FISTULE A LAN US

ropéralion est la plus facile ; dans celui où , la fistule étant complète et sans dénudalion de l'intestiu , au-dessus de l'ouverture fîstuleuse, la route est frayée aux instrumens, il ne faut point en pratiquer une artificielle. Pour apprécier les avantages de ce procédé, jetons un coup d'œil rapide sur ceux emplo^^és avant lui.

IX. Hippocrate, le premier qui ait décrit cette opération, se servoit, pour la pratiquer, d'un fil de lin très-fîn, plié en cinq, et cordé sur un crin de cheval. Cetle ligature étoit portée dans le trajet fîstuleux , au moyen d'un stylet d'étain , percé d'un oeil à son extrémité , et qu'il enfonçoit jusqu'à ce qu'il rencontrât l'index gauche , qui ^ placé dans l'intestin , lui servoit à en replier l'extrémité, à l'amener au dehors, et avec lui la ligature , dont il nouoit les bouts , et qu'il serroit ensuite chaque jour, à mesure qu'elle coupoit les parties.

X. Celse décrit une ligature différente de celle proposée par Hippocrate. C'est celle de la peau qui recouvre un trajet fisluleux dans le voisinage de l'anus. Il n'emploie que le scalpel, lorsque la fistule se porte vers l'intestin. Il faut, selon Ini, porter jusqu'au fond du cul-de-sac de la fistule un stylet troué à son bout , et enfilé d'un fîi double ou triple, ou inciser ensuite la peau sur la pointe de ce stvlet, pour le retirer par cette nouvelle ouverture. Il est évident qu'il n'est point ici question d'une fistule qui intéresseroit l'intestm. On pourroit même croire , avec fondement , que , lorsque la fistule étoit complète , Celse rejefoit toute espèce d'opération , au moins lorsque son ouverture interne se trouve à une certame pro-=».

Bb 5

OgO MALADIES DE LABDOMEN.

fondeur; cas pour lequel il ne conseille que des lopiqaes.

XI. C'est cependant ropération de Ceîse que la plupart des auteurs ont prise pour modèle. Presque tous ont employé, dans le cas de fistule complète , un stylet à séton, qu'ils faisoient pe'uétrer dans le reclura, et qu'ils ramenoient par i'anus avec le doigt, soit en renversant l'intestin lorsque Fouverlure interne étoit peu élevée, soit en repliant le stylet lorsqu'elle étoit profonde. Le stylet étoit le plus souvent d'argent ; quelques praticiens ont cependai|t employé un stylet de plomb , sans doute à cause de sa flexibilité. Foubert, qui ressuscita cette opération, tombée en désuétude quelque temps avant lui , faisoit usage d'une espèce de lardoire d'argent, terminée d'un côté par une pointe mousse, de l'autre par une espèce de tuyau pratiqué dans son épaisseur, et où s'adaptoit le fil. Comme tous les autres , il n'employoit que l'index pour le ramener au dehors. Seul, Girault se servoit, dans cette vue, d'une espèce de bec -à-' corbin .

XII. Lorsqu'on compare ces divers procédés de lier les fistules complètes, à celui exposé dans les observations précédentes , il est facile de voir quelle est la différence. En effets pour peu que la fistule soit élevée , quelle douleur ne doit-ou pas causer en repliant sur le bord de son ouverture un instrument de métal , dont la résistance , fùt-il d'étain , est toujours considérable^? Cette résistance est d'ailleurs nécessaire pour son pas-* sage à travers le trajet fistuleux; sans elle il plieroiî j et céderoit devant le moindre obstacle,.

FISTULE A l'anus. 5(^1

Ramené avec force par l'aDiis , ie sijlet ne doit il pas tirailler , décoller /déchirer même les parois de l'inleslia? Delà les inconvénieus trouvés à cette méthode par le plus grand nombre , qui ne la regarde tpie comme une ressource pour les sujets qui se refusent absolument à l'incision. A ces inconvénieus s'en ajoute un autre dans les procédés ordinaires ; c'est celui de la matière de la ligature, et de la manière de la serrer. La plupart n'emploient qu'un fil de chanvre , ou de soie simple ou entremêlé de crin , mais toujours sujet à se pourrir , par le contact des matières fécales, à se rompre dans les constrictions successives qu'on lui fait éprouver , et à nécessiter par là une opération nouvelle. Foubert imagina , pour obvier à ces désavantages , de lier les fistules avec un fil de ploQib tiré à la filière , dont il réunissoit et tordoit les extrémités. Cette espèce de ligature a , sur les autres , l'avantage de causer moins de douleur, en coupant les parties qu'elle embrasse , et de ne pas s'altérer aussi promptement; mais on peut lui reprocher, i°. de tirailler douloureusement les bords de l'ouverture fistuleuse par la torsion du fil ; 2°. d'être exposée à se rompre par cette même torsion; 5". d'allonger par elle , au lieu de raccourcir et de serrer Fause ; 4^. de ue pas achever communément la section, et de laisser une portion de chairs à couper avec le bistouri , parce que la torsion est d'autant plus difficile , que l'anse du fil de plomb acquiert moins d'étendue.

XIII. Au procédé de Desauît ue sont attribues aucuns des inconvénieus précédens ; i"". î'mîroduction du fil de plomb est toujours sans difficulté

SgS MALADIES BE l'abDOMTEN'.

au moyen de Ja caïuile ; 2*^. replié seul, de la fistule dans rintestin , ce fil souple et peu résistant ne peut nullement irriter les Lords de l'ouverture fisiuleuse , comme le faisoient les instrumens conducteurs de ligature , qu'on étoit obligé de replier avant elle pour la ramener ensuite par l'anus ; 5^. par là on évite toujours les douleurs , souvent même toute espèce de sensation pénible; et tel est, sous ce rapport, l'avantage de ces instrumens , que Desault a plusieurs i'ois opéré des malades qui, n'ayant pas senti leur trajet dans la fistule , lui demandoient s'il alloit bientôt commencer l'opération , lorsque déjà elle étoit achevée; 4°- avec la pince on peut , sans craindre de blesser le 4'ectum , aller saisir le fil à une grande profondeur , opérer par conséquent et guérir , comme l'a fait Desault , des fistules qui s'élèvent beaucoup au-dessus de ■la portée du doigt ; avantage qu'on appréciera sur tout , lorsqu'on saura que cette dernière circonstance a été regardée par tous les auteurs^, comme hors des ressources de l'art. Bertrandi , Bell , Sabatier même , ne croient pas l'opération possible en ce cas; 5^. la méthode de serrer la ligature au moyen de la petite canule , sur la^ quelle on la replie , met dans la suite des pansemens à l'abri des douleurs , effet de la torsion de Foubert ; 6°. on n'est pas exposé à voir rompre cette ligature ; elle peut être resserrée à volonté et d'une quantité déterojinée et précise ; 7°. on n'est jamais obligé d'achever la section avec le bistouri , comme dans la torsion , puisqu'on peut toujours accourcir Tarise formée par la ligature , et même la faire entrer tout entière dans I^

FISTULE A l'anus. SqS

canule; 8°. pratiquée de cette manière, l'opération n'expose pas ordinairement à un traitement consécutif plus long que par Fincision ; Desauît a même quelquefois obtenu une plus prompte guérison.

XI V. La pince , dont nous avons indiqué l'usage dans les observations précédentes, n'a pas toujours eu la forme qu'exprime la planche septième ; elie ne fut d'abord qu'une espèce de pince à anneau concave , qui, en s'ouvrant du côté du fil à saisir, s'ouvroit aussi du côté opposé ; en sorte que les plis de la membrane interne de Pintest^in pouvoient s'engager dans la fente qui résukoit de l'écarlement des branches , et être douloureusement pincée. Pour obvier à cet inconvénient, Desault élargit une des branches , et la termina par le recouvrement (tu, Jig. 6 ) qui cache la fente postérieure à l'instant oii l'on ouvre l'instrument. A la place des anneaux qu'il portoit d'abord à son extrémité {db yjig. 5) , il recourba cette même extrémité , la maintint écartée par un ressort {z)^ et par là eut plus de facilité pour manier Tinstrument pendant l'opération. Quoiqu'ainsi corrigée , la pince ait beaucoup d'avantages , cependant son usage expose encore quelquefois à un inconvénient analogue au précédent. La membrane interne de l'intestin , lorsqu'elle est lâche et comme flottante, peut s'engager dans la fente intérieure ifgjj^g' 5) destinée à recevoir le plomb , et être pincée à l'instant oi^i on rapproche les branches.

L'instrument gravé {fg^ ii) met à l'abri de cet accident. C'est une espèce de gorgeret concave d'un côté , convexe de l'autre , terminé par ua

^94 MALADIES DE I.'a B D O M E W.

cul-de-sac où se trouve un petit trou destiné à recevoir le fil de plomb, creusé intérieurement d'une gouttière dans laquelle glisse une tige de métal , qui , poussée inférieurement , fixe et arrête <îe fil. Pour procéder à l'opération , par son moyen , 1°. on conduit sur le stylet la canule {fig. 5 ) qu'on pousse dans l'ouverture de l'intestin, de manière à en faire correspondre l'extrémité au cul- desac (a) de l'instrument introduit dans le rectum. Elle ne doit point entrer cependant dans ce culde-sac, de peur que, pincée avec le plomb , elle n'em}3écbe de retirer celui-ci ; 2*^. ce fil de plomb est glissé à travers la canule jusque dans le culdesacdugorgeret; 3°. on pousse en bas le boulon (c); et, avec lui , la tige du métal qui fixe alors le fil ; 4°. l'instrument est un peu enfoncé dans l'intestin pour donner plus d'étendue au fil de plomb , et s'assurer qu'il est pris ; 5°, si la canule l'étoit avec lui , ce qui supposeroit trop de largeur dans le culde-sac , on repousseroit en haut le bouton (c) ; elle seroit dégagée et le fil serré de nouveau ; le gorgeret , ensuite retiré, l'ameneroit au dehors, et ici l'opération rentre dans celle du cas précédent. Desault avoit , dans ces dernières années , presque exclusivement adopté cet instrument, qu'il préféroit à la pince d'abord imaginée pour retirer le fil.

§. II. Du procédé opératoire dans le cas où la perforation de VintesLin est nécessaire^

XV. Si le procédé de Desault mérite sur les autres une préférence exclusive , dans les cas où la fistule est complète , et où les passages se trouvent tout frayés , ses avantages ne sont pas moins réels , lorsqu'il faut pratiquer à Finieslin une ouverture

FISTULE A l'anus. ^qS

artificielle , soit qu'il n'y en ait point de naturelle , comme dans les fistules externes , soit qu'audessus de celle qui existe il se rencontre une dénudation considérable.

Des cas où il y a seulement dénudation de Vintestbi sans piwerture.

Obs. III (i). J. Bladinier, agéde 5o ans , vintà l'Hôtel-Dieu, le 17 janvier 1791, pour une fistule survenue à la suite d'un dépôt ouvert, six mois auparavant , avec la pierre à cautère. L'ouverture de la fistule étoit à la fesse gauche , et à deux travers de doigt de la marche de l'anus. Il existoit plusieurs clapiers : l'un deux se portoit vers l'intestin , qui se trouvoit dénudé et aminci , jusqu'à deux pouces de profondeur ; un autre , moins étendu et dirigé vers le coccix , n'étolt recouvert que par la peau, amincie et presque désorganisée en cet endroit.

L'intestin n'étoit pas percé dans ce cas , comme il l'étoit dans le précédent ; et, par celte considération , on procéda d'une manière un peu différente dans l'opération. Le doigt fut introduit dans l'anus , et la canule portée à l'aide du stylet, par l'ouverture fistuleuse , jusqu'à la partie la plus élevée de l'intestin dénudé. Ensuite un aide passa dans celle canule le trois-quarts (Jïg. 4 ) ; et le chirurgien , appuyant sur le bouton qui termine cet instrument , Tenfonca dans la canule , et le fit pénétrer avec elle dans la cavité de l'intestin. Pendant ce temps, il soutenoit la paroi dénudée de l'intestin , en appuyant avec le bout du doigt ,

(i) E.ect5.ciilie par Guiliier.

0(^6 MALADIES DE l'a B D O M E N.'

immédiatement au-dessous de Fendroit qu'il alïoit percer, et qu'il ëloignoit ainsi de la paroi opposée , que la pointe du trois -quarts auroit pu blesser sans cette précaution. Alors il retira cet instrument , en laissant la canule en place y et il acheva Fopération comme chez le sujet de la précédente observation.

On mit ensuite à découvert toute l'étendue du clapier qui se portoit en arrière , en excisant la peau qui le recouvroit. La plaie résultante de celle nouvelle opération , quoique peu étendue , ne parvint à l'entière cicatrice que le trente-neuvième jour , dix jours après la chute de la ligature et la guérison de la fistule.

Des cas où il j a oiwerture à V intestin et dénuda» tion au-dessus de Voui^erture.

Obs. IV (r). Louis Lecoq , âgé de 28 ans, et très-robuste , avoit eu , à la fin de l'année 1789 , au c(ké droit de la marge de l'anus , un dépôt fort étendu , qui s'étoit vidé dans l'intestiu. Quelques mois après , un nouveau dépôt s^ouvritsur Ja fesse, a un pouce et demi de la marge de l'anus , et rendit ainsi la fistule complète. Cet homme , qui soufFroit peu de cette incommodité , la négligea jusqu'au 2 janvier 1791 , qu'il vint enfin à l'Hôtel- Dieu.

A cette époque , l'intestin étoit dénudé jusqu'à trois pouces au moins au-dessus de la marge de l'anus , un pouce plus haut que l'ouverture interne de la fistule. Le trajet fistuleux étoit environné de duretés qui s'étendoient même sur la fesse ,

(1) B-ecueiliie par Boulet.

FISTULE A LANUS. O97

à trois pouces au-delà de rouveriure externe, sans cependant que la peau qui recouvroit cette partie parût aflectée.

. Cette dernière circonstance , jointe à la profondeur de la fistule , étoit une raison de prélerer la ligature à toute autre espèce d'opération : mais il ne suffit pas de passer le fil de plomb par les ouvertures fistuleuses déjà existantes ; on ne pouvoit espérer que l'intestin , dénudé beaucoup audessus de l'ouverture intérieure , se recollât aux parties voisines. Il falloit donc, pour guérir la fistule , embrasser dans la ligature toute la portion malade du rectum.

En conséquence , on perça l'intestin dans le point le plus élevé de la dénudation , et l'on y fit pénétrer la canule , au moyen du trois-quarts , comme on l'avoit fait pour la fistule externe de l'observation troisième. Dans le cas actuel, le trois-quarts , quoique très-pointu , pénétra difficilement , parce que l'extrémité du doigt , placé dans le rectum , ne pouvoit parvenir assez près de la pointe de l'inslrumenl , pour bien fixer la portion d'intestin qu'il falloit percer. Lorsqu'on y fut parvenu , la suite de l'opération n'offrit rien de particulier. On passa le plomb ; on le saisit avec la pince ; on le ramena par l'anus avec la luême facilité, et de la même manière que cbez les malades des observations deuxième et troisième,

Lecoq ne garda point le lit pendant le traitement, ])as même le jour de l'opération. Il ne souffrit point ; seulement il éprouvoit une douleur légère et momentanée pendant qu'on resserroit la ligature.

Yingt-trojs jours après l'opération , il rèstoiî

ogS MALADIES DE l'a B D O M E PT.

encore beaucoup de duretés du côté de la fesse ; elles se fondirent peu à peu , et fournirent une suppuration abondante. La ligature coupa trèslentement les parties épaisses qu'elle comprenoit ; et, quoiqu'on eût soin de la resserrer tous les deux ou trois jours , à mesure qu'elle se relâchoit, la section ne fut achevée que le soixante^troisième jour. Cet homme quitta l'hôpital, parfaitement euéri , le j8 mars 1701, soixante-neuf jours après 1 opération.

XVI. Les deux observations précédentes offrent le tableau du procédé de Desauit dans le cas où il faut pratiquer à l'intestin une ouverture artificielle pour y passer la ligature : comparons ce procédé à ceux usités avant lui.

La pratique a singulièrement varié ici , comme dans toutes les parties de l'opération. Les uns employoient simplement le stylet conducteur de la ligature dont nous avons parlé (xi), et qu'ils poussoient contre les parois amincies du rectum: les autres, voulant éviter la douleur, inévitable effet de la déchirure produite par un corps rond, leî que le bouton du stylet , imaginèrent d'y substituer une pointe mousse. Quelques-uns même aiguisèrent cette pointe , et la rendirent tranchante ; mais alors il devenoit difficile de lui faire parcourir le trajet fistuleux sans blesser ]es parties environnantes. De là, la modification de Fabrice d'x4quapendente , qui placoit au bout de rinstrument une petite boule de cire ; de là, l'idée plus heureuse de Paré, qui portoit une canule contre l'intestin, en passant dedans une aiguille dont la pointe étoit en forme de lancette. Le chirurgien n'étoit point exposé , par ce moyen ^ à se

FISTULE A L* A NUS. SqQ

blesser, en rameDant par le rectum, ou en repliant dans la cavité de cet intestin un instrument pointu. Mais, après avoir relire la canule, commeut retrouver la route artificielle avec le fil de plomb ? comment même introduire, dans le trajet fîsluleux , la canule dont Fextrémiié présente toujours une plus ou moins grande surface ?

xvu. Toutes ces difïicultés s'évanouissent dans ie procédé de Desault : i°. l'introduction de la canule est toujours facile, au moyen du stylet conducteur, préliminairement passé dans la fistule; 2^. la canule introdtaile laisse glisser, sans cramte de blesser les parties voisines , le trois— <parts destiné à percer l'inleslin -, 5°. celui-ci est ouvert à la partie supérieure de la dénudation sans que le chirurgien coure risque de se blesser le doigt ; 4". la canule, enfoncée en même temps que le trois-quarts , et restée dans l'ouverture , facilite l'introduction du plomb ; et alors l'opération rentre dans celle du cas précédent.

XVIII. Lorsque la dénudation de l'intestin existe beaucoup au-dessus de la portée du doigt, on peut- également faire la ligature en perçant prélinjinairement l'intestin. Mais, dans ce cas, pour le fixer pendant que le trois-quarts le traverse , on substitue au doigt , qui est trop court, le gorgeret de bois {Jig. j), dont nous parlerons a l'article de Tincisiou. L'observation suivante offrira les détails du procédé nécessaire alors ^ en même temps qu'elle fournira l'exemple du succès de la ligature , dans un des cas les plus difficiles qui puissent se présenter»

40O MALADIES DE l'ABDOMËN.

Des cas où la dénudation est beaucoup au-dessu^ de la portée du doigt,

Obs. V (i). Gilbert Sagitte, âge de 40 ans, porîoit depuis dix ans une fistule à l'anus , survenue après un dépôt critique. Le malade avoit toujours négligé celte incommodité , quoiqu'il eût paru de temps en temps de nouveaux dépôts ; mais il se forma, vers le mois de juillet 1 790 , à la marge de l'anus deux tumeurs si considérables, qu'elles Fempêchèrent de marcher. Il se fit transporter dans un des hôpitaux de Paris , où il fut opéré par l'incision de l'intestin et l'excision de la peau désorganisée , ce qui n'empêcha pas qu'un mois après il ne se formât sous la peau de nouveaux clapiers , qui obligèrent à faire une seconde opération, tout aussi infructueuse que la première. Après trois mois de traitement la fistule existoit encore ; on renvoya cependant le malade , en lui annonçant que sa maladie étoit incurable. Ce fut alors qu'il se détermina à venir à l'Hôtel-Dieu , où il entra le 3 novembre 1790.

En ce moment il y avoit à chaque fesse un clapier considérable, sur- lequel la peau étoit amincie et désorganisée dans une grande étendue. Un de cesclapierscommuniquoit avec une fistule ouverte sur la fesse droite , à un pouce et demi de la marge de l'anus, et vers sa partie postérieure. Cette fistule pénétroit dans l'intestin, lequel se trouvoit dénudé dans la moitié de sa circonférence , et à la hauteur de plus de quatre pouces. On sentoir en même t<;mps dans le rectum et autour de l'anus , des

(i) Recueillie par Boulet.

duretés

duretés et des callosilés considérables, lesquelles diminuèrent un peu par l'usage des cataplasmes, qu'on fît continuer jusqu'au njoment de l'opéralion, qui eut lieu le neuvième jour.

Le uîaiade étant couché sur le côté droit, et disposé comme dans les cas précédens, le chirurgien incisa le clapier du côté droit , sur une sonde cannelée , et le plus près possi[>le de la marge de l'anus , pour laisser du côté de la fesse toute la peau désorganisée , qu'il saisit ensuite avec les doigts , et qu'il excisa d'un seul coup de bistouri : il en fit autant à J^'atUre clapier.

Alors il porta par la fistule, jusqu'au haut de la dénudafiou, le stylet, puis la canule, et enfin, dans celle-ci, le poinçon du trois-quarts. Mais on ne put percer l'iniestin , qu'en le soutenant avec l'extrémité du gorgeret de bois (Jig- y ), au lieu de le fixer avec le doigt, comme on l'auroit fait , si la fistule avoit été moins profonde. On fît ensuite la ligature , comme dans le^ cas précédens , mais avec un fil de plomb de onze pouces de longueur. On remplit les plaies résultantes des excisions, de charpie brute, que l'on recouvrit de compresses, soutenues par le bandage triangulaire.

La suppuration s'établit dès le lendemain. Le traitement ne présenta d'ailleurs rien de particU-'' lier. La ligature toinba le quai ante- deuxième jour , et laissa une fente d'un pouce de profoiideur, qu'il fallut encore panser pendant vingtquatre jours , afin d'empêcher le recollement prématuré de ses bords. La cicatrisation ne fut même achevée que le quatre-vingt-dixième jour. Le malade sortit alors de l'hôpital, parfaitement Tome IL C g

402 MALADIES PE l' ABDOMEN.

gtiërl , et n'a éprouvé depuis aucune incommodité.

ARTICLE TROISIÈME

Opération par F incision.

XIX. L'opération de la fistule par l'incision remonte à une époque aussi éloignée que celle par la ligature. Hippocrate l'a décrite; Celse l'a conseillée ; les Arabes l'ont pratiquée ; et on la trouve e:xposée dans tous les livres des Arabistes , leurs coni|nlateurs. Mais Fart étoit alors bien audessous du niveau où il se trouve aujourd'hui sur ce point. Les fistules externes étoient les seules auxquelles on osât toucher ; pénétrantes dans l'inleslin , elles étoient regardées, comme incurables ; et l'opération se bornoit alors à mettre à découvert le fond du clapier sans toucher au rectum, procédé avantageux sans doute , dans les sinus superficiels et éloignés de l'intestin , mais insuffisant dès qu'ils s'en rapprochent , et que celui-ci est dénudé. L'expérience démontra bientôt cette vérité ; on vit que dans presque toutes les fistules externes, comme dans les fistules complètes, il n'étoit d'espoir de gnérison qu'en fendant l'intestin, en divisant toutes les parties comprises entre le trajet fîstuleux et l'anus ; et c'est îà aujourd'hui, à proprement parler, l'opération par l'incision qui se pratique différemment suivant l'état de la fistule. Examinons-la d'abord dans le cas le plus simple et le plus facile , dans la fistule complète peu profonde et sans callosités.

FISTULE DE l'a N U S. /^o5

J. I. Procédé opératoire dans les cas où il y a ouveiture au dehors de t intestin,

XX. Ici, comme partout, chacun a eu son procédé. Les anciens passoient dans le trajet de la fistule une sonde flexible , qu'ils replioient avec le doigt introduit dans le rectum, et qu'ils ramenoient ensuite au dehors pour servir de conducteur au bistouri, qui divisoit d'un seul coup toutes les parties comprises dans l'anse de la sonde. Si l'intestin n'étoit pas ouvert, ils le perçoient avec l'extrémité de cet instrument.

XXI. Galien se servoit d'une espèce de couteau falciforme, désigné depuis sous le nom de syriugotome , terminé à son extrémité par un stylet inflexible , qu'il introduisoit par Touverture extérieure de la fistule , le faisoit pénétrer dans le rectum, l'amenoit au dehors, et fendoit les parlies, en retirant par la même voie l'instrument tout entier. Les modernes ont fait quelques changemens au syringotome, dont ils ont recourbé le bout opposé à ]a pointe , et dont ils ont rendu le stylet flexible ; malgré ces changemens , cet instrument est depuis long-temps tombé en désuétude , et il ne figure plus que dans nos arsenaux de chirurgie. Scultet, qui le décrit, parle aussi d'uu instrument assez analogue , et qui n'en diffère que par une chappe de métal , dont sa lame est recouverte pendant qu'on le porte dans la fistule ; c'est le bistouri royal ; d'autres proposent , et le même Scultet recommande spécialement le bistouri herniaire. Pott et Bell se servent d'un bistouri courbe, long, étroit, à pointe mousse ou boutonnée, qu'ils poussent jusque dans l'intestin sans

Ce 2

4o4 MALADIES DE l'aeDOMËN.

le secours de ]a sonde. Le pîiis grand nombre des modernes fait au contraire passer prélimluairemeni une sonde dans la fistule, la ramène par le rectum, et incise dessus.

XXII. Glissons sur de plus amples détails hisloricjues ; ceux-là suffisent pour nous montrer que les instrumens employés jusqu'ici pour l'incision de la fistule à l'anus ont tous les vices communs et essentiels, i°. de ne pouvoir être mis en usage dans les fistules profondément situées au-dessus de la portée du doigt; 2^. de présenter, lorsqu'on les retire par l'anus , les mêmes difficultés que nous avons remarquées dans les instrumens destinés à la ligature ; 5^. de tirailler alors , et de contondre les parois de riniestin , d'allonger par là l'opération et les douleurs toujours très-vives qui en résultent ; /^.^. d'exposer le chirurgien à se blesser ; 5^. d'aller heurter souvent, de déchirer et de couper même la paroi opposée du rectum ; 6^. de ne pouvoir presque pas être mis en usage dans les fistules , dont l'orifice externe est trèséloigné de l'anus. Quelques-uns de ces inconvéniens ne sont point applicables à l'instrument de Branbilla , assemblage d'une sonde cannelée et d'un gorgeret de fer ; mais telle est sa complication , et la difficulté de s'en servir, qu'il n'est pas de praticien judicieux qui puisse en adopter l'usage.

XXIII. Desault se sérvoit, pour inciser les fisiules , d'un bistouri à lame longue et droite , d'une sondé cannelée, mousse et sans cul-de-sac, et d'une espèce de gorgeret de bois, gravé (Jig- i), concave sur l'une de ses faces, arrondi en bas et terminé par un cul~de-sac où doit s'engager la

sonde, surmonté en haut par un manche dans la même direction. Introduit dans Fintestin , il sert de conducteur au bistouri , qui coupe sur lu i tout Je trajet fîstuleux , sans crainte de la lésion de la paroi opposée du rectum. Ce ^orgeret n'est point une invention nouvelle ; Marchetiis eu employoit un semblable de métal, qu'il garnissoii de colon dans sa concavité pour ne point émousser le bistouri. Raw, au commencement de ce siècle, en recommandoit l'usage dans ses leçons. Masiéro , chirurgien de Padoue , l'a fait graver. On trouve la figure et la description d'un gorgeret analogue dans le second volume des Institutions de Chirurgie d'Heister. Runge , chirurgien de Brème , Femployoit également, avec cette modification que le manche formoit un angle avec la portion destinée à être introduite dans le rectum. Sa sonde cannelée étoit aussi recourbée en sens contraire , afin que la main de l'aide qui fixoit le gorgeret dans l'anus , et celle du chirurgien qui tenoit la sonde introduite dans la fistule , fussent plus éloignées l'une de l'autre. Mais cette courbure est inutile , puisque , engagés une fois dans les parties molles, les instrumens peuvent toujours être. suffisamment écartés. Le gorgeret de Runge étoit de métal , comme celui de Marchettis ; mais Desault trouvoit plus simple de le faire en bois pour ne pas être obligé de le garnir ; il est d'ailleurs plus léger, moins coûteux , et on peut , au besoin, le construire soi-même dans un cas extraordinaire et urgent.

XXIV. Le procédé opératoire est simple avec cet instrument ; on l'exécute ainsi :

1°. Le malade est couché , au bord de son lit

Ce 5

4o6 MALADIES DE l'abDOMEK.

garni d'un drap replié en plusieurs doubles, sur le côté correspondant à la fistule , le tronc fléchi sur le bassin, la cuisse de dessus plus rapprochée du ventre que celle qui repose sur le lit , afin de mettre par là Forifice fistuleux et l'anus à découvert.

2°. Un aide est chargé d'écarter les fesses en soulevant celle qui est opposée à la fistule ; un autre , placé près du chirurgien , lui présente les instrumens.

5°. Le chirurgien introduit dans l'anus l'indicateur gauche , graissé de cérat, en tourne la face palmaire du côté de la fistule , prend de l'auire main la sonde cannelée qu'il introduit et pousse dans le trajet fistuleux , en la conduisant avec le doigt placé dans l'intestin.

4°. Si la fistule est complète, et que son orifice interne soit dans le point le plus élevé de la dénudation , il fait pénétrer la sonde par cet orifice ; dans le cas au contraire de fistule externe, ou de fistule complète , avec dénudation de l'intestin au-dessus de l'orifice interne , il pousse la sonde jusqu'à ce qu'avec le doigt , et à travers les parois amincies du rectum , il la sente parvenue au haut de l'endroit dénudé.

5\ Il retire le doigt, porte à sa place le gorgeret de bois , légèrement enduit de cérat sur sa convexité ; engage , par de petits mouvemens latéraux , le bout de la sonde dans son ctil-de-sac , soit immédiatement lorsqu'elle a passé par l'orifice fisiuleux, soit médiatement en poussant devant elie la membrane de l'intestin , lorsqu'il y a dénudation au-dessus, ou que la fistule est externe.

6\ Le gorgeret est confié à un aide, qui le

FISTULE A l'anus. 407

retient foFtenient en l'écartani delà sonde cannelée; tandis que le chirurgien conduit sur cette sonde qu'il tient lui-même , le bistouri long et étroit, qu'il enfonce jusqu'au gorgeret, et avec lequel il coupe , d'un seul coup , de dedans en dehors , et sans danger de blesser les autres parties , tout ce qui se trouve compris entre le trajet fîstuleux et l'anus.

7^. Pour s'assurer que rien n'est resté à inciser, il fait glisser de bas en haut le bout de la sonde le long de la cannelure du gorgeret ; s'il sent de la résistance, le bistouri, glissé de nouveau sur la crénelure , incise les parties qui lui ont échappé la première fois, et alors la sonde est librement ramenée au dehors. Le gorgeret est aussi retiré,

8°. Le pansement consiste à introduire entre Jes bords de la plaie une grosse mèche de charpie destinée à les tenir écartés , et qu'on renouvelle toutes les vingt-quatre heures.

XXV. Le procédé, tel que nous venons de le décrire , est simple, facile, prompt dans son exécution, sûr dans ses résultats; il évite les nombreux inconvéniens exposés (xxii). Nul tiraillement, nulle distension douloureuse ne sont à craindre pour les membranes de l'intestin ; le chirurgien ne risque point de se blesser ; la paroi opposée du rectum est garantie par le gorgeret; quelle que soit l'épaisseur des parties à diviser , ce procédé est applicable ; on est dispensé toujours de faire Tincision préliminaire qu'exigent la plupart des autres ; enfin on peut toujours mettre en usage celui-ci, à quelque profondeur que se trouve l'orifice interne de la fistule , comme l'observation suivante nous en offre un exemple.

4o8 MALADIES DE l'abdomen.

Des cas où Voui^erture de t intestin est au dessus de la portée du doigt,

Obs. VI. Thérèse Vacry, âgée de 56 ans, eut au mois de juillet 1785 , a la fesse gauche et près de l'anus, une tumeur inflammatoire, accompagnée de douleurs vives et pulsaiives,, qui se termina par un dépôt très-étendu. Les douleurs diminuèrent alors, et cessèrent presque entièreinent quelques jours après , lorsque le pus se fut écoulé par une ouverture qui se forma sur la fesse , à quatre pouces environ de la marge de l'anus. La malade se mit alors entre les mains de divers charlatans ;, qui épuisèrent sur elle une foule de moyens dont l'insuffisance la força enfin a venir a l'Hôtel-Dieu chercher les vrais secours de fart.

A cette époque , il y avoit deux ouvertures extérieures, dont les environs et oient durs et calleux. Un trajet fîstuleux , également accompagné de callosités, s'étendoit d'une ouverture à l'autre, puis renjontoit le long du rectum , dans la cavilé duquel le stylet alioit se rendre , beaucoup audessus de la portée du doigt , puisqu'on ne pouvoit en atteindre le bout qu'au moyen du gor-» geret enfoncé de quatre à cinq pouces. Il suintoit des ouvertures externes une sanie roussâtre et quelquefois sanguinolente.

Comme la malade étoit cacochyme, on la pré-» para, pendant quelques jours, par des boissons délayantes, un émétique et un purgatif léger ; et Besault l'opéra le 21 août 1787, de la manière suivante. îl incisa d'abord sur la sonde cannelée, et d'un seul coup de bistouri, toute la peau pji^çé§

FISTULE A l'anus. 4^9

entre les deux ouvertures de la fesse. Il conduisit ensuite la sonde cannelée dans le sinus qui monloit le lon^^ du rectum, en la dirii^eant avec le doigl placé dans Tinieslin ; et, lorsqu'il en eut fait sortir la pointe par l'ouverture intérieure , et qu'il l'eut placée dans la ^M)uttière , il fendit l'inleslin sur le gor^eret de bois , de la manière que nous lavons exposé (xxiv , 6"^.) ; à cela près qu'il fut obligé d'employer un bislouri plus long que celui dont il se servoit dans les cas ordinaires.

Cette opération ne fut pas suivie , comme on auroit peut-être pu le craindre, d'une hémorrhagieconsidérable. Le peu de sang qui suintoit des bords de la division s'arrêta facilement au moyen d'une mèche portée dans l'intestin jusqu'audessus de la plaie , et de boulettes de charpie saupoudrées de colophane.

Le dévoiement, survenu cinq jours après l'opération, cessa le dixième ; mais la plaie tarda quelque temps à se délcrger , et la cicatrice ne fut complète , et la malade bien guérie , que le soixanteneuvième jour du traitement.

§. II. Procédé opératoire dans les cas ou il n'y a point d^ous^erture au dehors.

XXVI. Si la fistule est borgne externe, le procédé ne subit aucune modification; mais il est différent si elle est borgne interne : examinons la difïérence. Quand alors le fond du foyer se trouve très-superficiel, et que le pus a déjà produit au dehors une tuméfaction et un changement de couleur à la peau. , il faut inciser sur cette portion de peau malade , rendre ainsi la fistule complète et opérer comme dans le cas précédent : l'ob-

4lO MALADIES DE l'abUOMEN.

serval ion suivante nous offre un exemple de celte pratique.

Obs. Vll(i). Au commencement d'août 178g, Victoire Guiterme , âgëe de 9 ans , ressentit de fortes cuissons dans le rectum. Bientôt après , une inflammation considérable s'étendit depuis l'anus jusqu^au milieu de la fesse gauche, et fut suivie d'un dépôt qui s'ouvrit dans le rectum , à la hauteur d'un pouce. Quoique le foyer ne se vidât pas complètement, il ne se fit point d'ouverture à l'extérieur ; et trois mois après , lorsque ïa malade vint à l'Hôtel-Dieu , la peau commençoit seulement à s'amincir, et à se désorganiser dans une petite étendue.

Desauît incisa d'abord la peau dans toute l'étendue du foyer purulent , et le plus près possible de la fesse ; puis , après avoir mis à découvert , par une seconde incision , un clapier qui se portoit vers le coccix, il saisit avec les doigts l'angle de la peau résultant de ces deux incisions, et il excisa la peau amincie et désorganisée, qu'il avoit laissée toute entière du côté de l'anus , afin de pouvoir l'emporter d'un seul coup de bistouri. Il introduisit ensuite une sonde cannelée dans le trajet fîstuleux , et fendit l'intestin sur le gorgeret de bois.

Là malade fut pansée à la manière ordinaire , avec une mèche , des boulettes de charpie brute et deux compresses soutenues par le bandage en T. La suite du traitement n'eut rien de remarquable , et la malade sortit de l'hôpital parfaitement guérie, trente-quatre jours après l'opération.

(i) Pvecr;ell!ic pav Levaclier.

FISTULE A l'anus. 4^^

XXVII. Le cas de l'observation précédente n'est pas sans doute le plus embarrassant dans les fistules borgnes inlernes. La difficulté principale , c'est lorsque la peau étant saine , nulle tuméfaction n'ayant lieu au voisinage de l'anus, aucun signe ne nous indique là où existe le foyer puru- Jent. Petit, dans ce cas, a donné le précepte d'introduire , et de laisser séjourner vingt-quatre lieures dans le rectum, une grosse tente qui, bouchant l'orifice interne de la fistule, empêche l'écoulement du pus , le force à s'amasser et à produire au dehors une tumeur, indice de l'endroit où il faut inciser. Ce moyen est presque toujours nul , î°. parce que jamais la compression ne peut être assez exacte pour prévenir tout suintement purulent; 2°. parce que le plus communément l'épaisseur des parties subjacenles à la peau empêcberoit la tuméfaction.

xxviii. D'autres emploient dans la même vue un autre moyen ; il consiste à introduire dans le rectum l'indicateur , qu'on recourbe ensuite en le retirant à soi , pour ramener au dehors le foyer de la matière , et à presser en même temps aux environs de l'anus. L'endroit où le malade éprouve de la douleur par cette pression , est celui où il faut inciser. Un troisième procédé consiste à faire pénétrer dans l'anus , le long de l'indicateur, un stylet replié en deux, de manière qu'un des bouts soit plus court que l'autre; on tâche d'engager celui ci dans l'orifice interne, et, en retirant l'autre, on le ramène dans le foyer; on le fait saillir au dehors , de manière à indiquer ce foyer, et par conséquent le lieu de l'incision. Mais, outre la difficulté d'introduire ce stylet dans la

4l3 MALADIES DE L^A B D O M E N^.

fistule , et les douleurs qui en sont l'inévilabie résultat , ce procédé a un inconvénient commun aux deux que nous venons d'examiner, celui de Decessiter une double incision , d'abord pour frayer la route aux instrumens ; en second lieu , pour fendre Tinlestin.

XXIX. Desault conseilloit de faire en un seul temps l'incision de la fistule interne, en employant un bistouri ordinaire , le lithotome caché , ou même, dans certains ,cas , le kiotome dont nous avons parlé à l'article de la rescision des amygdales» Si on emploie le bistouri ordinaire , le cbirurgien , après avoir fait convenablement situer le malade , i**. porte l'indicateur gauche dans le rectum, et s'assure du lieu et de Tétat du foyer, par la présence des durelés, par la fluctuation , par le petit tubercule et l'enfoncement qui correspondent ordinairement à l'orifice fistuîeux ; 2*". giisse le long du doigt un bistouri, en tournant le plat de la lame contre sa face palmaire , et le porte un peu plus haut que le fond du clapier ; 3**. fait tendre par un aide la peau du côté correspondant à la fistule , et, retournant la lame du bistouri , pratique une incision qui met bien le fond du foyer à découvert , et s'étend plus ou moins sur la marge de l'anus, suivant l'étendue plus ou moins considérable du foyer; 4°. porte le doigt dans la plaie, s'assure si aucun clapier accessoire, aucune callosité n'existent; s'il s'en rencontre , il ouvre les uns et scarifié les autres.

XXX. S'il préfère l'usafije de l'instrument du frère Côme , le doigt, préliminairement introduit dans le rectum , lui sert à porter cet instrument dans l'intestin, gradué au degré convenable à