B II O N C II 0 T O M T E

rhislant où un corps auquel elle n'est point habituée vient la toucher , s'émousse peu à peu et devient nulle , clès^ que ]a présence de ce corps a été continuée pendant quelque temps.

LU. Mais quelle cause peut ici, comme dans les autres conduits , habituer les membranes au contact dt'S corps qui leur sont étrangers ? Examinez ce qui se passe dans l'urètre où séjourne une sonde. Irritée par sa présence , la membrane interne fournit en plus grande quantité Thumeur qui lubréfie ordinairement le canal, et qui le garantit ainsi de riiii pression du corps. Le même effet s'observe dans la trachée- artère ; je m'en suis convaincu dans plusieurs expériences sur des animaux tués après avoir fait séjourner des tubes dans leurs trachées -artères. Toujours les bronches étoient plus ou moins remplies du mucus qui les lubréfie , phénomène que l'on observe aussi dans ceux qui meurent avec un corps étranger dans la trachée-artère. Peut-être même est-ce là un inconvénient des sondes , par rapport à l'irritation qui en peut résulter, et à l'obstruction de la sonde.

T.Tii. Il résulte de laque la difficulté de l'introduction des sondes élastiques , du côté de la sensibilité de la membrane laryngée ou trachéale , est toujours nulle, et ne doit point arrêter le praticien dans les cas nombreux où nous avons vv cette introduction ii^diquée (x-xxv). Passons la manière de l'exécuter.

Liv.La sonde doit être, en général, plus flexible que celle de l'urètre , pour se plier moins difficilement aux angles qu'elle sera obUgée de faire ; itfidication que nulle substance ne remplit mieux

â^O MALAbîES DU COL.

cjue la gomiDe élastique. Sa longueur sera double pour s'accommoder à l'étendue des passages. Son diamètre doit être égal à celui des plus grosses. En général , c'est une observation constante , que l^s grosses sondes fatiguent moins que celles dont le calibre est petit, à proportion du canal qui doit les recevoir. A Tune de ses extrémités est attaché un fil pour l'assujettir au bonnet du malade ; l'autre sera percée , sur les côtés , de deux larges yeux , et ouverte inférieurement , de manière à présenter au mucus une issue facile.

LV, Pour l'introduire , on s'y prend de la manière suivante : tenue comme une plume à écrire, elle est portée avec précaution dans l'une des fosses nasales , qu'elle traverse sans peine , à moins qu'une déviation de la cloison , un polype , etc. , ne rétrécissent l'ouverture , et dans ce cas il faut l'introduire du côté opposé.

Lvi. Arrivée dans la gorge , elle peut s'introduire dans le larynx ou le pharynx ; on reconnoît qu^elle a pénétré dans la première cavité , i^. au chatouillement douloureux qu'éprouve le malade , à la toux subite dont il est attaqué , aux envies de vomir, au soulèvement comme spasniodique de tout le larynx ; 2". aux vibrations d'une chandelle placée au-devant de Fouverture externe de la sonde; 5°. à la résistance qu'on éprouve à l'endroit de la division des btH)nches. Au contraire, s'est-elle introduite dans le pharynx et l'œsophage , moins d'irritation en est l'effet , la toux ne survient point , la flamme d'une chandelle ne vacille pas , ou au moins si quelques fluides aériformes produisent ce phé-

BRONCir OTO Mïr:. 271

nomèiie , on le verra bienlôt cesser. Rien n'arrélera la sonde jusqu'à i'eslomac , et celle profondeur à laquelle elle pénètre est seule dlsùnclive. I)ans ce dernier cas , retirez la sonde , portez plus en avant son extrémité , cherchez à l'engager dans la glotte ; si vous ne pouvez y parvenir , introduisez un stylet recourbé dans son tube ; tournez en bas sa concavité. Plus solide , elle pourra mieux être dirigée vers l'ouverture ; qu'un mouvement en haut, imprimé alors à son extrémité externe , dirige en sens inverse l'autre extrémité, et la force de s'engager : dès qu'elle est introduite , retirez le stylet en retenant la sonde ; fixez^ la par un fil au bonnet du malade , avec la précaution d'en recouvrir l'orifice d'une gaze , pour prévenir l'inlroduction des corpuscules flottans dans l'air,

ï>vii. On la laisse plus ou moins long-temps dans la trachée -artère , suivant que la cause qui en a nécessité l'usage est plus ou moins prompte à se dissiper. Si la mucosité plus abondante par son séjour vient à la remplir, on la relire^ elle est nettoyée et replacée ensuite.

ARTICLE TROISIÈ^ME.

De Vopération de la Bronchotomie.

Lviii. Si le moyen que nous venons d'indiquer est insuffisant , soit par la gêne que la sonde fait éprouver au malade, soit par la difficulté de son introduction , soit par le mucus qui , plus abondamment séparé , en obstrue sans cesse le canal, il faut alors recourir à la bronchotomie , qui est exclusivement indiquée dans les cas (xxv-xrj et

:in'}. MALADIES DU COL.

XLfii), OÙ l'usage de la sonde seroit d'une ressource évidemment nulle.

§. I^"^. Double manière d'opérer.

Lix. Cette opération peut se pratiquer en denx endroits, i*'. sur la trachée - artère , 2°. sur le larynx. Dans le premier cas, c'est la trachéotomie ; c'est la laryngotomie dans le second. L'une est généralement adoptée ; seule elle se trouve décrite dans Garengeot, Dionis, Bertrandi, Sharp, Heister, Bell, Louis, dans l'Encyclopédie, etc. L'autre , récemment employée , n'est décrite que par quelques auteurs qui en restreignent trop l'usage , et qui en tronquent les procédés. Celle-ci consiste , ou à inciser transversalement la membrane crico-tyroïdienne , ou à fendre longitudinalement le cartilage thyroïde ; dans cellelà , tantôt on pratique l'incision entre deux anneaux de la trachée parallèlement à leur direction ; tantôt deux ou trois de ces anneaux sont divisés en long. Traçons dans leur parallèle les avantages ou les inconvéniens qui doivent décider pour l'une ou l'autre le choix du praticien. On peut , dans ce parallèle , les considérer sous le double rapport des parties intéressées par l'instrument tranchant , et du but qu'on se propose en ouvrant les voies aériennes.

LX. Du côté des parties intéressées , peu de difficultés se rencontrent dans la laryngotomie; la peau , une petite quantité de tissu cellulaire , la membrane tyro-cricoidienne seules s'offrent a*u bistouri. Au contraire , dans la trachéotomie , on a à inciser la peau , beaucoup de tissu cellulaire , presque toujours la glande thyroïde. L'une

s'accompagne

BRONCHOTOMIE» 2^5

^''accompagne rareij?eiu crhéiooirbagie, quelques petits vaisseaux veineux et rarlère laijngée supérieure risquant seuls d'être blessés ; l'autre est toujours plus ou moins suivie de cet accident, produit par le réseau veineux des thyroïdiennes alors plus gonflé (|ue de coutume , par les artères de la thyroïde, par la thyroïdienne de Neubort, qui quelquefois existe. Cette Circonstance est d'autant plus fâcheuse , qu'alors il faut,- ou faire en deux temps l'opération, dont les revers sont en raison du retard qu'on y ap})Orte (xlv et xlvi), ou s'exposer à la chuie du sang dans la trachéeartère. Dans la première, le larynx, facile à être fixé , ne laisse pas, en l'incisant, la crauite d'intéresser aussi les parties voismes. Dans la seconde, la trachée-artère , profondément située , mobile , et peu résistante, fuit sous les doigts qui la tiennent, ou devant Finstrument qui veut l'ouvrir ; et, si alors on le pousse inconsidérément , les carotides peuvent être intéressées.

Obs. VII. Un étudiant tombe, en se baignant, dans un précipice, dont il est retiré sans connoissauce. Un de ses camarades veut, pour le rappeler à la vie, faire la trachéotomie; le canal est mal assujetti ; la carotide est ouverte , et le malade périt victime des hasards d'une opération inutile dans tous les cas, mais qui, pratiquée au larynx, n'auroit eu sans doute que cet inconvénient.

Lxi. Il suit de ce que nous venons de dire(Lx), que , sous le rapport des parties intéressées , la laryngotomie est toujours préférable à la trachéotomie; en est-il de même sous le rapport du but qu'on se propose dans l'opération ?

Lxii. Si c'est la simple issue de l'air qu'on a ea Tome ÏL S

vue , qu'importe le point du conduit aérien qiie Ton ouvre? les parties intéressées doivent seules le déterminer. Or, sous ce rapport, Ja laryni^olomie devra être pratiquée (lxi). Si c'est l'extraction d'un corps étranger qu'on se propose de faire, voyons, suivant les quatre états que nous avons assignés à ces corps dans le larynx ou la iracliée- artère (xxxiv), les avantages de Tune ou de l'autre opération. Lorsque le corps est arrêté entre les bords de la glotte (xxxv) ou dans les ventricules du larynx (xxxvi), seule alors l'ouverture de cette cavité peut évidemment convenir. En effet , plus accessible alors à nos instrumens , il sera moins difficilement extrait.

Obs. VIII. Pendant que Ferrand étoit encore à la tête de la chirurgie de l'Hôtel-Dieu, un homme y fut apporté , éprouvant les accidens imminens de la suffocation , effet du passage d'une pierre dans les voies aériennes. La trachéotomie fut pratiquée , mais il nQ sortit que du sang, et, pendant quelque temps , du mucus de la trachée-artère. Le malade mourut , et on trouva une pierre triangulaire , dont deux angles étoient logés dans les ventricules , et J'autre sortoit par la glotte ; sans doute que la laryngotomie eût sauvé la vie de ce malheureux. La pièce fut présentée à l'Académie de Chirurgie.

Lxiii. Le corps se Irouve-t-il , au contraire, dans la trachée-artère ; Sabattier conseille d'inciser le conduit. Mais, de deux choses l'une : ou il sera hbre et flottant (xxxvm) , et dans ce cas presque toujours placé à la partie supérieure du conduit (xxxix) , il indique évidemment de pratiquer là l'incision j ou il sera fixé dans une de

BRO NC HO TOMIE. 2^5

ses parties; alors proloiii^^ez on bas celle incision, en y comprenant le cardiage cricoïdc , et cela suffira pour en faire rextraciion , au moyen de pinces recourbées. Si la carie des cartilai;es du larynx a déterminé l'opération (xLiii) , la larynl^olomie est de nécessité.

Lxiv. Il résulte de ceci que, sous le rapport du but qu'on se propose , la laryngotomie est toujours aussi favorable, et communément plus avantageuse que la tracbéotomie. Or j'ai démontré qu'elle est toujours préférable sous le rapport des parties à inciser (lxi); donc on doit, dans tous les cas, y avoir exclusivement recours. Une tumeur profondément située entre la tracbéeartère et l'œsopbage ; un corps très-enfoncé dans Je dernier conduit^ une plaie transversale , semblent faire exception à cette règle; mais, comme les sondes élastiques offrent ici une ressource assurée et moins dangereuse , ces exceptions s'évanouissent.

§. II. Procédé opératoire»

Lxv. Passons à la manière de pratiquer l'opération. Seule , la laryngotomie m'occupera , la trachéotomie se trouvant partout décrite dans les auteurs.

Lxvi. La situation du malade n'est pas toujours aisée à déterminer. Gêné, respirant à peine dans certaines attitudes, moins fatigué dans d'autres, il doit toujours être placé dans celles-ci. En général , il ne faut pas que le col soit trop horizontal; le sang alors, ne pouvant que difficilement s'écouler, lomberoit dans la plaie; s'il est trop

perpendiculaire , une grande gêne en résultera. Le milieu est préférable. La tête sera appuyée , la poitrine garnie de linges ; des aides retiendront les membres.

Cas où il faut donner issue à Vair.

Lxvn. Si l'indication n'est que de donner passage à l'air , l'incision transversale de la membrane crico-lliyroïdienne suffit; et, dans ces cas, iui bistouri ordinaire , une canule d'argent plate , longue d'un pouce , portant sur les côtés deux anneaux garnis de rubans / ouverte à ses deux extrémités , et percée de deux yeux latéralement à l'une de ses extrémités , afin que , si elle est portée contre la paroi opposée de la trachéeartère , le passage de l'air ne soit pas oblitéré ; au défaut de celte canule, un tuyau de plume taillé en biseau d'un côté , portant de l'autre des fils destinés à l'assujettir j un morceau de gaze pour prévenir l'introduction des corpuscules dans le tube artificiel; de la charpie; des coaipresses; tels sont les instrumens nécessaires à l'opération.

Lxviii. Tout étant disposé,

1°. Placé devant le malade , le chirurgien cherche l'intervalle qui sépare les cartilages thyroïde et cricoïde , assujettit le larynx avec le pouce, le doigt du milieu latéralement placé, et l'index qui doit correspondre à la partie supérieure de cette cavité , et tend ainsi en même temps la peau, transversalement et parallèlemeui à l'incision.

:2^. La peau, le tissu cellulaire sont incisés en

BRONCnOTOMIEv '■^^'J

un seul temps, dans l'espace d'un pouce, depuis la partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu'au cricoïde, entre les peauciers , les sterno-lhyroïdieus et hyoïdiens.

5". Le pouce et le doigt indicateur écartent les bords de la division , tandis que , placé sur la membrane , l'ongle de l'index sert de conducteur au bistouri, qui y sera plongé plus inférieurement que supérieurement, afin d'éviter une branche artérielle , qui côtoie presque constamment le bord inférieur du. cartilage thyroïde. Retiré ensuite en pressant un peu , l'instrument agrandit 1 incision. Si une artère étoit ouverte, on y remédieroit, soit par une ligature appliquée àl'insiant^ soit par le bouton de feu.

4*^. La canule ou le tuyau de plume sont introduits entre les bords écartés de k division , enfoncés suffisamment, fixés ensuite autour du col avec une bande.

5*^. On recouvre de charpie les deux angles de la plaie , d'un morceau de gaze l'extrémité de la canule , qui est aussi embrassée par une compresse fenestrée dans sa partie moyenne. Le tout est maintenu par un bandage roulée

Lxix. Pendant tout le temps que dure l'obsta* cle à l'issue de l'air, la canule est constamment entretenue dans la trachée-artère , avec la précaution d'examiner souvent si le mucus n« la remplit point, de la retirer au cas que cela arrive, de la nettoyer pour la réintroduire ensuite. Si l'extrémité interne, non percée d'yeux et appuyée contre la paroi opposée du canal , ue peut livrer passage à l'air, on la relire , el on la fixe moins profondément.

Lxx. On recomm-ande , pour abréger l'opération, l'usage du bronchotome, espèce de irois^ quarts différemment figuré, ordinairement aplati, proposé d'abord par Deckers ou Sanctorius , adopté par Dionis , Verduc , perfectionné par Bauchot , Richter , etc.... mais un inconvénient est attribué à cet instrument, Trop larges , la canule et la lame sont d'une introduction difficile. Trop aplatie , bientôt la canule se remplit de mucosités, et Fair ne peut s'échapper. D'ailleurs, pourquoi ajouter un nouvel instrument compliqué , là où le simple bistouri peut suffire ? La simplicité d'une opération est la mesure de sa perfection. L'emploi du bronchotome pourroit , dans la trachéotomie , être justifié par la crainte de l'hémorrhagie , mais cette crainte est illusoire dans l'opération que nous proposons.

Cas où il faut extraire un corps étranger.

Lxxi. La laryngotomie est différente dans le cos où un corps étranger est à extraire des voies aériennes ; un bistouri , une sonde cannelée , une pince à anneau droite , une autre recourbée , composent l'appareil des instrumens. La canule n'est utile que dans le cas de polype ou de carie aux cartiîai^es du larynx.

Lxxii. Tout étant disposé,

I**. Le chirurgien, dans la même situation que dans le cas précédent (i°.) , assujettit le larynx comme il a été dit (5°.) , tend les tégumens qu'il incise en même temps que le tissu cellulaire^ depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu'à la base du cricoïde.