SUR LE TRAITEMENT DES HERNIES ÉTRANGLÉES» ARTICLE PREMIER

Des moyens à employer avant V opération,

I . JL'opération de la hernie est, comme toutes les autres , une ressource extrême , où Fart d'attendre doit précéder celui d'agir , et qu'il ne faut embrasser que lorsque tous les naoyens de l'éviter ont été épuisés. Ces moyens sont nombreux pour l'homme qui veut connoître tout ce qu'on a écrit sur chaque point de chirurgie. Pour le praticien judicieux , ils se réduisent à un petit nombre. Parmi eux se remarque surtout le taxis , consacré par la pratique de tous les âges , par l'habitude de tous les gens de l'art. Un malade est-il attaqué d'un étranglement herniaire , le premier soin est de faire des tentatives de réduction , d'essayer de forcer l'obstacle qui s'oppose à la rentrée de l'intestin , d'exercer sur la tumeur des pressions en divers sens. Les autres moyens ne sont que consécutivement employés. Examinons cette pratique au jour de l'expérience et de la raison. L'étranglement des hernies est de deux sortes, par engouement et par inflammation. Suivant chaque espèce , le taxis doit être considéré différemment.

552 MAïiADIES DE l'aBBOMEî^.

^. I. Du Taxis ^ et de ses incotwéniens dans V étranglement par inflammation,

II. Doit- on tenter le taxis dans îes hernies étranglées avec inflammation ? Desauii n'a voulu répondre que d'une manière indirecte à cette question, dans son Journal de Chirurgie, en y rassemblant beaucoup de cas où la guérison a été obtenue sans aucun effort de réduction , et par le simple usage des moyens relâchans. Ce n'éloit point encore , comme il l'observe , le moment de heurter de front un préjugé presque généralement reçu. Mais aujourd'hui, qu'assez de faits appuient sa doctrine, on peut la présenter à découvert, et telle que long-temps il l'a enseignée.

III. Le taxis, dans les hernies étranglées par inflammation , peut se considérer à deux périodes : î^. dans les premiers instans de l'étranglement; 2*^. après l'emploi plus ou moins continué à.QS autres moyens. Faut-il le tenter dans le premier période , et faire comme le vulgaire des gens de Fart , dont le premier soin , en arrivant auprès de ces sortes de malades , est d'essayer la réduction ? Abstenez-vous toujours de cette pratique ; car, ou l'étranglement est peu considérable , ou iî offre beaucoup de résistance. Dans le premier cas, les bains, la situation, les applications émolîientes suffiront toujours pour faire rentrer l'intestin par le relâchement qui en sera l'effet. Sans doute que dans quelques cas on obtiendroit, par le taxis, un plus prompt résultat ; mais, à coté de tous ces cas , placez ceux où les efforts , quoique légers, augmenteront l'inflammation, le gonflement

HERNIES ÉTRANCLÏES. 55'^

<îes parties , ajouteront au degré de Télrangleinent; et, sous ce rapport, aon-seulement seront iiiiuilcs, mais même très-funestes, en empêchant TefFet des moyens relâchans employés après eux, et vous verrez si la probabilité de quelques succès doit compenser la certitude d'une foule de revers. On peut le dire , la plupart des hernies ne deviennent irréductibles que par les tentatives faites pour les réduire; et, sans ces tentatives inconsidérées , le plus communément elles rentreroient presque spontanément dans le cas qui nous occupe , c'est-à-dire , dans celui où l'étranglement est peu considérable.

IV. Mais, si la résistance est grande, cas où Ton croit faussement que le taxis ne promet de succès qu'en employant de grands efforts , des dangers bien plus réels sont à craindre en tentant ces efforts. Les vaisseaux des parties membraneuses que renferme la hernie , plus distendus que de coutume par les fluides qu'y a attirés l'inflammation , rendent ces parties plus susceptibles d'être contuses et ecchymosées : leur contusion est donc la suite presque inévitable des fortes pressions exercées sur la tumeur ; de là des accidens également à craindre, soit qu'on ne parvienne pas à faire la réduction , soit qu'on y réussisse.

V. Si on ne peut réduire l'intestin par ces efforts multipliés , ce qui arrive le plus souvent, l'opération reste unique et dernière ressource ; or comptez rarement sur sa réussite , à la suite de ces efforts. L'expérience le prouve chaque jour à l'Hôtel-Dieu, où, en plaçant les malades opérés pendant une année, sur deux listes, l'une

554 MALADIES DE L'ABDOMErf.

consacrée à ceux chez lesquels aucune tentative n'a été faite , l'autre à ceux qui en ont éprouvé , on trouve les succès de la seconde dans une disproportion manifeste avec ceux de la pre^ luière.

VI. Desault citoit chaque année , dans ses cours , plusieurs observations à l'appui de cette doctrine : je n'en rapporterai qu'une ; elle est frappanîe.

Obs. I. Un homme, très-connu dans la république des lettres, fut attaqué d'un étranglement à une hernie qu'il portoit depuis sa naissance. Différentes personnes de Fart , appelées à l'instant de l'accident, firent successivement, les unes après les autres , de grandes tentatives pour opérer la réduction des parties. Consulté le soir, Desault reconnut , à la forme marronnée de la tumeur, qu'elle étoit de nature à ne pas rentrer : il proposa l'opération , qui fut pratiquée sur-lechamp , dans la crainte bien fondée des accidens consécutifs aux efforts de réduction. Si jamais opération dût réussir, c'est sans doute celle-ci. L'étranglement ne duroit que depuis quinze heures ; le malade éloit fort , vigoureux : tout étoit favorable de son côté ; mais l'incision du sac fît voir un état comme gangreneux dans les parties devenues noirâtres et livides ; cependant les intestins furent réduits, parce que la contusion , et non la mortification des intestips , leur donnoit cet aspect. Le malade parut mieux aller pendant six heures , mais après les accidens augmentèrent , et il mourut le troisième jour.

VII. Divers autres exemples pourroient, ajoutés à celui-ci, fournir les mêmes inductions. Quelque

promptitude qu'on mette à opérer, quelque àpropos qu'il y ait clans l'état du malade, rarement elle réussit à la suite de ces efforts inconsidérés ; aussi Desault fondoit-il principalement sur celle circonstance son diagnostique , qui rarement se Irouvoit en défaut. Espérez toujours , disoit-il , d'une hernie à laquelle on n'a point touché avant l'opération. Il a obtenu des succès complets au bout du quatrième , cinquième jour môme de l'étranglement , tandis que , dans le cas contraire , il a essuyé presque constamment, surtout quand les tentatives avoient été considérables , le résultat funeste qu'olïVe l'observation précédente.

VIII. Il suit de là que le taxis, lorsqu'on ue réussit pas à faire rentrer les parties, a toujours , sur l'opération qui le suit , une influence plus ou moins fâcheuse. Or le cas le plus ordinaire est sans doute celui où, en effet , on ne réussit pas à la réduction , surtout si l'obstacle est considérable. Supposons cependant qu'on y parvienne , il s'en faut alors que le malade ait échappé aux suites malheureuses du taxis. Les parties qu'on a fait rentrer en les comprimant avec force , s'irritent, s'enflamment dans la cavité abdominale, se gangrènent , et donnent lieu à des épanchemens. Contuses , ecchymosées , elles perdent le ressort nécessaire à la progression des matières dans le lube intestinal ; il y a , comme pendant l'étranglement , rétention de ces matières , qui ne peuvent arriver à l'anus ; les hoquets , les vomissemens stercoraux continuent, le pouls s'affoiblit, et le malade périt au bout de quelques jours.

Obs. II. Desâult fut appelé, quelque temps

556 MALADIES DE t'ABDOMErf.

avant sa mort , pour voir un homme affecté, depuis deux jourSj d'un étranglement inflammatoire à une hernie inguinale , qu'il portoit depuis sept ans ; les douleurs étoient vives : on ne fit aucune tentative de réduction. Un bain fut prescrit, puis on recouvrit la tumeur d'un cataplasme émollient. Le soir, aucune apparence de mieux ne se manifestant , le ventre commençant même à se météoriser, Desault proposa l'opération. On n'y souscrivit qu'après avoir préalablement rassemblé des consultans , qui voulurent avant tout essayer de faire rentrer les parties. Deux d'entre eux firent de vains efforts , mais le troisième , en poussant en tout sens, força enfin la résistance, et la réduction fut faite 5 déjà on se félicitoit, mais Desault pronostiqua une fâcheuse issue , suite de la contusion des parties. En effet, les vomissemens subsistèrent; la liberté dans le cours des matières ne revint point ; la mort survint le troisième jour , et l'ouverture du cadavre montra l'iléon fortement distendu par des vents et des matières. Il étoit livide et noirâtre à l'endroit du resserrement.

IX. Il en est des hernies étranglées comme de l'introduction des sondes dans les rélrécisseraens de l'urètre ; il faut , avant de recourir aux derniers moyens , que chacun se soit épuisé en secours préliminaires; il faut que l'effort de tous les consultans passe, pour ainsi dire, sur la tumeur ; s'ils sont nombreux , est-il possible qu'elle ne soit pas meurtrie, déchirée, surtout si, comme il arrive, chacun cherche à l'envi à obtenir à force de pression ce à quoi n'a pu réussir celui qui Ta précédé ?

'K, De ce qui a été dit (iv-ix) il résulte que, lorsque l'étranglement , offrant une grande résistance , nécessite de grands efforts dans le taxis , il est toujours dangereux de tenter ces efforts , dont les suites sont également funestes , soit qu'on, obtienne par eux la réduction , soit , comme il arrive le plus souvent , qu'on ne l'obtienne pas. Mais, d'un autre côté , nous avons vu (m) que , si le resserrement est peu considérable , le taxis étoit inutile : donc on peut établir en principe général que, dans les premiers instans de l'étranglement, il faut toujours s'en abstenir, et se borner à l'emploi des moyens relâchans. Sans doute qu'en obéissant à ce précepte , quelques bernies qui auroient été heureusement réduites nécessiteront un traitement plus incertain. Mais qu'est cet inconvénient , comparé à ceux que nous venons de tracer ?

XI. Si le taxis doit être toujours proscrit dans les premiers instans de l'étranglement , il n'en est pas de même lorsque , par l'usage des mpyens relâchans , on est parvenu à ramollir la tumeur , à la faire même en partie rentrer ; achevez alors doucement ce que déjà vous avez fait en grande partie par le traitement. Le moindre effort suffit ; arrêtez-vous si trop de résistance s'offre , si la tumeur présente toujours la même dureté , la même rénitence : recommencez l'emploi des mêmes moyens , ou recourez à l'opération suivant les circonstances. Desault n'employoit jamais le taxis que de celte manière ; il forçoit moins qu^il n'aidoit la réduction. Il faut , si l'on peut s'exprimer ainsi , que les moyens relâchans aient déjà levé l'étranglement ; et presque amené la hernie Tome IL Y

358 MALADIES DE l'abDOMEN.

à son état ordinaire , avant de tenter aucun effort. Au reste , ceci deviendra plus clair dans le paragraphe suivant , où je vais exposer la méthode de traitement des hernies étranglées par inflammation.

§. II. Des Moyens propres à suppléer au Taxis dans V étranglement par inflammation.

XII. Mon objet n'est point ici de passer en revue tous ces nombreux moyens ajoutés au taxis pour aider à la réduction. Ils appartiennent à l'homme érudit , et ne sont pas le domaine du praticien. Traçons seulement , dans les observations suivantes , ceux employés par Desault.

Obs. III (par Boulet). Pierre Morlet , âgé de soixante -six ans, portoit depuis sa naissance une hernie épiploïque droite ; un mauvais bandage appliqué dessus ne la contenoit nullement. Depuis viugt ans , elle n'étoit pas rentrée. Le 5o septembre 1790 il éprouva^ dans un effort pour soulever un fardeau, une vive douleur vers l'anneau î un bruit comme de parties qui se déchiroient , plus un gargouillement dans les intestins se firent entendre à l'instant. La tumeur doubla de volume ; des vomissemens survinrent , se propagèrent dans la nuit, augmentèrent le lendemain , où le malade fut transporté à l'Hôtel- Dieu.

Le ventre étoit tendu et douloureux ; une tumeur volumineuse s'étendoit de l'anneau à la partie inférieure des bourses , dont la peau étoit rouge , lisse et luisante. L^épiploon en haut , en bas une anse d'intestin , facile à sentir avec les doigts , composoient cette tumeur.

HERNIES ETRANGLEES. Z5g

Le malade , dès l'inslant de son arrivée , fut mis dans le bain ; il ne le supporta que trois cjuaris d'heure, et en ressentit d'abord peu de soulagement. Les vomissemens cessèrent cependant peu de temps après : il n'avoit pas bu depuis quelque temps. Il fut horizon lalement couclié dans son lit , la tête un peu élevée , les cuisses légèrement fléchies sur le bassin , et soutenues par un oreiller placé sous les jarrets.

Un lavement fut administré : il entraîna les matières dures contenues dans les gros intestins : on recouvrit la tumeur d'un large cataplasme, et l'on prescrivit pour boisson une légère décoction de chiendent, donnée par cuillerée pour éviter le vomissement, et éduicorée avec un peu de sirop de guimauve. Les nausées devinrent plus rares , mais les hoquets conservèrent la même fréquence et la même intensité.

Le soir , moins de tension et de douleur se remarquoit dans la tumeur; les hoquets étoient pins éloignés : un nouveau bain fut prescrit et renouvelé le lendemain. Dans l'intervalle , un cataplasme fut appliqué sur la tumeur , et on donna un lavement : une abondante évacuation en fut le résultat ; la tumeur s'amoilit sensiblement. On mit encore le malade dans le bain.

Le volimie de la masse épiploïque avoit un peu diminué ; mais elle formoit encore devant l'anneau un bourrelet considérable qui s'opposoit à sa rentrée dans te bas-ventre. Les cataplasmes , continués pendant quatre jours , l'amollirent encore un peu , et l'on parvint enfin à faire avec facilité la réduction de cette partie. Le malade, qui jusque-là n'avoit eu de selles qu'à l'aide des

§4"^ MALADIES DE l'abdomen.

lavemens, en eut spontanément trois copieuses la nuit suivante.

L'anneau inguinal , très -dilaté , laissoit sortir au moindre mouvement une portion de Tépiploon , qu'il étoit d'autant plus difficile de retenir après l'avoir réduit , que le malade étoit tourmenté d'une toux violente. . On parvint cependant à contenir la hernie par la situation horizontale , et au moyen de compresses graduées assujetties par le spica, en attendant un bandage convenable.

La toux se calma bientôt , et cet homme sortit de THôtel-Dieu le douzième jour de son entrée.

O B s. I V ( par Hernu ) . Marianne Bée , âgée de quarante-deux ans , éprouve subitement une vive douleur au sommet de la cuisse , dans un effort pour lever un fardeau : une tumeur herniaire , qu'elle portoit depuis cinq ans à Tarcade crurale , devient à l'instant plus volumineuse ; des nausées , et bientôt après des hoquets et des vomissemens surviennent, durent pendant quatre jours, cessent une nuit , et reviennent bientôt.

La malade vient alors consulter Desault , qui l'engage à rester à l' Hôtel-Dieu : elle s'y refuse , retourne chez elle à cheval. Les accidens augmentant 5 le lendemain elle- revient à l'Hôtel- Dieu.

A son arrivée, elle est placée horizontalement dans un bain ; elle y reste deux heures , et déjà les accidens sont moindres. La tumeur est ensuite recouverte de cataplasmes émolliens, etl'on donne un lavement simple , qui procure une légère évacuatio», La nuit se passe tranquillement.

HERNIFS ÉTP.ANGLÉES; 54 1

Le lendemain , bain deux fois répété ; disparition presque entière des accidens. Cependant les lavemens ne donnent encore issue qu'aux matières contenues dans les gros intestins : le quatrième jour , nouveau bain , suivi d'un lavement, qui produit une abondante évacuation bilieuse ; diminution manifeste de la tumeur : l'usage continué encore quelques jours des cataplasmes , la fait bientôt disparoître , à part une petite portion que ses adhérences retiennent à l'arcade crurale.

XIII. On voit que , dans les observations précédentes , les relâchans composent presque tout l'appareil des moyens de réduction. Les bains présentent surtout des avantages frappans. Aussitôt qu\in malade arrivoit à l'Hôtel-Dieu avec une hernie étranglée , le premier soin étoit de l'y placer pendant tout le temps qu'il pouvoit le supporter ; quelques beures après on le réitéroit , et ainsi de suite deux et même trois fois par jour. Souvent au sortir de l'eau la hernie rentroit , surtout s'il en était résulté une espèce de défaillance. ÎLn général le succès dépend beaucoup de la situalion du malade dans le bain ; qu'il y soit comme dans son lit , couché de manière à ce que toutes les parties se trouvent dans le relâchement ; un drap tendu dans la baignoire horizontalement , et fixé sur ses côtés y de telle sorte qu'il ne touche point au fond , sert à remplir cette indication . La moindre gène dans les muscles contrebalanceroit l'effet de ce moyen , dont les effets sont quelquefois surprenans.

XIV. Dans l'intervalle des bains , l'usage des cataplasmes peut, jusqu'à un certain point , y

54^ HîALADIESDE l'ABDOxHEN,

suppléer. Que la tumeur en soit constamment humide ; les meilleurs sont en général ceux qu'on fait avec l'eau cle guimauve et la mie de pain ;. celle de toutes les substances qui a la propriété , après la farine de graine de lin , qui est beaucoup plus chère , de s'emparer d'une plus grande quantité d'eau , et de la retenir plus long-temps.

XV. Leslavemens, espèce de bain interne, d'autant plus avantageux , qu'il est plus immédiatement appliqué , doivent encore tenir un rang distingué dans le traitement des hernies étranglées par inflammation. Outre le relâchement qu'ils procurent, ils débarrassent les gros intestins des matières , communément très -dures , qui les remplissent , les irritent , et ajoutent , sous ce rapport , aux accidens de Tétranglement.

XVI. Lorsque la dureté , la sensibilité extrême de la tumeur, la tension du ventre, la dureté du pouls et autres signes accessoires , indiquent beaucoup id'inflammation , la saignée doit être associée aux moyens précédens ; quelquefois ses effets sont miraculeux , surtout lorsque la syncope en résulte ; souvent alors la t,fimeur disparoît subitement, comme Desault l'a souvent remarqué. Ajoutez à tous ces moyens la situation du malade , dont les règles générales se retrouvent partout, et vous aurez le tableau des moyens les plus efficaces pour la rentrée des tumeurs herniaires étranglées par inflammation.

XVII. Si l'usage de cesmoyens ramollitla tumeur, et la fait en partie rentrer , tentez alors quelques léii;ers efforts ; ils suffiront pour achever la réduction -, mais , ^i la tumeur reste dure, qu'elle soit comme marronnée , que le ventre se météorise ,

que les hoquets , les vomissemens subsistent, que le pouls s'afjfoiblisse , hâtez-vous alors d'opérer ; tout retard seroit funeste.

§. III. Du Taxis dans V étranglement par engouement,

XVIII. Nous venons de voir (i-xvii) d'un côté les dangers du taxis dans Tétranglement inflammatoire, de l'autre les moyens d'y suppléer pour la réduction des parties. Examinons maintenant ce qu'il faut penser de cette opération dans l'étranglement par engouement. S'il est un cas où Ton puisse la permettre , c'est sans doute celui-ci , où le plus souvent la tumeur se présente sans douleur ni tension bien marquées. Gardezvous cependant alors de faire comme ces praticiens qui pétrissent la hernie (c'est leur expression) pour la faire rentrer. A l'engouement se joindroit bientôt l'inflammation , et un état pire que l'étranglement inflammatoire primitif en résuîteroit. Desault a souvent remarqué ces effets funestes d'efforts inconsidérés , ils ne doivent pas surprendre : car , pour peu que les matières aient séjourné dans l'anse intestinale, elles y acquièrent une acrimonie qui irrite cette anse ; or , si à cette irritation vous ajoutez celle du taxis , surtout en le réitérant chaque jour , comme on le recommande dans les Mémoires de l'Académie , on conçoit quel en sera l'effet.

XIX. Il faut en dire de même des purgatifs en général , et du sel d'Epsom en particulier , dont quelques résultats heureux ont é le communiqués à l'Académie. Ils poussent plus de matières dans la tumeur, Ja distendent, l'irritent, s'opposent à

S44 MALADIES DE l'a B D O M E N.

la rentrée des parties. Même jugement sur lesl lavemens irritans , ceux de fumée de tabac , par exemple ; Desault en a vu les plus graves inconvéniens chez un homme de la place Maubert , qui mourut deux heures après l'usage imprudent de ce remède. Comptez aussi très-peu sur toutes les attitudes variées /recommandées par divers auteurs ; sur celle , par exemple , où le malade est placé sur les coudes et les genoux, à la méthode de Winslou , ou suspendu la tête en bas , comme le proposent Fabrice d'Aquapendente , Covillard, Sharp , Bell et Louis.

XX. Desault retiroit en général un grand avantage des bains, ou lavemens simples , et même de l'application des substances émollienies sur la tumeur , application généralement désapprouvée dans l'engouement , où déjà , dit -on , trop de relâchement existe , mais qui devient cependant indispensable à la suite des efforts du taxis , pour diminuer l'irritation, qui en est le résultat. L'observation suivante , extraite du Journal de Chirurgie, nous offre le tableau de sa pratique en ce cas.

Obs. V. La femme Chapron , blanchisseuse,' âgée de 24 ans , vint à l'Hôlel-Dieu le 21 mars i'7C)2, pour une hernie crurale engouée depuis quinze jours. On avoit employé inutilement dans les derniers temps le taxis et les saignées. Les coliques et les nausées avoient augmenté ; les vomisjsemens et les hoquets étoient devenus trèsfréquens , et le ventre douloureux et tendu.

Un bain de deux heures diminua la tension de l'abdomen , mais les hoquets et les vomissemens subsistèrent encore pendant quelques heures. Ou couvrit la tumeur d'un cataplasme , et Voxx fit

HEBNIFS ÉTBANGLÉES. ^45

prendre à la malade un lavement simple qui n'eniraîna que des matières durcies qui se trouvoient amassées dans les iivos intestins.

Tous les accidens cessèrent , et la tumeur dmnnua sensiblement la nuit suivante ; elle disparut entièrement le lendemain , après un second baia suivi d'im lavement. La liberté du ventre se rétablit aussitôt , et la femme sortit de l'hôpital le quatrième jour de son entrée , et le dix-neuvième des premiers accidens.

ARTICLE SECO ND

De r Opération de la Hernie. §, I. Procédé opératoire.

XXI. Si les moyens décrits ci-dessus sont insuffisans , l'opération de la hernie reste seule et unique ressource. Desault n'a pas assez ajouté à cette opération , pour qu'elle soit ici traitée d'une manière méthodique. Cependant les détails opératoires précieux qui lui appartiennent , surtout dans le bubonocèle , doivent être exposés. L'observation suivante , recueillie par Boulet , en offrira le tableau , en même temps qu'elle nous montrera le succès qu'on doit attendre des hernies où le taxis n'a point été employé.

Obs. VI. Charles Leroux avoit eu dans son enfance une hernie inguinale du côlé droit, qu'un simple bandage de toile , porté pendant quelques mois , avoit suffi pour contenir , et qui n' avoit plus reparu jusqu'à l'âge de 17 ans.

Le 16 août 1770, dans un effort considérable , une douleur subite se fit sentir à l'anneau , où parut une tumeur ovalaire de deux pouces

Oq.S MALADIES DE L'ABDOMErf.

d'étendue ; un bruit comme xle déchirure se fit entendre ; des nausées et bientôt après des vomis semens survinrent. Un chirurgien, appelé aussitôt , saigna le malade , conseilla de le porter à î'Hôîel-Dieu, et surtout de ne point comprimer la tumeur. On ne l'apporta cependant que le lendemain à l'hôpital. Les douleurs de l'aine étoient îrès-vives , les vomissemens fréquens , le pools peu élevé o

Dès l'instant de son arrivée , ïe malade fut mis au bain , un lavement lui fut ensuite donné sans qu'aucun soulagement en fût TeOet. La tumeur rasée fut recouverte d'un cataplasme ; on prescrivit pour boisson une tisane de chiendent avec un peu de sirop de guimauve à prendre par cuillerée.

Le soir les accidens étoient les mêmes , et en outre le bas-ventre étoit devenu douloureux ; on réitéra le bain et le cataplasme ; la nuit fut agitée : le lendemain la tumeur étoit plus dure , le ventre plus sensible , les nausées continuelles , le pouls petit y concentré ^ et le malade très-affoibli ; un nouveau bain ne calma point les accidens. Seule , l'opération pouvoit y remédier ^ on la pratiqua de la manière suivante :

Le chirurgien fit à la partie supérieure de la tumeur un pli transversal , dont un aide soutint nne des extrémités , tandis que lui-même tenoifc l'autre , incisa ce pli , jusqu'à sa base , d'un seul coup de bistouri , et , dans la direction de Ja tumeur, saisit ensuite l'un des côtés de l'angle inférieur de la plaie , fit soulever l'autre par un aide ^ ei, élevant ainsi successivement la portion de peau qu'il alioit couper , continua l'incision jusqu'au bas de la hernie. Une artère située prés le bord

externe de fa plaie fut liée. La lunieur étant récente , le sac herniaire parut aussitôt à découvert. Le chirurgien en saisit le milieu avec des pinces à disséquer , le coupa par couches , et en dédolant , jusqu'à ce qu'il eût fait une ouverture suffisante pour passer une sonde cannelée , sur laquelle il le fendit dans toute sa longueur et dans la direction de l'incision de la peau. Cette poche contenoit une anse d'intestin longue d'environ trois pouces , déjà d'un rouge brun , placée à la partie intérieure, et au côté externe du cordon des vaisseaux spermatiques.

L'étranglement étoit formé par l'anneau, et on ne parvint qu'avec peine à y introduire une sonde cannelée , qui fat tenue par un aide , tandis que le chirurgien éloignoit lui-même l'intestin à l'aide de deux doigts placés derrière la sonde. Avec ces précautions , il conduisit un bistouri ordinaire le long de la cannelure , et débrida l'anneau en haut et en dehors. Une incision d'environ une ligne et demie suffit pour lever l'étranglement. Le chirurgien fît sortir une plus grande portion de l'intestin , qui se trouva parfaitement sain au-dessus et au-dessous de l'éiranglement. Il le comprima alors légèrement avec la paume de la main, et en faisant de petits mouvemens pév^r faire rentrer dans le bas-ventre une partie des matières qu'il contenoit ; il le réduisit ensuite sans difficultés , en poussant l'un des bouts vers l'anneau, et en l'y retenant , à l'aide des doigts indie&teurs qui agissoient alternativement.

Pour le pansement , on enfonça jusques dans l'anneau inguinal le milieu d'un linge fin, criblé de petits trous, et rempli de charpie brute. Un

348 MALADIES DE l'abDOMEN".

gâteau de charpie , trois compresses loiigueltes et Je bandage en double T composèrent le reste de Fappareil.

Les accidens disparurent dès l'instant de la réduction ; quatre heures après le malade alla à la garde-robe , et la nuit suivante il eut neuf à dix selles bilieuses, abondantes et très-liquides. Il en eut de semblables , et presque d'aussi fréquentes le lendemain et le surlendemain. Yers la fin du second jour on arrosa l'appareil avec une décoction émolliente , ce que l'on fit tous les jours jusqu'au quinzième. A cette époque , le pus étant lié et peu abondant , on n'employa plus que de la charpie sèche.

Tout alla parfaitement jusqu'au quinzième jour; la plaie n'avoit plus alors qu'un pouce d'étendue ; mais à cette époque les bords en devinrent sensibles , le fond s'éleva un peu et prit une couleur blafarde. Comme le malade faisoit bien toutes ses fonctions , qu'il avoit de l'appétit , et qu'on ne pouvoit soupçonner une mauvaise disposition des premières voies , on jugea que ce symptôme étoit produit par une irritation purement locale. La quantité des alimens fut cependant un peu dimi^ nuée. On toucha la plaie avec la pierre infernale, et l'on pansa le lendemain , et les jours suivans , avec la décoction émolliente. Ce traitement réussit : la cicatrisation fit bientôt de nouveaux progrès , et fut achevée quarante-neuf jours après l'opération.. Le jeune homme sortit de l'hôpital quelques jours après, lorsque la cicatrisation fut assez solide pour supporter la pelotte d'un ban^ dage élastique.

HERNIES ETRANGLEES. SlQ

§. II. Réflexions sur le Procédé opératoire,

XXII. Cette observation nous offre des détails du procédé opératoire dans les cas ordinaires. Reprenons ceux de ces détails qui appartiennent à Desault, en glissant sur ceux communs à tous les auteurs. Les praticiens s'accordent généralement sur la direction à donner à l'incision des tégumens ; mais la manière de l'agrandir , lorsqu'elle est insuffisante , varie ; presque tous conseillent l'emploi de la sonde cannelée , glissée sous la peau , et sur laquelle on incise; mais c'est ajouter une douleur à celle de l'instrument tranchant 5 par le déchirement des parties nerveuses qui vont s'épanouir à la peau , il vaut mieux tendre, en soulevant chacun de ses bords, l'angle inférieur de la plaie, pour le prolonger ensuite à volonté ; remarque applicable au plus grand nombre des opérations. Dans ce mode d'opérer il faut que la tension des bords soit uniforme ; sans cela l'incision seroit inégale et comme festonnée. Prolongez-la en général plus que moins , en haut pour bien mettre l'anneau à découvert , en bas pour éviter le cul-de-sac , où peuvent venir s'accumuler les matières.

xxiii. Le débridement de l'anneau suppose deux choses , i°. le lieu où on doit le faire , 2°. la manière de le pratiquer. Le lieu du débridement doit être principalement déterminé par l'artère épigastrique, qu'il faut chercher à éviter. Plusieurs praticiens pensent que sa lésion est impossible , mais l'inspection des cadavres , et le fait de Bertrandi se réunissent pour les démentir. Or on a donné sur ce point des préceptes tout opposés.

35o MALADIES DE l'abDOMEN".'

Les uns , avec Heister , Garengeot et Bertrandl , veulent qu'on incise en dedans ; les autres , avec Sharp , Lafaye , qu'on pratique l'incision en dehors , etc. , diversité qui paroît tenir , comme l'observe Sabatier , à Ja position variable de l'artère , situé tantôt d'un côté , tantôt de l'autre ; il faudroit donc trouver une règle qui pût , dans l'opération , nous servir de giiide invariable , et nous mettre , quel que soit le lieu de l'artère , à l'abri de sa lésion. Desault tiroit cette règle de la situation du cordon spermatique par rapport à la tumeur , et une foule d'observations faites par lui et par divers chirurgiens des hôpitaux de province et de Paris, l'ont assuré qu'elle n'étoit jamais trompeuse. Incisez , disoit-il , en haut et en dehors, sile cordon est derrière le sac ou à son côté interne, en haut et en dedans , s'il se rencontre devant le sac ou à son côté externe. Or, comme il a presque toujours la première position , c'est presque toujours dans le premier sens que doit être fait le débridement.

XXIV. Les auteurs recommandent , pour ce débridement , une foule d'instrumens , tous plus ou moins compliqués , et qui ajoutent à l'arsenal du chirurgien , sans ajouter aux progrès de la chirurgie. La sonde cannelée et le bistouri suffisent constamment. La première doit porter une cannelure plus profonde et plus élargie qu'à l'ordinaire , afin que le second ait moins de facilité à l'abandonner ; de là le volume presque double dans la tige de la sonde qu'employoit Desault. Pour l'introduire , cherchez l'endroit le moins résistant ; ce n'est pas toujours celui où doit être fait le débridement ; souvent des adhérences ,

HERNIES ÉTBANGLÉES. 55l

Fetroitesse de l'ouverture rempêcbent de pénétrer là ; alors insinuez-la vers le côlé opposé du sac , ou même relevez doucement l'intestin pour îa faire pénétrer au-dessous; et, lorsque vous aurez réussi, que de petits mouvemens de rotation sur son axe vous servent à îa conduire vers l'endroi-t à inciser. Cette remarque est essentielle. Le chirurgien , abaissant alors d'une mainle paquet intestinal , conduit de l'autre le bistouri sur la sonde , qu'un aide est chargé d'assujettir. Peu d'étendue suffit à l'incision pour faire rentrer les parties ; c'est assez d'une ligne ou deux : d'ailleurs il vaut mieux s'exposer à y revenir une seconde fois , parce que les malades restent d'autant plus exposés aux hernies , que l'ouverture est plus grande.

XXV. L'obstacle étant levé, îa réduction s'opère par les moyens généralement connus ; lorsqu'elle est finie , n'employez qu'un pansement simple superficiel. Il n'est pas de crainte du côté de riiémorrhagie , lorsque les vaisseaux ont été bien liés pendant l'opération. Le morceau de linge criblé de trous , dont se servoit Desault, a l'avantage , i^. de laisser échapper mieux qu'un autre les matières fluides qui sortent du bas-ventre ; 2®. d'empêcher aussi bien la charpie de pénétrer dans la plaie sur laquelle ilestinmiédiatement situé. Un gâteau de charpie, deux compresses longues , et un bandage en spica , ou même triangulaire , composent le reste de l'appareil.

552 MALADIES DE l'ABDOMEN".^

MÉMOIRE

SUR LES ANtJS CONTRE NATURE.

Réflexions générales,

ï. J JA digestion n'est pas tellement liée à l'ensemble des organes digestifs , qu'elle ne puisse s'exercer sans quelques-uns d'entre eux. L'estomac et le conduit intestinal sont le siège de cette fonction ; mais chacune des extrémités de ce conduit a sur elle une influence différente. L'une , supérieure , en est comme le centre et le foyer ; l'autre , inférieure , n'y concourt presque qu'indirectement. Ce n'est , pour ainsi dire , qu'un tuyau excréteur ; de là le degré du danger de sa lésion , d'autant moindre , qu'il est intéressé plus bas ; de là , dans l'ordre de la vie , la possibilité des anus contre nature , ressource extrême que s'est ménagée la nature , pour suppléer dans l'excrétion des matières fécales à l'impuissance des voies naturelles.

II. Les anus contre nature sont toujours le résultat d'une lésion à l'intestin , produite , tantôt par une plaie pénétrante dans le bas -ventre, tantôt par un abcès des parois intestinales qui s'est ouvert au dehors , pratiquée quelquefois méthodiquement par l'homme de l'art pour remédier à l'imperforation de l'anus, comme Desault et , avant lui , Littre ont eu occasion de le faire , souvent suite de l'opération de la hernie ,

dans

dans laquelle le bistouri a été imprudemment dirigé, mais le plus communément, effet de la gangrène de l'intestin , elle-même produite par Fétranglement qu'il a souffert , soit que cette gangrène ait été mise à découvert dans l'opéralion, soit que les légumens de la tumeur herniaire enflammés ou abcédés par elle , se soient ouverts pour donner issue aux matières.

m. Peu d'exemples de cette maladie se rencontrent dans les anciens. Les modernes , qui l'ont plus souvent observée , ont en général méconnu l'état des parties qui forment l'ouverture ; l'issue des intestins hors du bas-ventre semble— roit même avoir échappé à tous les observateurs , depuis Hippocrate , qui l'avoit décrite , jusqu'à Fabrice de Hilden , qui , au commencement du siècle dernier, en a rapporté un exemple comme "une chose inconnue et tout-à-fait extraordinaire. Il est donc essentiel de se former sur ce point des images précises et exactes.

A R TIC LE PREMIER

Des Phénomènes des Anus contre nature.

§. I*'. De îétat des parties dans l'anus contre

nature,

IV. Nous avons dit (ii) que l'anus contre nature étoit toujours le résultat d'une lésion à l'intestin : or cette lésion peut être de deux sortes ; avec ou sans perte de substance : de là deux espèces différentes d'anus contre nature. Le premier est l'effet d'un dépôt , de la gangrène , d'une plaie coniuse , etc. j le second est le produit d'une Tome IL Z

554 MALADIES DE l'aBDOMEN.

plaie tranchante ou piquante. L'une présente toujours un caractère d'autant plus funeste , qu'une portion plus considérable a été détruite : le pronostic de l'autre est relatif à l'aspect sous lequel il s'offre. Tantôt, en effet, la totalité du tube intestinal a été divisée ; tantôt il n'a été coupé que dans une partie de sa circonférence j et c'est là le cas le plus ordinaire.

V. Quelle que soit l'espèce de lésion qu'ait subie l'intestin (iv) , il offre ici un phénomène constant; c'est l'adhérence de ses deux portions divisées à la circonférence de l'ouveriure des parois abdominales , adhérence salutaire qui empêche les matières de s'épancher dans la cavité du bas-ventre , constitue esseuiiellement, sous ce rapport, l'anus contre nature , et provient de l'inflammation, antécédente dans la gangrène, subséquente dans les plaies. Telle est la force de ces adhérences, que les auteurs n'offrent, je crois, aucun exemple , ou, déchirée par les efforts du malade , elle ait donné lieu aux accidens de l'épanchement. Il résulte de là que , si elles étoient entières , les parois de l'abdomen formeroient un supplément à la portion du canal qui a été détruite ; et que les matières continueroient à passer, comme à l'ordinaire , par l'anus, à moins cependant que les portions de l'intestin ^ divisé et adhérent aux parties voisines , ne formassent un angle assez aigu pour les arrêter dans leur ujarche.

VI. Cet angle , formé par les deux portions de l'intestin à l'endroit de leur division, n'est pas une disposition rare , comme le remarque Morand ; ii oppose au passage des matières une résistance

irautant plus grande , qu'il est plus aigu ; en sorte que, s'il est voisin du parallélisme, tout accès dans la portion inférieure du canal sera interdit, tandis que les matières s'échapperont en partie de ce côté , s'il se rapproche de la perpendiculaire. Il affecte surtout la première disposition, lorsqu'une grande portion du conduit intestinal a été détruite, lorsque ce conduit a élé coupé en travers ; la seconde est principalement observée , quand la section n'a intéressé qu'en partie ses parois. On conçoit que les difficultés de la guérison sont eu raison directe de l'une et inverse de l'autre , et que la saillie de cette espèce de bride interne y est toujours un obstacle plus ou moins grand.

VII. On peut facilement, d'après ce qui a été dit (iv-vi) , se former une idée et de la maladie qui nous occupe, et des causes qui renlretiennent ; savoir : i^. l'ouverture du bas-ventre qui offre aux matières une issue plus facile et moins longue que si elles avoient à parcourir toutes les circonvolutions des intestins; 2°. Tobstacie produit par l'angle plus ou moins aigu dont il est parlé (vi). Ainsi, dans les fistules urinaires , la crevasse de l'urètre et son rétrécissement sont-ils les deux causes qui empêchent le passage des urines par les voies ordinaires. 5^. A ces deux causes une autre se joint ici : c'est l'habituelle contraction de la portion inférieure de l'intestin qui a cessé d'être dilaté par le passage des matières ; cause que quelques-uns ont exagérée en la poussant jusqu'à l'oblitération. Aucune observation n'établit en effet ce phénomène , tout au contraire le dément. Voyons-nous , dans les autres fistules , la portion du conduit excréteur se fermer au-

5 56 MALADIES DE l' ABDOMEN".

dessons de l'obstacle ? jamais ; Thumeur mo- CjLiense qui le lubrëfie suffit pour l'enipécher de s'oblitérer. Ici cette humeur est très-abondante j, 43t dans le cas qui nous occupe , en partie évacuée , elle forme ces flocons blanchâtres que rend le malade. D'ailleurs, souvent on voit cette portion intérieure se renverser sur elle-même et s'iuvaginer, conjme j'aurai bientôt occasion de le remarquer ; preuve incontestable de la cavité dont elle est creusée. Enfin, dans les nombreuses ouvertures des malades morts avec des anus contre nature , il ne paroît pas que cette oblitération ait été rencontrée. Lecat ne Fa pas vue dans un cadavre ouvert douze ans après que les matières stercorales avoient cessé de passer par l'intestin. Desault a eu occasion d'observer la même chose sur un malade mort à FHôtel-Dieu de Paris , d'épuisement , effet d'un anus contre nature, où venoit s'ouvrir Texlrémité de l'iléon , et qui subsistoit depuis deux ans.

VIII. L'état des parties que nous venons d'exposer (iv-vii) , est celui que Ton observe dans les cas ordinaires , dans ceux où l'anus contre nature est simple et sans complication. Alors il ne forme à l'extérieur qu'une ouverture fistuleuse plus ou moins sensible ; état que l'on remarque ordinairement lorsque les matières passent encore , en grande partie, par l'anus. Mais le plus souvent une tumeur plus ou moins volumineuse paroît à l'extérieur : c'est surtout lorsque la totalité des matières s'échappe par l'ouverture non natureJleo Cette tumeur est l'effet du renversement de Finie stin.