XVII. Le porte-nœud (Jig. i) est une simple

490 MALADIES DE l'abDOMEIN".

canule d'argent , longue d'environ sept pouces f légèrement recourbée , pour s'adapter à la forme convexe du polype. Deux anneaux se rencontrent à son extrémité inférieure , soit pour la facilité de l'opérateur, soit pour arrêter le fil, à l'instant où Ton porte l'instrument dans le vagin. L'autre extrémité est terminée par un bouton ovoïde creusé en entonnoir, et dont les parois sont lisses et arrondies.

xviii. Le porte-nœud (Jïg, ii) présente aussi une canule d'argent , longue de cinq pouces , n'affectant qu'une légère courbure, et renfermant une tige d'argent ou d'acier , bifurquée supérieurement , et terminée par deux demianneaux , d'où résulte un anneau complet lorsque les brancbes sont rapprochées. Lorsque rien ne les contient , leur élasticité écarte ces branches ; on les réunit en faisant glisser sur elles la canule du porte-nœud. A l'autre extrémité de la tige se remarque une échancrure destinée à arrêter l'un des chefs de la ligature pendant une partie.de l'opération.

XIX. Le serre -nœud (Jig* m) est une lige d'argent , terminée supérieurement par un anneau , où Ton passe les deux chefs de la ligature, qui viennent ensuite s'attacher à une échancrure qu'offre l'extrémité inférieure de l'instrument. Le chirurgien doit avoir des serre-nœuds de longueur différente , suivant les diverses hauteurs auxquelles peut être implantée la base du polype.

XX. La préparation de l'appareil est simple et facile. Elle consiste, i°. à réunir d'abord les deux demi-anneaux (dd)^ en poussant la canule sur les branches (ee) de la lige ; de là résulte un anneau

complet , dans lequel on passe l'un des chefs d'une ligature faite d'un fil ciré, peu tordu, et long de deux pieds; 2^. à fixer ensuite l'extre'mité de ce chef à l'échancrure {f) de la tige ; 5^. à faire passer le second chef de la ligature , qu'on a soin de laisser plus long que le précédent, dans la canule {fig- /), et à l'arrêter inférieurenient à l'un des anneaux de cette canule.

XXI. Tout étant ainsi disposé , on procède à l'opération de la manière suivante : La malade est couchée sur un lit élevé , les cuisses écartées l'une de l'autre , et assujetties par des aides. Si on craint que le polype descendu dans le vagin ne remonte pendant l'opération , on engage dans son extrémité inférieure le crochet d'une érigne, qui ensuite est confié à un aide ; alors :

1^. Le chirurgien introduit les deux portenœuds , parallèlement l'un et l'autre , entre la tumeur et les parois du vagin , du côté où se rencontre le moins de résistance , et les fait glisser par de légers mouvemens latéraux jusqu'à la partie supérieure du pédicule; soit que le vagin, le museau de tanche ou la matrice lui donnent insertion.

'2° . Il détache le chef de la ligature fixée à l'anneau de la canule , prend de la main gauche le porte -noeud {fig- 11) qu'il tient immobile, tandis que , saisissant de la droite la canule , et lui faisant décrire la circonférence de la tumeur, il forme une anse autour du pédicule avec le chef de la ligature qu'il a détaché.

5*^. La canule ayant été ramenée vers laportenreud , le chirurgien change ces deux instrumens de main, les fait croiser de manière que le chef

492 MAT. ADIES DE l'abDOMEN.

de l'anse ^ qu'entraîne après lui le premier, passe au-dessus de celui que le second retient. Ce premier chef arrêté ainsi , et par le second et par l'anneau Çdd) du porte-nœud , ne peut descendre pendant qu'on retire la canule.

4°« On retire la canule , et on détache le chef de la ligature qui est fixé à l'échancrure (/) , et qui alors n'est plus retenu que par l'anneau (dd^

5°. Le chirurgien choisit un serre-nœud d'une longueur proportionnée à la hauteur du polype ; et, ayant introduit dans l'anneau (g:) les deux chefs libres de la ligature , il pousse Tinstrument jusqu'à la partie supérieure du pédicule , où ces deux chefs se croisent.

6**. Il retire un peu en bas la canule du portenœud dont les branches (ee) s'écartent; l'anneau (dd^ s'ouvre , laisse échapper le fil qu'il retenoit , et permet ainsi de retirer l'instrument devenu inutile.

7". Le porte-nœud étant dégagé , on pousse encore en haut le serre-nœud, en même temps qu'on tire à soi les deux chefs de la Hgature ; et , lorsque de cette manière l'anse est suffisamment serrée,', on fixe les deux chefs à l'échancrure du serre-nœud , qui reste dans le vagin jusqu'à la chute de la tumeur.

XXII. A mesure que le pédicule étranglé s'affaisse , et que l'anse devenue lâche n'exerce plus sur lui de constriction , il suffit , pour la resserrer, d'en détacher les chefs fixés à l'échancrure du serre-nœud , et de procéder ensuite comme la première fois.

XXIII. On peut toujours, en employant ce procédé , reconnoîlre, soit le volume du pédicule de

la tumeur, soit les progrès successifs de l'étranglement. En effet, si ou connoît la longueur du iil destiné à la ligature, celle du serre-nœud, et celle de la portion de deux chefs de la ligature qui excède l'extrémité inférieure du serre-nœud, il est évident que la grandeur de Tanse , et par conséquent le volume du pédicule , seront déterminés par l'excès de longueur du fil de la ligature sur la somme et de la longueur doublée du serre-nœud , et de la longueur simple de la portion des deux chefs excédant l'extrémité de cet instrument ; en sorte que , si le fil est de deux pieds , le serre-nœud de six pouces , et l'extrémité des deux chefs de onze pouces, le pédicule du polype aura un pouce de circonférence. Si on connoît une fois le volume du pédicule , l'on déterminera ses étranglemens successifs par la longueur qu'acquerront les deux chefs de la ligature , chaque fois qu'on la resserrera.

XXIV. Tel est, dans tous ses détails, le procédé de Desauît pour la ligature des polypes de la maîrice et du vagin. Si on rejette un coup d'œil sur les différens inconvéniens attachés aux autres manières de faire la ligature , on verra que la plupart de ces inconvéniens ne se rencontrent point dans celle-ci. Les instrumens qu'elle exige ont tous les avantages communs à ceux faits sur la même base (xii), tels que ceux de David,

d'Herbiniaux, etc avantages qui, comme nous

l'avons vu , méritent en général à ces instrumens une préférence marquée sur ceux de Levret. Ils ont encore des degrés de perfection particuliers que peut-être n'offrent pas les autres.

XXV, Si l'on emploie ceux-ci, en resserrant

494 MALADIES DE l'abdOMEINT.

l'anse de la ligature, quelquefois on la fait monter ou descendre sur le pédicule qu'elle étrangle , inconvéniens également fâcheux : car, si elle remonte, la constriclion déjà exercée inférieurement devient inutile ; si elle descend , la portion de pédicule comprise entre l'étranglement prin]itif et celui exercé inférieurement , resîe en partie désorganisée après la chute de la tumeur, et entrelient plus ou moms long-temps une ulcération incommode. Ici, au contraire , l'anse étant poussée en haut par le serre-nœud, en même temps qu'on tire en bas les deux chefs qui ont servi à la former, elle restera nécessairement immobile entre ces deux mouvemens opposés.

XXVI. Dans les autres procédés, les deux chefs de la ligature restant libres dans le vagin , pendant qu'on les porte autour de la tumeur, peuvent rencontrer une saillie , un repli , auxquels ils s'arrêtent, et qui fassent manquer la ligature. Ici le chef destiné à faire le tour du polype est renfermé dans une canule , qui le met à l'abri de l'inconvénient dont nous parlons. L'expérience avoit appris cet inconvénient à Desault , qui l'éprouva en employant le premier procédé qu'il avoit imaginé. Ce procédé différoit de celui que nous avons décrit, en ce qu'au lieu d'employer, pour conduire l'anse autour de la tumeur , la canule (fie- ^) 1 l^^sault se servoit d'un porte-nœud semblable à celui {fig^ II)' Lorsque l'anse étoit formée , on passoit les deux chefs de la ligature dans le serre-nœud , qu'on faisoit ensuite glisser vers le pédicule du polype. On retiroit les porte-nœuds en ouvrant leurs anneaux; et, lorsque l'étrangleinent étoit suffisant, on fixoit, comme dane le cas

LIGATURE DES POLYPES. /jQD

précèdent, les deux chefs à Fécliancrure inféi icfure du serre-nœud. L'inconvénient cjue nous avons rapporté proscrivit de la pratique de Desault l'un de ces porle-nœuds , auquel il substitua , comme nous l'avons vu, la canule {fig. /)•

XX vu. Aux avantages que présente cette manière de lier les polypes , on peut ajouter sans doute celui d'une grande simplicité , et dans les instrumens, et dans le procédé opératoire. De là la facilité de ce procédé, qui a constamment réussi à Desault , dans les occasions fréquentes qu'il a eues de l'employer, d'examiner ses résultats, et d'en recueillir les observations.

XXVIII. Lorsque la tumeur a son siège, dans le vagin , près l'orifice inférieur de cette cavité , il est inutile souvent d'employer Fappareil des instrumens que nous venons de décrire. Le simple serre-nœud suffit alors. On enfile dans son anneau les deux extrémités de la ligature cirée , avec laquelle on forme une anse, où ou lâche d'engager la base de la tumeur en l'y conduisant , à l'aide des doigts indicateurs et du milieu. Quand elle y est arrivée, on pousse en haut le serre-nœud^ en tirant en bas le fil; la constriction s'opère ; on assujettit ce fil à l'échancrure du serre-nœud , et le traitement rentre dans celui du cas précédent. Si le polype a son insertion trop haut, on en saisit l'extrémité inférieure avec une érigne : elle est tirée en bas. On glisse l'anse le long de l'instrument jusqu'au pédicule de la tumeur qu'elle embrasse.

496 MALADIES DE l'abDOMEIV*

Autre procédé.

XXIX. Quelque simple et facile que soil le procédé que je viens d'indiquer, je crois qu'on peut lui ajouter encore un degré nouveau de simpliciié, en retrancher un instrument, et faire servir en lïiéme temps une même lige , et de serrenœud et de porte-nœud. Voici le procédé que je propose :

XXX. Les instrumens qu'il exige sont une canule iji^'ir) semblable à celle de Desault, plus un serre-nœud {Jig* v) qui diffère du sien , en ce qu'il se divise dans le milieu , et peut être ainsi allongé ou raccourci , en y adaptant une pièce inférieure plus ou moins longue; ce qui devient nécessaire , parce qu'il sert en même temps de serre-nœud et de porte-nœud.

XXXI. La préparation de l'appareil consiste, 1°. à enfiler l'un des chefs de la ligature Çaaa) dans la canule , l'autre dans le serre-nœud , et à fixer le premier aux anneaux de l'une , le second à Féchancrure de l'autre. 2°. A passer dans le serre-nœud un fil de couleur différente {hhh) , de manière à ce qu'il forme une anse égale à la longueur de l'instrument, et qui reste libre tandis que ses chefs sont fixés à Féchancrure.

xxxii. Tout étant disposé , on procède à l'opération ainsi qu'il suit :

i^. Les deux instrumens ainsi armés des fils et^ réunis ensemble , sont portés sur le pédicule de la tumeur, entre elle et les parois de la cavité, du côté où se trouve le moins de résistance.

2^. Le serre-nœud est tenu d'une manière immobile de la main gauche , tandis que de la droite le

chirurgien

LlGAtURE DES POLYPES. 497

èliirurgien porte la canule autour du pédicule , et l'embrasse ainsi par une anse dont un chef est passé dans le serre-nœud, et l'autre dans la canule. Gril faut, pour opérer la constriction^ faire passer aussi ce dernier dans l'anneau du serre-nœud.

5°. Pour y parvenir, le serre -nœud étant assujetti par un aide , et la canule fixée par le chirurgien , celui-ci passe l'anse de fil {hh.fi^, vu) sous cette canule. Les chefs de l'anse sont détachés et tirés en bas ; elle remonte le long de la canule , rencontre en haut le fîl {aa) que celle-ci contient, l'entraîne dans l'anneau du serre-nœud.

4°. La canule est alors retirée; le serre-nœud reste seul , contenant les deux chefs de l'anse que l'on serre à volonté sur son échancrure (^g-. viii).

3°. Si la cavité où se trouve le polype a peu de profondeur, on dévisse la pièce inférieure du serre-nœud , dont la longueur , nécessaire dans l'opération , embarrasseroit dans le traitement. Une pièce moins longue (,y%. vi) est vissée sur lui. La constriction est opérée, et les chefs de la ligature sont fixés à son échancrure. On renouvelle chaque jour cette constriction jusqu'à la chute de la tumeur.

XXXIII. On peut toujours ici, comme dans les autres procédés , reconnoître soit le volume de la tumeur , soit les progrès successifs de l'étranglement , en comparant ensemble la longueur supposée connue de la ligature , avec la longueur des deux chefs qui excèdent l'échancrure du serrenœud. Il est évident, en effet, que la somme de la longueur des deux chefs, plus deux fois celle du serre-nœud , soustraite de la longueur totale de la ligature , donnera le volume du pédicule. Tome IL I i

49^ MALADIES DE l' A B D 0 M E I^T .

XXXIV. Je n'indique ce procédé que d'une manière générale , et abstraction faite de tous les changemens relatifs à la situation des polypes , dans les diverses cavités : son application en sera facile au lecteur, qui le comparera aussi à celui de Desault , sans que j'indique le parallèle.

^. V, De la ligature des polypes du rectum,

XXXV. Les polypes du rectum se présentent sous trois aspects différens , selon le point de leur implantation. i°. Situés quelquefois près la marge de l'anus, ils restent constamment au dehors; ^°. renfermés d'autres fois dans le rectum, ils en sortent par intervalle dans les efforts pour aller à la selle ; 5°. ils peuvent être profondément implantés , et rester constamment cachés dans Tintestin. La ligature n'offre pas dans ces trois cas les mêmes avantages. Desault lui associoit l'excision dans les deux premiers j il l'adoptoit exclusivement dans le troisième.

XXXVI. Dans le premier cas (xxix), prenez un fil de chanvre ou de soie , fort et ciré ; formez une anse dans laquelle vous passerez deux fois le fil pour en faire un double nœud. Faites passer le polype dans cette anse , que vous conduirez jusqu'à sa base , de manière même à y comprendre un peu de la peau sur laquelle il a pris naissance j afin d'être plus sûrement à l'abri de sa reproduction. Serrez fortement le nœud sans craindre de causer de la douleur; elle sera moindre par une grande constriction qui anéantira subitement l'influence nerveuse. Faites encore une fois le tour de la base de la tumeur avec les chefs de la ligature , que vous fixerez par un nœud nouveau du

côté opposé. Amputez alors la tumeur à une ligue au dessus de la ligature; libre de toute craiute du côté de rhémorrhagie et de la douleur, coupez les fils, et appliquez sur l'endroit amputé un peu de charpie soutenue par une compresse elle-même assujettie par un bandage en T. Par ce procédé on évite la gangrène de la tumeur , et la lésion des parties voisines par la sanie qui s'en écouleroit. La guérison est plus prompte , moins incommode à obtenir , et aussi assurée que par la simple ligature.

XXXVI. Dans le second cas (xxix), on peut attendre l'issue du polype que déterminent, par intervalle , ou les vives douleurs du malade , ou les efforts violens pour aller à la selle. Si cette issue n'est que partielle, ou qu'elle soit trop tardive, tirez au dehors la tumeur, soit avec le doigt , soit avec une érigne ; portez sur sa base une ligature , comme dans le cas précédent, avec la précaution d'y comprendre une portion de la membrane interne du rectum ; pratiquez ensuite la section. Un sunple bistouri suffit si la base, de la tumeur est à découvert. Mais, si en la tirant en bas on ne peut l'amener au dehors , employez le coup-bride ; glissez-en la gaine jusqu'à cette base , que vous engagerez dans Téchancrure audessous de l'endroit où elle est liée ; poussez la lame, et faites la section. Ce procédé, lorsqu'il est possible , a d'autant plus d'avantage ici , qu'eu laissant la tumeur dans le rectum après la ligature, le volume qu'elle acquiert d'abord avant de tomber, gêne singulièrement le malade, lui cause des ténesmes , des envies fréquentes d'aller à la garde-robe. La ligature préliminaire met à l'abri

li 2

500 MALADIES DE l'abdOMEN.

de rhémorrhagie : cependant, si le fil ëtoit coupé dans la section , et que le sang donnât , le moyen indiqué à l'article des fistules à l'anus sufïiroit toujours pour l'arrêter.

XXXVII. Dans le troisième cas (xxix), la ligature est seule praticable; et ici elle ne difïère nullement, dans son exécution, de celle décrite à l'article des polypes de la matrice et du vagin. L'emploi de la canule, du porte -nœud et du serre-nœud , est exactement le même ; on peut employer, ou le procédé de Desault, ou celui que j'ai proposé. L'observation suivante fournira ua exemple du traitement à mettre en usage alors.

Obs. I. Claude Viltard , laboureur, d'un tempérament fort et sanguin , fut habituellement sujet à deshémorrhoïdes externes fluentes, jusqu'à l'âge de trente ans. A cette époque elles s'enflammèrent à la suite d'un coup , donnèrent naissance à un dépôt , et par suite à une fistule qu'on opéra , avec la précaution d'emporter toutes les dilatations variqueuses environnantes.

Guéri par là de ses hémorrhoïdes et de sa fistule, Viltard n'en eut d'autre ressentiment, pendant un an , qu'une anxiété vers l'anus , aux époques où il éprouvoit un flux hémorrhoïdal. Au bout de ce temps , il ressentit des ténesmes et des épreintes , d'abord légers et revenant par intervalle , bientôt plus sensibles et plus rapprochés , qui enfin devinrent habituels. Des glaires sanguinolentes furent dès lors toujours la suite des efforts violens qu'il faisoit pour aller à la selle. Une constipatioi> constante le fatigua. Le sentiment d'anxiété Vers l'anus devint plus sensible et plus incommode. Des envies fréquentes, mais

•LIGATURE DES POLYPES. 5oi

orflinaiF'ement infructueuses d'uriner, survinrent aussi. L'expulsion des matières fécales étoit gênée et douloureuse. Solides, elles ofTroient une forme concave et aplatie , comme si elles eussent été pressées entre les parois de l'intestin , et un corps rond qui y auroit été contenu.

Tel étoit l'état du malade, lorsqu'il vint à l'Hôtel-Dieu consulter Desault, à qui le récit des accidens qu'il éprouvoit fit soupçonner l'existence d'un polype du rectum. Il en acquit la certitude en portant le doigt dans l'anus ; et à l'instant il proposa au malade d'en pratiquer la ligature , sans les préparatifs si souvent inutiles qui précèdent la plupart des opérations.

Celle-ci n'offrit de particulier que beaucoup de difficultés dans l'exécution ; difficultés qui tenoient à la hauteur du polype implanté à six pouces au-dessus de l'anus, à son volume égal à celui d'un gros œuf, à plusieurs saillies que présentoit sa surface , et qui gênèrent le passage des instrumens.

Le polype séparé au bout de huit jours tomba , réduit au tiers de son volume. Une mèche introduite alors dans le rectum, y fut entretenue pendant une quinzaine de jours , au bout desquels ou n'aperçut plus de suppuration^ et le malade fut entièrement guéri.

§. VI. De la ligature des polypes des narines.

XXXVIII. La ligature des polypes des narines se pratique par des procédés essentiellement différens , suivant que la tumeur a son siège dans les narines antérieures ou postérieures.