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, MÉMOIRE

SUR liA LIGATURE DES POLYPES DE LA MATRICE ET DES AUTRES CAYITÉS.

§. I^'^. Considérations générales.

I. Ijes progrès de la médecine externe sont quelquefois les fruits rapides du génie , et c'est là sans doute un de ses avantages sur la médecine interne, que l'expérience seule amène lentement vers la perfection. Lorsqu'en iy42 Levret conçut et exécuta l'ingénieuse idée de lier les polypes dans les différentes cavités qui les renferment, un jour nouveau sembla se répandre tout à coup sur le traitement de ces tumeurs, qui, jusque là presque toujours inaccessibles aux secours de l'art, purent dès lors être rangées parmi celles dont la guérison s'obtient avec le plus de promptitude. Les procédés qu'il imagina alors, diversement modifiés depuis, sont devenus plus simples et plus faciles entre les mains des praticiens qui l'ont suivi ; mais lui seul traça la route ou ils n'ont eu ensuite qu'à entrer; lui seul dissipa l'obscurité qui enveloppoit encore ce point de pratique. Jusqu'à lui l'art , restreint à d'impuissans movens , n'avoit, pour détruire les polypes renfermés dans les cavités où ils prennent naissance, que la section simple , l'arrachement avec torsion et la cautérisation.

§. II. Diverses méthodes curatwes , autres que la ligature.

II. La section, quelcpiefois avantageuse, est souvent impraticable , presque jamais elle n'est facile; toujours elle présente des dangers. Une liémorrhagie inquiétante [)eut en être la suite , et alors ce n'est qu'avec peine qu'on porte sur les vaisseaux ouverts les moyens propres à arrêter le sang. La ligature de ces vaisseaux profondément situés est le plus communément impossible, parce qu'on ne peut les voir ; leur compression, est, faiite de point d'appui, aussi embarrassante. D'ailleurs l'instrument, parfois mal assuré, dirigé à l'aveugle dans une cavité profonde , ne peut-il pas . en emportant la tumeur, intéresser aussi le viscère auquel elle s'implante ? Depuis long-temps \gs> tenailles incisives de Fabrice d'Aquapendente et d'autres instrumens relatifs à ce procédé , ne se rencontrent plus que dans nos arsenaux de chirurgie.

III. L'arrachement avec torsion est en général moins fréquemment suivi d'hémorrhagie. On sait en effet que dans les plaies par déchirure le sang est plus vite arrêté que dans celles par incision : de plus, il est plusieurs cas auxquels ce procédé est presque seul applicable; tels sont, par exemple , la plupart des polypes des narines, antérieures; mais, si le vagin , la matrice , le rectum , donnent naissance à ces tumeurs , les parois de ces cavités , molles et faciles à céder, n'éprouveront-elles pas en partie les effets de la torsion? Ne seront -elles pas contuses , déchirées? De nomhjreux accidens ne naîtront- ils pas de leur

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lésion , surtout dans l'état de sensibilité augmentée où elles se trouvent alors ?

IV. Ues inconvéniens plus nombreux proscrivent , dans le traitement des polypes de toutes les cavités , le procédé dangereux et cruel de la cautérisation. En supposant qu'il réussisse, ce procédé est toujours long par les applications successives et répétées qu'il nécessite. Les plus vives douleurs sont l'effet de ces applications \ il est rare que l'action du caustique soit facile à diriger ; porté sur la tumeur , il peut intéresser aussi les parties voisines. De l'irritation qu'il produit peuvent naître des dégénérescences cancéreuses.

V. Ces considérations générales suffisent sans doute pour bannir du traitement des polypes renfermés dans le plus grand nombre des cavités, des moyens dont l'effet peut devenir plus funeste que le mal même contre lequel on les dirige. Aussi la pratique des grands maîtres étoit-elle presque toujours d'abandonner à la nature ces sortes de polypes profondément situés , et d'attendre que ses efforts en eussent procuré l'expulsion spontanée pour en faire ensuite la ligature et l'excision. Mais rien n'est plus rare que cette expulsion spontanée ; et , si d'eux-mêmes les polypes franchissent la vulve , par exemple , ce n'est que par les progrès successifs d'un accroissement toujours très-long. Pendant ce temps des bémorrhagies fréquentes, des écoulemens de différente nature, affoiblissent peu à peu la malade, et déjà le mal est irréparable lorsqu'on peut y apporter remède.

VI. Quelques praticiens , d'après ces considérations , ont proposé de saisir le polype dans la

cavité qui le renferme, de le tirer au dehors , d'en faire ensuite la ligature et Texcisiou ; mais la tumeur cédera-t-elle toujours aux efforts dirigés sur elle ? Ces efforts , portés également suivant le viscère auquel il adhère , n'y produiront-ils pas un tiraillement, une irritation , et, par suite, les accidens qui peuvent en résulter ?

§. III. De la Ligature.

VIT. Ce tableau rapide des inconvéniens attachés aux méthodes précédentes, suffit sans doute pour apprécier les avantages de celle de Levret , et les services qu'ont rendus à l'art les praticiens qui l'ont perfectionnée. Parmi ces praticiens, les uns n'ont qu'ajouté aux instrumens déjà inventés, les autres en ont imaginé de nouveaux ; tous ont eu pour but de rendre les moyens plus simples pour le chirurgien, moins gênans pour le malade, et applicables à tous les cas qui peuvent se présenter. Mais tous n'ont pas également approché de ce but, le seul que doive atteindre tout procédé opératoire pour arriver à sa perfection. Un coup d'œil , jeté rapidement sur les divers procédés aujourd'hui en usage dans les diverses espèces de polypes , suffira pour en convaincre , en même temps qu'il nous servira à tracer le parallèle de ces procédés avec ceux imaginés par Desault.

§. IV. De la Ligature des Polypes de la matrice et du vagin,

VIII. De tous les polypes, ceux où la ligature est le plus visiblement indiquée, ce sont sans doute ceux de la matrice. La nature semble ici

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tracer à l'art Ja route qu'il doit suivre pour supple'er à l'insuffisance de ses efforts. Quelquefois en effet Forifice de la matrice, venant à étrangler le pédicule du polype auquel il a livré passaî^e , y intercepte la circulation, en occasionne la mortification , et bienîôt après la séparation et la chute. Aussi la ligature de ces sortes de polypes a-t-elle principalement fixé l'attention des praticiens. C'est pour elle qu'ont été imaginés le plus grand nombre de procédés, qui tous s'applicpienl: aux polypes du rectum, et dont la plupart conviennent à ceux des fosses nasales antérieures.

Des divers Procédés de Ligature,

IX. Levret, dont le génie s'exerça long-temps sur divers instrumens propres à cette opération , nous a laissé deux porte-noeuds , les seuls qu'ait eus l'art pendant plusieurs années, et que beaucoup de chirurgiens emploient encore aujourd'hui. L'un est son double tuyau d'argent, droit, soudé parallèlement, terminé supérieurement en larme , portant inférieurement deux anneaux sar ses côtés , et dont l'usage est d'introduire , à la partie supérieure du vagin , l'anse d'un fil d'argent , dans laquelle on engage le polype , et qu'on sert ensuite en tordant les deux extrémités du fil. L'autre, instrument que Levret avoit substitué au premier, est également formé par deux tuyaux d'argent, mais séparés l'un de l'autre et assemblés comme une pince à anneaux , dont ils présentent la figure , avec cette différence que les branches sont plus ou moins recourbées , pour s'adapter à la forme de la tumeur. Un fil de lin , destiné à former l'anse , est passé dans chacun de ces

liiyaux. On portç le plus haut possible riiislruiiient dans le vagin , sur un des côtés de la tumeur ; on le ramène ensuite du côté opposé , en faisant passer dans l'iniervalle de ses branches le polype dont la base se trouve ainsi comprise dans une anse qu'on serre progressivement et à volonté , avec l'instrument resté en place.

X. Ces deux instrumens ont un inconvénient commun : par leur moyen , on ne peut porter jusque dans la matrice une ligature sur le polype qui s'y implante. Si on emploie le premier, l'anse du fil d'argent , qui s'élargit en montant dans le vagin, ne pourra passer à travers le col plus étroit de l'utérus. Si l'on se sert du second, sa grandeur est évidemment disproportionnée à l'élroitesse du passage. La ligature du polype ne pourra donc être pratiquée qu'au-dessous du museau de tanche , d'où, il résultera que le pédicule , resté intact dans la matrice , ne sera coupé qu'à sa partie inférieure, et qu'il pourra devenir le principe d'une tumeur nouvelle.

XT. Mais, outre cet inconvénient commun, chacun des instrumens précédens en offre de particuliers. 1". La rectitude dix premier gêne et empêche son introduction, lorsque le polype est trop volumineux; 2*^. si l'anse de la ligature rencontre , en montant dans le vagin , un pli de ce conduit, une saillie de la tumeur, elle se replie et ne pénètre point ; 3®. le fil d'argent peut se rompre dans les différentes torsions qu'il éprouve, et nécessiter une nouvelle opération. Ce dernier inconvénient est essentiel; et, sous ce rapport, un instrument est à rejeter par là même qu'il nécessite une ligature de ce métal; 4°» lorsqu'on

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a recours au second instrument, son introduction est fatigante pour la malade, et difficile pour le chirurgien; 5°. si le polype très- volumineux remplit tout le vagin, ce n'est qu'avec peine qu'on parvient à le faire passer dans l'écartement de ses i)ranches ; 6^. reste dans le vagin, il incommode par son volume.

XII. Tant de désavantages, attachés aux procédés de Levret, ont fixé l'attention de plusieurs chirurgiens sur la ligature des polypes. De leurs recherches sont nés différens moyens plus ou moins ingénieux, qu'il seroit trop long de décrire en particulier, mais dont plusieurs , fondés à peu près sur le même principe, nous offrent des avantages communs qu'il est utile de connoître.

XIII. Ces instrumens sont, comme ceux de Levret, composés de deux tiges de métal, soit que dans leur intérieur ces tiges présentent un tuyau pour contenir le fil, soit qu'à leur extrémité elies portent seulement un anneau pour remplir le même Lut. Mais, au lieu d'être adossées comme le premier instrument de Levret , ou assemblées comme son second , elles sont isolées l'une de l'autre ; enfilées d'une même ligature , elles sont portées séparément autour de la base de la tumeur, où elles forment une anse qui l'étrangle. Sur cette base commune ont été construits les instrumens de David , d'Herbiniaux et de Desault.

XIV. Les avantages qu'ont en général ces sortes d'instrumens sur ceux de Levret, sont : i°. de rendre l'opération plus facile , et moins pénible pour la malade ; de pénétrer dans la matrice , et d'y porter la ligature ; 5^. de ne pas nécessiter l'emploi d'un fil d'argent ; 4^. de ne pas laisser

dans le vagin un corps Irop inconimode par son volume , pendant les jours qui précèdent la chute de la tumeur.

XV. Mais si. comparés à ceux de Levret, ces inslrumens méritent la préférence , comparés entre eux , ils n'ont pas tous les mêmes avantages. Plusieurs sont embarrassés par d'inutiles complications. Le serre-nœud , ou constricteur de l'anse , pour lequel suffisoit une simple tige , a été fait de différentes manières ingénieuses sans doute, mais inutiles et même incommodes. On y a adapté des treuils, des poulies, etc. L'art, comme la nature, doit simplifier ses moyens, et multiplier ses résultats. La simplicité d'un instrument est presque toujours la mesure de sa perfection. C'est sur ces principes que Desauît chercha à fonder tous ses procédés opératoires ; ce sont eux qui le dirigèrent, lorsqu'il imagina celai destiné à la ligature des polypes de la matrice et du vagin. Il suffira sans doute de le connoître pour voir qu'il ne s'est point écarté du but qu'il se proposoit.

Procédé de Desault,

XYI. Les inslrumens qu'exige ce procédé sont au nombre de trois : les deux preuiiers {fig. i etjig. Il) sont destinés à porter, dans le vagin ou la matrice, l'anse de la ligature , que le troisième (y%. m) doit tenir constamment serrée jusqu'à la chute du polype. Ce dernier se nomme serre-nœud ou constricteur de l'anse. Les deux premiers sont les porte -nœuds ou conducteurs de l'anse.