SECTION CINQUIÈME

Mémoire sur le Traitement des Ulcères variqueux .

§. I^^. Considérations générales.

1 . Il n'est pas de points de chirurgie sur lesquels se remarquent plus de variations que sur la classification des ulcères ; chaque auteur a eu , et ses expressions pour les designer, et ses caractères pour les distinguer. Au milieu de leurs divisions multipliées , il est difficile souvent de reconnoître les ulcères variqueux. Il faut les aller chercher dans les ulcères calleux et phagèdèniques des uns , dans les ulcères chironiens et tèlèphiens des autres, dans les ulcères malins et invétérés de la plupart. D'où naissent ces manières si différentes d'envisager le même objet? Sans doute des opinions diverses qu'ont eues les auteurs sur leur nature. Ces opinions peuvent se rapporter à deux principales. Le plus grand nombre a regardé ces ulcères comme une affection symptomatique , indice d'un vice interne des humeurs; quelques-uns les ont considérés comme une affection idiopathique et purement locale. On sent combien ici ce point de doctrine doit influer sur le traitement.

lî. Ceux qui ont considéré les ulcères vari-

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queux comme dépendant d'un vice inlerne, se sont fondes principalement sur la difficulté de les guérir, difficulté telle qu'ils résisient presque constamment à tous nos moyens de traitement. On a cru que la nature s'ouvroit par eux un excrétoire , au moyen duquel elle se débarrasse des impuretés d'ini sang, trop épais selon les uns, trop fluide selon les autres, acrimonieux suivant le plus grand nombre. Les .varices communément répandues snr leur circonlérence , ont paru elles-mêmes être le dépôt d'une portion du sang nuisible aux fonctions , que Galien et d'autres ont appelé les fèces ou la lie du sang , et qui pour la santé doit être, selon eux, évacué par la suppuration des ulcères autour desquels il se ramasse. De là l'opinion si généralement accréditée , que , loin d'être un mal dans les vues de la nature , les ulcères variqueux sont au contraire une ressource qu'elle se ménage pour porter, loin du centre de la vie, le^ substances délétères qui pourroient agir sur lui. De là le précepte si universellement reçu de respecter ces espèces d'égouts , dont la suppression ne peut manquer d'entraîner une foule d'inconvéniens , tels que la toux, la pleurésie, l'bémoptisie , le flux hémorrboïdal , la dyssenterie , la douleur de reins, la folie, l'apoplexie, etc., suivant que la matière morbifîque , empêcbée dans son évacuation , se porte sur le poumon , les intestins , \ le cerveau, etc. De là encore , dans le cas où on voudroit tenter la cure radicale , la précaution d'établir ailleurs un excrétoire artificiel , pour suppléer à celui que la nature avoit elle-même formé .

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5l6 MALADIES DES MEMBRES.

III. Il est des auteurs qui attribuent à une cause inlerne, autre que celle que nous venons d'examiner, la permanence des ulcères variqueux. L'engorgement des jambes presque constant qui les accompagne , les varices qui les circonscrivent , leur ont fait soupçonner un obstacle à la circulation, obstacle qu'ils ont attribué, tantôt à l'engorgement du foie ou de la rate , tantôt à l'obstruction des glaiwles du mésentère; delà la pratique de ces auteurs , qui ont cbercbé dans les foiidans et les allérans la guérison de ces sortes d'ulcères.

IV. Les manières exposées ci-dessus (ii et m) d'envisager les ulcères variqueux , portent l'une et l'autre sur un principe faux; savoir, que la maladie n'est que le symplôme d'une autre affection plus grave. Il paroît au contraire, qu'absolument indépendante de toute espèce de vice interne , elle ne tient qu'à un relâchement local dans la partie , à une perte de ressort dans sou système veineux et lymphatique. Le traitement actuel de ces sortes d'ulcères prouve cette assertion. En effet , d'un côté on voit tous les moyens propres à augmenter ce ressort diminué , favoriser la cicatrisation de l'ulcère ; et la compression , le plus puissant de ces moyens, déterminer presque toujours cette cicatrisation : d'un autre côté , l'on ne remarque point , à la suite de la guérison de ces ulcères , ces métastases que les auteurs ont tant redoutées (n). La pratique de l'Hôtel - Dieu , pendant le temps que Desault y a exercé la chirurgie , n'en a jamais offert. D'ailleurs on sait aujourd'hui que les varices sont un vice purement local j or elles seules entre-

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lîenrient les ulcères dont nous parlons : en enlevant les unes , on détruit les autres. Quelquesuns, considérant que la saburre des premières voies ai^it toujours d'une manière marquée sur l'état des parties ulcérées , qui prennent alors un aspect Fongueux et sanieux , croient pouvoir établir sur celte remarque l'existence du vice interne. Mais qui ne sait que ce phénomène est commun à toutes les affections externes , qui reçoivent toutes constamment l'influence de la disposition bilieuse , et de tous les dérangemens gastriques ? Concluons donc que , dans la classification des ulcères , ceux-ci doivent être rangés parmi ceux qui sont étrangers à toute espèce de cause interne.

V. Quelle 'que soit leur nature , les ulcères variqueux s'offrent ordinairement sous l'aspect suivant : Constamment fixés à la partie inférieure de la jambe, vers les malléoles, ou au dos du pied, ils ont une étendue plus ou moins considérable , sont en plus ou moins grand nombre, présentent des bords durs, élevés, calleux , douloureux au toucher, avec couleur rouge-brune, qui se propage ordinairement assez loin à leurs environs, La jambe est le siège d'un engorgement habituel, engorgement qu'augmentent l'exercice ou la station long-temps prolongés, que le repos diminue et efface même. Sur sa circonférence s'observent de petites tumeurs variqueuses, quelquefois isolées 5 formant d'autres fois une série non interrompue. Des surfaces ulcérées s'écoule une humeur sanieuse , parfois sanguinolente , dont la quantité varie suivant une foule de circon-^ stances.

5l8 MxiLADIES DES MEMBRES.

§, II. Traitement des Ulcères variqueux,

VI. Le traitement des ulcères variqueux a varié comme l'opinion des auteurs sur leur nature. On conçoit que la conséquence naturelle de la persuasion où éioit le plus grand nombre , sur lin vice existant dans la masse du sang et entretenant ces ulcères , a du être de combattre , par des moyens généraux, ce vice prétendu. Plusieurs se sont bornés à ces moyens , pensant qu'en enlevant la cause3 l'effet seroit bientôt détruit; mais l'expérience ayant appris le contraire , on a chercbé , après avoir purifié, comme on dit, les humeurs , à combattre la maladie locale. Or ici l'histoire de l'art nous offre trois méthodes de traitement, i°. les topiques; 2*. la destruction des varices; 3^. la compression.

VII. Le choix des topiques a varié; les uns, considérant qu'il y a toujours dans la partie un relâchement rfîanifeste , ont employé les spiritueux , les ferrugineux , les bains froids , etc. ; d'autres, n'ayant égard qu'à l'engorgement de la jambe, ont pensé le détruire en augmentant la suppuration; de là la longue série des onguens et emplâtres siippuratifs ; quelques-uns, pour s'opposer sans cesse au développement des chairs fongueuses qui couvrent le plus souvent Tulcère, ont eu recours aux cathérétiques de toutes les espèces.

VIII. L'effet des moyens précédens , presque toujours nul pour la guérison, a fait rechercher des secours plus puissans contre les ulcères qui nous occupent. Les varices, constamment situées à leurs environs, ayant paru ê(re la cause de leur

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permanence , on a pense, d'après cela, qu'en les détruisant l'ulcère guëriroit bientôt. Or trois moyens principaux ont été opposés aux varices : 1°. Aétius et Paul d'^gine conseillent d'emporter, par l'excision, ces tumeurs sanguines. Le premier convient pourtant que cette opération Cruelle , loin d'atteindre loujoui's son but , laisse souvent après elle un nouvel ulcère , qui luimême devient incurable. Avicenne a fait la même remarque. Cette observation n'a pas échappé non pins à ceux des modernes qui ont excisé les varices ; et l'ouvrage de Bidloo , extrait par Manget , eu offre un exemple frappant ; 2°. pour épargner au malade une portion des douleurs toujours trèsvives dans cette opération , quelques praticiens se sont contentés de faire la ligature au-dessus et au-dessous de la dilatation , et de les vider ensuite par une simple ponction ; c'est la méthode qu'adopte Fabrice d'Aquapendente. Scultet, qui l'avoit employée sans succès , !a rejette absolument ; et , en effet , les plaies qu'on est obligé de faire dans ce cas , quoique plus petites que celles de l'excision , ne guérissent cependant que difficilement. Les varices reviennent presque toujours; d'ailleurs les veines qui viennent se rendre dans le sac variqueux , entre les deux ligatures , les rendent presque toujours inutiles , et donnent lieu à une hémorrhagie souvent très-difficile à arrêter. Fabrice a eu occasion de faire cette remarque dans sa pratique. 5". On a aussi combattu les varices par le caustique , et même par le cautère actuel. Celse, qui proposa d'inciser la peau et d'appliquer le fer rouge immédiatement sur les tuniques du vaisseau variqueux , paroît n'avoir

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jamais vu pratiquer cette opération, ou du moins il n'a pas une idée exacte de sa manière d'agir ; et Fabrice d'Aquapendente, qui rapporte son opinion, prétend avec raison que le feu ne dessèche point seulement la veine , mais qu'il la désorganise entièrement , et forme une escarre dont la séparation ramène ou produit riiémorrhagie.

IX. Le dernier moyen qu'on ait employé dans le traitement des ulcères variqueux , c'est 1^ compression. Les Arabes connoissoient en général ces avantages pour les varices. Avicenne décrit un bandage compressif , qui doit s'éîendre depuis la partie inférieure de la jambe jusqu'au genou. Cette méthode , que Fabrice d'Aquapendente , Scultet, Fabrice de Hilden, avoient probablement empruritée d'Avicenue , est à peu près la même que celle que nous employons aujourd'hui ; mais les Arabes n'en- avoient point tiré , pour les ulcères variqueux , tout le parti dont elle étoit suscej)tible. Moins hardis et plus inexpérimentés que nous, ils n'osoient en faire usage lorsque les varices étoient accompagnées d'ulcérations. Cependant la compression des ulcères n'étoit pas une chose nouvelle. Hippocrate en connoissoit les bous effets. C'est sur l'autorité de cet illustre observateur que Paré appuie le précepte de faire , sur les ulcères , un bandage serré , qui cependant ne devoit s'étendre qu'à quelques pouces au-delà de l'endroit malade. Scultet et Fabrice de Hilden ont été plus loin j ils ont adapté au traitement des ulcères variqueux, le bandage qu' Avicenne opposoit à la dilatation des veines et à l'engorgement des jambes, J^es praticiens qui sont venus ensuite ont néglige