SUR LA FRACTURE DE LA CLAVICULE

ARTICLE PREMIER

Fracture du corps de Vos. Considération générale.

i. JL'iiomme partage avec certaines classes de quadrupèdes un avantage que la nature a refusé à la plupart ; c'est l'étendue en tous sens , des mouvemeus de l'extrémité supérieure. La clavicule, espèce d'arc-boutant placé entre lapoitrine et l'épaule , est le centre mobile mais solide de ces mouvemens , dont une partie ne peut 5'exercer dès l'instant on sa continuité rompue cesse de leur offrir un point d'appui ; d'où il suit que la fracture de cet os , considéré par rapport à ses fonctions , range , pour ainsi dire , l'individu qui en est affecté , dans la section nombreuse des animaux non clavicules.

ii. Peu de maladies de ce genre se rencontrent plus souvent que celle-ci. Les courbures naturelles de la clavicule , sa situation immédiate au-dessous des tégumens , le défaut de soutien de sa partie moyenne , la proportion très-grande de sou tissu spongieux sur son tissu compacte , la saillie de l'épaule fréquemment en butte à l'action des corps extérieurs ; tout, concourt à la mul-

C/j. FRACTURE

tiplier , surtout dans cette classe d'hommes , exposée par état aux mouvemens violeus des extrémités supérieures.

Ici donc , plus que dans la plupart des maladies analogues, les progrès de l'art doivent intéresser ; et cependant , borné jusqu'ici à d'impuissans moyens, il n'avoit eu encore que d'imparfaits résultats. Hippocrate avoit observé qu'une difformité presque constante accompagne la consolidation ; tous les auteurs l'ont remarquée après lui ; l'expérience la confirmoit , et cet accident avoit fait naître peut-être autant d'hypothèses pour l'expliquer , que de recherches pour l'éviter , lorsque Desault prouva qu'à l'insuffisance seule du traitement éloit dû le défaut de succès , et que, plus méthodique , l'art seroit aussi heureux que dans les autres fractures. Pour présenter avec précision ce point de sa pratique, j'examinerai les causes , les variétés et les signes de la fracture de la clavicule ; les accidens dont elle est susceptible; le mode et les causes du déplacement constant de ses fragmens ; les indications qui naissent de ces causes, et la manière d'y satisfaire , soit pendant, soit après la réduction.

§. Ier. Des causes et des variétés.

m. L'action des corps extérieurs est la cause presque uniquement observée de cette fracture, soit que portée contre l'épaule , ces corps la frappent violemment , soit que poussée sur eux , l'épaule vienne les heurter. Mais dans tous les cas , cette action n'est pas la même ; le plus souvent elle s'exerce médiatement, quelquefois clla est immédiate.

Dans

Dans le premier cas il y a un véritable contrecoup , effet ordinaire , ou de la forte percussion du moignon de l'épaule , ce qui est le plus commun ; ou , ce qui est moins fréquent , d'une chute sur le bras étendu pour se garantir à l'instant de l'accident. Alors , pressée entre le sternum qui résiste , et le corps qui agit à son extrémité , la clavicule tend à se courber dans le sens qui déjà lui est naturel ; mais trop peu flexible , elle se rompt là ordinairement où est son plus de courbure; ainsi se fracturent les côtes, lorsque, violemment poussé en arrière , le sternum oblige leur centre de plier au-delà de leur ductilité naturelle.

Dans le second cas , la fracture arrive à l'endroit même du coup , et alors la somme du mouvement communiqué à cet endroit de l'os , excédant la solidité qu'il y présente , sa continuité est détruite.

iv. Quel que soit le mode de la division , elle est oblique ou transversale , unique ou double , dans le milieu ou aux extrémités de l'os , simple ou compliquée.

La division oblique est plus fréquemment l'effet d'un contre -coup ; la fracture transversale est le résultat plus constant de l'action immédiatement appliquée des corps extérieurs. Du ' contre-coup naît presque toujours une fracture simple ; au coup direct sont dues communément les fractures compliquées : l'un produit la solution de continuité dans le milieu de l'os ou aux environs, parce que là se rencontre la plus grande courbure ; l'autre , quand cette solution existe aux extrémités, en est la presque constante cause. Tome II. E

Au second , plus qu'au premier , doit être attribuée la double division. Il est facile de saisir la raison de ces différences, que je ne m'arrête point à expliquer.

§,.11. Des signes.

v. La suite et l'ensemble des phénomènes de la fracture de la clavicule laissent en général peu de doute sur son existence , surtout lorsque la fracture est oblique. Comme dans presque toutes les autres , une douleur aiguë se fait sentir à l'instant du coup , quelquefois un bruit distinct frappe le blessé; toujours les mouvemens de circumduction deviennent subitement impossibles ; ceux d'avant en arrière restent encore , mais difficiles et douloureux; et, comme je l'ai dit (i) , l'individu rentre , pour ainsi dire , alors dans la classe des animaux: non clavicules.

Bientôt l'épaule se déprime plus ou moins , perd son niveau avec l'autre. On la voit sensiblement se porter en devant et en dedans. Si on compare la distance qui sépare , du coté affecté, Tacromion d'avec le sternum , elle est moindre évidemment que du côté opposé. En haut et au côté interne de l'épaule , s'aperçoit presque dans tous les cas une saillie formée par la portion sternale de l'os divisé.

vi. Cependant la douleur continue ; des tirai!— lemens pénibles, causés par le poids du bras, foicent le malade, pour les éviter, à pencher le tronc du côté affecté , et à y incliner la lêle ; attitude frappaute , qui seule suffisoit souvent à Desault pour connoître la nature de là maladie. Plusieurs fois nous l'avons entendu établir son

diagnostic , en voyant entrer à l'amphithéâtre des malades qu'on y ameuoil pour la réduction de semblables fractures.

Par celle situation , les douleurs cessent ordinairement, le bras se trouvant appuyé: mais le blessé veut-il en changer , exécule-t-il quelques mouvemens , elles reviennent presqu'aussi aiguës qu'à l'instant du coup,

vu. A ces signes presque tous rationnels, si on ajoute ceux qui nous affectent sensiblement , tels que la mobilité des deux fragmens ; la crépitation qui résulte de leur choc ; renfoncement que rencontrent, à l'endroit de la fracture, les doigts promenés sur la face supérieure de l'os ; la facilité de lui rendre sa direction naturelle , en portant l'épaule en haut , en dehors et en arrière 5 il sera difficile de se méprendre sur la nature de celle fracture, celle de toutes peut-être , quand elle est oblique , qui offre le plus évident diagnostic , et sur laquelle un gonflement très-considérable , survenu autour de l'endroit rompu , pour- 1 oit seul jeter de l'incertitude. Mais alors les soins du praticien devant d'abord se diriger vers cette circonstance , l'obscurité des signes importe assez peu à la guérison.

vin. Lorsque la division est transversale, quelquefois plus de difficultés accompagnent le diagnostic. Les inégalités réciproques des surfaces divisées peuvent s'engrener les unes dans les antres, et empêcher le déplacement. Etes-vous alors incertain , placez les doigts sur l'extrémité stcrnale et scapulaire ; chargez un aide d'agiter le bras en tout sens ; les mouvemens se communiqueront à la clavicule , seront plus sensibles

dans le fragment externe , le sépareront même de l'interne , s'il y a fracture : il est rare de se tromper par ce moyen , toujours assez facile à employer , et qui ne cause au malade qu'une douleur instantanée.

§. III. Des accidens.

ix. On n'observe pas, en général , dans la fracture de la clavicule , les accidens que le rapport anatomique des parties pourroit faire craindre. Le mouvement tout employé à rompre l'os , ne se propage que foiblement sur le plexus brachial , qui préalablement en recevroit une quantité plus grande , si l'os cédoit sans se diviser à l'action des corps extérieurs, dirigée sur lui. Alors sans doute naîtroient des désordres que l'analogie des coups portés sur le crâne et la colonne vertébrale peut faire présumer , et que confirment quelques observations de Desault.

Obs. I. On amena à l'Hôtel-Dieu deux maçons , qu'un accident semblable venoit de renverser. Une pièce de bois , détachée de l'édifice auquel ils travailloient , les avoit frappés , l'un à la partie externe de la clavicule gauche , l'autre au centre même de la clavicule droite. Une plaie assez considérable indiquoit dans chacun J'endroit où le coup avoit porté; mais le premier, exempt de fractures , n'éprouva d'abord que de vives douleurs , tandis que chez le second , l'os fut divisé en deux endroits.

L'appareil ordinaire fut appliqué à celui-ci, et le traitement suivi de la manière que nous indiquerons eut le succès qu'obtenoit constamment Desault. Chez l'autre un gonflement considé-

rable se manifesta le lendemain de l'accident. Le 3° jour, l'engourdissement et l'impuissance des mouvemens survinrent dans le bras du côté malade. Bientôt 1 insensibilité s'v manifesta ; une paralysie complète s'en étoit emparée le 7e jour, et ce ne fut qu'après un traitement long , et dont le détail m'écarteroit de mon sujet , que le membre recouvra une partie de sa primitive vigueur.

Quelle que soit la cause qui ait empêché la fracture de la clavicule dans l'un de ces malades, il est évident que la somme de mouvement employée à la produire dans l'autre , a agi ici sur le plexus brachial, et a déterminé les accidens par la commotion qui en est résultée.

x. L'artère axillaire , voisine, comme les nerfs brachiaux, de la clavicule, reçoit moins souvent encore que ceux-ci , l'influence de la fracture ; et je ne sais s'il est un exemple où , piquée par l'un des fragmens, elle soit devenue le siège d'un anévrisme faux. Au reste, comme toutes les fractures , celle qui nous occupe peut se compliquer de plaies , d'esquilles , etc Mais en

général, suivant la remarque d'Hippocrate , elle présente dans les cas ordinaires un caractère peu fâcheux.

§. IV. Du déplacement.

xi. La plupart des signes indiqués (v et vi), et qui accompagnent la fracture de la clavicule, sont le résultat évident du déplacement de ses fragmens. Cependant ce phénomène observé par tous les auteurs , regardé par eux comme l'inévitable effet de la maladie, n'existe pas dans

tous les cas ( vm) ; et il en est où l'extrémité hutnerale, transversalement divisée, reste dans sa position naturelle. L'année 1787 en a seule offert trois exemples à l'Hôlel-Dieu , où déjà on l'avoit observé en quelques rencontres.

xii. On a vu aussi le fragment sternal obliquement fracturé en haut, soutenir le bout humerai , et empêcher toute espèce de dérangement. Desault choit plusieurs cas où une semblable disposition s'éloit rencontrée; mais, en général, cet élat de choses est rare , en comparaison de celui où les fragmens perdent leur niveau respectif. Alors , presque toujours il y a un plus ou moins sensible chevauchement, produit, ou, ce qui est très-peu ordinaire, par la position du fragment externe au-dessus de l'interne ; ou , ce qui a lieu ordinairement , par la dépression de ce même fragment entraîné au-dessous de l'autre.

xiii. Les exemples rarement cités par les auteurs, de premier mode du déplacement, se rencontrent en petit nombre dans les observations de Desault, qui a consigné dans son Journal un fait analogue. Hippocrate parle de ce phénomène comme lui étant très -connu.

xiv. La seconde espèce de déplacement, celle que la pratique offre constamment , et que les lois du mouvement musculaire rendeut presque inévitable, a lieu toujours de telle manière, que î'épaule paroît en même temps obéir à l'action de deux puissances, dont l'une la porte en bas , et avec elle le fragment externe par là déplacé suivant l'épaisseur, tandis que l'autre la rapproche de la poitrine, et la porte en avant, en-

traînant avec elle le même fragment, qui alors se dérange suivant sa longueur.

Isolons , pour mieux les examiner , chacune de ces puissances, quoique simultanées clans leur action; leur connoissanee nous conduira à celle des résistances qu'il faut leur opposer. Mais remarquons auparavant que le fragment, humerai, entraîné en bas et en dedans, se dirige quelquefois de telle manière , que son extrémité interne est portée en arrière sous le fragment sternal , l'externe restant en devant ; disposition qu'explique sa direction naturelle.

xv. La première des puissances, celle qui porte en bas le moignon de l'épaule, avoit paru illusoire aux anciens médecins grecs , qui attri- Luoient la dépression apparente de cette partie, à l'élévation du fragment sternal, et, d'après celte idée, cherchoient en le comprimant, à rétablir son niveau perdu avec l'autre. Plus judicieux que ceux qui l'avoient devancé , ïiippocrate démontra que leur doctrine, fausse dans ses principes, étoit plus dangereuse encore dans ses conséquences , et que le fragment sternal immobile 7 ne perdoit son rapport de position avec l'humerai , que parce que celui-ci étoit déprimé par le poids du bras ; doctrine évidemment prouvée par la comparaison de l'épaule saine avec celle du coté malade , et que depuis tous les praticiens ont admise. Il suffit en effet de se rappeler que l'un des usages de la clavicule est de soutenir l'épaule au niveau nécessaire à ses fonctions, pour voir que, ne remplissant plus cet usage, celleci doit obéir à sa pesanteur augmentée de celle de F extrémité.

r2 FKACTURE

xvi. L illustre Petit, et avec lui Duvcrney, en avouant celte cause de déplacement, y out joint l'action du deltoïde sur le bout externe de l'os; action telle, que ce bout devient le point mobile, l'humérus offrant le point fixe. Mais comment concevoir cette cause , lorsque le fragment humerai, en se portant au-dessous du slernal , se dirige derrière lui? Loin que le deltoïde tire l'os en bas, c'est alors plutôt celui-ci qui entraîne une partie dn muscle en arrière, et dans ce cas cependant, le déplacement est aussi sensible que dans les autres. D'ailleurs , lorsque le fragment sternal , obliquement fracturé en haut , soutient riiuméral et prévient le déplacement, le deltoïde ne devroit-il pas produire ce déplacement ?

C'est donc dans la seule pesanteur du bras et de l'épaule, que presque toujours il faut chercher la puissance passive qui les porte en bas , et qui produit ce déplacement suivant l'épaisseur de l'os.

xvn. Une seconde puissance éminemment active se joint à celle-ci. C'est la permanente contraction des muscles qui, de la poitrine, se portent à la clavicule et à l'épaule ; il en résulte le déplacement suivant la longueur.

Le grand pectoral en devant , en devant et sur le côté le petit pectoral, le sous -clavier supérieurement, le grand dentelé sur les parties latérales, l'angulaire même, réunissent leurs efforts pour produire ce déplacement, antagonistes les uns des autres sous certains rapports , mais tous congénères dans ce sens , que par eux l'épaule est entraînée en devant et eu dedans. Mais aucun ne paroît plus efficacement agir que le grand

DjE LA CLAVICULE. JÙ

pectoral. A lui surtout est du le déplacement en devant.

Au reste , l'action de presque tous ces muscles n'est point immédiate ; ils n'agissent que secondairement sur le fragment externe qui, restant continu à l'omoplate et même à l'humérus, obéit aux mouvemcns imprimés par eux à ces deux os : mouvemens que , dans son intégrité , la clavicule empëchoit.

xvin. A la pesanteur de l'extrémité inférieure (xv et xvi ), et à l'action spontanée des muscles (xvn), il faut ajouter, dans les causes du déplacement, les mouvemens que communiquent au bras les corps extérieurs , et qui, venant en dernière analyse aboutir à la clavicule , dérangent les fragmens, les éloignent, les rapprochent ou les font chevaucher l'un sur l'autre , suivant le sens dans lequel ils s'exécutent.

§. V. De la Réduction.

xix. De l'examen des causes du déplacement (xv — xvm), si commun dans la fracture de la clavicule, il résulte que dans presque tous les cas, l'extrémité externe du fragment humerai est entraînée par une double puissance, d'abord en bas, puis en dedans et en devant. De là suit cette conséquence bien simple , i°. que la résistance qu'opposent à cette puissance les moyens de réduction et les appareils propres à la maintenir, doit être dirigée en haut , en arrière et en dehors , sens inverse des puissances du déplacement ; 2°. que celles-ci, la pesanteur et l'action musculaire, ayant une continuelle tendance à s'exercer, que d'ailleurs les mouvemens du bras tendant toujours

à déranger les fraginens , l'appareil doit continuer sans cesse l'effet momentanément produit par les moyens de réduction : principe presque généralement applicable à tous les cas , et qui doit être le terme de comparaison pour juger des avantages ou des inconvéniens des divers bandages et procédés de réduction pour la fracture de clavicule.

xx. Mais il s'en faut que d'abord ces procédés de réduction aient offert jusqu'ici une exacte application de celte règle. Hippocrate recommandoit de rapprocber le bras des côtes , et de l'élever en même temps, de manière que, quant acutissimus humérus apparent. De là le précepte de faire coucher le malade à la renverse , le dos appuyé sur un corps saillant, et de repousser ensuite les épaules en arrière ; de là encore , lorsque le fragment humerai se porte en dedans, le conseil de rapprocher le coude de la poitrine : double moyen qui, entre les mains même du père de la médecine, fut suivi de grandes difficultés. Celse, qui le copia, n'ajouta rien à sa pratique. Plus judicieux en ce cas, Paul d'iEgine conçut que pour porter l'épaule en dehors, et la rendre ainsi que le vouloit Hippocrate , très-saillante , il seroit avantageux de placer le point d'appui , non comme lui , au milieu du dos , mais sous l'aisselle. Une pelote de laine lui servoit dans cette vue , qui eût porté tout à coup l'art à sa perfection, si, employé pour réduire les fragmens, ce procédé eût été continué pour les maintenir en place.

xxi. Aucune méthode nouvelle ne distingua la chirurgie des Arabes , et il faut descendre

DE LA CLAVICULE. j5

jusqu'à Guy de Chauliac, pour trouver ce moyeu presque universellement adopté jusqu'ànos jours, celui qui consiste à placer entre les épaules le genou d'un aide dont les mains les retirent fortement en arrière. Biais il est évident que c'est faire, le malade étant debout, ce que pratiquoit Hippocrate , après l'avoir fait coucher à la renverse sur un corps saillant. Ici donc Tant avoit perdu depuis Paul d'iEgine ; et en effet, il suffit de comparer ce procédé au principe général établi (xix) , pour voir que les puissances qai replacent ne sont point ici en sens inverse de celles qui déplacent.

De là les difficultés de la réduction , le temps employé à l'opérer, les douleurs qui en sont la suite. Les fragmens s'affrontent , il est vrai; mais c'est qu'en variant les mouvemens , en changeant leur direction , il faut bien enfin trouver le point de contact.

xxii. Desault conçut, en 1768, que pour réduire méthodiquement la fracture de clavicule, il falloit non-seulement porter, comme on le faisoit ordinairement , l'épaule en arrière et en haut , mais surtout en dehors, et que la puissance destinée à l'entraîner dans ce dernier sens, devoit agir horizontalement , suivant la direction de la clavicule ; de même que dans une fracture oblique de cuisse, on tire dans la direction de l'os, pour replacer les fragmens.

xxiii. L'union de l'humérus à la clavicule , par le moyen de l'omoplate , communiquant à l'une les mouvemens de l'autre , il est facile , au moyen de la pelote de Paul d'iEgine, placée sous l'aisselle, de se servir du bras comme d'un levier du

y6 FRACTURE

premier genre, dont l'extrémité inférieure, rapprochée du tronc, en éloigne à volonté la supérieure, qui devient, à l'égard de la clavicule, ce que sont au pied du malade les efforts de l'aide qui fait l'extension dans la fracture de jambe.

Le mode de réduction étant trouvé, il falloir, en déduire le bandage propre à assurer le contact des fragmens. Desault pensa qu'on pourroit, dans un même procédé , réunir ces deux temps du traitement, c'est-à-dire , réduire à la fois et maintenir réduite la fracture. Ici l'art lui doit des progrès voisins, j'ose le dire, de la perfection. Il suffira , pour en juger, qu'un rapide coup-d'œil parcoure les divers appareils proposés par les difiérens auteurs.

§. VI. Des moyens de maintenir la réduction.

xxiv. Un principe commun semble avoir ici dirigé tous les auteurs. Maintenir l'épaule du côté malade, i°. portée fortement en arrière, 2°. rapprochée de celle du côté sain : telle étoit la pratique des médecins grecs, lorsque nous les voyous , avec Hippocrate , Celse, Paul d'JEgine, employer une espèce de spica , diversement varié , suivant le déplacement auquel ils avoient à s'opposer.

On trouve surtout une application de ce principe dans le 8 de chiffre , mode particulier de Spica , emplové dans la médecine arabe par Albulasis, adopté ensuite par les arabistes , par Lanfranc, Guy de Chauliac et leurs contemporains, mis en usage par Paré et tous ses successeurs , modifié , dans ces derniers temps , par divers auteurs, tels que Heister, Petit, Brunninghausen , etc.

xxv. Mais sous quelque forme qu'il se présente, son action reste toujours la même , et toujours elle est insuffisante. Qu'on le compare en effet au principe géuéral de tout appareil de la clavicule (xix«), et on verra qu'il ne remplit point la triple indication de fixer le fragment humerai en arrière , en dehors et en haut.

xxvi. Pour porter l'épaule en arrière , il perd la moitié de son effet , puisque décomposée par l'obliquité de sa direction , sa force se divise en deux , l'une parallèle , absolument nulle , l'autre perpendiculaire au moignon de l'épaule , seule efficace; d'où il suit qu'il faut serrer comme 10, pour obtenir un résultat comme 5.

xxvii. L'indication de porter le fragment humerai en dehors , loin d'être remplie, est diamétralement heurtée. L'omoplate rapprochée de celle du côté opposé , rapproche du tronc ce fragment , le fait chevaucher sous l'interne , et sous ce rapport, le 8 de chiffre fait en arrière, pendant le traitement, ce qu'opéroient en devant les contractions des muscles de l'épaule , avant la réduction.

xxvii i. L'épaule sera-t-elle soutenue en haut, au niveau que tend continuellement à lui faire perdre sa pesanteur ? la direction très-oblique des tours de bandes y est un obstacle évident. Ce n'est donc qu'en plaçant le bras dans une écharpe qu'on y parviendra; mais est-on toujours sûr de sa solidité ? Le bras , n'étant point fixé , peut à chaque instant se remuer , la déranger , communiquer de funestes mouvemens aux fragmeiis ; et c'est même ici un des inconvéniens principaux de tous les bandages , de ne point pré-

ij8 FRACTURE

venir ces mouvcmens , en empêchant ceux du bras.

Ajoutcrai-je à ces désavantages, celui de comprimer par les tours de bande, ridés et froissés, les bords saillans du creux de l'aisselle, et d'v occasiouner d'incommodes et douloureuses excoriations ?

xxix. De ce rapprochement entre les indications (xix), et la manière d'agir du 8 de chiffre , il suit qu'il est de la nature de ce bandage de ne pas convenablement les remplir, d'où l'on peut juger des progrès qu'ont ajoutés à l'art, et la croix de fer d'Heister , et la compresse de Petit, transversalement tirées sur les tours obliques des bandes, et le corset dans lequel Brasdor enveloppoit la poitrine de ses malades, et l'appareil en cuir, dernièrement proposé par un praticien allemand ; moyens variés dans leur forme , mais identiques dans leurs effets , et qui , pures modifications du 8 de chiffre , ont, comme lui , le vice fondamental de ne pas offrir à l'action musculaire et au poids de l'épaule, une résistance diamétralement opposée à la double puissance qui en résulte.

Ilsuffiroit, au reste, de démontrer l'insuffisance du procédé de réduction (xxi) , au moyen du genou placé entre les épaules , pour établir celle de ces sortes d'appareds qui tous , comme le remarque Brasdor , ont pour but de continuer pendant tout le traitement l'effet de ce procédé.

xxx. Par une raison contraire, cet appareil qui remplira avec exactitude les indications, rendra, pour ainsi dire, continuelle l'action des moyens de réduction , employés par Paul d'^Egine , les Ara-

bes , Paré, renouvelés par Desault, et qui tendent à porter en liant, en arrière et en dehors, le moignon de l'épaule (xxn et xxm).

Pecceli semble , dans le siècle passé , avoir entrevu cette indication , lorsqu'à l'article des fractures , il conseille, dans sa chirurgie , de laisser pendant le traitement la pelotle sous le bras. Mais le 8 de chiffre uni à ce moyen, en contrebalance l'effet, le rend nul, et Pecceti n'obtint pas plus que les autres, la régulière conformation des fragmens.

xxxi. Toujours un chevauchement plus ou moins sensible accompagnoit la consolidation , et d'ici comme dans tant d'autres cas, on chercha à expliquer ce qu'on ne savoit prévenir. L'impossibilité d'entourer, comme dans les autres fractures, le membre de circulaires, parut à Heister , à Petit , à Duverney , être la cause de cet accident. On supposa Un cal épanché là où il n'y avoit que des fragmens déplacés : vaines hypothèses qui se sont évanouies , lorsqu'un appareil méthodique a empêché le déplacement.

Desault chercha pour cet appareil , comme pour ses autres bandages, à multiplier l'application des moyens connus , sans en créer de nouveaux. Des bandes et des compresses, faciles à se procurer , dont l'habitude rend l'usage familier aux chirurgiens, lui serviront à construire son appareil , pour lequel déjà diverses machines ont été proposées.

xxxti. Les pièces qui le composent sont :

i°. Trois bandes larges de trois travers de doigt, longues , les deux premières de six aunes , la seconde , de huit , roulée chacune à un seul globe.

i° . Un coussin (a h. F. 1 .), fait en forme de coin avec des morceaux de linge usé, d'une longueur égale à celle de l'humérus , large de quatre ou cinq pouces , épais à sa base (a) de trois pouces environ.

5°. Deux, ou trois compresses longuettes.

4°. Une petite écharpe (Jîg. 5. )

5°. Un morceau de linge , d'une largeur suffisante pour envelopper tout le bandage.

Tout étant disposé , on procède de la manière suivante à l'application de l'appareil, qui ellemême sert de réduction.

xx xi it. Le malade étant situé debout, ou si son état le lui empêche , sur une chaise saus dossier , un aide élève le bras du côté affecté , et le soutient à angle presque droit aveclecorpsf^/zg.s), tandis que le chirurgien place sous l'aisselle la tête du coussin , qui descend sur le côté de la poitrine , et qu'un second aide, placé du côté opposé à la maladie, soutient par les deux angles supérieurs.

xxxiv. Le chirurgien prend une des premières bandes , en place le bout sur le milieu du coussin, la fixe par deux circulaires autour du corps, conduit obliquement un tour (aa) par-devant la poitrine , monte sur l'épaule saine , descend derrière, l'amène au-dessous, puis, revenant devant la poitrine, il fait un circulaire et demi horizontalement. Arrivé à la partie postérieure de la poitrine , il remonte obliquement par le tour (b) , comme il a fait antérieurement, au-dessus, audevant et au-dessous de l'épaule saine, en croisant le tour (aa) , ramèue la bande derrière la poitrine, et finit par circulaires (dd) , dont le

coussin

D E LA CLAVICULE. Si

coussin se trouve entièrement recouvert. Une épingle fixe le croisé de l'épaule saine, de peur que le lour (<v) ne glisse inférieurement. -

L'application de celle première bande n'a pour but que de fixer solidement le coussin retenu en haut par les deux lours obliques antérieurs et postérieurs, appliqué contre le tronc parles circulaires suivans.

xxxv. Le coussin étant placé, le chirurgien le soutient dune main appliquée sur sa face externe, le pousse en baut, et de l'autre main saisissant le coude, après avoir à demi-fléchi lavant-bras, il abaisse le bras, le place le long du coussin, pousse fortement contre la poitrine son extrémité inférieure , qu'il relève en même temps, en dirigeant un peu en arrière son extrémité supérieure.

Ce temps de l'application du bandage appartient tout à la réduction. L'bumérus, alors levier du premier genre , s'éloigne en baut de l'épaule, à proportion qu'en bas on le rapproche de la poitrine. Entraîné avec lui, le fragment scapulaire qu'on dirige eu même temps en haut et en arriére , se met en contact avec le sternal , et à l'instant on voit la difformité disparoître.

xxxah. Le bras, étant ainsi situé, est confié à un aide , qui le relient immobile dans la triple direction que lui a dounée le chirurgien, en pressant d'une main sur lui, el de l'autre en soutenant l'avant-bras demi-fléchi, et horizontalement placé devant la poitrine.

La seconde bande est ensuite appliquée. On en porte le bout sous l'aisselle saine ; elle est ramenée devant la poitrine, sur la partie supérieure du bras malade , derrière la poitrine et Tome I. F

sous l'aisselle. Deux circulaires couvrent le premier; puis on descend jusqu à la partie inférieure de l'épaule, par les doloires (ce. Fig. 5), dont chacun doit être recouvert par le suivant , du tiers de sa largeur, et qui seront appliqués avec la précaution essentielle de serrer très -peu supérieurement , et d'augmenter d'autant plus la coustriction, qu'on arrive plus de près de l'extrémité inférieure.

L'usage de cette seconde bande est de suppléer à la main de l'aide qui presse le bras entre la poitrine, c'est-à-dire, de porter son extrémité supérieure en dehors; et comme il est dirigé en arrière , à le maintenir dans cette position. La compression , graduellement augmentée des circulaires sur le bras , devient, d'un côté, plus efficace, parce qu'elle agit sur plus de surface; de l'autre , moins gênante, parce que , plus divisée, elle est moins sensible à l'extrémité du bras, où elle porte principalement.

xxxvn. Une troisième indication reste à remplir, celle de soutenir l'épaule portée en haut, et d'aider par là à l'extension des fragmens , qui prévient déjà un peu son abaissement.

Pour satisfaire à cette indication , un aide lient le coude élevé d'une main, et soutient de l'autre celle du malade, placée devant la poitrine, tandis' que le chirurgien remplit de charpie les vides environnant la clavicule, place sur elle, à l'endroit de la fracture, deux compresses longuettes, imbibées d'eau végéto-minérale , ou d'une autre liqueur résolutive quelconque ; prenant ensuite la dernière bande, il en porte le bout sous l'épaule saine , la conduit obliquement devant la poitrine,

sur les compresses longuettes, descend derrière l'épaule et le long de J;i partie postérieure du bras, vient passer sous le coude, monte obliquement par-devant la poitrine , jusques sous Faisselle , puis derrière le dos, sur les compresses, redescend au-devant de l'épaulé et le long du bras, repasse sous le coude, remonte obliquement derrière la poilrine jusques sous Faisselle, où ce premier jet de bande est couvert, et d'où l'on part pour parcourir encore une fois le cbemin que je viens de tracer; d'où résulte un second tour qui entoure en partie le premier, et une espèce de double triangle (e,f, d ,) placé au-devant de la poitrine sur les circulaires ( ce. Fig. 4-)

Le reste de la bande ramené de derrière eu devant , est employé en circulaires sur le bras et autour de la poitrine , destinés à prévenir le déplacement des autres jets de bande. Pour mieux en assurer la solidité, on place des épingles à l'endroit des différens croisés.

L'écbarpe (Fig. 4) est ensuite passée sous la main, altacbée supérieurement aux tours ascendans (</), et non aux circulaires (ce), que le poids de la main féroit glisser en bas.

xxxvni. Il suffit d'examiner le trajet de cette troisième bande, pourvoir que, réunie à l'écbarpe, elle doit très-bien soutenir au niveau du fragment interne , l'externe que le poids de l'épaule tend à déprimer , et qu'ainsi i! remplace l'effort de l'aide qui élève le coude et soutient la main du malade , de même que la seconde a remplacé l'effort du même aide, pressant contre la poitrine la partie inférieure de l'bumérus.

D'un autre côté , les circulaires par lesquels

finit cette troisième bande, dirigés d'avant en arrière, poussent dans ce sens ie bras et l'épaule, qui déjà y ont été portés par la réduction, et les maintiennent ainsi placés.

De là suit la vérité de cette proposition que j'avois à démontrer ; savoir , que le bandage de Desault , conforme au principe général établi (xix) pour les fractures du corps de la clavicule , maintient constamment l'extrémité externe du fragment humerai, en haut, en dehors et en arrière.

xxxix. L'assemblage des tours de bandes qui enveloppent la poitrine, quoique solidement assujetti , pourroit se déplacer, surtout dans le lit du malade ; on évite cet inconvénient en enveloppant le tout d'une serviette qui ne laisse à découvert que le bras sain , libre par là d'exécuter toute sorte de mouvement.

Le bras du côté malade , fixé de manière à ne faire qu'un tout avec la poitrine, suit ses mouvemens sans occasionner de déplacement. Ainsi verra-t-on que, par l'appareil à extension continuelle de la cuisse, les fragmens du fémur, formant avec le bassin un tout immobile, ne peuvent même, dans les mouvemens du tronc, changer de rapport.

De là suit , dans la fracture de la clavicule , l'avantage de ne point garder le lit , de vaquer même à ses affaires dans le cours du traitement.

xl. Je ne m'arrête point aux nombreuses objections accumulées contre le bandage qui vient d'être décrit par différens auteurs. Que répondre , en effet , à ceux qui croient voir le malade dans le danger éminent d'une prompte suffoca-

lion; qui Craignent la prochaine mortificalion du bras du coté malade; qui trouvent contraire aux règles de l'ait de ne pas agir immédiatement sur la clavicule, mais sur un os voisin ; qui, etc., etc. ? Vingt fois par an l'expérience y répondoit à l'Hôtel-Dicu; et il n'est pas d'élève de Desanlt qui n'ait vu combien ici, comme dans tant d'autres cas , des raisons spécieuses loin du malade , sont petites auprès de lui.

xl;. Le bandage varie peu dans les cas infiniment rares, comme le remarque Hippocrate, de la saillie du fragment externe sur l'interne (xi); deux grandes indications restent toujours à remplir : porter le bras en arrière et en dehors. Il suffît, pour ne pas le diriger en haut, i°. de ne pas élever le coude dans l'application de l'appareil ; 2°. de serrer très-peu la troisième bande.

Replacés au niveau l'un de l'autre par celte double attention , les fragmens se consolident comme daus les cas ordinaires.

Si la fracture existe à l'extrémité bumérale de la clavicule , la difficulté du déplacement rend moins utile l'application du bandage, que cependant il est prudent de ne pas négliger.

§. VII. Du traitement pendant la formation du cal.

xlii. Le régime à suivre pendant la consolidation de la fracture, varie suivant les circonstances. 11 ne sort point des règles générales établies pour toutes les maladies de ce genre. Seulement ici, plus que dans toutes les autres , si la division est simple , si aucun accident ne se manifeste , il est toujours au moins mutile d'arracher le malade à

son train de vie ordinaire , au-delà du deuxième ou troisième jour. Mais si les secours internes sont, pour le plus souvent, étrangers au traitement i jamais les précautions relatives à l'appareil n'y sont indifférentes. Quelque exacte qu'ait été son application, bientôt il se relâche, oppose au poids de l'épaule une moindre résistance, ainsi qu'à l'action musculaire : de là, lorsqu'on n'a pas soin de l'examiner souvent, le déplacement des fragmeus. L'observation suivante offre des détails du traitement consécutif, auquel Desault avoit recours dans les cas ordinaires.

Obs. III. Marie Adel, âgée de 3o ans , traversant, dans le rigoureux hiver de 1788, un chemin plein de glace , tomba sur le moignon de l'épaule gauche , et se fractura la clavicule à sa partie moyenne. Transportée à l'Hôtel-Dieu quelques heures après son accident, elle y fut pansée suivant la méthode que nous venons de décrire ; et comme la fracture étoit simple , on se contenta de diminuer un peu la quantité des alimens pendant les premiers jours. On eut l'attention d'imbiber, au pansement du matin, l'endroit correspondant à la fracture , d'eau végétominérale.

Le quatrième jour la serviette qui entouroit le bandage fut ôtée , pour examiner l'état des choses; tout fut exactement trouvé eu place, et on la replaça jusqu'au septième jour, où les tours de bande paroissant. un peu relâchés , on enleva tout l'appareil , pour le réappliquer comme la première fois , toujours avec le soin d'imbiber d'eau végéto-minérale les compresses touchant à la fracture. Depuis trois jours la malade avoit

été abandonnée à son régime ordinaire ; la troisième Lande s'étant un peu déplacée le dixième, on la replaça de nouveau avec l'écharpe ; alors les fragmcns, examinés parurent dans un contact exact. La malade , levée toute la journée , se promenoir, dans la maison, et n'éprouvoit. d'autre incommodité que de ne pouvoir user des mouvemens de l'extrémité gauche.

Le iroisième jour le bandage fut réappliqué et laissé en place jusqu'au seizième, où, la malade l'ayant dérangé , il fut encore changé. A celle époque les fragmens , déjà solidement réunis , laissoient une trace peu sensible de leur division.

La consolidation étoit complète le vingtième jour, où Ion supprima toutes les pièces d'appareil, excepté le coussin et la deuxième bande, qui, devenus iuuliles, furent ôlés deux jours après.

Le repos constant du membre pendant le traitement , avoit occasionné une roideur dans les muscles de l'épaule, qu'on ramena peu à peu à leur état ordinaire , en faisant , deux fois par jour, exécuter au membre des mouvemens en tous sens, et continués pendant une heure.

Le vingt-neuvième jour la malade sortit de l' Hôtel-Dieu, ne conservant aucune trace de sa fracture, et exempte de cette gène, effet longtemps incommode du traitement, à la suite duquel l'exercice du membre a été négligé.

§. VIII. Des complications.

xliii. Il est peu d'observations particulières relatives aux complications diverses qui peuvent accompagner la fracture de clavicule. Le traite"

ment alors varie: suivant les circonstances, rentre dans les indications communes à toutes les fractures de cette espèce.

Lorsque les esquilles déplacées en divers sens, adhérentes eucore ou non à l'os, irritent les parties molles, que les fragmens , avant percé les tégumens , se montrent à découvert , la plupart des praticiens conseillent d'enlever les esquilles, de couper les bouts excédant de l'os rompu avant la réduction ; précepte fondé sur le? douleurs aiguës qui, dans ce cas, accompagnent le traitement , et qu'augmente encore le 8 de chiffre en portant l'épaule en dedans , et en pressant par conséquent les parties molles contre la saillie du fragment ou des esquilles. Mais si ces esquilles, encore adhérentes entre elles et à l'os , par le jiioyen du périoste , ne sont point devenues corps étranger, il est toujours indiqué de les replacer ; seulement ici convient ce temps de la réduction appelé conformation, toujours inutile dans d'autres cas.

Un fragment sorti à travers les parties molles, et qui n'a pas long-temps été soumis au contact de Pair, rentre et se replace par les extensions convenablement dirigées. Maintenu eusuite dans l'extension continuelle , il ne peut se déplacer, irriter les parties et causer des douleurs , inévitable résultat du 8 de chiffre.

Dans ces sortes de cas, il est utile de placer sur l'épaule une petite attelle destinée à soutenir les tours de bande, et à empêcher leur pression sur les esquilles , ou les fragmens qu'ils pourroient déranger ; précaution également indispensable lorsque la fracture est double.

Obs. IV. François Ricord , âgé de r*5 ans, fut reçu dans le mois de juillet, année 1790, à ^Hôtel-Dieu de Paris. La veille, une pièce de charpente , tombée d'assez haut sur Pép iule droite, avoit fracturé en plusieurs pièces la clavicule de ce côté. Des douleurs vives, survenues à l'instant de l'accident, avoient continué pendant la nuit, et se faisoient encore sentir. Le moindre mouvement les augmentait , au point d'arracher au malade des cris aigus.

Le moignon de l'épaule, très-déprimé., étoit sensiblement porté en avant et en dedans ; une large ecchymose, sans plaie extérieure, en occupoit toute l'étendue.

Desault, s'étant assuré que les divers fragmens tenoienttous les uns aux autres , qu'aucun n'étoit isolé du périoste , plaça , comme dans les cas ordinaires, le coussin sous l'aisselle , fit la réduction, appliqua une attelle sur le trajet de la clavicule, après avoir, avec les mains, mis eu contact les pièces fracturées. Sûr ensuite de l'exacte conformation , il appliqua le bandage 7 qui fut arrosé supérieurement, deux fois par jour, d'eau végéta— minérale.

Les douleurs se dissipèrent à l'instant, de la réduction , et ne se firent plus sentir que le cinquième jour, où le bandage, un peu relâché, permit un léger déplacement des fragmens. Il disparut , et avec lui les douleurs , par la réapplication de l'appareil.

Une diète sévère fut prescrite pendant les six premiers jours; on la diminua ensuite par degré, et le treizième le malade fut abandonné à son régime ordinaire. Le dix-septième , il ne restoit

QO F P. A C T U R E

de l'ecchvniosc que la teinte jaunâtre, suite conimuue de cet accident. Les précautions indiquées dans la précédente observation furent employées dans celle-ci , et le malade sortit parfaitement guéri le quarante-deuxième jour de son entrée à l'hospice , sans avoir éprouvé, pendant ce traitement les douleurs vives et long-temps continuées qui accompaguoient si souvent autrefois cette sorte de fracture.

A RTI CLE SECOND.

Fracture de l'extrémité scapuïaire.

§. I. Phénomènes de celle Fracture.

xliv . Celte fracture sur laquelle Desault n'avoit presque pas fixé son attention , et qui me paroît cependant mériter celle des chirurgiens, présente dans son diagnostique une incertitude qui souvent a fait méconnoître son existence. Autant celles du corps échappent difficilement à l'œil le moins attentif, autaul celle-ci, beaucoup moins fréquente , il est vrai , que les premières , semble facile à tromper le praticien le plus exact.

xlv. Cette obscurité tient quelquefois à un engorgement des parties molles voisines, engorgement né du choc même qui a produit la fracture. Telle est , en effet , la disposition de l'os en cet endroit, que sa division n'v est presque jamais le résultat des contre-coups dont l'influence se porte plutôt sur sa partie moyenne, soit à cause de sa courbure , là très-sensible , soit par rapport au défaut de point d'appui dans cette région. Toujours il faut, pour rompre l'extrémité scapuïaire, l'action immédiate des corps extérieurs.

DE LA CLAVICULE. gi

Or , on coDçoit que , pour peu que celte action soit forte , l'affection des tégumens et du tissu cellulaire subjacent, doit coïncider avec celle de l'os. Duverney , dans sou Traité des maladies des os , cite l'exemple d'une méprise due à cette cause.

xlvi. Mais il est une autre cause plus constante et plus réelle, toujours jointe à la première, lorsque celle-ci existe, suffisante même étant isolée, pour déterminer l'incertitude du- diagnostique. C'est le. défaut de déplacement des fragmens , qui, restés affrontés , laissent une trace à peine sensible au tact, de leur séparation. La plupart des auteurs ont remarqué ce caractère de la fracture de l'extrémité scapulaire de la clavicule , caractère opposé à celui de la fracture de son corps, qu'accompagne toujours un plus ou moins grand écartement; mais personne n'en a indiqué la cause d'une manière exacte et rigoureuse.

xlvii. Petit se tait sur ce point. Brasdor et Duverney ont dit , et plusieurs répètent encore aujourd'hui, que le trapèze, entraînant également en haut le fragment externe et l'interne , oppose une résistance au poids de l'épaule , qui tend à déprimer le premier. Celte explication est vague et inadmissible. En effet, pourquoi dans la fracture de la partie moyenne de l'os , le muscle ne soutiendr oit-il pas également l'épaule? Il n'yauroil, d'ailleurs , aucune proportion entre ces deux forces opposées , la première étant manifestement plus f bible pour porter l'épaule en haut , que la seconde pour l'entraîner en bas.

xl vm. L'engrenure réciproque des bouts rompus est-elle une cause plus réelle? Non, carl'expé-

rience a montré plusieurs fois des fractures obliques dont le fragment externe éloit inférieur , qui dévoient par conséquent être déplacées, en supposant exclusivement la réalité de cette cause , et cependant qui étoient restées en contact.

xlix. La structure anatomique des parties explique ce phénomène. On sait que la clavicule tient à l'omoplate en deux endroits; i°. à l'apophyse coracoïde , par le double ligament coracoclaviculaire; 2°. à l'apophyse acromion , par une capsule et des fibres accessoires , qui sont en partie l'entrelacement des aponévroses d'insertion du deltoïde et du trapèze. Entre ces deux points, reste un intervalle de près d'un pouce et demi, y compris toute la surface où s'insère le ligament coraco-claviculaire , espace qui forme à peu près le quart externe de la clavicule.

l. Cela posé, il est évident que la fracture échappera à toutes les causes de déplacement , toutes les fois qu'elle occupera un point quelconque de cet espace. Quelles sont en effet ces causes dans la fracture de la partie moyenne de* l'os? i°. le poids de l'épaule portant en bas le fragment scapulaire ; 2°. l'action des pectoraux, du sous-clavier, etc., qui, ne trouvant plus une résistance dans la continuité de l'os , tirent en dedans le même fragment. Ici, au contraire, le poids de l'épaule sera presque de nul effet, puisqu'elle sera encore soutenue par le double ligament coraco-claviculaire , fixé au fragment sternal , en tout ou en partie, suivant que la fracture aura lieu en dehors ou sur l'attache même de ce ligament. L'action musculaire sera également presque impuissante; car le fragment scapulaire,

pour se porter en dedans, doit être entraîné dans ce sens par l'omoplate ; mais cet os , fixé au fragment sternal par le ligament indiqué , ne pourra obéir aux muscles, restera immobile, et par là même retiendra le premier fragment.

li. Il suit de cette disposition anatomique , i°. que le non-déplacement observé par plusieurs praticiens , dans la fracture assez rare qui nous occupe, est la conséquence nécessaire de la position de cette fracture, au-delà du ligament coracoclaviculaire ou sur son attache même; 2°. que lorsqu'elle a, au contraire, sou siège en deçà de son insertion , rien autre que la disposition mécanique des surfaces rompues se soutenant ou s'engrenant, ne peut empêcher l'épaule d'obéir à la double force qui la porte , par un mouvement composé , en bas et en dedans ; 5°. que la fracture de l'extrémité scapulaire a , sous le rapport de ses phénomènes, moins d'analogie avec celle du corps même de l'os , qu'avec celle de l'acromion, le fragment fixé alors à cette apophyse, devant être considéré comme faisant corps avec elle ; 4°. que le traitement de l'un et de l'autre doit reposer par conséquent à peu près sur les mêmes bases.

§. II. Traitement.

lu. Ces conséquences, qui me paroissent évidemment déduites des principes exposés ci-dessus , mènent à d'autres inductions relatives aux détails du traitement.

lui. Puisque le poids de l'épaule et l'action des pectoraux , du sous-clavier, etc. , ne peuvent avoir qu'une très-foibïe influence sur ce déplace-

ment, il est évident que le bandage de Dcsault , principalement dirigé contre ces deux causes, doit être modifié pour le cas dont il s'agit ; que , par exemple , la forme de coin qu'on donne au coussin , et qui est principalement destinée à porier l'épaule en dehors, pour contrebalancer l'action musculaire , devient presque inutilement fatigante pour le malade; que la seconde bande, triangulairement disposée autour du tronc pour soutenir l'épaule, paroît aussi être de trop dans l'appareil,

uv. Quelles pièces doivent donc ici composer cet appareil? Pour le déterminer, remarquons que la cause la plus réelle du défaut de consolidation paroît être , dans la fracture dont nous parlons , les mouvemens du bras , qui se communiquent à l'omoplate et au fragment scapulaire , déterminent un frottement dans les bouts rompus sans les déplacer, frottement nuisible à la formation du cal. De là naît une induction bien simple , savoir : que le but essentiel et presque unique du bandage , doit être de tenir dans l'immobilité le membre supérieur. Or, à ce but suffisent, i°. un coussin uniforme dans son épaisseur, destiné seulement à servir de point d'appui au bras , et non à le déjeter en dehors; 2°. une bande pour fixer ce coussin autour du tronc , et assujettir ensuite le bras sur lui; 3°. une écharpe destinée à retenir l'avant-bras dans l'immobilité.

lv. Ainsi modifié, l'appareil de Desault suffit, je crois, pour ne faire presque qu'un même tout dn tronc et du membre supérieur du côté affecté, pour rendre ainsi communs à celui-ci les mouvemens du premier, et prévenir par consé-

D E t A FRACTUR E. f)5

quent tout mouvement isolé dont l'influence s'étendroit inévitablement sur lu fracture.

LVI. Le malade échappera parla à cette gêne, supportable il est vrai, mais toujours incommode, qui accompagne, surtout dans les premiers temps, l'application de l'appareil ordinaire.

lvii. L'expérience confirme ce que j'avance sur le traitement de la fracture de l'extrémité scapulaire de la clavicule. Celse avoit observé que quelquefois les fractures de cet os sont sans déplacement, et qu'alors le simple repos du membre correspondant suffit pour une exacte guérison. Gasparelti et Brown ont remarqué que le cal se formoitj dans cette fracture, sans nulle difformité , lorsque l'immobilité de l'humérus étoit assurée pendant tout le traitement. J'ai eu occasion de voir un homme, et plusieurs élèves de Desault l'ont vu aussi , à qui on avoit appliqué le bandage ordinaire , pour une fracture voisine de l'acromion , et qui avoit. constamment porté le coussin pendant tout le traitement , de telle manière que la partie la plus épaisse répondoit en bas , et la plus mince en haut, en sorte que le principe le plus évident de ce bandage se trouvoit manifestement heurté. Cependant la consolidation étoit exacte. On trouve, dans les divers Mémoires publiés sur cet objet par divers auteurs , par Flajani en particulier , plusieurs observations de ces consolidations régulières ainsi , obtcuues à l'extrémité scapulaire, par les anciens bandages, dont on sait que l'emploi étoit constamment suivi de difformité , toutes les fois que la fracture avoit lieu dans la partie moyenne de l'os, en sorte même qu'avant Desault Pirré-

fj6 FRACTURE

gularité fia cal éloit regardée comme une suite inévitable du traitement.

lviii. Les considérations précédentes m'ont engagé , dans une circonstance particulière , à n'employer le bandage de Desault que tel que je l'ai indiquç ci-dessus. Ce chirurgien célèbre, appelé peu de jours avant sa mort pour voir un homme de l'île Louvier qui s'étoit fracturé la clavicule près de l'acromion, lui appliqua son bandage ordinaire , et me chargea d'examiner chaque jour le malade , pour veiller à ce que l'appareil ne se dérangeât pas. Je m'acquittai exactement pendant trois jours de cette commission ; mais la maladie foudroyante qui emporta Desault vint bientôt m'en distraire ; je lui prodiguai, non les secours éclairés de l'art, il les recevoit de mains plus habiles, mais les soins assidus de l'amitié et de la reconnoissance. Je négligeai le malade qui m 'éloit confié, et huit jours se passèrent sans que son appareil fût examiné. A celle époque il vint me voir lui-même pour le montrer : tout éloit dérangé dans le bandage , et rien dans les pièces fracturées , qui éloient exactement restées en contact. Cette remarque, jointe à la considération anatomique des parties, m'engagea a n'employer qu'un coussin uniforme dans son épaisseur, une seule bande et une écharpe , dans la seule vue d'obtenir l'immobilité du bras.

Je veillai exactement à ce que cette immobilité fût assurée, et le vingt-sixième jour de l'accident la consolidation fut complète et sans difformité.

lix. Quelquefois il peut arriver que le fragment

ment externe se déjette ici un peu en bas, par un mouvement de bascule de l'omoplate, dont l'angle inférieur se dirige en dedans et en haut, tandis que l'antérieur ou humerai, porté en dehors et en bas , entraîne dans ce sens le fragment claviculaire. Alors la deuxième bande de l'appareil de Desault, ajoutée à l'appareil indiqué cidessûs, remédiera à cet inconvénient.

Explication de la première planche.

Fig. 1. Coussin en forme de coin, destiné a être placé entre le bras et la poitrine.

a. Sa base, qui doit répondre au creux de l'aisselle.

b. Son sommet renversé, contre lequel est, appliqué le coude.

Fig. 11. Première bande appliquée pour fixer ïe

coussin sur les côtés de la poitrine.

au. Jets obliques de devant, passant sur l'épaule

opposée, afin de le retenir en haut.

b. Jets obliques de derrière , croisant les premiers sur l'épaule.

dd. Circulaires autour du tronc , cachant le coussin qu'ils assujettissent latéralement.

Fig. m. Seconde bande, appliquée pour fixer

le bras contre le coussin.

a et b. Portions des jets obliques de la première,

laissés à découvert par celle-ci.

ce. Tours de cette seconde bande , recouvrant ceux de la première, lâches en haut, plus serrés en bas, afin de porter en dehors l'extrémité supérieure de l'humérus.

<?. Leur passage sur le côté opposé au coussin. Fig. iv. Troisième bande, appliquée pour soutenir en haut le moignon de l'épaule.