EXPLICAT. DE LA SIXIÈME PLANCHE

a. Orifice interne du cul-cîc-sac où s'engage le fil. — de. Extrémilé supérieure de la gouttière. — d. Extrémité de la lige de métal , vue dans sa gouttière. — c. Manche de l'instrument. Fig. XIII. Recouvrement de l'extrémité inférieure de la gouttière ab-, on peut, en l'enlevant , démontrer la tige et nettoyer Vinstrument.

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MÉMOIRE

SUR liES SQUIRRHOSITÉS DU RECTUM, ARTICLE PREMIER.

§. F^ Des Causes,

1 . 1 L n'est pas de portion du conduit intestinal , qui , plus que ses deux exlrémités , soit exposée au squirrhe. Le pilore en haut , en bas le rectum , nous en offrent de fréquens exemples. Le dernier surtout en est très-souvent affecté , et la pratique de l'Hôîel-Dfeu fournit journellement l'occasion d'y observer cette maladie. Cependant elle paroit avoir très-peu occupé les auteurs. Quelques observations isolées se remarquent seulement dans leurs ouvrages ; rien de méthodique dans sa des-cription ; rien de complet , presque rien de judi-^ cieux sur son traitement ; exposons ce que Desauk a ajouté à l'un et à l'autre.

II. Les squirrhosités du rectum se manifestent dans tous les âges, attaquent tous les sexes ; mais les femmes bien plus que les hommes s'y trouvent exposées ? Il seroit difficile sans doute de déter-p miner la raison de cette différence , très-réelle cependant , puisque dans le tableau comparatif de ces maladies , la proportion a été à peu près de lo : I à l'Hôtel-Dieu. Les personnes avancées ea âge y sont aussi plus sujettes en général que

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les jeunes gens ; assez souvent elles paroisseni à l'époque de la cessation des règles. Les lenipéramens foibles , flegmatiques , y semblent plus disposés.

Jii. Celle affection est une suite assez ordinaire des maladies vénériennes , contractées depui% long-temps , et dont le traitement n'a qu'imparfaitement détruit le vice interne. Morgagni , qui l'a souvent observée , a rencontré chez la plupart des malades des restes encore existans de ce vice ; Desault a fait la naême remarque. Les béniorrboïdes considérables sont aussi une fré^ quente cause de ces squirrbosités. Manget rapporte l'bistoire d'un bomme, qui, opéré par exci» sion de ses bémorrboïdes , en fut attaqué au bout de peu de temps. Vasalva cite diverses observalions j où j de la même cause , est né le même effet. Il paroît même que l'une et l'autre affections ont été souvent confondues, etMorgagni croit que de là vient que la première est encore si peu con* nue des médecins. Nous avons également vu à i'Hôtel-Dieu celle-ci succéder souvent à la seconde , et probablement en dépendre.

IV. Parmi les causes peut encora se ranger la métastase sur l'intestin de différens vices cutanés , tels que la gale , la teigne , les dartres , etc. , métastase d'autant plus facile qu'il y a , comme on le sait , un rapport plus direct entre les deux organes. Desault a traité deux femmes ^ qui, ayant imprudemment fait rentrer des dartres , par l'application d'un médicament gras , furent affectées peu de temps après, et sans autre cause apparente, d'un engorgement considérable dans les membranes du rectum. Simon Schullz raconte qu'un

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seigneur allemand avoit la peau couverte de pustules qui le lourmentoient plus aux exuémitës inférieures que dans les autres parties. Il éprouvoit , outre cela , des douleurs vives au côte gauche de la face et vers la mâchoire inférieure ; il avoit refusé de s'assujettir à porter un exuloire. Des purgations , prises de temps à autre , diniinuoient îes accidens ; mais bientôt ils revenoient. La maladie de la peau disparut enfin sans causes apparentes , et peu après tons les signes des squirrho-^ sites au rectum se manifestèrent. Ajoutez à cela le changement d'un climat chaud à un climat plus froid , les diverses affections de rhumatisme , de goutte , etc. ; la suppression des évacuations habi^ tuelles , de la transpiration , etc. ; l'abus de laveinens anti -vénériens , etc. ; enfin l'action des diverses causes mécaniques qui peuvent , introduites dans Fintestin , l'irriter , donner liçu à son inflammation , et par suite à son squirrhe , et vous aurez le tableau des causes nombreuses et variées de cette affection,

§. II. Phénomènes de la maladiç.

Y. Quelles que soient ces causes, la maladie s'annonce par une pesanteur au fondement , par des cuissons plus ou moins prolongées dans le rectum , par des tiraillemens pénibles qui s'y font ressentir. Bientôt les ténesmes et les épreintes s'y joignent ; chaque selle devient de plus en plus douloureuse : il survient des envies fréquentes , mais le plus souvent infructueuses , d'aller à la garde-robe. Des tubercules durs , rougeâtres , s'élèvent sur la surface interne du:: rectum ou îiîême au dehors de cet intestin ; ils ne différeiit

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de^ hé'Borrhoïdes , dont ils ont l'apparence dans le principe , que par plus de diireté et de douleur ; dans leurs progrès plus ou moins rapides , on les voit se produire sous mille formes différentes , être quelquefois à pédicule , d'autres fois à base large, souvent se multiplier tellement, que toule la membrane de l'intestin paroît comme squirrheuse. Morgagni , dans l'ouverture d'un sujet mort de celte maladie, trouva les parois intestinales dures, épaisses et parsemées de tumeurs qui avoient le volume et la forme de grosses fèves , et qui sembloient être des glandes conglobées. Leur surface éioit lisse , leur substance ferme et compacte ; elles étoient d'autant plus grosses et plus dures, qu'elles étoient plus voisines de l'anus.

VI. Situés à l'extérieur, ces tubercules prennent plus de volume dans les efforts pour ailer à la selle ; placés intérieurement, ils sont alors souvent poussés au dehors. Cependant ils s'accroissent , bouchent en partie le conduit intestinal , s'étendent quelquefois à six ou sept pouces audessus de l'anus, dans le rectum , occupent même quelquefois une portion de l'intestin colon , dont la cavité s'oblitère en partie , comme l'ont observé Cortesius , Haasius , Wenkerus , de Haen , Benevénius. D'autres fois plus superficiels , ils forment seulement un bourrelet dur et calleux vers l'anus , comme Desault en a consigné un exemple dans son journal, et comme, avant lui, Vasalva en avoit fait l'observation , gênent toujours le passage des matières , qui , prenant en les tra^ versant la figure dont elles offrent le moule , paroissent comme passées à la filière , s'enduisent du pus qui s'en échappe , s'accumulent souvent

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au-dessus , et dans les efforts pour aller à la selle , produisent quelquefois l'invagination de Tintesdn ; et souvent des douleurs telles , qu'on a vu à l'Hotel-Dieu des malades préférer presque se laisser mourir de faim pour éloigner ce besoin de rendre des excrémens.

vu. Si on ne s'oppose pas à leur progrès, ces tubercules augmentent, bouchent complètement l'intestin , s'ulcèrent enfin , se recouvrent de veines variqueuses , donnent lieu à de fréquentes hémorrhagies , prennent un caractère cancéreux , occasionnent des douleurs toujours croissantes , se propagent sur les parties voisines ; à cette époque il n'est pas rare qu'une crevasse ait lieu dans le vagin ; par elle s'échappent alors les matières fécales. Desault a observé plusieurs fois cet accident. Enfin dans les derniers progrès du mal s'offre le hideux spectacle de l'intestin , de la vessie , du vagin , de la matrice , et de toutes les parties voisines, confondues dans une commune ulcération.

ARTICLE SECOND

^. I. Diverses méthodes de traitement ^ indiquées par les auteurs,

VIII . Parvenues au dernier période décrit (vn), les squirrhosités du rectum sont toujours au-dessus des ressources de l'art qui n'a plus à y opposer que d'impuissans secours. Les praticiens ont même cru presque généralement qu'il éloit de la nature de la maladie d'arriver à ce période ; aussi n'ont -ils cherché la plupart qu'à éloigner les accidens , sans essayer de les combattre radica-

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Jement. De là la longue suite de moyens palUalifs qu'Us ont employés -, de là les Ijuiles , les graisses , les mucilages appliques sur la partie ; les décoctions émollientes prises eu lavenieiiis ou en demihains , les caïmans de toute espèce , les résolutifs, les eaux minérales, sulfureuses ou alumineuses ; l'eau de chaux affoiblie ; les térébenthinacés; les opiatacés , etc. , et mille autres variés suivant chaque praticien qui les empîo^^oit. Quelc[ues-uns , pour porter sur le. mal les médicaniens convenables , ont employé l'usage des tentes : Claudipns les conseille dans celte vue , et non comnie étant par elles-mêmes un moyen de guérison. Vasalva plaçoit dans l'anus de ses malades , pendant le bain , une canule percée de plusieurs trous, afin que le fluide parvînt aisément à Tin tes tin.

IX . Le petit nombre de praticiens qui ont essayé de guérirradicalement les squirrhosilés du rectum, n'ont porté leurs vues que sur le vice général des humeurs , sans avoir égard au vice local qui est le rétrécissement de rinlestin. Morgagni , dans la persuasion que toutes ces afifections lenoient plus OU moins du caractère vérolique , a fait des antivénériens, la base de sou traitement. Il recommande d'éviter les médicamens purgatifs , qui , irritant l'intestin , n^ manqueroient pas d'augmenter l'engorgement. D'autres , pour détourner rhumeur, ont proposé des exutoires sur le sacrum , les cuisses , etc.

X. Il en est qui, confondant les squirrhosités avec les hémorrhoides , eu ont proposé et même exécuté l'excision; on en trouve des exemples daus Morgagni.

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xr. Toutes ces méthodes de traitement sont en général insuffisantes , peu rationnelles , et même daqgereuses; i*'. ceux qui n'ont employé qu'un secours palliatif sont partis d'un principe faux : savoir que la maladie est incurable. Sans douie elle l'est , comme je l'ai dit (viii ), dans son dernier période , lorsque l'état cancéreux est déclaré ; maisj lorsqu'il n'y a point d'ulcéralion , que le squirrhe est commençant, éloigné encore du carcinome , espérez alors la cure radicale par le procédé que nous indiquerons; 2**. ceux qui n'ont cherché cette cure radicale que dans des moyens généraux , n'ont pas réfléchi que le squirrhe une fois formé cède rarement à ces moyens, lesquels doivent être employés sans doute pour détruire préliminairement le vice interne; mais qui, impuissans pour le vice local , doivent nécessairement être associés à des remèdes qui agissent directement sur celui-ci ; 3®. nous ne dirons [rien de la cure radicale, au moyen de l'excision; comment en effet hasarder cette opération , incertain et de la hauteur oii se propage la maladie dans l'intestin , et de l'épaisseur des parties qu'elle occupe ? Ces réflexions n'ont pas échappé à Morgagni , qui rapporte une observation où cette mauvaise pratique a été employée.

§. II. Traitement employé à V Hôtel-Dieu .

XII. L'indication générale consiste ici, 1°. à combattre le vice général; 2°. à traiter , lorsqu'il est détruit , la maladie locale. Les moyens de remplir la première partie de cetle indication varient comme les causes nombreuses que l'on veut combattre par eux. Les anti-vénériens, dans

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cerlaiiis cas , les remèdes qui portent à la peau dans d'autres , les irritans appliqués à l'extérieur , etc. , composent principalement ces moyens , qu'il n'est point de mon objet d'examiner ici , parce que , communs à une foule d'affections locales, ils n'ont rien de particulier pour celle-ci. Supposons donc que le vice interne ait été détruit, ou qu'il n'en existe point, comme quand la maladie dépend des irritations produites par les corps extérieurs , des hémorrhoïdes, etc.

XIII. Or , dans ce cas, il reste encore deux choses à faire au praticien; i". rendre à la cavité rétrécie du rectum son diamètre naturel, faciliter par là l'issue des matières , et détruire l'irritation et la douleur qui résultent de leur passage ; :2°. affaisser les callosités, les fondre, les dissiper, afin que , revenu à son état ordinaire , l'intestin n'éprouve plus , après le traitement , un rétrécissement nouveau. Desault atteignoit ce double but par un moyen unique , par des mèches constamment entretenues dans le rectum , et dont le volume étoit chaque jour graduellement augmenté. Considérons ce moyen sous le rapport de l'un et de l'autre but qu'on se propose ea l'employant.

XIV. La dilatation des conduits rétrécis par une cause quelconque , peut s'opérer par des corps, de diverse nature; tantôt l'art les choisit durs et solides; tantôt il les emploie plus mous et plus flexibles. Les premiers présentent tou^ jours de grands désavantages; ils fatiguent, irritent , contondent les parties sur lesquelles on les applique , soit par leur pesanteur et leur dureté , soit parce que, ue pouvant que difficilement se

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mouler aux inflexions du conduit , ils le retiennent habituellement dans un état de gêne et de dou- Jeur. Aussi faut-il que cet inconvénient soit compensé par une considération majeure? pour ne pas y avoir égard : par exemple , dans nos sondes , le désavantage de la solidité est efl'acé par l'avantage du conduit toujours libre qui les pénètre, et qui permet d'évacuer, sans les déranger, le fluide que contient la vessie. Or cet avaniage est nul ici , car il est prouvé que , quoiqu'on fasse usage de canules d'un grand diamètre, dans les rétrécissemens du rectum , jamais les matières ne peuvent s'échapper à travers. La membrane interne de l'intestin s'iiivagine dans le tube artificiel et leur forme obstacle. I^es vents même ne sortent point , et Desault, qui a quelquefois employé les canules , dans la vue de leur donner issue , n'en a jamais obtenu aucun bon efîct. il suit de là que les mèches, qui, sous le rapport de révacuation des matières , n'ont pas plus d'inconvéniens que les canules, et qui, d'un autre côté, souples, flexibles, s'accomuiodent à tous les replis de l'intestin , n'exercent point sur lui de pression douloureuse , et ne peuvent par là même fatiguer le malade, méritent ici, sur tout autre corps dilatant, une préférence marquée. Il est inutile de faire apprécier la nécessité de n'en augmenter que graduellement le volume ; par là la dilatation se fait presque d'une manière insensible , et, si je puis m'exprimer ainsi, sans que les parties s'eii aperçoivent. Concluons donc que, pour remplir le premier but (xiii ) du traitement local des squirrhosités du rectum, savoir, la dilatation de cet iatestin , les mèches telles que les

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emplojoit Desault, ont des avantages réels sur tous les autres moyens.

XV. Pour atteindre le second but de ce traitement , ou pour procurer l'affaissement et la disparition des callosités (xiii ), ce moyen n'est pas moins avantageux. Ici les auteurs ont multiplié les applications topiques ^ les fondans , les résolutifs , etc. , mais il n'est pas de meilleur fondant qu'une compression mélhodiquement exercée sur ces tumeurs squirrheuses ; l'analogie des autres tumeurs nous le démontreroit, quoiqu'ici l'observation ne nous en assureroit pas. C'est parleur présence seule , par leur contact sur les parois engorgées du rectum , que les mèches en procurent le dégorgement , et non par les médicamens dont on les charge; Desault ne les graissoit que de cérat pour faciliter leur introduction, li senjble qu'environné de toute part de tissu cellulaire , l'intestin ne doit que difficilement se prêter à cette compression , et qu'en les dilatant, il doit seulement enfoncer dans ce tissu lessquirrhosités; l'expérience , toujours invariable arbitre , répond ici le contraire , en nous montrant, dans une foule de cas , ces tumeurs disparues complètement au bout de quelque temps de l'emploi de ce moyed.

XVI. Il suit de ce que nous avons dit (xiv et xv) que les mèches , graduellement augmentées de volume , remplissent le double but du traitement local des squirrhosités du rectum; savoir, i°. îa dilatation du conduit; a"*, l'affaissement et la résolution des tumeurs développées dans ses parois. Desault les employoit dans cette double vue , et les plus heureux effets en ont résulté entre ses mains. Plusieurs faits ont été publiés sur ce point

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dans le journal; une foule d'autres existent datis ses manuscrits ; il seroit inutile de grossir ce Me- Kjoire de leur ensemble. Quelques praticiens n'ont point, en employant les mèches, obtenu les succès que sembloient leur promettre ceux de Desault; sans doute que le période trop avancé de la maladie, peut-être le défaut de cet ensemble de soins, si nécessaire en ce cas, en ont été la cause. Qu'espérer en effet lorsqu'au squirrhe a succédé le carcinome? alors la présence du moindre corps devient insupportable ; tenter d'introduire des tentes , seroit téméraire et peu rationnel. Ce ne fut jamais là la pratique de Desault, quoiqu'on le lui ait prêté.

XVII. L'introduction des mèches est toujours simple et facile , ainsi que le traitement qui accompagne leur usage. L'observation suivante offrira les détails de ce traitement, en même temps qu'elle servira à confirmer , par l'expérience , ce que nous avons avancé jusqu'ici.

Obs. I. Reine Coîlot, âgée de 44 ^^^^? d'un tempérament sanguin - bilieux , et d'une assez bonne constitution , éprouva , vers la fin de l'année 1787, des douleurs et des cuissons très-vives à lamarge de l'anus, lesquelles revenoient chaque fois qu'elle se présenloit à la garde-robe. Il parut alors, à cette partie , des tubercules durs et douloureux , qui s'opposoient au libre passage des matières. Il survint des épreinîes presque continuelles , et les douleurs devinrent insupportables, lorsque cette fen)me faisoit des efforts pour aller à la selle. Phi sieurs médecins et chirurgiens , consultés tour-à-tour , regardèrent cette maladie une simple incommodité produites par des hémor ^

rhoïdes ,