XXXIX. La ligature des polypes des narines

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5o2 MALADIES DE l'abDOMEN.

antérieures est , avec l'arrachement , la seule manière méthodique de détruire ces tumeurs. Il est des cas où l'un de ces procédés convient exclusivement, d'autres où tous deux peuvent indifféremment être mis en usage : préférez en général la ligature à Farrachement , i^. chez les malades pusillanimes sur lesquels la crainte de la douleur que celui-ci doit produire, peut avoir une influence funeste ; 2°. lorsque la tumeur offre d'un côté un pédicule étroit , accessible à nos porte-ligatures; de l'autre côté un volume qui, remplissant toute la narine j ]e rend difficile à être saisi par les mors des tenettes; 5°. dans certains polypes sarcomateux dans lesquels l'irritation , effet de ^arrachement , pourroit produire de fâcheuses dégénérescences ; l^ . dans quelques polypes muqueux , à pédicule , où il est à craindre que l'arrach-pment ne soit suivi d'une hémorrhagie inquiétante; 5°. lorsqu'après l'extraction de plusieurs de ces tumeurs , il s'en présente encore dans la narine déjà fatiguée par l'introduction trop fréquemment répétée des pinces ; 6^ dans certains polypes qui, soutenus par un étroit pédicule, ont «ui prolongement en devant, et un autre en arrière , et qui , pour cela , ne peuvent être que partiellement arrachés , tandis que la ligature du pédicule , procure en un seul temps la chute de la totalité de la masse. Rejetez la ligature dans les cas où la tumeur a une large hase; où le Oialade ne s'effraie point des instrumens; où le pédicule , trop profondément situé, est inaccessible au serre-nœud; où le polype, offrant peu de volume, peut facilement être saisi par les pinces; où l'on cherche à obtenir

LIGATUREDES POLYPES. 5o5

tiiie prompte guérlson ; où rien ne paroît à craindre du côté de rhémorrhagie ou de l irritation de la membrane pituitaire. Dans les autres cas , employez indifféremnient Tun ou l'autre procédé.

XL. La ligature des polypes des narines antérieures a varié singulièrement dans le mode de l'exécuter ; ce qui est moins étonnant ici que dans les autres procédés opératoires , parce que la maladie elle-même est sujette à tant de variations, qu'à peine deux tumeurs polypeuses s'offrent-elles sous la même forme, le même volume , la même apparence. Les uns ont porté simplement avec les doigts la ligature sur la tumeur préliminairement tirée au dehors avec une érigue ou des pinces ; procédé le plus souvent impossible dans la pratique, à cause de la profondeur de l'insertion du polype et de l'étroitesse de l'ouverture , toujours peu sûr dans ses résultats, parce qu'il est difficile de porter ainsi le fil jusqu'à la base , et qu'une portion plus ou moins considérable reste constamment non liée. Les autres forment, dans le milieu d'une longue ligature, une anse à nœud coulant ; font sortir l'un des chefs de cette ligature par les narines postérieures et la bouche; laissent sortir l'autre par les narines antérieures ; portent l'anse dans la fosse nasale où est le polype ; tâchent de l'y engager ; tirent , lorsqu'ils y sont parvenus , les deux chefs en sens contraire , et serrent ainsi le pédicule. Le procédé est ingénieux ; mais dans combien de cas est-il possible d'engager ainsi la base de la tumeur dans l'anse ? Emploiera-t-on, avec Heister, une aiguille courbe , portée sur une manche ,

5o4 MALADIES PE l'abDOMEI^T.

et terminée par une chape dans laquelle est enfilée la ligature qu'on porte ainsi autour de la tumeur ? Par ce moyen on réussira peut-être , lorsque le polype est voisin de l'ouverture anté^ rieure des narines ; mais comment l'atteindre lorsqu'il est profondément situé ? Aura-t-on recours aux instrumens de Levret ? Voyez ce que nous avons dit de leurs inconvéniens à l'article des polypes de la matrice (x et xi), et il vous sera facile de juger que ces inconvéniens sont également applicables ici.

xLi. Desault avoit appliqué à la ligature de-s polypes du nez , l'appareil d'instrumens que nous avons exposé (xvi et xxii). L'observation suivante nous offre Texemple de sa pratique en ce cas.

Obs. II. Marie Adans entra à l'hospice d'Hu-» manité le 27 janvier 1791, pour y être opérée d'un polype qu'elle portoit depuis long-temps dans la narine droite , dont les progrès avoient été d'abord peu rapides , mais qui depuis quelques jours avoit promptement augmenté ; déjà la respiration et la prononciation des sonssetrouvoient très gênées : située en devant, la tumeur repoussoit dans ce sens la paroi antérieure du nez qui formoit une saillie considérable sur la face. Desault, ayant parcouru avec un stylet les environs de la tumeur , trouva que , libre de tout côté , elle avoit sa racine en haut et en devant à la partie supérieure de la paroi externe des fosses nasales , où elle tenoit par un étroit pédicule.

La ligature et l'arrachement pouvoient égale-? ment débarrasser cette malade de son polype; ni3is l'aversion qu'elle avoit pour Iqs instrumeiiS;i

LIGATURE DES POLYPES. 5o5

lacralnle excessive où elle étoit de voir couler son sang, firent préférer à Desault le premier procédé. La malade étant assise sur une chaise haute , la télé appuyée sur la poitrine d'un aide , il introduisit, le long de la partie antérieure de la tumeur, et entre elle et la partie postérieure du nez , la canule et le porte-nœud armés d'une ligature commune. Lorsqu'il fut parvenu au pédicule du polype , il confia le porte-nœud à un aide , qui le tint immohile , tandis que lui , prenant la canule, la porta d'abord entre la tumeur et la cloison , entre elle et la paroi postérieure , puis entre elle et la paroi externe, revint ensuite en devant, saisit le porte-nœud de la main gauche , croisa sur lui la canule qui ^ dans son trajet , avoit entraîné le fîl et lui avoit fait décrire une anse autour de la tumeur , retira la canule , laissa ainsi un chef libre , dégagea l'autre de l'échancrure du portenœud , les passa tous deux dans l'anneau du serre-nœud , qu'il poussa en haut , puis retira le porte-nœud, et finit par assujettir la ligature à l'échancrure du serre-nœud.

La tumeur, d'abord augmentée de volume , commença bientôt à s'affaisser , et nécessita le troisième jour le resserrement de la ligature dont cette seconde constriction suffit pour la faire tomber le septième jour. Quelques injections furent faites alors dans la narine , d'où suinta pendant quelques jours un peu de pus : le quinzième la malade sortit parfaitement guérie.

xLii. Les polypes qui sortent par l'ouverture postérieure des narines , ou qui ont leur insertion dans les parois de l'arrière-bouche , présentent en général les caractères de ceux des narines

5o6 MALADIES DE l'ABDOMEN.

anlei ieures , dont ils ne sont le plus souvent qu'un appendice. Mais leur situation met entre eux et ces derniers une différence essentielle , relative au traitement dont ils sont susceptibles. Situés dans une cavité profonde , cachés derrière un épais repli qui , presque toujours , nous dérobe leur base ^ placés au-dessus des parties dont la lésion seroit funeste , ces sortes de polypes ne peuvent presque jamais être emportés par d'autres moyens que ^ar la ligature ; et , si parfois l'arrachement avec torsion est possible , la douleur moins grande dans la ligature , la certitude d'éviter par elle une hémorrhagie incomnjode et peut-être dangereuse , assurent toujours à cette seconde méthode une supériorité marquée sur la première.

xLiii . Mais ici l'art n'est pas si riche en moyens de porter des ligatures , que dans les cas de polypes utérins ou des narines antérieures. Levret, dont les recherches éclairèrent la théorie et le traitement des premières, voulut généraliser l'application de ses divers instrumens , en les faisant servir, et aux polypes de la matrice , et à ceux des narines , et à ceux de la gorge. Mais leurs inconvéniens , plus sensibles encore dans le dernier que dans les deux autres cas , les ont ici presque entièrement exclus de la pratique ; et l'auteur lui-même a eu plusieurs fois l'expérience de leur insuffisance. Brasdor , pour y suppléer , imagina un procédé aujourd'hui assez en usage. Un fil introduit dans la bouche par les fosses nasales , au moyen de l'instrument de Bellocq , sert à conduire une anse d'un fil d'argent sur la tumeur dont on étrangle la base avec îe double tuyau de

Levret. Si cFabord on ne réussit pas à engager la tumeur dans l'anse , un autre fil , attaché à l'extrémité opposée à celle où a été fixé le premier, sert à le retirer; et on recommence le procédé.

XLiv. Mais l'inconvénient, attaché en général à toutes les ligatures faites avec un fil d'argent , le défaut de conducteur de l'anse , et par suite la difficulté de l'opération , que le procédé même suppose , sont contre ce procédé de grands préjugés, préjugés dont fexpérience confirme chaque jour la justesse. Si on vouloit l'employer , il faudroit le faire avec la modification suivante : i*^. passez dans la narine, du côté de la tumeur, une sonde élastique que vous ramènerez par la bouche ; 2°. fixez au bout de cette sonde, sortant par la bouche , les deux chefs d'une ligature qui formera ainsi une anse , dans laquelle un second fil sera passé; 5"^. faites retirer par un aide la sonde à travers les narines ; conduisez en même aemps l'anse qui remonte, entraînée par elle , sur la base de la tumeur , en tenant ses deux fils écartés avec les doigts portés dans le gosier ; si une première tentative ne réussit pas , relirez Fanse par la bouche , au moyen du fil qui y est engagé , et recommencez fopération; 4*^. quand la base du polype sera embrassée , faites retirer la sonde par le nez , et avec elle les deux chefs de la ligature , que vous engagerez dans le serrenœud , lequel , porté ainsi jusqu'à la tumeur , sert à fétrangler par les constrictions successives qu'on lui fait éprouver. Quoiqu'ainsi modifié , le procédé de Brasdor ait , sur la manière primitive de l'exécuter, les avantages précieux d'une liga ture de fil substituée à une d'argent , de ne pas

5o8 MALADIES DE l'a B D O M E N.

nécessiter une torsion pour serrer cette ligature; de ne pas laisser dans les narines un instrument si volumineux ; cependant il est plusieurs cas où son exécution est impossible , et où il faut recourir à une autre.

XLV. Le hasard et Tinsuffisance de ce procédé en suggèrent un à Desault , qui paroît applicable à tous les cas , et dont l'expérience a assuré les avantages en plusieurs occasions. Il est fondé sur îa même idée que celui imaginé pour la ligature <les polypes de la matrice. L'appareil plus simple encore et plus facile , comprend : i^. une canule semblable à celle représentée {fig* i ) , avec cette différence cependant , que la courbure qui le termine est plus marquée ; 2°. un serre-nœud , tel que celui que nous avons décrit ; une sonde élastique d'un très-petit calibre , et armée de son stylet ; une ligature longue d'un pied et demi , et formée par deux fils cirés et cordés ensemble ; une anse d'un fil simple , longue d'un pied.

XLVi. Tout étant ainsi préparé , on procède à l'opération de la manière suivante :

1°. On introduit dans l'une des narines antérieures la sonde élastique armée de son stylet; on îa porte derrière le voile du palais , et ensuite dans l'arrière-bouche en relevant le manche. On en saisit l'extrémité , et on la ramène en dehors après avoir retiré le stylet.

2®. Les deux extrémités de la sonde , sortant Tune par la bouche , l'autre par les narines , sont confiées à un aide ; et l'on fixe à la première l'un des chefs de la ligature , et les deux bouts de l'anse.

5**. Le chirurgien reprend la sonde , la relire par les narines , et avec elle les fils qui sont attachés.

4*^. Il détache les fils , les fait tenir hors du nez par un aide , qui fixe en même temps à la commissure des lèvres , l'anse sortant par la bouche avec un des chefs de la ligature qu'on laisse libre.

5^. Il passe ce chef dans la canule (fig. ii), qu'il fait glisser derrière le voile du palais jusqu'à la base du polype ; portant ensuite tout autour cette base l'extrémité du porte- nœud ^ il décrit avec la ligature une anse , dans laquelle elle se trouve renfermée.

6°. Il prend l'anse retenue à la commissure, la fait passer sous le porte-nœud 5 et, saisissant ensuite ses deux bouts , qui sortent par les narines , il les retire à lui. L'anse tirée en haut glisse le long du porte-nœud , rencontre à la base du polype le chef de la ligature qui a servi à la circonscrire , et l'entraîne avec elle en dehors par les narines antérieures.

7^. On retire la canule devenue inutile ; les deux chefs de la ligature sont passés dans l'anneau du serre -nœud qu'on fait glisser sur le plancher des fosses nasales , jusqu'au pédicule du polype , qui est étranglé avec plus ou moins de force.

8°. Le serre-nœud resté dans les fosses nasales sert , comme dans les polypes de la matrice et du vagin , à resserrer chaque jour l'anse de la ligature , qui ne tarde pas à procurer la chute de la tumeur.

XLVii. Ici , comme dans les cas de polypes utérins , il est toujours facile de déterminer et le

OIO M A L A î) I E S D E i/a li D O M E N".

volume de la base de la iDmeur , et les progrès successifs de son élrangleoienl. Le même moven convient à l'un et à l'autre cas.

XLVii. L'insirument de Bellocq pouvoit ici trouver son application , et remplacer la sonde. Mais pourquoi embarrasser encore l'arsenal de cbirurgie d'un instrument dont l'usage ne peut guère s'étendre au-delà du cas particulier dont il s'agit , tandis qu'avec un autre moyen indispensable dans beaucoup d'autres cas , on peut arriver au même but ? Le grand art n'est pas d'inventer de nouveaux moyens , mais bieli de généraliser l'application de ceux déjà connus.

§. VII. De la Ligature des polypes de t oreille.

XLix. Les polypes de l'oreille présentent, relativement à leur forme et à la profondeur de leur insertion , des différences qui doivent influer essentiellement sur la manière de les lier. Lorsque la base de ses tumeurs est voisine de l'ouverture aniérieure du conduit auditif, il suffit de former, avec un fil ciré , une anse à nœud de chirurgien ; le polype est engagé dans cette anse que l'on pousse ensuite jusqu'à la base , soit avec les doigts, soit avec une pince à anneau. Lorsqu'elle y est arrivée , les deux chefs sont tirés en sens contraire, en fixant l'un d'eux d'une main , et en faisant tourner l'autre autour des branches réunies de Ja^ pince, qui l'ont préliminairement saisie. La cons- Iriction s'opère à volonté par ce moyen ; lorsqu'elle est suffisante , on retire la pince, et on abandonne la tumeur , qui ne tarde pas à tomber.

L. Si le polype est plus profondément implanté aux parois du conduit auditif; s'il est flot-

LIGATURE DES POLYPES. 5ll

tant dans ce conduit , el qu il fuie, pour ainsi dire, devant la ligature , employez , pour le retirer eu dehors , une érigne dont la pointe double l'accrochera , et que vous confierez à un aide ; faites glisser ensuite sur cette érigne l'anse d'un fil ciré , dont les deux chefs seront passés dans l'anneau du serre-nœud , et que vous conduirez par de petits mouvemens latéraux jusqu'à la base de la tumeur ; poussez alors le serre-nœud contre cette base ; retirez à vous le fil qui opérera ainsi la constriction , laquelle est maintenue au même degré en assujettissant les deux chefs à l'échanerure du serre-nœud.

Li. Lorsque le polype est implanté à la membrane du tambour^ il seroii dangereux de le tirer ainsi en dehors avec une érigne : le tiraillement de la membrane pourroit avoir de fâcheuses suites. Dans ce cas , si le volume de la tumeur n'est pas tel que la totalité du conduit en soit remplie , l'usage de la canule , du porte-nœud et du serrenœud , peut trouver ici une avantageuse application , et alors le procédé ne diffère de la ligature des polypes de la matrice , qu'en ce qu'au lieu de porter les instrumens perpendiculairement , et de faire tourner dans cette direction la canule autour de la tumeur , on les introduit , et on fait mouvoir la canule horizontalement. Voyez la description du procédé (xx-xxiii).

Explication de la huitième Planche.

Instrumens du procédé de Desault.

Fig, 2. Canule destinée à porter la ligatura autour de la base du polype.

Bm MALADIES D 15 l'a B D O M E N".

a a. Anneaux fixés à l'extrémité inférieure de

l'instrument.

t. Orifice inférieur.

ce. Orifice supérieur terminé en larme.

Fig II . Porte-nœud destiné à fixer la ligature à

la base de la tumeur , pendant que la canule

en fait le tour.

dd. Demi-anneaux formant, lorsque les branches

sont rapprochées , un anneau complet.

ce. Branches que leur élasticité écarte , et que la

canule , poussée sur elles , rapproche.

f. Echancrure destinée à retenir le fil. Fig TU» Serre-nœud.

g. Anneaux où sont passés les deux fils pour former l'anse.

h. Echancrure pour fixer le fil.

Instrumens de l autre procédé»

Fig. IV. Canule analogue à celle de Desault.

Fig. F". Tige de métal échancrée en bas , trouée en haut , servant de porte-noeud et de serrenœud , et se dévissant au milieu (^d) pour recevoir des pièces inférieures de longueur différentes.

aaa. Ligature destinés à étrangler la tumeur.

hb. Ans€ de fil passée dans la tige pour en tirer la ligature.

Fig. n. Pièce inférieure de l'instrument précédent , moins longue que l'autre , et destinée à être vissée sur lui, lorsqu'on l'emploie comme serre-nœud.

Fig. VII' Ensemble des instrumens vus dans le moment de l'opération , où le pédicule étant déjà embrassé par la ligature portée autour

de

EXPLlt. DE LA. HUITIEME PLANCHE. 5l5

de lui par la canule ; l'anse bh , placée sous celle-ci, est retirée en haut , afin d'entraîner Je chef «a de la canule dans l'anneau de la tige , et former ainsi l'anse qui doit étrangler la tumeur.

Fig. nii. Dernier temps de l'opération. Les deux chefs de la ligature ayant été engagés dans la tige de métal , celle-ci les fixe sur le pédicule , et sert de serre-nœud , la pièce inférieure (a^ moins longue ayant été vissée sur elle.