XL. Les circonstances ne sont point aussi

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favorables , si les corps sont inégauic , raboteux. Alors la membrane interne est excoriée , irritée ; quelquefois elle se gonfle , rétrécit le canal , s'applique contre le corps , oppose , ainsi que lui , un obstacle à l'air , et nécessite promptement l'opération. Flottant d'abord, le corps est alors fixé , circonstance qui peut encore dépendre de sa nature molle et spongieuse. Peu volumineux en entrant, il se dilate bientôt en absorbant l'humidité , remplit tout le tube aérien, et les accidens de la suffocation sont prompts. Dans tous les cas , la broncbotomie est la pressante indication.

XLi. Le quatrième cas (xxxiv) est celui où, fixé dans un point quelconque de la trachéeartère ou du larynx , le corps étranger y adhère, soit par une pointe^ une aspérité fixée dans sa membrane , soit parce qu'il s'y trouve comme enclavé suivant un de ses diamètres. Alors la douleur occupe constamment la même place ; le malade, s'il ne peut parler, indique l'endroit avec le doigt. Les autres signes , les mêmes que ceux exposés (xxxi) , se modifient suivant que le passage de l'air est entièrement fermé , ou qu'un accès plus ou moins libre lui reste encore. Evitez ici l'erreur dans laquelle tomba un jour un chirurgien d'ailleurs instruit. Tous les signes de suffocation se manifestoient , à la suite d'une mauvaise déglutition. On pratiqua la broncbotomie, rien ne fut trouvé dans la trachée-artère, on crut ce corps étranger dans les bronches ; le malade mourut , et on le vit avec étonnement dans l'œsophage. Le moyen indiqué (xvi) doit donc être toujours préliminairement employé.

26l MALADIES DU COL.

xLii. Les corps étrangers fluides , introduits dans la trachée-artère , n'exigent jamais la bronchotomie. Que serviroit-elle , comme je l'ai dit (v) , si les forces organiques sont insuffisantes pour expulser le fluide par l'ouverture naturelle ? Si les forces ne sont pas trop altérées , cette voie n'est -elle pas aussi facile pour l'issue du fluide qu'une ouverture à la trachée-artère ? Ce précepte général ne sauroit être infirmé par Tobservation de Virgili , qui , dans une opération de Lron chotomie, où le sang tomba à travers l'incision dans le canal aérien , agrandit cette incision , et , par une situation convenable , p>rocura l'écoulement du sang épanché. Au reste , les sondes n'auroient pas ici un effet plus heureux : mêlé à la mucosité , à l'air disséminé dans les bronches et leurs ramifications , le fluide pourroit-il s'échapper à travers ces tubes artificiels? D'ailleurs , la remarque précédente n'est-elle pas applicable à leur usage ?

xLiii. La carie des cartilages du larynx succède assez communément à la phthisie laryngée qui la détermine. Je ne m'arrêterai point à cette dernière affection , que les médecins n'ont bien connue que dans ces derniers temps , et contre laquelle l'art est presque impuissant ; remarquons seulement que le contact du pus altère bientôt les cartilages , les détruit même en partie. Dans le cadavre d'un homme mort à la Charité , le cricoïde fut trouvé entièrement rongé dans sa partie postérieure ; les ligamens de la glotte n'cxistoient plus. Il faut donc , en mettant les parties à découvert , tacher de prévenir les progrès du mal. Pratiquez là bronchotomie , dè$ que

î'alteralion des cartilages est constante ; non qu'un grand espoir de succès reste alors au praticien, mais parce que , d'un côté , la maladie étant mortelle , de l'autre Topération offrant très-peu de danger par clle-mênie, il est permis de tenter un moyen incertain pour prévenir un résultat certainement funeste.

§. III. Récapitulation générale.

XLiv. De l'examen où nous venons d'entrer sur les cas qui exigent la broncliotomie , il résulte , 1°. que, lorsqu'il ne s'agit que de donner un passage à Tair , l'introduction des sondes élastiques peut, le plus communément, suppléer àfouverture des voies aériennes , et qu'il faut toujours préliminairement tenter cette introduction dans les circonstances indiquées (x-xxv), la broncliotomie n'étant alors qu'une dernière ressource ; 2°. que, si à l'indication de donner issue à l'air se joint celle d'extraire un corps étranger , l'opération doit être exclusivement pratiquée , lorsque ce corps est solide (xxv-xlii) ; qu'elle seroit inutile , au contraire , ainsi que l'introduction des sondes , si c'est un fluide (xlii); qu'enfin elle est une ressource incertaine , mais qu'on ne doit pas négliger dans la carie des cartilages du larynx (xLin).

XLV. Quel que soit celui des deux moj^ens qu'on emploie , la broncliotomie ou l'introduction des sondes , toujours , dès qu'ils sont indiqués, il faut se presser d'y avoir recours , quoique \q& accidens ne menacent pas encore d'une prompte suffocation , comme dans le cas (xxxv) ; à cette époque y l'effet de ce moyen seroit presque nul.

Le poumon engorgé par le sang , qui n'a pu y circuler, perd son action organicpie , ne peut expulser l'air qui y est encore rcD fermé ^ se débarrasser des fluides qui l'engouent , se dilater pour en recevoir de nouveaux , elle malade périt, niali^ré la communication rétablie avec Fair extérieur. Tels meurent les noyés , même après avoir donné des signes de vie, étant sortis de l'eau : le poumon trop engorgé ne peut plus se prêter à la circulation ni à la respiration.

XL VI. C'est pour prévenir cet engorgement du poumon qu'il faut , comme l'observe Louis , rétablir de bonne beure un passage à l'air. Aux observations qu'il rapporte à l'appui de cette doctrine , je n'en ajouterai qu'une , tirée de la pratique de Desault.

Obs. VL Un enfant de quatre ans avale , en mangeant précipitamment , un fragment d'os volumineux qui passe dans la trachée-artère , et produit à l'instant tous les symptômes alarmans indiqués (xxxi). Les parens accourent; un chirurgien est appelé ; il trouve , en arrivant , les accidens calmés , et l'enfant assoupi ; il ne fait nulles perquisitions. Le soir , le malade est réveillé en sursaut , et tous les signes de la suffocation recommencent ; mais bientôt ils cessent encore , et ne se renouvellent que par intervalles. Un médecin consulté prescrit une potion contre la toux. La journée du lendemain est calme ; mais , dans la nuit , nouvelle invasion des accidens à un degré tel , que l'enfant se mouroiî lorsqu'il fut apporté chez Desault.

L'histoire de sa maladie en indique bientôt la nature à ce chirurgien célèbre î l'opéralioa.

BRONCUOTOMIE. 265

devient runlque ressource ; mais les extrémités déjà froides , la difficulté des mouvemens de la poitrine , en font présager le peu de succès ; Desault la lente cependant, sur les instances du père ; un mieux momentané résulte de l'extraction du corps ; Tenfant revient à lui ; mais au bout d'une heure , tous les symptômes avantcoureurs de la mort se manifestent , et elle arrive le soir même.

XLvii. Une foule d'autres exemples ajoutés à celui-ci pourroient prouver l'inconvénient d'un retard , où chaque minute ajoute aux progrès du mal ef à l'impuissance de nos moyens. En effet, celle-ei est toujours en raison inverse des autres. Qui pourroit d'ailleurs arrêter le praticien ? La crainte de l'opération ou de l'introduction d'une sonde. Les de«x articles suivans répondront aux objections qui pourroient naître de ces motifs , eu nous démontrant , l'un , que le séjour des sondes dans la trachée-artère n'est pas suivi d'inconvéniens plus graves que dans les autres conduits ; l'autre , que si de grands praticiens de nos jours ont compté pour peu les dangers de la trachéotomie, en comparaison de ceux qu'on court en ne les pratiquant pas , on doit , à plus forte raison , y avoir peu égard dans la laryngotomie, telle qu'on la pratique presque ex!clusivement aujourd'hui , depuis que Desault en a accrédité l'usage.

266 MALADIES D,UCOL.

ARTICLE SECOND

De V introduction et du séjour des Sondes élastiques dans le larynx et la trachée- artère .

XL VIII. L'expérience a incontestablement établi , dans les Observations I, II, III, etc., la possibilité du séjour des sondes élastiques dans la tracbée-artère. Je pourrois donc me dispenser de fonder ici sur le raisonnement l'usage de ce moyen ; mais comme ce point de pratique s'écarte trop de celle vulgairement adoptée , pour i^e pas devenir le sujet des doutes de plusieurs , il n'est pas inutile , je crois , de confirmer par Tun ce que l'autre nous a démontré. Mais voyons d'abord comment Desault y a été conduit.

XLix. Hippoerate conseille, dans le cas d'esquinancie inflammatoire , d'introduire dans la gorge une canule pour faire respirer le malade^ pratique qui eut peu de sectateurs cbez les anciens , qu'Asclépiade et Paul d'Egine détruisirent, en proposant la broncliotomie , et dont les modernes perdirent presque le souvenir , et que quelques-uns n'ont rappelée dans ces derniers temps que pour en trouver l'exécution impossible , par rapport à l'extrême sensibilité de la membrane trachéale. Desault, qui, depuis longtemps , soupconnoit cette sensibilité susceplibi© d'être bientôt éraoussée par la présence d'un corps lisse , et de s'habituer par là à cette présence , en acquit un jour, par hasard , la preuve convaincante. Il introduisit une sonde élastique dans l'œsophage d'un malade affecté d'une plaie

BRONCHOTOMIi:. 267

transversale au col , pour faire passer dans Testomac quelques allmens liquides. Une toux subite se manifesta à l'entrée de la sonde; le malade fit des efforts pour vomir; on le laissa reposer ua peu ; bientôt le calme revint , et dura pendant une heure. Au bout de ce temps , on voulut injecter par la sonde une petite quantité de bouillon; à l'instant , la toux reparut plus violente , et même convulsive. On cessa, et on remit à deux heures plus tard l'introduction du fluide ; le malade fut tranquille pendant ce temps; mais , dès qu^on voulut recomuiencer à faire couler quelques gouttes , nouvelle toux , nouvelles agitations , anxiété extrême. Desault , soupçonnant alors la sonde dans le larynx , approcha de son extrémité la flamme d'une chandelle , que l'air qui s'en échappoit fit à l'instant vaciller. La sonde , alors retirée et placée dans l'oesophage , conduisit dans l'estomac , sans nul signe de douleur , près d'un verre de bouillon.

L. Cette méprise , qui a voit duré trois heures sans nulle marque de douleur de la part du malade , devint un trait de lumière qui leva sur-lechamp , dans l'esprit de Desault , toutes les difficultés sur la sensibilité de la membrane trachéale, difficultés que firent encore évanouir les considérations suivantes :

Il n'est pas de propriété que l'habitude modifie d'une manière plus marquée que la sensibilité des membranes muqueuses. Voyez un homme dont l'urètre reçoit l'algalie pour la première fois ; il éprouve une sensation douloureuse , la vessie se contracte ; il veut uriner ; que l'algalie reste , bientôt sa présence n'est plus pénible : le lende-

main , à peine est-elle incommode : le troisième jour elle n'est pLis sensible. Qu'un serre-noeud soit introduit dans les fosses nasales pour y lier un polype ; irritation subite de la membrane pituitaire , cbatouillement incommode , ëternuement. L'instrument est-il laissé en place , bientôt le malade ne s'en aperçoit plus. L'introduction des instrumens dans les autres conduits me fourniroit la même analogie. Mais pourquoi y recourir , tandis que la trachée-artère elle-même nous présente de semblables phénomènes ? Qu'un corps tombe dans sa cavité, s'il est petit, lisse, poli, fixé dans un point , il peut y séjourner long-» temps sans produire aucun accident (xxxvij. Le malade même n'a pas le sentiment de son existence. Qui ne sait que Louis fut empêché de faire la bronchotomie dans un cas où une fève, introduite dans les voies aériennes , n'y produisoit aucun des effets énoncés (xxxi)? Tulpius , Bartholin , etc., offrent de semblables exemples; en sorte qu'on peut établir comme un principe certain , que ce n'est pas par leur contact sur la membrane que les corps étrangers déterminent ici des accidens , mais bien par leurs aspérités qui l'irritent^ la déchirent, par l'interruption qu'ils apportent au passage de Fair , quelquefois par leur action chimique. Voyez les canules que l'art fait pénétrer et entretient , après la bronchotomie , dans la trachée - artère ; leur usage n'est nullement fatigant; les malades les portent pendant dix , douze , quinze , vingt jours même , sans gêne et sans douleur.

LK Concluons de tout ceci que la sensibilité de la membrane trachéale , si développée à