IX. Le renversement est une ceniplicatiaa

fréquente de l'anus contre nature. Il se fait ici de la même manière qu'au rectum dans les chutes de l'anus ; il est en général d'autant plus facile que • l'intestin est plus libre dans la capacité abdominale ; d'autant plus considérable que les efforts pour aller à la selle sont plus grands ; d'autant plus fâcheux qu'il est plus ancien ; quelquefois simple , il est souvent double. Dans ce dernier cas , deux tumeurs existent , l'une formée par la portion voisine de Fanus, l'autre par celle contiguë à l'estomac. Le volume de chacune varie ; ou a dit que la première étoit toujours plus grosse et plus prompte à paroître ; mais rien n'est constant sur ce point, et l'observation que nous rapporterons présente un phénomène contraire.

X. La forme de ces tumeurs représente communément une espèce de cône étran^dé h sa base, percé à son sommet d'une ouverture à travers laquelle s'échappent les alimens à demi digérés , si elle est formée par la portion supérieure de l'intestin ; une sérosité blanchâtre ou les lavemens donnés par l'anus , si elle résulte de la portion inférieure. Mais celte forme varie singulièrement. La surface est rougeâtre , analogue à la face interne des intestins , parsemée de replis membraneux.

XI. Peu volumineuses d'abord, ces tumeurs le deviennent insensiblement, augmentent quelquefois au point d'acquérir un pied et même plus. Leur accroissement en longueur dépend du renversement successif d'une portion plus grande d'intestin. Leur accroissement en épais=* seur tient spécialement à l'engorgement des parois intestinales ; engorgement lui-même pro-

358 MALADIES DE l'a B D O M E T«r.'

duit , 1^. par la constriction qu'éprouve la base de la tumeur ; 2°. par la position perpendiculaire qu'elle afTecte ; 5^. par l'irritation, effet du contact des matières qui s'en échappent , et des corps extérieurs , du frottement des vête-

menSy etc.

XII. Desault a quelquefois observé dans ces sortes de tumeurs un mouvement péristaltique exactement analogue à celui des intestins. La contractibiiité exquise dont elles jouissent, fait qu'elles se resserrent par l'action du momdre irritant, de quelques gouttes d'eau versées sur elles, par exemple.

XIII. Souvent elles sont réductibles au moindre effort ; elles rentrent même spontanément. Leur engorgement , les adhérences qu'elles contractent , produisent un phénomène contraire. En général, toutes choses égales d'ailleurs, la por* tion continue à Testomac est plus souvent sus-^ ceptible de réduction que l'autre.

§. 11. Des effets de t anus contre nature,

XIV. La nature n'est jamais impunément troublée dans sa marche. Quoique l'ensemble des organes d'une fonction ne soit pas toujours, comme je l'ai dit (i), absolument nécessaire à cette fonction , cependant sans cet ensemble , rarement elle s'exerce dans son intégrité. C'est ce qu'on observe ici.

XV. Lorsque le conduit intestinal est ouvert dans une partie très-voisine de l'estomac , les aliniens , soumis trop peu long-temps à l'action des forces digesiives , s'échappent à moitié digérés -,

ANUS CONTRE NATURT!. Sog

une petite quantité de chyle est absorbée ; la nutrition ne se fait qu'en partie ; le malade tombe dans la mai*^reur , le marasme ; il périt quelquefois, comme Desault l'a observé, comme Hoin et Leblanc en rapportent des exemples. Dans ce cas, les matières évacuées ont une odeur peu fétide ; souvent elles sont aigres.

XVI. Quand l'ouverture n'intéresse que l'extrémiié de l'iléon , le cœcum ou le colon , le danger est beaucoup moindre ; on voit souvent , dans ce cas , les malades remplir également bien toutes leurs fonctions , et à quelques coliques près, auxquelles ils sont habituellement sujets, jouir d'une santé aussi bonne qu'avant l'accident. Alors les matières sont phis fétides ; leur issue suit de moins près leur introduction dans l'estomac ; le malade les retient plus long-temps.

XVII. Dans l'un et l'autre cas , elles sont involontairement rendues , l'ouverture , privée de sphincter , ne pouvant les retenir ; de là l'habituelle malpropreté des environs de la fistule , malpropreté que ne préviennent qu'incomplètement les diverses machines imaginées pour cet objet ; de là l'excoriation douloureuse des parties environnantes, les fongosités qui y naissent.

XVIII. Le plus communément, aucune évacuation stercorale ne se fait par l'anus ; cependant de temps à autre les malades vont à la selle pour rendre un peu de matière blanchâtre et consistante , qui n'est autre chose que la mucosité fournie par la portion d'intestin voisine de l'anus. Dans certaines circonstances cette mucosité sort en plus grande abondance. Desault a eu occasion de le remarquer dans un malade qui

56o MALADIES DE l'a B D O ME TT.'

resta pendant deux ans à l'Hotel-Dieu avec une maladie du genre de celle qui nous occupe.

XIX. Souvent trop resserrée, l'ouverture des parois abdominales comprime l'intestin , gêne l'issue des matières , donne lieu aux épreintes , aux ténesuîes , effet qui naît aussi de l'angle interne de deux portions intestinales (vi) de l'engorgement dont nous avons parlé (xi). Puy a vu deux fois cet engorgement porté assez loin pour causer la mort, en interceptant tout- à -fait le passage des matières. L'étranglement qu'on observe alors est analogue à celui des hernies ; l'ouverture fait, à l'égard de l'intestin , la même chose que l'anneau ou l'arcade crurale. Lange a trouvé l'intestin tellement gorgé de sang , qu'il a cru ne pouvoir sauver le malade qu'en levant l'étranglement par une incision au bas-ventre. Hoin et Leblanc citent des exemples dans lesquels la gangrène et la mort ont été la suite de ces étranglemens ; et Ton trouve dans le Mémoire de Sabatier, sur les anus contre nature, l'exemple d'un invalide qui a manqué d'être la victime d'un semblable accident.

ARTICLE SECOND

Du traitement de VAnus contre nature,

XX. Les accidens de l'anus contre nature ont fixé depuis long-temps l'attention des praticiens , qui presque toujours n'y ont opposé qu'un secours palliatif, quelquefois ont tenté la cure radicale i examinons l'un et l'autre de ces moyens.

ANUS CONTRÉ NÀTITKE. 56l

§. P^'. Cure palliative.

xxr. La cure palliative consiste, i°. à remédier à la malpropreté habituelle qu'entretient l'issue involontaire des matières; 2°. à combattre les divers accidens exposés (xiv-xix).

XXII. Ou remplit la première indication par diverses machines d'argent ou de fer blanc , variables dans leur forme et leur mécanisme , suivant l'imagination de leurs auteurs, qui, tantôt immédiatement appliquées à l'ouverture du basventre par un bandage à ressort , reçoivent les matières et les empêchent de s'épancher ; tantôt forment des réservoirs placés plus ou moins loia de l'anus contre nature ^ et où les matières sont transmises par un tuyau constamment entretenu dans l'ouverture. En général la gomme élastique plus souple , moins pesante , plus susceptible de prendre toutes les formes , est la substance la plus propre à ces sortes de machines , qui remplissent au reste rarement leiu' but, et qui toujours assujettissent les malades à des soins continuels et fatigans.

XXIII. La seconde indication est relative aux divers accidens des anus contre nature. Pour empêcher la trop prompte issue des matières , et par là le dépérissement du malade (xv) , lorsque l'ouverture est très-voisine de l'estomac , Richter a proposé l'ingénieuse idée d'appliquer pendant un certain temps , sur l'ouverture extérieure , une éponge soutenue par un bandage élastique ; moyen que rejette Lœfïler , parce qu'il l'a vu suivi de coliques , de constipation , d'inflammation et d'excoriation à la peau.

S62 MAI.ADIES DE l'abDOMEN.

XXIV. On s'oppose au resserrement de Fouverture des parois abdominales (xix) et au renversement de l'intestin , en plaçant dans l'ouverture une mèche qu'on y entretient habituellement , comme l'a proposé Sabatier , et qu'on renouvelle souvent pour éviter la malpropreté. D'autres conseillent l'usage d'un bourrelet d'ivoire , appliqué sur la circonférence de la fistule , et maintenu d'une manière quelconque ; moyen insuffisant en ce que l'intestin peut s'échapper encore par le trou dont est percé le bourrelet qui devient alors une cause artificielle d'étranglement dangereux , en ce que la pression exercée par un corps aussi dur ne sauroit manquer de devenir funeste. Le premier procédé n'a pas ce désavantage , mais on peut lui reprocher celui de conserver une partie de la matière acre et ténue qui s'échappe , et dont s'imbibe la mèche sujette par là à excorier les parties sur lesquelles elle repose ; reproche déjà fait , comme nous l'avons vu , à l'éponge de Richter.

XXV. Le moyen le plus efficace de prévenir le renversement de l'intestin , d'entretenir toujours l'ouverture suffisamment dilatée , de faire cesser les épreintes , de retenir les matières dans 1 intervalle des pansemens , et de les faire assez long-temps séjourner pour nourrir le malade , c'est un tampon de linge d'une grosseur proportionnée à celle de l'ouverture , placé à demeure dans celte ouverture , soutenu par un gâteau de charpie , par des compresses et un bandage peu serré. Ce procédé réunit le double avantage de ne point confondre les parties , et de s'opposer sûrement à la sortie des matières. Si un peu de

fluide s'échappe encore , absorbé par le gâteau de charpie , il ne produira aucune excoriation. Un peu de gène pour le malade résulte d'abord de cet appareil , de légères coliques en sont même quelquefois l'effet ; mais bientôt les parties s'habituent à leur nouvelle manière d'être , et tout rentre dans l'état ordinaire. Nous verrons bientôt comment ce moyen , considéré ici comme palliatif, peut être utilement employé pour la cure radicale : mais , comme son application suppose la réduction de préliminaire de la portion sortie d'inteslin , il faut , avant tout , examiner cette réduction.

XXVI. En général elle est toujours facile dans les cas ordinaires , et les règles auxquelles elle est alors assujettie , ne diffèrent point de celles du traitement des chutes de l'anus ; il n'en est pas de même lorsque les parois de l'intestin , engorgées et épaissies par l'une des causes exposées (xi) , forment à l'extérieur une tumeur considérable. Ce cas a toujours été regardé par les praticiens comme un obstacle invincible à la réduction. Mais l'expérience avoit appris à Desault qu'il n'est pas au-dessus des ressources de l'art , et qu'une compression mélhodiquement exercée pendant quelques jours , sur les parties échappées , en dimiuuoit bientôt le volume , au point de les réduire presque à celui qui leur est ordinaire. Ainsi , dans les chutes du rectum , le moyen est- il bientôt suivi du même résultat. Une simple bande suffit toujours pour exercer cette compression. On enveloppe exactement la tumeur de doîoires , d'abord peu serrées ^ dont on augmente graduellement la constriction à

564 MALADIES DE l' ABDOMEN.

mesure que les parties s'affaissent par la diminution du gonflement , et avec la précaution de laisser toujours une ouverture suffisante au passage des matières. Sept à huit jours de l'emploi de ce moyen suffisent communément pour obtenir l'effet qu'on en désire ; et dans le malade dont nous rapporterons l'observation , le relâchement a été assez grand au quatrième jour pour faire la réduction des parties.

XXVII. Ce n'est pas seulement le gonflement de la portion invaginée , qui a paru aux praticiens être une contre-indication à sa réduction ; plusieurs ont supposé que l'intestin sort de l'addomen dans son état ordinaire , et que ce n'est point son extrémité qui adhère à la plaie ; de là la crainte d'un épanchement, dans la cavité abdominale , de matières fécales , si c'est la portion supérieure qui s'est échappée , de mucosités , si c'est la portion inférieure. Mais ce que nous avons dit (v) sur l'état des parties dans l'anus contre n^ature répond suffisamment à cette objection , et il est inutile de s'y arrêter.

xxviii. Le nombre et la profondeur des adhérences internes que quelques-uns ont supposées constantes j sont-ils un obstacle plus sérieux ? Non : car, en supposant l'existence de ces adhérences , qui n'est pas, à beaucoup près, toujours réelle, quel avantage peut naître de laisser ainsi la portion d'intestin au dehors? on n'en voit aucun. L'issue des matières n'en sera pas moins facile ; au contraire , elies^seront plus sujettes à être interceptées , et il en résultera pour le malade des suites plus ou moins fâcheuses.

xxiv. Ajoutez à ces considérations celle des

accidens , suiie fréquente de rinvaginalion de l'inlestin dans l'anus contre nature , accidens exposés (xix); et vous verrez que dans tous les cas , quels que soient le volume et l'ancienneté de la portion d'intestin échappée , quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente , la saine pratique commande de la replacer dans, le bas-ventre, et de l'y contenir par le moyen simple, et toujours facile à se procurer , indiqué (xxv).

XXX. Telle est en général la cure palliative des anus contre nature qui n'exige , lorsque l'intestin est réduit , qu'un ensemble de soin de détails , plus ennuyeux et fatigans que difficiles pour le malade.

§. II. De la Cure radicale.

Plusieurs praticiens ne se sont pas contentés de ces secours palliatifs; ils ont tenté la cure radicale , suivant en cela la route qu'a seuiblé , en plusieurs cas , leur tracer la nature. Des observations nombreuses apprennent en effet que les matières stercorales ont souvent repris leur route naturelle , après avoir coulé , même pendant plusieurs mois , -par la plaie du bas-ventre , à la suite des opérations de hernies. Ces observations communes, en général , dans les cas où la lésion à l'intestin est sans perte de substance , ne sont pas même très-rares , lorsque la gangrène en a détruit une portion plus ou moins considérable. Les ouvrages de Petit , de Pott , de Ledran , les journaux savans , les Mémoires de diverses sociétés de chirurgiens , nous en fournissent des exemples.

XXXI. Les tentatives des praticiens, pour la cure radicale , forment une série de méthodes qui ,

566 MALADIES DE L'ABDOMEr^.

plus OU moins insuffisantes , n'ont janaais complètement atteint leur but. Quelques-uns ont proposé de réunir au dehors les deux portions de Fin tes ri n , eu les assujettissant par la méthode de Rhamdor ; et de les réduire ensuite lorsqu'elles auroient contracté des adhérences suffisantes. Mais rinvagination de l'intestin , méconnue sans doute par ceux qui ont proposé cette méthode , y est un obstacle évident. Plusieurs l'ont senti, et ont réduit les cas où la cure radicale est poS'sible à celui où l'intestin seroit dans le bas-ventre y et où une fistule extérieure existeroit seulement; alors ils ont proposé d'en excorier les bords par le caustique ou l'instrument tranchant , afin d'en obtenir ensuite la réunion au moyen de quelques points de suture. G'étoit le projet de Lecat , dans une circonstance où l'intestin faisoit saillie au dehors. 11 voulut préliminairement le réduire ; mais les efforts les plus considérables ne purent y parvenir , et la malade ensanglantée refusa de se prêter à de nouvelles tentatives. La chirurgie allemande nous offie quelques observations où cette méthode a été employée , et où la réunion a été obtenue , il est vrai ; mais bientôt la plaie à été couverte , la cicatrice déchirée , et l'anus contre nature de nouveau formé.

xxxii. La diète rigoureuse , proposée comme moyen de cicatriser l'ouverture , en empêchant le passage des matières, peut tout au plus offrir quelque avantage, dans les premiers instans de la formation de cette ouverture , à la suite de l'opération de la hernie. Ici elle est toujours inutilement incommode y et même dangereuse pour le malade.

ANUS CONTRE NATURE. 36j

XXXIII. L'indication générale que présente la cure radicale de l'anus contre nature est : r''. de réduire l'intestin dans le bas-ventre, lorsqu'il s'en est échappé par l'invagination; 2"*. de suppléer , d'une manière quelconque , au défaut de continuité des parois abdominales , afin d'empêcher par là l'issue des matières par la fistule , de les forcer à passer vers l'anus , de les accoutumer à celte route , de donner la faculté de se fermer à l'ouverture extérieure , dont la cicatrice remplace alors la portion d'intestin qui a été détruite; 3*^. de détruire les obstacles internes qui pourroient s'opposer au passage des matières vers l'extrémité inférieure du tube intestinal.

xxxjv. Nous avons vu (xxvj) les moyens de remplir la première indication , dans le cas même le plus difficile , celui de l'épaississement des parois de l'intestin. L'expérience a prouvé, d'un autre côté , que la seconde ne peut l'être sûre^ ment par des points de suture. Le meilleur moyen d'y satisfaire , est de placer dans l'ouverture une espèce d'obturateur , le tampon de linge dont nous avons parlé (xx v) en traitant des moyens de prévenir le renversement de l'intestin. Il atteint ici le double but de s'opposer à ce renversement et de boucher exactement la fistule , d'empêcher que les matières s'échappent , et de les forcer à se diriger vers l'anus. On a reproché à ce moyen d'être lui-même un obstacle h la guérison qu'on veut obtenir par lui , parce que sa présence entre les bords de là fistule empêche leur rapprochement. Mais de quoi s'agit-il d'abord ? d'accoutumer les matières à passer par leurs voies ordi- Baires. Or, lorsque vous aurez rempli ce but , en

568 MALADIES DE l'a BDOME N,

fermant le passage artificiel , ôtez le tampon de charpie , et les matières continuant à couler vers l'anus j l'ouverture se fermera spontanément. Le tampon obturateur ne concourt donc que secondairement à la guérison ; il n'est que moyen accessoire. Son usage est ici de déterminer le cours des matières en bas ; mais il ne pourra le remplir si un obstacle interne se rencontre : il faut donc prèlniîinairement surmonter cet obstacle ; et c'est la troisième indication.

XXXV- Les moyens de satisfaire à cette indication varient suivant la nature de l'obstacle. Le plus ordinaire est l'angle formé par les deux portions de l'intestin (vi); il faut l'agrandir, le rendre moins aigu , pour que les matières passent. On y parviendra par de longues mèches de charpie qui , introduites et fixées dans les deux bouts de l'intestin , changeront peu à peu leur direction , en la rapprochant d'une seule et même ligne droite. Le même moyen dilatera l'extrémité supérieure de la portion d'intestin correspondante au rectum ; les vents et les matières fécales pourront par conséquent s'y engager, et dilater successivement le reste du canal.

XXXVI. Lorsque la dilatation sera suffisante , que l'angle interne sera presque effacé , supprimez les longues mèches introduites dans Tintestin ; bornez-vous à l'usage de l'obturateur, avec la précaution de ne point trop l'enfoncer ; car alors lui-même formeroit obstacle au passage des matières. Tout es! à espérer de ce moyen lorsqu'il est méthodiquement employé ^ ses bons effets s'annoncent par des gargouillemens dans le ventre ^ souvent par de légères coîiqiies ; le

malade

ATVtJS CONTRE NATURE. 36^

ïnalade rend d'abord quelques vents par l'anus ; bientôt les matières commencent à y passer. SI leur issue est difficile, ou ne se fait pas, si les coliques deviennent violentes , que les intestins se remplissent en haut, supprimez l'obturateur; cherchez d'où naît l'obstacle ; détruisez-le prélimiuairement. C'est dans ce moyen un avantage qu'on n'a point , en réunissant par la suture les bords de la fistule, de pouvoir, suivant les efFets qui en résultent, être changé ou continué; d'être, dans tous les cas, incapable de nuire ; et d'avoir tout au plus l'inconvénient d'être inutilement essayé en certaines circonstances. Ces circonstances seront principalement : i°. lorsque l'intestin aura souffert une grande déperdition de substance ; 2°. lorsque l'angle interne (iv) sera trop aigu , et par conséquent trop difficile à être redressé ; 5^. lorsqu'une des deux portions de l'inieslin aura contracté des adhérences au dehors, et ne pourra être réduite , comme on en verra un exemple plus bas. Le cas le plus favorable , c'est celui de lésion sans perte de substance , celui où existe une simple ouverture fistuleuse ; mais peut-on constamment distinguer ce cas des premiers ? Qu'importe ? il faut toujours tenter la cure radicale.

XXXVII. D'ailleurs nous avons remarqué qu'eu supposant même qu'on n'ait en vue que la cure palliative , l'usage du tampon obturateur est le plus communément indiqué pour s'opposer au renversement de l'intestin, et faire séjourner assez long-temps les alimens pour nourrir le malade. C'étoit même le seul avantage sur lequel Desauît avoit d'abord compté en l'employant ; mais le ÏOME II. A a

fjT) m A L A 1) I E s DE L A B D O M E Tf .

suGcès inespéré qu'en a obiepu le malade , de l'observaliop que nous allons rapporter, agrandit ses vues en lui montrant la possibilité de guérir au lîioins quelquefois une maladie regardée jusqu'ici comme au-dessus des ressources de Fart. Otle observation , l'une des plus importantes de celles qui ont été publiées depuis long-temps, ofAit^a Iç tableau des détails particuliers du traitement sur lesquels nous avons glissé.

Qes. 1. François yialter, patifde Moulins, fut blessé par un éclat de bombe , au mois de mai 1786, à bord diî vaisseau le Saint-Micliei , sur lequel il servoit en qualité de matelot. 11 perdit connoissançe , et ne revint de son évanouissenient que trois beures après le combat. Sa plaie s'étendoit, dit-il, depuis deux pouces au-dessus de l'anneau inguinal , du côté droit , jusqu'au bas du scrotum., 011 le tesîicule étoit à nu. On apercevoit dans l'angle supérieur, une espèce d'appendice Irès-rouge , longue d'un pouce , formée par l'intesiin divisé , lequel se retira dans le ventre peufiant qu'on lavoit la plé^ie. L'appareil appliqué sur la blessure laissoit; un trou à cet endroit pour récoulement des iwalières.

Une frégate , qui s'étoit chargée de ce matelot, îe déposa , un mois après son accident , à rhôpital de la marine de Brest, où il resîa jusqu'à sa guériso.n , si l'on peut appeler guénson un état de choses, qui conservoit hors du. ventre une portion d'intestin, d'où s'échappoieptcontiniiellement les iilimens à deuii digérés.

Ce malheureux , réformé alors , comme hors d'état de servir , regagna à pied son pays natal ; et biçjîiô^t , voyant que s,a famille ne lui présentoit

ANUS CONTRE NATtTRE, Syi

feucuiie ressource , et que la fatigue du voyage avoit considérablement allongé l'intestin , il parcourut les principaux hôpitaux de l'Europe, cherchant en vain quelque adoucissement à l'horreur de sa situation. Après avoir erré ainsi pendant quatre ans , il vint enfin à l'Hôtel-Dieu de Paris , le ^g septembre 1790.

La portion d'intestin , pendant au dehors depuis si long-temps , avoit acquis un volume considérable. Sa figure étoit à peu près celle d'un cône de neuf pouces de hauteur, dont la partie moyenne faisoit en devant beaucoup de saillie. Sa base , un peu rétrécie , sortoit de dessous un repli de la peau, un peu au-dessus de l'anneau inguinal : son sommet, tourné eu arrière et descendant jusqu'au milieu des cuisses, se terminoit par un orifice très-étroit, par où s'écouloient les matières fécales. Il ne rendoit rien de semblable par l'anus, depuis l'instant de sa blessure. Cependant il alloit à la selle tous les trois à quatre mois , pour rendre un peu de matière blanchâtre et consistante , qui n'étoit autre chose que la mucosité fournie parla y3ortion d'intestin voisine de l'anus. Tonte la surface de cette tumeur étoit rouge et ridée , comme la membrane interne des intestins. On remarquoit, surtout à sa partie inférieure , des rugosités , qui sembloient être de ces replis valvulaires que forme la membrane interne des intestins. Au côté externe de celte masse , on voyoit sortir par la même ouvertureabdominale une autre tumeur petite , mais semblable à la première par sa couleur et sa consistance. Cette dernière avoit une forme ovalaire , et son extrémité, plissée comme une bourse à

Oqi MALADIES DE LABDOMEN.

jetons, ne laissoit échapper qu'un peu de séro-sité. Ces tumeurs avoienl un mouvement péris- 1 al tique , semblable à celui des intestins ; et quelques gouttes d'eau suflisoient pour les faire rétracter sur elles-mêmes.

Ce malheureux jeune homme, grand, fort et bien constilué, quoique d'une maigreur extrême , étoit forcé par les tirailleuicns violens qu'il éprouvoit dans le bas-ventre , de se tenir tourbe, au point de ne pouvoir marcher qu'en s'arcrboutanty pour ainsi dire , contre deux béquilles. Un pot de terre , attaché à sa ceinture par une corde , et pendant entre ses cuisses , recevoit l'extrémité de l'intestin , et les matières y prenoient en peu de temps une insupportable fétidité.

On reconnut que la tumeur principale étoit formée par la portion de l'intestin , correspondante à Festomac , invaginée, si j'ose m'exprimer ainsi , et retournée sur elle-même , de manière à ne présenter à l'extérieur que sa face interne. On reconnut aussi que la petite tumeur étoit la partie inférieure de l'intestin inyaginé de même , et que les bords de la section de ce canal étoient collés à l'ouverture des parois du bas-ventre, et confondus et congîutinés avec eux par une cicatrice commune.

L'afflux des humeurs attirées dans cette parlie , tant par sa disposition particulière que par rirritaiion continuelle que l'accès de l'air, \qs fj'otleuiens , et surtout les matières fécales y produisoienl , en avoit épaissi et durci les membranes , au point qu'il eût été plus que téméraire de tenter la réduction d'une pareille masse , si l'expérieDce n'avoit appris ce que peut la corn-

ANUS CONTRE naturî:. Syj

pression dans des circonstances semblables. Pour s'assurer de refficacltë de ce moyen , dans le cas particulier qui se presentoit, Desault compi'ima la timieur pendant quelques minutes, en l'ejiibrassant avec les deux mains ; et la diminution de volunje qu'il obtint lui présagea ce qu'il pouvoit attendre d'un moyen compressif, plus exact et soutenu pendant un espace de temps convenable.

Il employa , pour cet effet , une simple bande , dont il couvrit de bas en haut, par des doloires un peu serrées, toute l'étendue de la tumeur, en laissant seulement à son sommet l'ouverture nécessaire au passage des matières. L'effet de ce moyen fut prompt ; car , dès le soir de la même journée, on fut obligé de refaire le bandage , qui ne comprimoit déjà plus. On le renouvela de même les jours suivans , à mesure que la tumeur diminuoit , et dès le quatrième jour Finteslin n'avoit plus que son volume naturel. Desault , jugeant alors la réduction possible ; fit soulever la tumeur perpendiculairement à l'ouverture du basventre , et avec un doigt porté dans l'orifice ^ tandis que l'autre main pressoit doucement pour empêcher les parties de ressortir, il développa l'intestin , en le faisant rentrer dans lui-même , et par conséquent dans le bas-ventre. On fit de même pour la réduction de la petite tumeur , qui ne presentoit alors aucune difficulté.

C'étoit beaucoup sans doute , dans un cas aussi grave , que d'avoir délivré le malade d'une tumeur si embarrassante , et de l'avoir mis à l'abri des accidens terribles qui pouvoient à chaque instant en résulter. Mais il restoit une^

3^4 MALADIES DE L'ABDOMErf.

incommodité bien fâcheuse ; c'étoit l'issue con«« linueJle des excreQieiis. A cette issue on opposa un simple bouchon , formé par un gros tampon de linge, de trois pouces de longueur, introduit dans l'intestin et soutenu par un bandage inguinal. Desault se proposoit d'ôter cette espèce d'obturateur deux fois par jour pour laisser sortir les matières ; mais , après dçs gargouillemens , accompagnés d'un sentiment de chaleur très-vif, le malade rendit des vents par l'anus , présage heureux de ce qui alloit se passer. Il survint bientôt des cohques et des cuissons douloureuses dans le rectum, qui obligèrent le malade de se présenter à la garde-robe ; ce ne fut pas en vairj ; il rendit par l'anus , et sans effort , une demilivre de matières très-fluides , semblables à celles qu'on évacu€ à la suite d'une indigestion. Cet homme eut encore , dans la nuit suivante , huit selles de même nature que la première , toutes précédées de légères coliques, d'épreintes et de cuissons dans le rectum , qui n'étoit plus accoutumée à la présence des excrémens. Le lendemain le malade étoit abattu, comme on l'est d'ordinaire après un dévoiement. Les selles furent aussi fréquentes , et les cuissons moindres les trois jours suivans. Les matières prirent de la consistance ; elle augmenta journellement, et le nombre des selles diminua dans la même proportion.

Le tampon de linge qu'on retenoit dans l'in-* tesiin fut supprimé le huitième jour, et l'on ferma seulement l'ouverture extérieure avec un gâteau de charpie , soutenu par des compresses gur lesquelles ou plaça la pelotte large cl plate?

AivrtJS CONTRJK NATURE. oyS

d'un bandc«ge élastique. Ce moyen suffît pour fermer Je passage aux malières , qui continuèrent de passer eu totalité par le rectum.

Le jeune homme se redressa bientôt , reprit des forces et même un embonpoint considérable , quoiqu'il ne mangeât plus un tiers des alimens qu'il preonit auparavant. Pendant deux mois tout entiers qu'on le retint dans l'hôpital , afin de constater pins solidement une guérison aussi extraordinaire , il rendit toujours des excrémens semblables à ceux d'un homme sain , et n'éprouva jamais la moindre incomuiodiié. Il se fit examiner plusieurs fois dans l'amphithéâtre par les clûrurgiens qui suivoient les leçons de Desault, et dont la plupart né Favoient pas perdu de vue depuis son arrivée ; l'on ne trouva jamais autre chose qu'un léger suintem.ent séreux , qui inibiboit , sans la teindre, une petite portion de la charpie placée sur l'ouverture fistuleuse du bas-ventre.

Sorti ei»suite de l'PIôtel-Dieu , ce malade a voyagé pendant cinq mois , faisant parfaitement bien toutes ses fonctions, rendant ses excrénjens par les voies ordinaires , se livrant même à des exercices violens.

Un jour qu'il votdut essayer dé soulever un tonneau, qu'il avoit parié de mettre sur ses épaules, son bandage se rompit ; et , comme il n'éprouvoit aucune douleur, il fit peu d'attention à cet accident, et acheva de gagner son pari. Il marcha ensuite pendant deux heures, après s'être fait une ceinture de son mouchoir. L^intestin s'engagea alors dans l'ouverture du bas-ventre, qui subsistoit encore , et sortit d'environ six pouces , dans l'espace d'une heure que cet homme mit à regagner à.

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Onf) MALADIES DE l'aBDOMEZST.

])îccl son logement. Après avoir essayé lui-même de îe faire rentrer , il appela des chirurgiens qui firent aussi des tentatives inutiles ( c'ëtoit le 4 mars). Il partit alors pour Paris, dans une charrette , dont il ne put supporter le mouvement , et ii fut obligé de marcher à pied , un vase entre les cuisses pour recevoir les matières. L'engorgement et la douleur le forcèrent à s'arrêter dans tous les hôpitaux qu'il rencontra sur sa route. Enfin il arriva à l'Hôtel -Dieu de Paris, le 5i mars. Il fut saigné le lendemain, parce qu'il souffroit, et que le pouls indiquoit la pléthore. La tumeur étoit aussi dure , mais un peu moins volumineuse que lorsqu'il s'étoit présenté pour la première fois, six mois auparavant. On employa, comme on avoit fait alors , la compression , qui fut continuée pendant six jours. Il est probable cependant qu'on auroit pu faire la réduction plus tôt ; mais on ne voulut la tenter qu'après avoir rendu aux parties toute leur souplesse naturelle. On les fit alors rentrer sans effort , et on les con* tint avec un gâteau de charpie et des compresses épaisses , soutenues par un bandage élastique. Un malaise , puis des nausées et des vomissemens bilieux suivirent immédiatement le remplacement de l'intestin. Ces accidens n'alarmèrent point, et ils cessèrent au bout de deux heures, après des coliques , des gargouillemens et des cuissons dans le rectum , qui précédèrent une selle copieuse et très-liquide. La nuit et le jour suivant, il eut une espèce de dévoiement qui se calma le second jour. Les matières commencèrent alors à prendre de la consistance ; bientôt leu?^ issue , par l'ouverUire du bas-ventre ; fut inter-î

rompue ; elles sortirent de nouveau par l'anus ; et, au bout de peu de temps , les choses revinrent à leur état ordinaire.

Ob s. IL 11 y avoit dans le même temps , à l'Hôtel-Dieu , un homme qui poriolt depuis onze ans un anus contre nature , à la suite d'une hernie scrotale , dont l'étrauLdement s'éloit terminé par la gangrène. La portion de l'inlestm répondant à l'estomac étoit aussi invaginée , et (brinoit au dehors une saiîhe ou protubérance de trois pouces ; l'autre portion de l'intestin ne se niontroit point. Ce malade étoit miûgre et foible , quoiqu'il dévorât une quantité prodigieuse d'aiimens , parce qu'il les rendoit avant de les avoir parfaitement digérés ; et c'est peut-être là ce qui lui faisoit préférer les alirnens de difficile digestion , et sur-tout la salade. îl étoit d'une pusillanimité extrême. Enhardi cependant un peu p^ir les discours du matelot , et par la guérison qui venoit de se passer sous ses yeux, il pria Desault de le traiter aussi. Le cas de ce dernier étoit bien différent , puisqu'une anse d'intestin , voisine de la portion qui paroissoit au dehors ^ tombée anciennement dans les bourses , y étoit adhérente ; disposition d'autant plus défavorable , qu'on ne pouvoit faire de compression sur l'ouverture de l'intestin , sans comprimer en même temps cette anse. On réduisit cependant la partie invaginée de l'intestin , et l'on ferma son ouverture avec un tampon de linge retenu par un braver. Dix-huit heures après , le malade éprouvoit des gargouilleniens et quelques légères coliques. Effrayé alors, il ôta l'appareil , et abandonna le projet de se faire guérir.

Cette tentative , toute légère qu'elle fût , parut cependant avoir produit un effet sensible. Cet homme , qui auparavant ne rendoit que tous les quatre mois les mucosités blanchâtres de Tintestin , fut obligé , ce jour-là , de se présenter à deux reprises à la garde-robe , et il rendit chaque fois autant de ces matières , qu'il en rendoit lorsque les intervalles entre ces espèces de selles étoient très-longs. La même chose arriva pendant huit jours de suite. Les intervalles furent ensuite d'un jour , puis de deux , de quatre , etc. ; et , dans le moment où ce fait fut publié pour la première fois , il y avoit un mois qu'il n'avoit rendu de ces mucosités.

xxxviii. Il n'y a sans doute aucune conséquence à tirer de cette dernière observation ; mais il importé peut-être aux progrès de l'art de recueillir tous les faits relatifs à une maladie si peu connue , sur-tout lorsque ces faits ont été publics , et qu'on ne peut élever aucun doute, ni sur leur authenticité , ni sur leur exactitude.

XXXIX. La publication des observations précédentes en 1791 anima les efforts des prati?ciens pour vérifier la doctrine alors exposée par Desault dans son journal. Plusieurs eurent d'heui-eux résultats. Quelques-unes ont manqué de succès , peut-être par le défaut de cet ensemble de soins , de détails , si nécessaire ici ; peut-être par la nature même du cas qui s'est offert à eux. Voici ce que le cit. Noël écrivoit à Desault :

Obs. IIL Vos réflexions sur les anus contre nature m'ont paru si justes , et vos conseils si miles , que je les ai sur-le-champ mis en usage. J'avois alors, à l'Hôtel- Dieu de Rheims, un Oial-

ANUS CONTRE NAYUTE. Oygf

heureux père fie famille , qui , depuis quelque temps , étoit affecté de cette cruelle maladie ; il a commencé à rendre les matières par Tanus le cinquième jour; depuis ce moment il n'y a point eu d'interruption extraordinaire , et il est prêt à sortir parfaitement guéri.

Explication de la cinquième Planche.

Fig. I. Anus contre nature , décrit dans l'Obs. I.

a,by Cy d,e, Tnmeur principale formée par la portion supérieure du lube intestinal , invaginée.

a y e. Collet de la base de la tumeur.

h. Rngosilés de la membrane interne devenue externe.

c. Sommet, de la tumçur d'où sortoient les matières.

Cy f. La verge repoussée en dehors par k tumeur.

Fig. 11. Etat des parties après la guérison.

ah. Repli de la peau formant une espèce de valvule devant l'ouverture du bas-ventre , restée tistuleuse.

38o MALADIES DE L'AEDOMEIN'.

MÉMOIRE

%UR l'opération de liA FISTULE A l'aNUS. ARTICLE PREMIER.

Réflexions générales. Parallèle de la ligature et de l'incision,

1 . 1 L est peu de maladies dont le traitement ait été sujet à plus de variations que celui des fistules à l'anus. Chaque âge a eu ses méthodes, chaque praticien ses procédés. Le cautère actuel ou potentiel, les injections , la dilatation , la compression , la ligature , l'incision , l'excision , tourà-tour employées , ont régné chacune , pendant un certain temps , sur la scène de la pratique. L'expérience a fixé enfin le rang qu'elles dévoient y occuper. Les unes, presque oubliées, ne figurent plus que dans l'histoire de nos erreurs ; les autres sont restées, soutenues par les succès qu'on en a obtenus. Que serviroit d'exposer les premières? cent fois retracées , elles n'auroient ici rien de nouveau. Bornons-nous à l'examen des secondes , les seules que Desault ait agrandies de ses découvertes. La ligature et l'incision vont nous occuper.

II. La ligature et l'incision ont été, dans ces derniers temps , l'objet des discussions des praticiens , sur la préférence respective qui leur est

i^isTULE A l'anus. 58r

due. Les uns ont exagéré, pour la première, des avantages que les autres ont trop préconisés pour la seconde. Entre eux un milieu est à tenir ; et, si la ligature convient souvent , l'incision est aussi souvent nécessaire. Traçons dans leur parallèle leurs limites respectives.

III. A la ligature est attribuée une somme de douleurs peu considérable. Une douleur vive , mais fugitive, accompagne l'incision. Dans celle-ci les pansemens ne sont point douloureux ; dans celle-là le malade souffre toujours plus ou moins chaque fois que l'on serre le fil. L'une n'exige point qu'il garde le lit ; il peut , pendant le traitement , vaquer à ses affaires ; un repos plus ou moins long est toujours nécessaire à la suite de l'autre. La première expose moins lès malades à la fièvre et aux accidens consécutifs ; la seconde assure une guérisoo plus prompte.

IV. La ligature convient , i*^. chez les sujets habituellement exposés au dévoiement ; 3°. chez ceux qui sont foibîes, cacochymes, qu'uue longue suppuration épuiseroit ; suppuration qu'on évite toujours ici , parce qu'à mesure que le plomb coupe les parties du côté de l'anus , la cicatrice se fiait du côté opposé, en sorte qu'après la chute de la ligature , il ne reste qu'un suintement peu abondant; 5°. chez ceux qui se trouvent dans des endroits humides, malsains, où les plaies prennent souvent un mauvais caractère, tels sont-, par exemple, les grands hôpitaux , aux époques où la gangrène humide y exerce ses ravages, affection d'autant plus dangereuse ici , que , détruit par elle, le sphincter laisse une incontinence d'urine ; 4**. chez ceux que leurs affaires empêcbent de

582 MALADIES DE l'aBDOMEN.

disposer de leur temps , qui , ne pouvant souvent être visités par leur chirurgien , sont obligés de se panser eux-mêmes ; 5". lorsqu'il se rencontre dans les parties à diviser quelques vaisseaux cousidérables ; 6^. seule la ligature doit être employée quand une horreur invincible éloigne de l'instrument tranchant. Desault a guéri, par la ligature, un homme qu'il avoit voulu d'abord opérer par l'incision , et qui , étant placé dans l'attitude convenable , fut attaqué subitemenit d'une horripilation qui obligea d'attendre au lendemain , et de changer de méthode. L'incision est exclusivement indiquée dans les fistules compliquées où viennent aboutir un grand nombre de cJapicrs , dans celles où se rencontrent beaucoup de callosités , où existe une dénudaiion considérable , soit à la peau , soit à l'intestin.

V. Quelquefois les deux opérations doivent être réunies. Desault, opérant un jour par incision une fistule profonde , sentit , avec le doigt porté dans la plaie , un autre clapier avec dénudation de rinlestin , sur la surface duquel rampoient de^ vaisseaux considérables ; leur lésion auroit pu devenir dangereuse, s^i on avoit ouvert ce nouveau clapier, il en fit la ligature; et, au bout de peu. de, temps , l'inteslin fut fendu par ce moyen ,. et la fistule guérit.

Ti. Lorsqu' aucune des circonstances précédentes (iii-v) ne se rencontrent , la ligature ou rincision sont assez indifférentes. Pour la certitude de la guerison , les résultats sont îesméoies , et il seroit difficile de faire un clioix exclusif. Desault les employoit alternativement, et souvent

FISTULES A l'anus. 585

îe seul motif de sa cîéiernilnalion éioit de nionirer aux élèves l'opéralion par deux procédés difïérens.

ARTICLE SECOND

Opération par la ligature,

VII. Les fistules à l'anus présentent des variétés qui déterminent des niodificaiions essentielles dans le procédé opératoire. Ces variétés sont relatives surtout à l'état de l'intestin. En effet , tantôt il présente à nos instrumcns une ouverture par où doit passer la ligature; tantôt il faut qu'il soit ouvert par ces mêmes instrumens , afin de lui livrer passage. Le premier cas renferme les fistules complètes , dont l'ouverture interne n'a pas, au-dessus d'elle, une portion dénudée d'intestin. Dans le second se rangent, 1°. les fistules externes où l'intestin est dénudé sans être ouvert ; 2°. celles où au dessus de l'ouverture se rencontre une dénudation considérable. Il est évident, en effet, que si, dans cette dernière circonstance , on passoit la ligature par l'ouverture déjà existante , une collection purulente pourroit se former, après la guérison , visà-vis l'endroit dénudé , et donner lieu à une fistule nouvelle. Examinons le procédé opératoire de Desault, dans l'un et l'autre, c^S.

584 M A LA D i E S Î3 E l' A B D O M E I^.

§. L Du procédé opératoire dans le cas où Ici perforation de Fintestin n'est pas nécessaire.

Des cas où la fistule est peu profonde,

Obs. I (i). Prudence Huguét , âgée de 52 ans, eut, au mois de novembre lygo, un dépôt près de la marge de l'anus , à la suite d'une couche laborieuse. Elle fut traitée, à l'Hôtel-Dieu, par l'incision de la tumeur et l'application de cataplasmes émolliens. L'intestin ne se trouva pas dénudé. Les duretés et la douleur se dissipèrent promptement , et la suppuration diminua au point que la malade se crut guérie , et sortit de l'hôpilal le dixième jour^ malgré les représentations du chirurgien en chef. Cette femme revint six mois après avec une fistule complète, dont l'ouverture externe se trouvoit en devant et à droite, à un pouce et demi de la marge de l'anus, à l'endroit même où Fou avoit incisé la peau ; et l'ouverture interne , à la profondeur d'un pouce dans le rectum. L'intestin n'étoit pas dénudé même à cette époque ; mais on sentoit des duretés qui occupoient la moitié de sa circonfé- -rence , et s'éiendoient sur la fesse , le long du trajet listuleux , et beaucoup au-delà de son ouverture externe. 11 existoit des douleurs vives , et même un peu de lièvre , que le régime antiphlogistique et l'usage du cataplasme émollient dissipèrent promptement , en augmentant la suppuration. Presque toutes les duretés se fondirent en même temps j de sorte que, le huitième jour.

(i) Recueillie par Bouillaud.

elles

i?'iSTULE A l'anus. 585

elles ne s'étendoient plus qu'à quelques lignes du trajet fistuleux. Ce moment parut favorable pour l'opération , que l'on pratiqua le même jour de la manière suivante :

La malade ëlant couchée sur le côté où éloit la fistule , ]a cuisse gauche un peu fléchie , et les fesses écartées par un aide , le chirurgien introduisit le doigt indicateur gauche dans l'anus , porta , de la main droite , le stylet (^pl. IV, fi^. 2 ) dans l'ouverture externe de la fistule, et, l'enfonçant doucement, le fit pénétrer par l'ouverture interne, dans la cavité du rectum, et contre Je doigt. Alors il porta la canule (j%. 5) sur le siylet, et le doigt placé dans le rectum servit à ramener au dehors, par l'anus, l'extrémité de l'une et de l'autre, ce que la disposition du trajet fistuJeux et la situation des ouvertures rendoient facile et peu douloureux. Ensuite, le chirurgien retira le stylet pour lui substituer un fil de plomb. Il retira de même la canule, en retenant le plomb, qui resta ainsi dans le trajet fistuleux. Il rapprocha les extrémités de ce plon;b, et les introduisit dans la canule (j%". 9 ) , qu'il enfonça jusqu'auprès de rouverture externe de la fistule. Il replia les bouts du plomb chacun de son côté , dans les fentes x {fig- 10) de la canule, et les coupa à la longueur d'une ligne et demie. Enfin, il plaça, des deux côtés, de petits bourdonnets de charpie, pour garantir les parties voisines;

Cette ligature n'avoit pas causé de douleur; elle n'em[)êchoit pas la malade de marcher. Aussi crut-on inutile de l'assujettir à un régime particulier. On se contenta , pendant les premiers jours, d'entretenir la propreté et de renouveler

ÏOME II. . B b

5 vG M A L A D i E s D E I. A B D O M E N" .

les bourcîoDnets , lorsqu'ils étoient imbibes par la suppuration et l'immidilë de la partie.

Le troisième jour , la ligature étoil relâchée ; on la resserra en tirant sur l'un des bouts dupiomb, tandis qu'on relenoit l'autre dans la fente de la canule. On replia ce bout , et on le coupa comme la première fois. On resserra encore cette ligature de la même manière tous les trois ou quatre jours, jusqu'au vnigt- unième , que les parties consprises dans l'anse se trouvèrent coupées en totalité. Il resta alors une petite fente, que l'on entretint pendant trois jours, en plaçant quelques brins de charpie entre ses bords, de peur qu'ils ne vinssent à se réunir avant que le fond de la plaie fut cicatrisé. La femme sortit de i'hôpîtal parfaitement guérie , cinq jours après la chute de la ligature.

Des cas où la fistule est profonde.

Obs. il (i). La femme Froment , âgée de 45 ans, vint à l'Hôtel -Dieu, le 4 décembre 1789, pour une fistule qu'elle portoit depuis six ans, et qui étoit survenue à la suite d'un dépôt occasionné par. une contusion. L'ouvertiue externe , très-petite , étoit placée sur la fesse droite , un peu en arrière , et à un pouce de la marge de l'anus ; et l'interne plus grande, à deux pouces et demi de profondeur dans le rectum. L'intestin étoit dénudé dans toute cette étendue , et le trajet fisîuleux environné de dureléâ ; mais la peau étoit .^aine. Le pus sortoit plus abondamment par l'ouverture interne que par l'externe.

(î) Recueillie par J. B. J. Boulet.

FIStULE A l'anus. SSj

Comme celle femme n'avoit point d'autre incommodité , on ne la prépara à l'opération qu'en vidant le rectum par un clystère simple , quelques lieures avant de la pratiquer.

Cette malade fut située comîiie celle de l'observation précédente, elle stylet introduit de la même manière; mais, comme l'ouverture interne étoit trop haute pour qu'on pût ramener la canule au dehors sans causer des douleurs trèsvives, on suivit un procédé différent pour le resie de l'opération.

Après avoir porté le stylet dans la cavité de rintestin , le chirurgien retira le doigt pour introduire à sa [)]ace la pince (fig. .^) , légèrement enduite de cérat, et qu'il tenoit fermée, de peur de blesser le rectum , par îa saillie a que fait la branche a b, lorsque rinstrument est ouvert. Il permit ensuite aux branchies de s'écarter, en les abandonnant à l'action du ressort î\ Le stylet fut enfoncé dans la fente /\^, résultant de fécartement des branches , et conduit jusqu'au cul-desacj\ Alors un aide introduisit îa canule, dont les bords , guidés par le slyîet , se placèrent d'euxmêmes sur les côtés de la fente. Le stylet , destiné nuiquenieut à conduire îa canule , devenoit alors inutile ; l'aide le retira pour passer à sa place le fil de plomb dans îa canule, que le chirurgien avoit soin de tenir bien perpendiculaire à la largeur de îa pince ; précaution sans laquelle le bout du plomb , au lieu de s'engager dans la fente , se seroit arrêté sur l'un de ses cotés. Comme le fil de plomb n'avoit qu'environ trois lignes de longueur de plus que la canule, on aperçut aisément^ par ce qui en resloit au dehors , qu'il étolt

388 MALADIES DE l' A B D O M E lY .

enfoncé dans la fente. Cependant, pour s'en assurer davantage , Taîde lira lëgèrement l'extrémité qui restoit au dehors , pendant que le chirurgien tenoit la pince fermée ; la résistance fit connoître évidemment que le plomb étoit pincé. Alors , après avoir enfoncé la pince de quelques lignes j de peur que le plomb , en se repliant sur le bord de l'ouverture fîstuleuse , ne déchirât rinleslin , on retira cette pince en même temps qu'on retiroit la canule par l'ouverture externe de la fistule. L'un des bouts du plomb fut ainsi ramené par l'anus avec la pince , et l'autre resta hors de l'ouverture externe , de manière que ce fil formoit une anse , qui comprenoit tout le trajet fistuleux. Les bouts en furent ensuite rapprochés parallèlement, et fixés dans la canule de la même manière que dans l'observation première. •

Quoique la fistule eût beaucoup plus de profondeur que la précédente, la guérison fut presque aussi prompte. La ligature tomba le vingtcinquième jour. Il resta ici , comme chez la première malade , une fente , qui tarda même dix jours à se cicatriser , parce que l'aide-chirurgien, chargé du pansement , négligea d'introduire de la charpie entre ses bords , qui se recollèrent avant que la cicatrice eût réuni le fond de la plaie ; et qu'il fallut ensuite détruire cette adhérence, de peur qu'il ne se formât une nouvelle fistule.

Réflexion sur le Procédé,

Yin.Les deux observations précédentes offrent le tableau du procédé de Desault dans le cas où