quelquefois le second , ou même le troisième , le malade sortoit de l'assoupissement , les fonctions intellectuelles se rétablissoient à mesure que le tartre stibié étoit administré ; enfin le malade étoit entièrement rendu à lui-même au bout de quinze ou vingt jours le plus tard. Alors on abandonnoit graduellement l'usage de l'émétique , comme j'ai indique (clxii); on le cessoit enfin, avec la précaution de le renouveler dès qu'un peu de pesanteur à la tête se manifestoit , qu'il survenoit dans le pouls un changement quelconque, dans les premières voies quelques signes de plénitude. Voyez les détails ultérieurs du traitement , aux articles commotion et inflammation.

CLxxxv. Mais si, au troisième, au quatrième jour du traitement, les symptômes ne sont point diminués , s'ils auguienient même , presque toujours le moyen est impuissant , et la mort certaine. Elle arrive plus ou moins vite , suivant la nature de l'affection du cerveau et les degrés divers de cette affection. En général , s'il est vrai que l'expérience est seule arbitre de nos procédés curatifs , on peut certifier les avantages de celui-ci.

CLXXXV r. Examinons maintenant sur quelles bases appuie cette méthode , qui , au premier coup d'oeil , nous paroît très - empirique , puisqu'on l'applique à tous les cas où les accidens se manifestent , quoique ces accidens puissent dépendre de causes très-différentes (cLxxix). Cependant , si on réfléchit à ce que nous avons

PLAIESDETiTE. 9I

dit sur ces causes , on verra , quelles qu'elles soient , que toujours la méthode précédente est indiquée , sinon exclusivement , au moins sous un plus ou moins grand nombre de rapports.

CLXxxvif . S'il y a épanchement sanguin , le trépan , sans doute très-avantageux pour combattre cette complication si on pouvoit la reconnoitre , est rarement indiqué par les accidens qui en sont le résultat, et qui frappent nos sens, par rapport à l'incertitude qu'ils laissent, 3°. sur l'existence, 2^. sur le lieu du fluide épanché (lii-lxv.). Dans celte incertitude il faut donc combattre les effets , si on ne peut enlever la cause. Or ces effets sont inévitablement une irritation , un engorgement du cerveau , une disposition à l'inflammaîion (cif), que l'émétique^ journellement répété , réprimera avec succès ; l'application du cataplasme sur la tête , en favorisant l'afflux des humeurs sur lés tégumens externes , les détournera du cerveau , où elles ont de la tendance à se porter. Les vésicatoires le remplaceront avec avantage , si on a besoin d'un moyen plus actif (cxx vu) ; d'ailleurs presque toujours à l'épanchemcnt s'unit , pendant les premiers jours , la commotion à un degré plus ou moins considérable (lu) : or , pour combattre ses efl'els sur le cerveau , les évacuans et les stimulans sont exclusivement indiqués (cxx^iicxxxvii).

CLxxxviii. Les accidens dépendent-ils d'une pièce osseuse enfoncée ? Que ce cas exige ou non le trépan (xciv et xcv) , il ne faut pas moins combattre et prévenir l'affection du cerveau ? Est il possible j en effet, que , dans un coup assez

92 MAl^ADIESDELATilT E .

violent pour produire mi effet tel , ce viscère n'ait pas ëlé coiitus , meurtri , qu'il ne soit pas par conséquent disposé à l'inflammation, qu'il n'existe pas en même temps un peu de commotion ? Ici donc encore la mélîiode précédente est exclusivement indiquée , si on ne trépane pas ; elle est un accessoire essentiel , si on a recours à l'opération.

CLXxxrx. Si la commotion du cerveau est le principe des accidens , j'ai prouvé qu'une irritation artificielle produite , soit sur les intestins (cxxxiii), soit sur le cuir chevelu (cxxviii), étoit le seul moyen de les faire cesser, ou d'en calmer la violence.

cxc. L'inflammation existe-t-elle; nous avons vu que sa nature étoit presque constamment bilieuse, surtout dans les grands hôpitaux (cxlij). La méthode évacuante est donc encore ici presque constamment indiquée (clx). Quant à l'épanchement purulent , il survient à une époque trop reculée pour jeter sur le diagnostique une incertitude qui influe sur nos moyens curatifs.

cxci. Cette courte récapitulation de tout ce qui a été dit dans ce Mémoire , suffit pour faire concevoir sur quels principes appuyoit la pratique de Desault dans les plaies de tête compliquées des accidens ordinaires, tels que l'assoupissement, le déiire, la perte de connoissance , etc. , etc. Détruire l'irritation du cerveau , seule indication dans la commotion et l'inflammation bilieuse , indication essentielle dans l'épanchement et l'enfoncement, tel fut son but. L'expérience a prouvé, dans cinq années consécutives, quille manquoil rarement.

PLAIESDETÊTE. g5

cxciT. Sans doute que , dans plusieurs rencontres , il auroit pu réunir aux moyens évacuans et stimulans la perforation du crâne , et peut-être que plusieurs malades , soignés par lui , sont morts victimes de la non-application du trépan; mais , si on considère ceux pour qui elle auroit été mortelle à l'Hôtel Dieu, et qui ont été sauvés, on se convaincra que sa doctrine , qui bannit cette opération du traitement des plaies de tête , à quelques cas d'épauchement et d'enfoncement près , repose sur des bases plus solides et moins arbitraires, que les opinions dans lesquelles nous avons été élevés semblent nous le persuader.

94 M AL ADIE s DE L A T ET E.

MÉMOIRE