EXPLICAT. DE LA SEPT. PLANCHE. 47I

ah c. Lame presque plane , substituée à la lame

concave d'Haukins ; elle est plus large que

celle-ci à son extrémité , qui doit inciser le col. d e. Tranchant borné au tiers supérieur du côté

droit , remplaçant le tranchant d'Haukins ,

prolongé sur tout ce côté.

h e. Vive-arrête substituée au stylet trop long

d'Haukins. Elle est placée plus à gauche ^ et

divise inégalement la lame.

a b. Manche dans la même direction que la lame ,

au lieu d'être incliné latéralement.

Gg4

MÉMOIRE

SUR li^ïIXTRACTION DES PIERRES ENKISTEES.

ARTICLE PREMIER

î . Ijes pierres ne s'offrent pas toujours libres anx mstrumens destinés à les saisir ; quelquefois un prolongement de Ja membrane interne de la vessie les enveloppe et leur forme une espèce de kiste , où elles sont retenues d'une manière immobile. C'est communément à l'embouchure de l'urètre que s'observe ce phénomène. Moins d'accidens sont alors d'ordinaire le résultat de leur présence, mais plus de difficultés se rencontrent dans leur extraction. Il faut , pour ainsi dire , une double opération , i^. pour les extraire du kiste ; 2°. pour les tirer de la vessie. On remplit le premier but par divers procédés , que les auteurs ont singulièrement multipliés en proportion du petit nombre de cas où l'on a à traiter la variété qui nous occupe. Ces procédés peuvent en général se rapportera trois méthodesgénérales : savoir, i". aux injections; 2°. à la déchirure î 5°. à l'incision.

§. II. Méthode de l'injection,

II. La méthode de l'injection est due à Ledran , qui , dans un cas où une pierre se trouvoit arrêtée à l'eiiibouchure de l'urètre , parvint , dit-il, à eq

PIERRES ENKISTEES. /jV^

procurer l'issue au moyen de fluides injectes à la faveur d'une canule laissée à demeure dans la vessie , pendant près de six semai nés. MaisLedran observe que de temps à autre il Tébranloit avec les tenettes , en sorte qu'on peut présumer qu'à ces ébranlemens , plutôt qu'aux injections , fut due sa chute dans la vessie. Comment en effet pourroient agir les injections ? est-ce en détruisant les parois de la poche qui retient la pierre ? Mais alors elles agiront aussi sur le reste de la surface interne de la vessie. Est-ce en procurant le relâchement de cette poche ? Mais comment concevoir la possibilité de ce relâchement dans une partie saine et intacte ? Puissions-nous d'ailleurs espérer de le produire , la lenteur de ce procédé, l'inquiétude affligeante et pénible où elle laisse les malades sur leur guérison , permettent-elles d'y avoir recours ?

^. III. Méthode de la déchirure,

m. La seconde méthode doit être principalement rapportée à Littre , qui vouloit qu^avec une sonde introduite dans la vessie on froissât et oa déchirât la paroi membraneuse qui recouvre la pierre , après avoir pris la précaution de porter le doigt dans le rectum pour l'assujettir. Si la pierre est fort saillante , le même auteur recommande de saisir la poche avec les mors des tenettes , de la contondre et de la mâcher, afin que la suppuration qui en résultera détruise les parois de cette poclie, et facilite la sortie de la pierre. D'autres ont cru qu'il valoit autant faire aussitôt l'extraction de la pierre et du kiste , sans attendre cette suppuration. Lapeyronie a employé une fois

474 MALADIES DE l' A B D O M E N .

ce procède à l'Hôleî-Dieu. Maréchal a obtenu quelques succès par le même moyen. Il est aisé cependant d'en sentir l'insuffisance et les dangers ; en effet , on ne déchire pas ainsi impunément un organe aussi sensible et aussi irritable que la vessie , surtout à sa surface interne. L'inflammation , les dépôts , la gangrène en seront la presque inévitable suite ; et sous ce rapport la probabilité de quelques succès ne peut compenser la certitude d'une foule de revers. On peut donc établir en principe que la déchirure est constamment un moyen à rejeter de l'extraction des pierres enkistées.

§. IV. Méthode de l'incision,

, IV. La troisième méthode ou l'incision mérite en général une préférence exclusive ; cependant peu d'auteurs y Ont eu recours. Houstet , dans son mémoire sur les pierres enkistées , dit : « Que » la méthode de tailler de Foubert enseigne la » voie qu'il faut tenir pour aller dégager cette >) pierre. » On doit présumer qu'en citant cette méthode , Houstet ne vouloit qu'indiquer l'endroit où doit se faire l'incision extérieure , puisqu'on suivant le procédé qu'il recommande on ne pénètre point dans la vessie , et que l'on incise immédiatement sur la pierre les parties qu'elle recouvre. L'opération faite ainsi, approche plus du petit appareil que de la méthode de Foubert : quoi qu'il en soit , l'incertitude du lieu précis qu^occupe la pierre , le danger qu'il y a d'inciser jaussi profondément dans des parties qu'il faut ménager , ne permettront jamais à un chirurgien prudent de hasarder cette opération. U vaudî oit

PIERRES ENKISTÉES. 4?^

encore mieux suivre la conduite de Garengeot , qui , dans un cas semblable , incisa , avec un bistouri porté dans la vessie à la faveur du doigt , la paroi supérieure de la poche , et procura ainsi l'issue de la pierre : cependant cette pratique n'est pas sans inconvénient. Il est difïicile de couper avec la pointe d'un bistouri sur une surface souvent inégale et raboteuse. Le bistouri peut glisser sur la pierre ordinairement ronde , et percer ainsi la vessie.

§. V. Procédé de Desault,

v. La considération de ces inconvéniens engagea Desault à appliquer à l'extraction des pierres enkistées l'usage de son coupe - bride , dont la description a été exposée à l'article de la rescision des amygdales , et qui met ici le praticien à l'abri de toute crainte du côté de la lésion de la vessie. La manière de s'en servir ici est très-simple. Après avoir reconnu , avec le doigt porté dans la vessie , la partie de la pierre qui se trouve à nu dans ce viscère, on engage , dans l'écliancrure du coupebride , l'espèce de bourrelet que forme le repli membraneux qui recouvre le calcul, et on coupe ce repli en enfonçant dans la gaine la lame de l'instrument. Si ce bourrelet n'étoit pas assez saillant , ou si on ne pouvoit l'engager dans l'écbancrure du coupe-bride , il n'y auroit aucun inconvénient à placer cette écliancrure sur la tumeur que forme la pierre , et à couper dans cet endroit l'enveloppe qui Fv fixe. On agrandit à volonté l'incision , en plaçant plus avant l'échancrure de la gaine , et réitérant le jeu de la lame. Il n'est pas toujours nécessaire de donner à cette incision une

^jB MALADIES DE l'abdOMEN.

étendue proportioimëe au volume du calcul ; iî suffit souvent de débrider de quelques lignes le repli membraneux qui embrasse la partie de la pierre correspondante à la vessie , pour dégat^^er sans peine ce corps étranger , quelle que soit sa longueur. D'ailleurs on se sert du doigt , du bouton ou des tenettes pour faire sortir de son chaton la pierre , dont on fait ensuite l'extraction suivant les règles prescrites pour les calculs de la vessie.

VI. L'observation suivante, recueillie par Manouri , offrira le tableau de la conduite à tenir eu ce cas , en même temps qu'elle nous présentera d'un coté le seul exemple , connu dans Tart , de ces sortes de pierres chez les femmes ; d'un autre côté , une application à ce sexe ; du procédé corrigé d'Haukins que nous avons examiné chez les hommes dans le mémoire précédent.

Obs. m. Marguerite Remiers , âgée de 66 ans , forte et sanguine , éprouvoit depuis trois ans, dans la région lombaire droite , des douleurs vives fixes d'abord en cet endroit , mais qui bienidt semblèrent peu à peu descendre chaque jour plus bas. Elles cessèrent presque entièrement pendant un mois , au bout duquel elles reparurent de nouveau , alors bornées à la vessie et au méat urinaire. Cette seconde invasion fut aussitôt accompagnée d'envies fréquentes d'uriner. Les urines , habituellement glaireuses , souvent sanguinolentes , s'arrêtoient quelquefois tout à coup, et couloient aussitôt que la malade changeoit de situation ou faisoit quelques pas. Après huit mois de souffrances presque continueiles , elle eut pendant trois jours un pissement de sang abondant ^ suivi pendant vingt-quatre heures d'une réleniion

PIERRES r, NKISTÉES. 4??

d'urine complète. Les urines revinrent ensuite goutte à goutte , avec les efforts les plus douloureux. Fjiï'iâyée par ces accidens , cette femme accepta l'offre de la sonder , qu'elle rejetoit depuis long-temps. Son introduction fît découvrir, à l'entrée du méat urinairc , une pierre de la grosseur d'une noisette , qui fut sur-le-champ extraite avec des pinces à pansement.

Cette femtjje jouit pendant quelques mois de la plus parfaite santé ; ensuite ses anciennes douleurs reparurent dans la région du rein droit et dans le trajet de l'uretère , et la déterminèrent à se rendre à l'Hôtel-Dieu de Paris , où elle fut reçuele premier septembre 1 788. A cette époque, ses douleurs étoient continuelles et fixes dans l'intérieur de la vessie ; elles augmenloient un peu lorsqu'elle se donnoit de l'exercice et produisoient des envies fréquentes d'uriner ; mais les urines n'étoient pas sanguinolentes comme autrefois, ni leur jet interrompu. En introduisant la sonde dans la vessie j Desault sentit , Vers son bas-fond , une pierre , qu'il jugea petite. Il ne crut pas devoir faire subir de préparations particulières à cette njaîade , qui se portoit bien d'ailleurs; en conséquence il lui fît l'opération cinq jours après son entrée à l'hôpital. Cette femme fut placée sur le lit destiné à tailler les hommes , et située de la même ujanière. Deux aides écartèrent les grandes et petites lèvres ; ensuite le chirurgien introduisit vm cathéter ordinaire dans la vessie ; s'assura de nouveau de la présence de la pierre ; donna au manche du cathéter une direction perpendiculaire à l'axe du corps ; l'inclina un peu vers l'aine gauche* appliqua la concavité de cet instrument

4/3 MALADIES DE l' A B D O M E N .

S0!îs la symphyse du pubis ; enga^^ea dans la can* neîure , qui se trou voit dirigée à droite , le bec d'un gorgeret corrigé d'Haukins , dont le tranchant étoit tourné à gauche et en bas ; et , tandis qu'il enfonçoit le gorgeret le long de la cannelure du cathéter , il en abaissa un peu le manche , et éloigna , par ce mouvement , le tranchant du gorgeret , du bas-fond et du côté gauche de la vessie. Il fît ainsi une incision oblique à la partie postérieure et gauche du canal de l'urètre et du col de la vessie ; il retira le cathéter ; porta sur le gorgeret le doigt indicateur de la main droite , Fenfonça doucement jusque dans la vessie ; introduisit les tenetles, et, en retirant le gorgeret j pour qu'il ne coupât pas les parties sur lesquelles il glissoit en sortant , il lui fît décrire , autour des tenettes , un demi - cercle , de gauche à droite. Le chirurgien toucha de nouveau la pierre avec les tenettes , mais il ne put réussir à la charger. Il sentoit avec les bords des cuillers un corps assez gros , dans l'endroit où il avoit reconnu la pierre , sans éprouver le choc d'une pierre touchée à nu. Après quelques tentatives infructueuses , il relira les tenettes , porta une seconde fois le doigt indicateur dans la vessie ; et , au lieu d'une pierre , il sentit une tumeur que le doigt repoussoit facilement. Il eut un instant des doutes sur la nature de cette tumeur; ce pouvoit être un fongus de la vessie , un dépôt par congestion formé dans l'épaisseur des parois de ce viscère , un corps étranger dans le vagin , etc. Le doigt indicateur de la main gauche , introduit dans ce canal, détruisit en un instant la dernière conjecture.

PIKRRES ENKLISTÉES. , 479

La ceriilude où éloit Desault d'avoir louché une pierre dans l'enduit même qu'occupoil cette tumeur , et la situation de celJe-ci vers la fin de l'urètre , lui firent soupçonner que la pierre ëtoit encore engagée dans le trajet oblique de ce conduit , et enkistée par les tuniques de la vessie. Il en fui convaincu, lorsque, parcourant de nouveau , du bout du doigt , toute la surface de la tumeur , il distingua , à sa partie inférieure , un petit corps dur, coiffé d'un repli membraneux. Plusieurs chirurgiens , qui assistoient à cette opération, portèrent aussi le doigt dans la vessie , et reconnurent tous la même disposition. La facilité et la sûreté avec lesquelles Desault avoit coupé profondément , en diverses circonstances , des brides dans le rectum et dans d'autres cavités , au moyen du kiotome , lui firent naître l'idée de s'en servir ici. Le doigt indicateur et le doigt du milieu de la main droite , placés dans les anneaux de cet instrument, elle pouce dans celui de la lige , il le porta fermé dans Ja vessie , le long du doigt indicateur de la main gauche , retira assez la lame pour laisser libre féchancrure de la gaine , appliqua cette échancrure sur la tumei^r , à la faveur du même doigt ; et , en poussant doucement la lame , il coupa , en une seule fois , et sans danger , la parlie de l'urètre et de la vessie , qui recouvroit et retenoitle calcul. Cela fait, il retira l'instrument, et , avec le doigt qui lui avoit servi de conducteur, dégagea la pierre , dont il acheva sans peine l'extraction avec des tenettes ordinaires. Le temps pendant lequel il fallut attendre un instrument , dont on n'avoil pu prévoir l'emploi , allongea uu

peu celte opération , qui , d'ailleurs peu douloureuse , fut soutenue avec courage par la malade. Cette femme fut mise à la diète ; on lui donna pour tisane une légère décoction de chiendent et de graine de lin , édulcorée avec le sirop de guimauve. Elle passa tranquillement la journée et la nuit suivante , se plaignant seulement de cuissons produites par le passage des urines qui s'échappoient involontairement et goutte à goutte. Le lendemain il y eut un peu de chaleur à la peau et de la fréquence dans le pouls ; le ventre n'étoit ni tendu ni douloureux. Le troisième jour , la malade , ne souffrant point , et croyant n'avoir plus, d'accidens à craindre , prit des aîimens solides qu'elle s'étoit procurés en cachette. Le quatrième jour, elle alloit de mieux en mieux. Enhardie par l'impunité de la veille , elle mangea plus abondamment. Le troisième , il lui survint de la fièvre ; la langue devint rouge et sèche , et le bas-ventre douloureux et tendu. Elle fut saignée du bras et mise à la diète la plus sévère ; on lui donna deux lavemens dans la journée ^ et on lui fit boire en abondance , et alternativement , de sa première tisane et de l'eau de veau. Le sixième, elle étoitpliis calme; la fièvre , la chaleur, la sécheresse de la langue, la douleur du ventre étoient moindres ; les urines sortoient'toujours involontairement, mais presque sans cuisson. Le huitième jour , il n'y avoit plus de fièvre ; le ventre étoit redevenu souple , la malade retint environ un demi-verre d'urine , et le lendemain , le neuvième , plein un verre : on lui permit de prendre un peu

de

PIERRES ENKISTÉES. 4^1

de nourriture. Le dixième, elle rendit ses urines à volonté. On augmenta graduellemementla quantité de ses alimens. Cette femme est restée dans l'hôpital jusqu'au vingtième jour de son opération , et n'a pas cessé de retenir ses urines , et de les rendre à volonté.