DPÉRATION DE LA TAILLE

et à la manière de l'employer (vi). Il imagina dès lors les corrections nombreuses qu'il a conservées depuis , en fît le sujet de sa thèse de réception au collège de chirurgie , et modifia l'instrument tel que nous l'avons représenté (Jig. ii). Or, lorsqu'on le compare ainsi modifié à celui primitivement imaginé par Haukins , on voit qu'il en difîère sous une foule de rapports.

viir. I®. La concavité, donnée par Haukins à la lame (^Bb,Jig, i)^ est presque entièrement efï'acée. La lame (^ahcjjîg, ii) presque plane ne conserve qu'une légère courbure nécessaire à l'introduction des tenettes. De là une incision sans lambeau semi-lunaire , et plus propre à l'évacuation des urines qu'elle ne gêne pas; 2°. la largeur de l'extrémité touchante en {ed, Jig. 11^ comparée à celle de la lame dans sa partie inférieure , est beaucoup plus considérable que dans l'instrument primitif, qui va toujours en diminuant du manche vers le stylet. Par là on incise la prostate dans une plus grande étendue et avec plus de facilité ; 5°. le manche ( a ,Jig. ii^, placé dans la même direction que la lame(ac), au lieu de s'incliner latéralement comme le manche {Bfjfig. i) j permet plus facilement le mouvement combiné du gorgeret et du cathéter ; 4**' ^ la place du stylet trop alongé {de^fig, j) une simple vive-arrête ( h c^fig^ii) a été substituée. Sa forme et sa grosseur doivent être exactement analogues à la crénelure du cathéter ; 5°Ae tranchant est borné au tiers antérieur du bord (ce^ Fig. II ) ; il s'arrondit et devient mousse dans ses deux tiers postérieurs -, 6^". la vive-arrête , au lieu de partager également la partie antérieure de la

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lame , est placée beaucoup plus à gauche ^ laisse à la partie droite plus de largeur , et lui donne par là plus de facilité pour Fincision des parties qu'elle traverse.

IX. Tel est l'ensemble des changemens faits par Desault à l'instrument d'Haukins , changemens qui lui donnent la forme exprimée {Fig. ii ). Or, si on compare cette forme à celle représentée {Fig. / ) , on verra que les nombreux inconvéiiiens apphcables à celle-ci , comme nous l'avons vu (v) , ne sauroient lui être reprochés. Le simple parallèle des deux articles (v et viii) suffira pour en convaincre ; je ne m'appesantirai pas làdessus.

X. La longueur du gorgeret varie suivant le sujet pour lequel on l'emploie. Desault en avoit de trois espèces. Le plus grand , long de cinq pouces , avoit onze à douze lignes de largeur vers la partie où finit le tranchant ; le second , de quatre pouces et demi de longueur , étoit large de dix à neuf lignes ; le troisième présentoit une longueur de quatre pouces , sur une largeur de huit à sept lignes ; ces proportions ne sont relatives qu'aux hommes chez lesquels beaucoup de parties sont intéressées. Chez les femmes , le maximum de grandeur da>is l'instrument , étoit le minimum de celle des hommes.

XI. La différence dans la forme de l'instrument doit nécessairement en entramer une dans la manière de l'employer. J'ai dit (vi) quels étoient , sous ce rapport , les inconvéniens du procédé d'Haukins , et dans la direction horizontale im- J3rimée au gorgeret à l'instant où on l'introduit ^ et dans l'immobilité du cathéter au même instant

OPÉRATION Dt: LA TAILLE. 4^5

Jîtant , et dans la manière de retirer le gorgeret. L'observation suivante , où se trouve trace avec exactitude le procéilé de Desault , prouvera que par lui on évite ces inconvéniens , en même temps qu'elle exposera tous les détails opératoires.

Obs. Antoine Martin entra à l'Hôtel - Dieu le 27 avril 1790, avec tous les signes caractéristiques d'une pierre dans la vessie. Démangeaison douloureuse au bout delà verge; érections involontaires ; pissemens de sang par intervalle , surtout dans les efforts violens; rétention d'urine survenant subitement, et disparoissant de même; douleurs et pesanteur au périnée , et dans la„région de la vessie , moindres dans le repos , plus vives dans l'exercice , et surtout après avoir uriné ; urines toujours chargées d'un sédiment jaunâtre , etc. Depuis un an que le malade éprouvoit ces symptômes , il avoit inutilement employé divers remèdes , dont l'insuffisance le força enfin de venir à l'Hôlel-Dieu, où l'on acquit, par le cathélérisme , la certitude de la maladie , dont il étoit aisé de soupçonner l'existence. Quelques boissons délayantes données pendant une huitaine de jours, un purgatif administré ensuite, et répété de nouveau pour combattre une disposition bilieuse qui s'étoit manifestée quelque temps après l'entrée du malade , un lavement donné la veille , furent les seules préparations à Fopératiou que Desault exécuta de la manière suivante, le > dix-septième jour :

i**. Le malade étant convenablement situé sur une table , comme dans toutes les méthodes de tailler, les cuisses écartées, les jambes fléchies et assujetties avec les mains par de simples ban- ToME IL 0 g

466 MALADIES DE l'abDOMEN.

des , un cathéter , introduit dans la vessie , servit àreconnoître de nouveau la pierre, et fut confié ensuite à un aide qui le tint perpendiculairement à l'axe du corps , en inclinant un peu la plaque vers l'aine droite , et de manière à en faire saillir la convexité au périnée , dans l'espace qui sépare le raplié et l'anus de la tubérosité de l'ischion.

2"^, Le chirurgien , relevant les bourses avec î'éminence hjpothénar de la main gauche, et tendant transversalement la peau du périnée , entre le pouce placé vers l'anus et l'indicateur appuyé vers l'ischion , commença à un pouce au-dessus de l'anus, et avec le bistouri, tenu comme une plume à écrire , une incision obliquement dirigée de droite à gauche, jusqu'au milieu de l'espace compris entre cette ouverture et la tubérosité sciatique ; incision qu'il eut soin de rendre plus profonde à sa partie moyenne qu'à ses deux angles supérieurs et inférieurs , et qui intéressa les légumens , le tissu cellulaire , quelques vaisseaux et nerfs cutanés.

5^. Dans cette incision préliminaire fut porté l'ongle du doigt indicateur, afin de reconnoître au delà du bulbe la crénelure du cathéter , qu'on mit à découvert en incisant plus profondément la portion membraneuse de l'urètre , avec le bistouri porté sur l'ongle , et dirigé de manière que le manche élevé , en renversant le poignet , fit abaisser la lame ^ et facilita son glissement dans la crénelure.

4°. Le bistouri étant retiré , l'ongle de l'indicateur resté à l'angle supérieur de la plaie , appuyé sur la crénelure, servit à y conduire le bec da gorgeret, dont la lame fut introduite parallèle-

OPEKATIOXDE LA TAILLE. 467

ment aux bords de l'incision j on s'assura , par de légers mouvemens latéraux , qu'il correspondoit au cathéter.

5**. Le chirurgien saisit alors de Ja main gauch-e le cathéter , jusque-là tenu par l'aide , le ramena du côté gauche , de manière à l'incliner un peu de ce côté ; puis, renversant en bas Ja plaque de cet instrument , comme pour le faire pénétrer plus avant , il l'enfonça en effet dans la vessie par un mouvement simultané avec le gorgeret, dont il éîevoit en même temps le bec, et dont le tranchant , obliquement dirigé en bas vers l'ischion ^ et bien parallèlement à la division des tégumens, incisa de dehors en dedans la partie latérale de la prostate et le col de la vessie.

6°. Le bec du gorgeret ayant été ensuite dégagé du cathéter par un léger mouvement d'abaissement donné à l'un , et d'élévation imprimé à l'autre, celui-ci fut retiré de la vessie ; puis le chirurgien , portant son doigt sur la concavité du gorgeret, le conduisit dans la vessie, d'un côté pour en reconnoître le calcul, de l'autre pour presser contre le tranchant l'angle externe et inférieur de la plaie, qui par là se trouva agrandie.

«7°. L'incision étant suffisante pour le passage de la pierre , le doigt fut retiré, et on lui substitua les tenettes glissées sur la concavité du gorgeret resté en place , et qui fut ensuite ramené par un léger mouvement de rotation de gauche à droite, qu'on lui imprima autour des tenettes, mouvement propre à mettre à l'abri de l'action de la lame les parties à travers lesquelles on la retiroit.

8". La pierre méthodiquement chargée , suivant

Gg2

468 MALADIES DE l' A B D O M E N .

les règles , fut relit ée ensuile avec une sage lenteur , et par divers niouvemens imprimés en sens contraire aux tenettes. L'opération fut terminée par une injection émoJlienle.

Une branche considérable delà honteuse, intéressée dans les premières incisions , fournissoit une hémorrhagie qu'il éloit instant d'arrêter. Desault, pour y parvenir, lit placer le doigt d un aide sur le tronc principal à l'endroit où il rampe contre la tubérosité sciatique. Reporté ensuile dans son lit, le malade y fut couché horizontalement , les cuisses écartées , afin de laisser libres les lèvres de la plaie pour l'écoulement des

urines.

Le soir , le malade se plaignit de douleur dans les reins et dans la région hypogaslrique. L'urme sortoit mêlée avec des caillots de sang , effet de rhémorrhagie de la branche incisée , dans les instans où les doigts de l'aide comprimoient avec moins d'exactitude la honteuse interne. Dans la nuit, l'écoalenieot de l'urine diminua sensiblement j une teinte rougeâtre coloroit le peu qui s'échappoit. Vers le matin , le malade commença à ressentir une pesanteur et une anxiété insupportables ; la fièvre survint; le hoquet et les vomissemens s'y joignirent. Une tumeur obronde , circonscrite , fluctuante , se forma rapidement au dessus du pubis. Ce dernier symptôme indiquoit évidemment la source des accidens. Desault, pour les faire cesser, passa dans la vessie une sonde par laquelle s'écoula une pinte d'urine sanguinolente et déjà fétide. Quelques caillots de sang restoient encore, et coloroient les injections qu'on poussoit dans la vessie. Mais ces injections ^

OPÉRATION DE LA TA ILE E. /j^Q

plusieurs fois répétées, parvinrent enfin à les enlever ; et le malade , délivré des accidens que luioccasionnoit sa rétention momentanée d'urine, vit rapidement s'avancer sa guérison , qui fut complète au bout du trente-deuxième jour.

XII. Revenons sur quelques détails du procédé opératoire , exposé dans l'opération précédente ; 1°. la forme de l'incision extérieure plus profonde au milieu qu'à ses extrémités (2°.), a l'avantage de mettre à nu , dans l'endroit seul où il faut riuciser , la portion membraneuse de l'urètre , de ne pas exposer en arrière les transverses à être blessées , de ne pas inulilement dénuder en devant la partie postérieure du bulbe ; 2°. l'ongle resté sur la cannelure du catbéter, après qu'on a retiré le bistouri (5^.) , sert bien plus avantageusement que celui-ci, de conducteur au gorgeret , et, sous ce rapport, Finlroduction de cet instrument est plus facile que par le procédé d'Haukins-, 5°. l'inclinaison légère du cathéter à gauche, à l'instant de Tintroduction du gorgeret (5°.)? donne au chirurgien la facilité de diriger la lame de celui-ci de telle manière , qu'elle se trouve exactement parallèle à l'incision extérieure ; or , ce parallélisme est une condition très-avantageuse au succès de l'opération , pour la double raison que nous avons exposée (vi). D'ailleurs , une autre considération s'y joint ici , c'est que la lame , ayant presque perdu sa courbure, pourroit, étant horizontalement enfoncée, aller blesser les vaisseaux honteux, écueil toujours à craindre; en sorte que ce qui ne seroit qu'avantageux dans le procédé opératoire d'Haukins , devient ici indispensablement nécessaire j

470 MALADIES DE LABBOMEIT.

4°. l'enfoncement simultané du gorgeret et du cathéter (5°.) est, pour la facilité et la sûreté de l'incision , un grand avantage ajouté à ce procédé ; en abaissant un peu la plaque du cathéter , à l'instant où le gorgeret pénétre , le tranchant s'éloigne du bas-fond de îa vessie , et de la partie gauche de cet organe; 5°. la précaution d'enfoncer préliminairement le doigt sur la concavité du gorgeret (6^), avant l'introduction des tenettes, n'est pas moins nécessaire pour agrandir cette incision ^ si elle est insuffisante dans tous les cas pour reconnoître la pierre. Dans la première vue , et lorsqu'il ne vouloit que dilater, Desault employoit quelquefois deux gorgerets mousses d'inégale grandeur, placés aux deux angles de la plaie , et entre lesquels il introduisoit les tenettes , qui , en écartant les gorgerets, écartoient aussi cesangles; 6*^. enfin la manière de retirer le gorgeret par un léger mouvement de rotation de gauche à droite , qu'on lui imprime autour des tinettes, dispense constamment des nombreuses modifications faites à l'instrument , pour garantir les parties à travers lesquelles on le retire.

Explication de la septième planche.

Fig, 7. Gorgeret primitif d'Haukins.

B h. Coté concave de la lame.

a. Côté convexe.

de. Stylet dépassant de trois lignes l'extrémité

du gorgeret.

c e. Bord droit tranchant dans presque toute sa

longueur.

JBf> Manche incline latéralement.

Fig- Ij. Gorgeret d'Hankins, corrigé par Desault