XXX. Si l'incision du sac est indiquée

i^. L'aide qui soutient la tête relève en haut la paupière supérieure , tandis que le chirurgien s'assure de la situation du sac en cherchant le rebord de l'apophyse montante , marque avec l'ongle l'endroit de l'incision , entre le rebord et le tendon de l'orbiculaire , tend les tégumens avec l'indicateur placé sur le nez et le pouce sur Tos maxillaire , et fait saillir Je tendon audessous duquel doit être porté le bistouri.

2°« Il saisit le bistouri comme une plume à écrire , de la main droite , si c'est du côté gauche qu^est la fistule, et réciproquement tourne le dos contre le nez , et l'enfonce en un seul temps dans le sac dans la partie supérieure du canal, et même fusaue dans les fosses nasales si la lame est assez étroite , en intéressant amsi du meu:ie coup la peau , les fibres de l'orbiculaire et les parois du sac. S'il existe un gonflement considérable , l'mcision à deux temps de Petit (x , i°. et 2®.) mérite la préférence.

5°. De là résulte une incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors , de deux ou trois lignes d'étendue. Il est difficile , en connoissant la direction et la situation du sac , de ne pas y arriver sur-le-champ , sans la précaution préliminaire de Pouteau, qui le laissoit se remplir

de matières , pour en rendre les parois plus saillîtntes. Le défaut de résistance offerte au bistouri indique qu'il a pénétré. Si la tumeur s'étend au-dessus du tendon de l'orbiculaire , il faut y commencer l'incision , parce que , dans la suite da traitement , la bride qui en résulte, empêchant le pus de couler en bas , peut donner lieu à une tumeur nouvelle.

4^. Sur la face antérieure de la lame du bistouri fermement assujetti dans la direction du canal , et un peu incliné en dehors, le chirurgien fait glisser son stylet d'argent, retire le bistouri, devenu inutile , et en même temps fait l'ouverture des clapiers , si , comme il arrive quelquefbifs, il s'en rencontre le long du rebord orbitairé ; ce défaut de précaution pourroit être nuisible au succès de l'opération.

5". Le stylet est enfoncé dans le canal nasal avec précaution et par de légers mouvemens de rotation, si, très-considérable, le rétrécissement s'oppose à son passage. Quelquefois Uiie autre cause l'empêche d'avancer : l'arcade surciîlère , trop saillante , forme en haut un obstacle qui oblige de lui donner une direction oblique , de manière que , portée trop en arrière , son extrémité va heurter la paroi opposée du qpnal , se trouve arrêtée par elle , et peut même , si on force, faire une fausse route. Dans ce cas , courbez légèrement le stylet vis-à-vis l'arcade , de manière à l'accommoder à sa saillie. Témoin un jour d'une opération où on ne pouvoit réussjr à arriver dans les fosses nasales , Dcsault conseilla ce moyen , que la disposition des sourcils indiquoit , et à l'instant le stylet pénétra. Sa présence dans les

FISTULE LACRYMALE. lÙ'J

fosses nasales eSl annoncée par un cljatouiJlcnioiit qu'y éprouve le malade , par cjneiques poulies de sang qui s'échappent, surtout si l'obslacle a été difficile à vaincre, faites alors tourner en divers ^ens le stylet pour désobstruer le canal.

6^. Lorsque le trajet est suffisamment^ élargi , prenez une canule dont le diamètre soit bien proportionné à la grosseur du stylet (xxvjî, 5"*.) : faites-la glisser sur lui , exactement comme dans l'opération dé la fistule à l'anus ; retirez-le lorsqu'elle est parvenue dans le canal et jusqu'aux fosses nasales ; il est rare que son introduction souffi'e des difficultés , si son bord inférieur bien aminci s'adapte exactement sur le stylet.

7°. La canule ainsi introduite sert à passer le fil qui doit retirer le séton : on y fait glisser Fexirémité de ce fil plusieurs fois replié sur Ininiême ; on la pousse en bas avec le stylet , de manière à ce qu'il en parvienne sur le plancher des fosses nasales un bout assez long.

8^. Lorsque le malade l'y sent arrivé , on le fait moucher avec force , après avoir eu la précaution de lui fermer la bouche et la narine opposée, afin que toute la colonne d'air de l'expiration, passant par celle où est le fil , l'entraîne vers l'ouverture antérieure ; d'où l'on voit la nécessité de ne pas le cirer, comme pour nos opérations ordinaires : il auroit alors trop de rigidité Les premières tentatives sont quelquefois infructueuses ; ne vous rebutez pas alOrs , en laissant un peu reposer le malade , et , recommençant ensuite à le faire moucher, le fil finit enfin par venir ; il faut avouer cependant que quelquefois on est obligé d'attendre très- long-temps. Si on

l56 MALADIES DE LA TETE.

ne pouvoit y réussir de cette manière , une érigne mousse ou un stylet recourbé , serviroit à aller le chercher. Quelquefois la difficulté d'extraire le fil vient de ce que la canule , immédiatement appuyée sur le plancher , le retient , ou de ce que , dirigée en arrière , elle l'éloigné de l'ouverture antérieure des narines. On évite le premier obstacle , soit en soulevant un peu la canule quand le malade se mouche , soit en lui donnant inféneurement une coupe oblique en bec de flûte, qui f)crmette au fil de s'en échapper : on remédie au second , en lui faisant prendre une courbure* dont la concavité , dirigée en devant , portera dans ce sens son extrémité inférieure. Cette correction est due à M. Giraud.

9^. Au fil sortant ainsi par les fosses nasales est attaché le séton , d'une grosseur analogue au rétrécissement actuel du canal, préliminairement graissé de cérat, afin de pouvoir plus facilement iS^lisser , et terminé inférieurement par un autre bout de fil , auquel tient, d'autre part , un petit peloton de charpie. La portion du fil sortant audessous du grand angle, tirée ensuite de bas en haut, l'entraîne dans le sac lacrymal , sans cependant le faire remonter jusques entre les bords de l'ouverture , où le fil reste seul : précaution essentielle , comme je le dirai (l). Si l'opération a été très-douloureuse, qu'il y ait trop d'irritation dans le canal , on peut remettre au lendemain fintroduction du séton ; mais , en général , il vaut mieux opérer en un temps.

jo^. Le peloton de charpie et le bout de fil qui l'unit au séton 'sont ensuite cachés dans la narine , d'où on le relire à chaque pansement ,

et avec lui le selon. Le reste du fil de Bretagne , roulé autour d'une carte , est enveloppé d'un papier blanc qu'on cache dans les cheveux.

11°. Sur la fistule est appliqué un petit emplâtre de diachilon gommé , qu'on soutient avec une compresse assujettie par le monoculus.

XXXI. Tel est le procédé auquel on doit avoir recours dans le cas où l'incision du sac est préiiminaireraent indiquée ; il a éié sujet à plusieurs variations , et ceux qui ont suivi Desault ne s'en étonneront pas ; ils savent que son génie modifioit presque chaque fois les détails et même les procédés opératoires.

XXXII. Il combina long-temps l'usage du selon et des bougies : celles-ci , placées dans le canal après l'incision du sac , y restoient pendant quelques jours , étoient graduellement augmentées, et dilatoient peu à peu le passage , où la canule, introduite ensuite , servoit à passer le fil pour

. retirer le séton. Mais c'est multiplier inutilement les moyens , et mieux vaut , lorsqu'on est obligé d'introduire un stylet pour désobstruer le canal , faire tout de suite glisser la canule sur lui , placer le séton, et réserver les bougies pour le cas que je vais examiner.

XXXIII. Au lieu de stylet , une sonde à panaris étoit autrefois employée à désobstruer le sac ; sur la crénelure tournée en avant glissoil ensuite la canule, mais il est évident que celle-ci éprouvera moins de résistance , introduite comme il a été indiqué ( XXX , 6\) , parce que son extrémité inférieure présentera moins de surQice aux obsiacles qui l'arrêtent. Passons sur d'autres changemens plus mmutieux.

l58 MTALAÎDIES DE LA TETE.

xxxTV. J'ai dit (xxtx) que, si l'oûvertufe fisluleuse est suffisante , le rélrécisseriieiit peu considérable , l'incision du sac de venoit inutile ; alors il faut préliminaireinent élargir le canal par l'usage des bougies , et leur substituer ensuite le séton. Cette méthode , quoique plus lente , est en général préférable quand elle est possible , parce qu'on irrite moins la membrane déjà malade du canal ^ par là compression graduelle des bougies , que par l'iniroduction momenlanémeni: forcée de la sonde et du stylet.

XXXV. Dans ce cas, prenez une bougie proportionnée , et à l'ouverture , et au rétrécissement du canal ; par exemple , une chanterelle de violon , si l'une est très petite et l'autre trèsgrande : préparez- la comme il a été indiqué (xxvir) : faites la ensuite pénétrer, graissée de cérat, en lui imprimant de légers mouvemens de rotation sur elle-même : si vous réussissez à la faire parvenir dans les fosses nasales , qu'elle soit assujettie supérieurement par le fil qui y est attaché à un emplâtre agglutinatif ; sans cette précaution elle pourroit s'échapper , et il seroit très-difficile de la retirer ensuite. Le lendemain, l'humidité en aura doublé le volume , le canal et l'ouverture fistuleuse se trouveront un peu dilatés ; passez alors une bougie un peu plus grosse ; le surlendemain une plus grosse encore , et ainsi de suite , jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante pour introduire la canule qui doit servir à conduire le fil (xxx , 6^.). On reconnoît que le canal est assez dilaté, i^. à la facilité qu'ont les bougies d'nn volume ordinaire , de monîer et descendre dans le canal; ti^. à la sortie libre

FISTULE LACRYMALE. l ùg

de l'air par l'ouverture fistuleuse , quand le malade se mouche.

XXXVI. Desault employoit quelquefois dans ce cas un auire moyen de passer le fil ; il l'entorlilloit à une bougie , le replioit plusieurs fois sur lui-méoje à son exirémité , l'y assujettissoit avec un peu de cire, de manière à ce qu'il fît corps avec elle , et la faisoit ainsi pénétrer ; le lendemain, la chaleur ayant fondu la cire , le fil devenoit libre dans les fosses nasales , et on le retiroit, soit avec un instrument, soit plutôt faisant moucher le malade. Au fil éloit attaché le selon , dont la grosseur est toujours déterminée ici par celle de la dernière bougie qu'on a employée , et alors le procédé deveuoit le même que celui indiqué (xxx ,9*^. , 11°.), auquel je renvoie pour le reste. Si l'ouverture fistuleuse étoit assez considérable , que la dilatation fut lufTisante dans le canal , on pourroit se dispenser de l'usage préliminaire des bougies , et passer tout de suite le fil avec la canule et le stylet.

§. II. Du Traitement consécutif.

xxxvii. De quelque manière qu'ait été faite l'introduction du séton^ soit qu'elle ait suivi immédiatement l'incision du sac (xxx), soit que cette incision n'avant point eu lieu , des bougies aient été préliminairement employées (xxxiv), voici lé traitement consécutif auquel on doit avoir recours après cette introduction.

XXXVIII. Le lendemain , le séton est retiré par les fosses nasales, chargé d'un enduit purulent de plus ou moins bonne qualité , quelquefois noirâtre dans une portion de son étendue, souvent

l4<> MALADIES DE ILA TETE.

dans le milieu ; circonstance qui indique la dénudation du canal osseux et la carie de l'endroit correspondant j la portion du fil qui a traverse le sac est coupée ; à l'extrémité se place un autre sétou , C[u on retire en haut comme la première fois.

XXXIX. Chaque jour il est ainsi changé , avec la précaution d'y ajouter toutes les fois un fil de charpie , afin d'en augmenter graduellement le volume , et de dilater ainsi le canal d'une manière insensible.

XL. Quelquefois une inflammation locale est le résultat de l'opération, surtout quand on a fait effort pour vaincre les obstacles avec le stylet ; alors on applique sur l'ouverture un cataplasme emollient , dant on continue l'usage jusqu'à la disparition des accidens.

XLi. Lorsque le fil est usé , un autre le remplace. On le fait passer en le fixant supérieurement à ce qui resle de l'ancien , qui est retiré par les fosses nasales. Peut-êire n'est-il pas indifférent d'indiquer la forme du nœud qui unit les deux fils, parce que, devant passer à travers des parties déjà irritables, il est essentiel qu'il présente le moins de volume et d'inégaliiés possibles. Une anse , d'abord formée avec l'extrémité du nouveau fil , est tenue avec les deux premiers doigts de la main gauche par le chirurgien qui y passe de derrière en devant l'extrémité supérieure de l'ancien fil , avec laquelle il fait une seconde anse, dont la branche antérieure , plus petite , est portée à droite, puis derrière , puis à gauche, enfin audevant de la postérieure plus longue; on la passé ensuite dans Fanse supérieure , de manière à former luie espèce de lacs d'amour , qu'on serre

FISTULE LACRYMALE. l4r

à volonté. Le nouveau fil est ainsi tiré en bas ; à son extrémité s'attache , comme à l'ordinaire , le séton , qu'on grossit chaque jour.

XLii. Lorsque , par ses accroissemens successifs , il est parvenu à un volume égal ou même supérieur au diamètre ordinaire du canal , qu'il glisse facilement , que la plaie extérieure presque fermée ne présente qu'une ouverture suffisante au passage du fil; lorsqu'au lieu d'être recouvert par une matière purulente , et quelquefois noirâtre (xxx viii) , le séton ne sort plus qu'enduit du mucus , qui se sépare naturellement dans le canal , alors on peut supprimer l'usage de ce moyen , avec la précaution cependant de laisser encore pendant un certain temps le fil dans le canal , afin que , si l'usage du séton redevient nécessaire^ on puisse le réintroduire.

XLiii. Un petit tampon de charpie est fixé à l'extrémité inférieure du fil , caché ensuite dans la narine , dont on le retire facilement (xl , io°.); ^e^ petite plaie est recouverte d'un emplâtre de diachilon gommé. Les larmes , qui jusque-là couloient encore sur les joues , la présence du séton leur formant un obstacle , commencent alors à reprendre leur route naturelle ; et , au bout d'un temps plus ou moins long , l'épiphora est entièrement guéri : alors on ôte le fil , les bords de l'ouverture se ferment spontanément, ou bien leur cicatrice est favorisée par- une légère cautérisation avec la pierre infernale , et le malade est guéri.

xliv. Telle est la marche la plus favorable de la maladie , et le traitement consécutif qu il faut y opposer après l'opération. Mais combien de

Jil MALADIES DE LA TETE.

fois les choses ne se passent pas ainsi ! combien de fois , malgré les efforts les plus mélhodiqaes et les plus constamment continués , la fistule subsiste-t-elle toujours, ou, si elle se referme momentanément, est-elle bientôt reproduite ! Les obstacles qu'ici rencontre le praticien ont été exposés par divers auteurs , et surtout en France , avec une précision qui me dispense d'entrer dans des détails ultérieurs.

XLV. Au reste, rien n'est constant dans la durée du traitement ; deux mois ont quelquefois suffi, mais le plus souvent six mois , un an même de l'usage du séton , deviennent nécessaires ; et Desault, dans une maladie qu'il a guérie en 1 787, n'a entièrement ôlé le fil qu'au quinzième mois.

§. 111. Du Procédé de Desault j comparé aux

autres,

XLVi. Puisque, comme nous l'avons vu (xiit et xv) , la première partie de l'opération de la fistule , celle qui a rapport à la désobstruction du canal , a , dans le procédé de Petit , des avantages plus réels que dans celui de Méjan , et que celui- <îiofïVe , au contraire , plus de facilité dans la parlie seconde , c'est-à-dire , dans la dilatation du canal (xvii) , il résulte de là que le procédé de Desauît , assemblage des deux précédens en ce qu'ils ont de bien , mérite en général la préférence sur chacun d'eux isolé.

xLVii. Mais il me reste à démontrer , 1**. les perfections qu'il ajoute à chacune des parties du procédé qu'il emprunte ; 2°. les avantages qu'il a sur ceux qui , comme lui , ont pour base les découvertes de Petit et de Méjan.

FISTULE LACRYMALE. l45

xLviii. J'ai indiqué (xn^etxvi) les défauts qui défigurent les premiers temps du procédé de Petit , si avantageux sous les autres rapports. Or il est évident qu'ici ces défauts disparoissent. i". Si on fait l'incision du sac, elle est peu étendue, n'a point la forme demi-circulaire qui, dans les pansemens, expose aux renversemens , à l'ir-^ ritation des bords par l'espèce de lambeau qu'elle forme, et, après la guérison, à une cicatrice difforme ; 2°. pratiquée en un seul temps , elle n'allonge pas l'opération; 5°. un bistouri ordinaire suffit, sans lui créer une forme particulière; 4^. moins volumineux que la sonde de Petit, le stylet qui débouche le canal, ou la sonde à panaris destinée au même usage , n'exposent point à rompre les parois osseuses du canal ; 5^. souvent l'incision est évitée , de même que l'usage de tout instrument qui, forçant subitement la résistance qu'offre le rétrécissement du canal , occasionne toujours une irritation considérable dans la membrane déjà malade (xxxiv) ; 6°. l'incision recomr^iandée par Petit , des callosités qui environnent la fî;^lule , est presque toujours inutile ; le passage des larmes les produit et les entretient ; détournez ce fluide en le ramenant dans son conduit naturel , et vous les verrez disparoître. Tels à la fistule à l'anus, les endurcissemens se guérissent , quand le suintement des humidités stercorales cesse.

XLix. Sous ces premiers rapports, les moyens relatifs à la désobstruction du canal , et qui ont été décrits (xxx et xxxv), ont donc des avantages réels sur ceux qui leur correspondent dans U procédé de Petit (x).

l44 MALADIES UE LA TÊTE.

L. Méjan employoit le selon , moins comme moyen de dilatation , que comme propre à porter dans le canal les médicamens nécessaires , selon lui , pour guérir l'affection de la membrane (xviu) ; en effet, il le chargeoit de basilicum , de baume vert , etc. Or on sait maintenant que son action ne peut être mise à profit que dans la vue de dilater , et que le moindre inconvément de tout cet appareil de topiques est leur constante utilité ; en sorte qu'il n'est pas d'autre manière d'employer le séton , que d'en grossir insensiblement le volume , comme le faisoit Desault (xxxix ), qui, sous ce second rapport, avoit perfectionné la partie de son procédé empruntée de Méjan.

Li. Enfin , si on compare ce procédé à ceux qui , comme lui , ont voulu réunir les deux autres , on verra qu'il a sur eux des avantages marqués. Le double inconvénient applicable au procédé (xx) ne sauroit ici avoir lieu. Les bords de la division ne sont point écartés pendant le traitement ; en effet , le fil seul , et non le séton , passe entre ces bords , qui se rapprocbent peu à peu l'un de l'autre , et se recollent ensemble pendant que la dilatation du canal s'opère ; lorsqu'elle est complète, un point reste seulement à cicatriser à l'endroit du fil ; en sorte qu'on n'a pas à guérir encore la plaie lorsque le canal naturel est rétabli ,'ce qui seroit alors d'autant moins facile , que les lèvres , fatiguées par les panse mens , par la présence d'un corps étranger si long-temps continuée, deviennent calleuses, et perdent presque la propriété de contracter des adhérences. Tiré en haut à chaque pansement ,

le

Ï-ISTULE LACRYMALE. l45

\e seton n'enlraîne point en bas la membrane du canal ; le bourrelet , obstacle au passage des larmes (xxi), n'est point à craindre : nulle irritation ne peut résulter pour l'œil , de l'incision et du pus qui s'en échappe. Le fil trouve rarement des difficultés à pénétrer dans les fosses nasales (xxii); nulle crainte de faire une fausse roule ( XXIII ) , lorsque le stylet est méthodiquement introduit et dirigé avec les précautipns que nous avons indiquées.

LU. D'un autre côté, ce procédé est simple, toujours facile pour le chirurgien , jamais fatigant pour le malade. Il dispense de cette foule d'instrumens qui appauvrissent de leur inutile abondance nos autres méthodes de traitement. Cet exposé suffit pour répondre aux objections nombreuses accumulées dans le temps contre lui. « Je veux bien , disoit un jour Chopart à quelques membres de l'Académie , qui les lui proposoient, que les autres procédés soient plus ingénieux ^ mais celui-ci guérit mieux. » En effet, il est une foule de cas où un succès complet l'a couronné , soit entre les mains de Desault , soit dans celles d'autres chirurgiens. Si ce succès n'est pas toujours constant, c'est qu'il semble que la nature, destinant la plupart des fistules à exister toujours, repousse tout moyen contraire à ses vues, et se joue de nos efforts les mieux combinés.

LUI. Les observations suivantes, recueillies, l'une par Gavard , l'autre par Giraud , confirmeront la doctrine établie dans ce Mémoire. Dans la première , les bougies seules et lé séton ont été employés ; dans la seconde , l'incision du sac et sa désobstrucfion ont précédé , sans Tome IL K

î/j6 MALADIES DE LA TETE.

l'usage imermédiaire des bougies , Temploi du sétoii : procédé qui avoit été exclusivement adopté par Desault , dans le cas de tumeur lacrymale ou d'ouverture fistule trop petite , et de rétrécissement considérable au canal (xxix),

Obs. I. Le nommé Boudin , maçon , âgé de 5o ans , entra à l'Hôtel -Dieu le 14 novembre I ygS , pour y être traité d'une fistule lacrymale qu'il portoit depuis deux ans , et pour laquelle il avoit déjà subi divers Iraitemens. Tel étoit alors î'élat des parties : Ouverture fistuleuse à bords durs et calleux , à deux lignes au-dessous du tendon de l'orbiculaire ; tuméfaction et rougeur de la paupière inférieure ; larmoiement habituel , issue d'une matière blanchâtre à travers l'ouverture fistuleuse , par la compression de la tumeur.

Le malade étant bien perlant d'ailleurs , toute préparation devenoit inutile, et Desault procéda à l'opération dès le même jour^ Une corde à boyau , d'une grandeur mesurée au dehors sur la distance qui sépare le plancher des fosses nasales d'avec le erand an^jle , fut introduite dans l'ouverture fistuleuse , poussée ensuite dans le «an^l nasal, dont elle franchit avec peine les obstacles pour arriver dans la narine ; laissée en place jusqu'au lendemain , elle fut remplacée par un autre d'un volume double, à laquelle succéda le troisième jour une plus grosse encore , et ainsi de suite jusqu'au septième jour, où les passages ctant très -libres, l'air sortant bien lorsque le malade se mouchoit, on eut recours au selon , qui fut facilement introduit par le procédé indiqué (xxx , 7°. 10°.). Le huitième jour il fut retiré par la narine , chargé d'un enduit purulent,

FISTULE LACRYMALE. ll^'J

Wanc , lié et de bonne qnalilé, excepté dans le milieu , où sa couleur noirâtre indiquoit une dénudation avec carie à l'os , à l'endroit correspondant. Introduction d'un nouveau séton j tisane de patience ordonnée : le treizième jour, renouvellement du fil entièrement usé de la manière indiquée (xli); rien de nouveau jusqu'au vingt-deuxième ; rougeur érysipélaieuse de la paupière toujours continuée : le vingt- deuxième jour , entière disparition de la trace noirâtre imprimée à chaque pansenjent sur le séton ; afïiiissement et ranjollissement sensibles des bords de l'ouverture fistuleiise : le vingt-<iinquième , dégorgement presque complet de la paupière ; rétrécissement de l'ouverture fistuleuse, donnant seulement passage au fil : le trente-quatrième , mouvemens très-libres du séton dans le canal ; humeur muqueuse qui lui est naturelle , substituée à l'enduit purulent qui enduisoit la charpie : le quarantième , séton supprimé ; fil seulement laissé en place, puis supprimé lui-même le quarante-septième ; cautérisation légère des bords de l'ouverture pour en favoriser la réunion : le cinquantième, cicatrice achevée; rétablissement entier du passage des larmes; sortie du malade de l'Hôtel-Dieu.

ÛBSt IL Pierre Bénévent , âgé de 54 ans , entra à l'Hospice d'Humanité le :2 mai 1790, pour y être traité d'une fistule lacrymale du coté droit.

En I n^^ il avoit eu au grand angle une tumeur sans changement de couleur à la pea.^ , sans dou-leur, accompagnée de larmoiement et de sécheresse à la narine du même côté. Appelé près de lui , un chirurgien crut reconnoître un dépôt ^

l48 MALADIES DE LA TETE.

dont il chercha à hâter Ja malurkë par des applications excitantes. Leur effet fui de produire une inflainmalion à la peau , à laquelle succéda bientôt une ulcération qui ouvrit le sac, et donna lieu à une fistule , dont les bords durs et calleux , au bout de peu de temps , furent inutilement pansés pendant un an avec des résolutifs.

A son entrée à l'hospice Desault , ayant voulu sonder le trajet , éprouva une résistance considérable , devant laquelle son stylet se plia, et ne put parvenir dans les fosses nasales. L'ouverture extérieure, d'ailleurs extrêmement étroite , indiquoit l'incision des parois du sac ; on y procéda le lo mai; l'opération n'offrit de particulier que beaucoup de difficultés à retirer le fil, qu'on ne put amener au dehors qu'avec un stylet recourbé. Passé ensuite comme à l'ordinaire , le séton dilata peu à peu le canal par les augmentations successives qu'on luidonnoit : le quarante-cinquième jour il fut supprimé ; le fil resta encore jusqu'au soixantième jour, l'écoulement des larmes parut complètement rétabli : examiné long-lemps après, le malade a paru très-bien guéri.

§. V. Remarque sur le procédé de Desaulu

Liv. Quoique sous un grand nombre de rap-

Forts le procédé de Desault mérite , comme nous avons vu, une préférence exclusive, cependant il est une difficulté qui , dans ce procédé , peut embarrasser le praticien , et que Desault luimême a quelquefois éprouvée; elle consiste dans l'extraction du fil des fosses nasales. La méthode de faire moucher le malade après que le fil y est

FISTULE L A C II Y ]\T A L E . I /jQ

iialrodult par le canal nasal , n'est pas toujours très-sure; elle entraîne souvent clés longueurs^ parce que , replie sur lui-même , humide des mucosités du nez, retenu sous le cornet inférieur^ le fil obéit difficilement à l'air qui tend à l'entraîner de dedans en dehors.

Lv. Depuis la publication des (Euvres de Desault , j'ai eu deux fois l'occasion de pratiquer l'opération de la fistule lacrymale. Dans la première, que je fis au fi'ère du cit. Pigault-Lebruu, estimable auteur dramatique, avec le cit. Hai j chirurgien de l'Hôtel-Dieu , je ne pus jamais venir à bout de faire sortir le fil en faisant moucher le malade , quoique l'incision eût été exactement faite ; j'éprouvai aussi la plus grande difficulté à le retirer avec un crochet mousse; je remis donc au soir à achever l'opération pour ne pas trop fatiguer le malade; le fil fut laissé dans le nez; le soir nouvelles tentatives tout aussi infructueuses.

LVi. Voyant que je ne pouvois réussir, je pris un fil de plomb , que je trouvai là par hasard pour la toilette d'ime femme, et qui étoit analogue à celui dont nous nous servons pour les opérations de fistules à l'anus. Il fut enfoncé dans le nez à une longueur suffisante , pour que , plusieurs fois replié sur lui-même , il pût être facilement accroché par un crochet mousse : en effet , l'iniroduction de cet instrument le ramena tout de suite en dehors; ses deux extrémités étant ainsi libres, j'entortillai le fil de lin autour de la supérieure , et, l'ayant alors retiré de haut en bas, il ramena le fil au dehors, et l'opération fut achevée comme à l'ordinaire .

Lvii. La facilité de procéder par ce moyen fit

l5o MALADIESDELATETE.

que je ]e répétai plusieurs fois sur Je cadavre ; ii réussit Goniplètenient; dès lors j'ai toujours exercé les élèves de cette manière : voici donc comment je fais l'opération.

LViïi. La canule étant placée dans le sac préliminairement ouvert , au lieu d'y engager le fil de lin, j'y fais passer le fil de plomb, qui se reploie plusieurs fois sur lui-même , sans que ses replis s'affaissent les uns contre les aiitres , comme il arrive inévitablement au fil de lin ; le fil de plomb étant ainsi en plusieurs doubles dans le nez, il suffit d'écarter l'ouverture antérieure pour le voir le plus souvent, et toujours pour le saisir avec facilité. Il Vaut , en général, mieux employer un fil de plomb Un peu long qu'un fil trop court, parce que plus il a de replis dans le nez, plus on l'attrape facilement; une fois qu'il est sorti, et du côté de l'œil et du côté du nez , on y attache le fil de lin , et tout rentre dans le procédé ordinaire pour l'opération.

Liit. CieiDroçédé n'est nullement douloureux; la prés'eilce du fil de plomb gène seulement un peu; mais, comme on l'extrait tout de suite, le malade s'en aperçoit à peine. Je n'ai, comme je l'ai dit , que detlx faits sur le vivant qui en constatent l'avantage ; mais il est évident qu'ici l'expérieuce cadavérique suffit. Il n'y a en effet aucune différence dans l'état des parties pour l'introduction dti fil de plbmb et pour ses replis pendant la vie et après la mort. C'est une de ces opérations où il suffit d'un succès constant sur le cadavre ; or je puis dire l'avoir constamment obtenu , en exerçant les élèves dans mes cours d'opérations.

FISTULE LACRYMALE. l5l

Lx. Je ne suis pas le seul, an reste, qui ait senii que la partie du procédé de Desault qui consiste dans l'introduction du fil , pouvoit être perfectionnée. Le citoyen Giraud, cliirurgien en second de l'Hôtel-Dieu, qui a déjà donné une courbure avantageuse à la canule de Desault, a encore imaginé un petit instrument qui reni'ernje une tige élastique , laquelle sortant par les fosses nasales, est destinée à recevoir un fil qu'on y fixe, et qu'on retire ensuite avec facilité.

ARTICLE QUATRIÈME

§. VI. Réflexions sur le procédé de Hunter.

Lxi. La première méthode d'opérer la fistule lacrymale , ou le rétablissement du conduit naturel (v) , présente quelquefois des difficultés qui assurent en certains cas , à la seconde méthode ou à la route artificielle , une prééminence marquée ; c'est principalement lorsque le rétrécissement du canal est ancien , qu'il est très-considérable et voisin presque de l'oblitération , que la membrane a acquis une dureté comme squirrheuse, que tout espoir de la dégorger par la compression est enlevé, qu'il faut, pour ainsi dire, se frayer une voie artificielle au milieu des passages naturels ; c'est lorsqu'un polype des fosses nasales ou du sinus maxillaire, une exostose de l'os du même nom, la position du méat inférieur dont le bord touche le plancher des fosses nasales , empêchent toute communication de ces fosses avec le sac lacrymal.

LXïi. Le procédé de Hunter présente alors des avantages qu'on ne trouve point dans les autres

j52 MALADIES DE LA TETE.

de la même méthode , tels que ceux de Vooîouze , des anciens, etc. : recourez donc à co procédé , si celui indiqué (xxx) ne peut être mis en usage , ou qu'étant possible , la somme de ses inconvéniens soit trop forte. Desault l'a employé pendant un temps sur plusieurs malades. Quelques succès d'abord obtenus le portèrent même à croire que peut-être étoit-il indiqué dans le cas où le rétablissement du conduit naturel étoit praticable ; ce qui eût été sans doute un avantage bien réel , puisque son exécution est tou-^ jours plus aisée que celle du procédé ordinaire, où l'incision du sac, la désobstruction du canal, le passage du fil surtout , ne laissent pas que d'entraîner leurs difficultés. Mais l'expérience le ramena bientôt à son ancienne manière d'opérer; et, dans ses dernières années, le procédé de Hunter ne fut réservé qu'aux cas très-rares où les circonstances ci-dessus désignées (lxi) viennent à se rencontrer. Quoique mon objet , dans ce Mémoire, ne soit que de faire connoîire celui âe. Pesault , je rapporterai cependant une observa-* tion où celui-ci a été mis en usage , soit parce qu'en France peu d'auteurs en ont encore parlé , soit parce que Manoury , alors premier élève de Desault v^ y a ajouté une modification utile à ceux qui voudront le pratiquer.

Obs. III (recueillie par Jadelot). Madeleine Bénard , âgée de 1 1 ans , entra à l'Hotel-Dieu le ql5 juin 1 792 , pour y être opérée d'une fistule lacrymale qu'elle porloit depuis cinq ans. A celte époque elle avoit eu une petite vérole bénigne , qui se manifesta presque exclusivement au visage, et à la suite de laquelle il lui survint ^

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vers le grand angle de l'œil droit, une petite imneur obronde et fluctuante à la place qu'avott occupée un bouton. Cette tumeur s'ouvrit au bout de quinze jours, et donna naissance à une fistule entretenue par le passage habituel des larmes. Elles se rassembloient pendant la nuit dans le sac lacrymal, qu'elles distendoient jusqu'au matin , où une compression légère sufiisoit pour eu procurer l'écoulement par l'ouverture fistuleuse. Pendant le jour, un larmoiement incommode fatiguoit fiabituellement la malade.

Quelques boissons délayantes administrées pendant les premiers jours où la malade fut à l'Hospice , l'usage du tartre stibié , pour entretenir la liberté du ventre, furent les préparations à l'opération que Manoury pratiqua de la manière siiivanle :

1°. La malade étant assise sur une chaise haute, la léte appuyée contre la poitrine d'un aide , dont les mains se croisoient sur son front, il fît d'abord au sac une incision, commençant immédiatement sous le tendon direct de Torbiculaire , et se prolongeant dans l'étendue de quatre lignes, suivant la direction de la base de l'orbite.

1°, Le jsac étant ouvert, il divisa, par une seconde incision longitudinale , la partie interne de la membrane du sac, et mit à nu l'os unguis.

3®. Pour tenir écartés les bords de ces deux incisions , et faciliter l'introduction de l'emportepièce , il se servit d'une espèce de pince dont les branches antérieures recourbées à angle droit à leur bout, étoient creusées chacune en dedans d'une gouttière , en sorte que , réunies , elles ofïVoient un canal qu'on augmentoit à volonté eu

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écartant les branches. L'extrémité de cet instrument fut portée sur la portion dénudée de l'os unguis, entre les bords de J'incision du sac et de celle de la partie interne de sa membrane : un aide l'assujettit solidement.

4^. En même temps une plaque de corne, introduite dans la fosse nasale, fut appliquée contre sa paroi externe, et fixée vis-à-vis l'os unguis, pour servir de point d'appui à l'emporte-pièce.

5^. Le chirurgien, saisissant ce dernier instrument , en porta l'extrémité tranchante dans le canal formé par les branches recoifrbées de la pince , qui garanlissoient de son action les parties molles qu'il auroit pu blesser, ou dont le rapprochement lui auroit au moins formé un obstacle, perça l'os unguis par un mouvement de rotation imprimé à l'emporte-pièce , enleva une portion de cet os d'une ligne environ de diamètre , fit retirer la pince et en même temps la plaque de corne, retira lui-même l'emporte-pièce.

6^. Une petite canule fut introduite dans l'ouverture , afin de l'entretenir , et de donner en 3Tiême temps passage aux larmes.

7^. Le pansement consista en un peu de charpie placée entre l-es' bords de l'ouverture, et maintenue par deux petites compresses qu'on assujettit par une simple bande.

Le larmoiement , déjà moins considérable le lendemain de l'opération , diminua manifestement les jours suivans. La cicatrisation de la plaie fut complète au vingt-cinquième jour. A cette époque il n'existoit plus qu'un suintement de larmes peu sensible : le trente-troisième , une colleciîon '^purulente formée dans le sac le dis-=

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leiitlit de luanière à présenter une tumeur nouvelle. Une compression légère parvint à empêcher le séjour de la malière , qui reflua par l'ouverture artificielle; continuée jusqu'au quaranliètue jour, cette compression fit entièrement disparoître le gonflement du sac : au cinquantième , le suintement éloit presque cessé ; la malade sortit très-bien guérie deux mois après l'opération.

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REMARQUES ET OBSERVATIONS