FISTULE A L*ANUS

retendue de l'incision qu'il veut pratiquer. Lorsqu'il l'y a fait parvenir , le doigt est relire ; et, tandis que lui-même tend la peau de la marge de l'anus avec la main gauche , il ouvre avec la droite le lithotome , et fait , en le retirant , une incision suffisante.

XXXI. S'il n'existe qu'un petit foyer, et que son orifice soit très-rapproché de l'anus, le kiotome suffit pour linciser. On engage dans l'échancrure de la gaine la portion du bord de l'anus correspondante au petit foyer ; la lame est enfoncée , et la section s'opère.

§. m. Du procédé opératoire dans les fistules anciennes et compliquées de callosités»

XXXII. Malgré les succès multipliés, obtenus par la smiple incision du rectum , il s'en faut de beaucoup que celte opération ait été généralement adoptée , surtout pour les fistules anciennes , dont souvent le trajet est accompagné de duretés , et dont les parois sont calleuses. La plupart des praticiens , prévenus d'une fausse idée sur ces prétendues callosités , ont cru ne pouvoir guérir les fistules sans exciser toutes les parties qui leur paroissoient affectées d'une dureté contre nature. On voit, dans Aëtius , que Léonide passoit dans le sinus une sonde flexible , qu'il replioit , après l'avoir ramenée par l'anus, et qu'il excisoit , autour de cette sonde , toutes les parties qu elle comprenoit. Presque tous les auteurs modernes ont recommandé cette méthode , qui étoit encore , il y a peu d'années, la plus généralement suivie par les praticiens. L'expérience avoit cependant démontré^ et Gui de

4l4 MALÀDÏES DE l' A B D O M E ?if .

Chauliac le savolt déjà , que ces calloshés , cati-* sées principalement par le séjour du pus et le passage des matières stercorales , se fondoient et se dissipoient, dès qu'on avoit détruit leur cause par rincision de la fistule. Petit convient de cette vérité dans ses (Euvres posthumes; mais, entraîné sans doute par l'habitude et le préjugé , il n^en recommande pas moins l'excision des parties calleuses , dont il prouve en même temps l'inutilité.

XXXIII. Cette médiode a cependant bien des désavantages : outre qu'elle allonge le traitement, qu'elle cause des douleurs beaucoup plus vives que la simple incision , et qu'elle augmente le danger de rhémorrhagie , la déperdition de substance qu'elle occasionne produit souvent un rétrécissement de l'anus, et laisse quelquefois, à côté de l'anus naturel, une espèce d^anus artificiel 5 par lequel les matières fécales s'échappent involontairement pendant toute la vie. Desault en a vu un exemple dans un homme qui avoit anciennement subi cette sorte d'opération à l'Hôtel- Dieu. Un autre, que l'excision ii^avoit point guéri de sa fistule , et auquel elle avoit laissé un anus contre nature semblable au précédent , vint à r Hôtel-Dieu dans le dernier degré de marasme , et périt quelques jours après y être entré.

XXXIV. Ce n'est donc pas sans raison que Bell prétend qu'on doit rejeter absolument l'excision qui n'est fondée que sur le préjugé ; et que, dans le cas où le délabrement considérable de l'anus sembleroit en indiquer la nécessité , une incision au plus , de chaque côté du rectum ; suffit toujours pour amener la guérison.

FISTULE A l'anus. 4^^

XXXV. Il est uue autre espèce crexcision bien difïerente de la précédente , et qui devient souvent nécessaire ; c'est celle de la peau qui se trouve communément amincie , et tellement désorganisée par l'inflammalion et le séjour du pus, qu'il est impossible qu'elle reprenne son état naturel, et qu'elle se recolle aux autres parties. Celse connoissoit sans doute la nécessité de cette excision, puisqu'il conseille de faire une double incision à la peau qui recouvre les clapiers , et d'en emporter une portion. Fabrice de Hilden recomniandoit aussi d'exciser la peau ou de la détruire de quelque autre manière , lorsqu'elle est tellement amincie , qu'on ne peut espérer qu'elle se recolle sur le fond de l'ulcère. Cette sorte d'excision abrège beaucoup le traitement , en même temps qu'elle rend les panseraens plus faciles et moins douloureux.

xxxvi. On peut donc établir en principe, 1°. que l'incision suffit toujours pour procurer Je dégorgement des callosités , qui , n'étant entretenues que par la présence du pus, disparaîtront bientôt avec le suintement purulent; 2°. que la désorganisation de la peau est presque le seul cas où il faille lui associer l'excision. Si le long séjour du pus dans un vaste foyer avoit tellement désorganisé une portion de l'intestin , qu'il ne restât plus d'espoir de la conserver , on pourroit aussi l'emporter au moment de l'opération.

§. IV. Du traitement consécutif à Vopératiqii par

incision.

XXXVII. Quelle que soit la manière dont on ait incisé une fistule à l'anus , le pansement consiste

4l6 MALADIES BIî: i/abÔOME]^.

à introduire cîiaque jour entre les bords dé là plaie , afin de les tenir écarlés , une tente de charpie , dont la longueur et lepaisseur doivent être proportionnées à la profondeur et à l'étenduel de l'incision. C'est une précaution essentielle , et que recommande avec raison Sabatier , de l'entretenir conslanmient entre les bords , surtout dans les premiers temps. Si elle glisse dans l'anus , la plaie peut se réunir, et bientôt la fistule reparoîtra : au contraire , avec la précaution indiquée , la réunion s'opère du fond vers la superficie , et la guérison est certaine.

XXXVIII. Si l'opération est accompagnée d'hémorrhagie, accident que la pratique offre quelquefois j on peut l'arrêter en portant jusqu'au-des-* sus de l'incision un bourdounet lié d'un long fil , en introduisant ensuite dans la plaie , avec uii peu de force , plusieurs boulettes de charpie saupoudrée de colophane, en appliquant par dessus un gâteau de charpie , des compresses longuettes , et en soutenant le tout avec un bandage en T.

XXXIX. Lorsque le sang s'échappe en grande quantité , et que ce moyen ne suffit pas pour l'arrêter , il s'épanche dans la cavité de l'intestin , oit il trouve moins de résistance que vers l'extérieur; le malade éprouve alors de légères coliques , et un sentiment de chaleur semblable à celui qu^occasionneroit un lavement un peu chaud ; le pouls s'affoiblit , devient petit ; les extrémités se refroi-* dissent ; la syncope survient. Dès qu'on soupçonne cette hémorrhagie interne , il faut promptement lever l'appareil. Ne vous étonnez pas alors si le sang s'échappe à flots , et connue si on le versoit avec une aigl^ière : c'est celui qui s'est

accumulé

tJ'ISTtJLE A LANtrS. 4l7

accumulé dans rintestin , et qui alors sort tout à coup. Desanlt a eu quelquefois occasion de faire cette observation. Bientôt l'écoulement cesse , et il n'y a que celui fourni par le vaisseau ouvert* Dans ce cas il faut employer des moyens de compression plus puissans que ceux indiqués ci-dessus. Plusieurs praticiens font usage , d'après Levret , d'une vessie introduite vide dans l'intestin , et qu'on remplit ensuite d'air pour comprimer les parois intestinales ; mais la difficulté de diriger alors la compression d'une manière spéciale sur le vaisseau ouvert, rend en i^énéral ce moyen peu avantageux. Le procédé indiqué par la Faye mériteroit constamment la préférence. Desault eut occasion d'éprouver un jour l'insuffisance de la vessie sur un malade , dont il ?voit excisé îa tunique interne du rectum restée long temps en dehors et considérablement tuméfiée , d.ins une chute de l'anus. L'hémorrhagie fut considérable; pour i'arréter, il eut recours au moyen de Levret ; malgré cela le sang ne cessa point de couler ; il s'amassa dans l'intestin , et déjà le nialade éprouvoit les accidens exposés ci dessus. Alors on ôta la vessie pour appliquer un autre moyen; à 1 instant le sang coula à flots. Bientôt il fut arrêté; on enleva tous les caillots , et ou comprima de la manière suivante : un morceau de linge carré , portant à ses quatre angles des rubans de fils , fut introduit dans l'anus. On entassa , dans la cavité qui en résulta , des boulettes de charpie saupoudrées de colophane : sur elles furent appliqués des gâteaux de charpie , qu'on retint en nouant les fils. Cet appareil , laissé pendaUt quatre jours en place , fut ôté à cette époque , sans qu'il Tome IL D d

4l8 MALADIES DE l'aBDOMEN. •

survînt la moindre hémorrhagie. Le malade a irèsbien guëri.

XL. Il est rare que l'inéision des fistules soit suivie d'un accident que les anciens redouloient spécialement , et que Paul d'-^gine regarde comme inévitable, de l'incontinence des matières fécales. La section du sphincter avoit paru devoir la déterminer, mais on sait aujourd'hui que les muscles divisés se réunissent comme les autres parties, et remplissent également bien leur fonction après cette réunion. D'ailleurs la ligature devroit évidemment être sujette au même inconvénient , que personne cependant n'a jamais pensé à lui reprocher. Il arrive quelquefois , il est vrai , que, pendant les premiers jours qui suivent la gué^ rison , le malade éprouve un peu de difficulté à retenirles matières; mais elle paroît indépendante de la section du Sphincter. Desault l'attribuoit à l'espèce de rainure qu'on voit encore à l'anus à la fin du traitement. En effet , cette difficulté cesse dès que la rainure dont nous parlons est effacée , et la cicatrice consolidée. Si cependant il arrivoit que le sphincter de l'anus ne pût recouvrer son action primitive , il faûdroit s'en prendre à la maladie qui auroit rongé et détruit une portion de ce muscle , et non à l'opération elle-même qu'on peut répéter plusieurs fois sans attirer cet inconvénjent , comme le démontrent la raison et l'expérience.

Explication de la sixième Planche»

Fig. 2. Gorgeret de bois , concave d'un côté , cotîvexe de l'autre , long de 7 pouces , large de 7 à 8 lignes , servant à l'incisioû de la fistule.

tXPLiCAT. DE LA SIXIÈME PLANCHE. 4iq

^ig. II. Stylet de métal , de 6 à 7 pouces /le longueur, sur deux tiers de ligne de diamètre, cylindrique , sans bouton , à bouts un peu arrondis .

Fig. III. Canule d'or ou d'argent , d'environ 6 pouces de longueur , s'adaptant exactement au stylet, et terminée conmie l'extrémité de la canule d'un trois-quarts.

Fig. IV. Trois-quarts d'or ou d'acier , de la même grosseur que le stylet , s'adaptant exactement à la canule , qu'il surpasse en longueur de toute sa pointe , terminé d'un côté par une espèce de lentille.

Fig. V. Pince de métal , servant à retirer le plomb , longue de 7 pouces. La largeur de chacune de ses branches est d'environ 6 lignes. — af g. Gouttière formée par la réunion des branches coupées en biseau , suivant leur longueur. — f g. Fente d'une ligne et demie de profondeur , résuîtaat de l'écartement des branches , et destinée à recevoir le bout du stylet et de la ligature. Elle a un peu moins d'une ligne à son extrémité la plus large/, de sorte qu'elle ne peut admettre îe bout de la canule. — - r. Ressort tendant à écarter \es branches.

Fig. ri. Branche femelle de la pince. — t. Arrêt du cul-de-sac pour retenir l'autre branche. — • t il. Recouvrement mousse , s'adaptant exactement à la convexité de la branche mâle , et recouvrant toute la fente , lorsque la pince est ouverte.

Fig. VII. Branche mâle terminée par un prolongement y ^ correspondant au cul-de-sac f. Ce

Dd a

420 MALADIES DE l'a B D O M E i?f .

prolongement est moins large que le cul desac de toute l'étendue de l'ouverture de la pince. — y z. Côté de la branche coupé à vivearrete , et garni de sillons , ainsi que le côté correspondant de l'autre branche , afin de mieux retenir le plomb.

Fig. VIII- Coupe de la pince pour faire paroîti'e Je recouvrement.

Fig. IX. Canule d'or ou d'argent aplatie, longue de 5 à 6 lignes , large de 2 , destinée a serrer Ja ligature. Elle est vue de face.

Fig. X. Canule semblable , plus longue, vue de champ , afin de faire paroître les fentes jc , destinées à recevoir et fixer les extrémités du fil de plomb. Les bouts de ces canules doivent être très-mousses , de peur qu'ils ne coupent les ligatures.

Fig, XI. Gorgeret repoussoir , destiné à remplacer la pince dans î'extracdon du fil. Cette figure le représente vu en devant. — ab. Concavité de i'inslrument. — a. Cul- de-sac 011 s'engage la ligature ; sa grandeur doit être telle que la canule ne puisse y pénétrer. — d. liouloii adapté à la tige de métal qui glisse dans la gouttière interne de l'instrument : on peut, en le poussant en bas ou en haut , entraîner dans le même sens la lige , et prendre ainsi ou abandonner la ligature , engagée dans le cul-desac. — c. Manche de l'instrument recourbé en arrière. — e. Exlrémité arrondie.

Fig. XII' Le uiême instrument , vu par la face postérieure. — ab. Extrémité inférieure de la gouttière interne où ghsse la tige de métal , vue après que le recouvrement a été enlevé. — -