SUR LA FRACTURE DU CUBITUS

ARTICLE PREMIER

Fracture du cojys de F os.

§. Ier. Des Causes et des Signes.

i. JLje cubitus, moins souveat fracturé en général que le radius, ne l'est presque jamais seul dans une chute sur le poignet. Le plus communément sa fracture est directe , et elle arrive surtout lorsqu'en tombant sur l'avant-bras , étendu pour nous retenir, sa partie interne heurte contre un corps résistant.

Observée en général dans toutes les parties de l'os , la division l'est plus souvent à sou extrémité inférieure, où moins de masse qu'à la supérieure , une situation plus saillante , des enveloppes moins épaisses, y sont des causes prédisposantes.

ii. Quelque soit le lieu où elle existe, le tact la reconnoît aisément , lorsque les doigts se promènent sur la face iuterne du cubitus, presque immédiatement subjacente aux tégumens; portés en sens contraire , les fragmens peuvent aussi l'indiquer par leur mobilité et leur crépitation. Une dépression plus ou moins sensible s'observe à la partie interne de l'avant-bras , effet du dépla-

cornent des fragmens qui se portent vers le radius, et principalement de l'inférieur, connue l'a très-bien observé Petit, celui d'en haut restant presque immobile.

§. II. De la Béduction et des moyens de la maintenir.

nr. La réduction ne diffère de celle du radius qu'en ce que l'aide chargé de l'extension doit porter la main en sens opposé , c'est-à-dire , dans l'abduction, afin qu'un mouvement de bascule, semblable au précédent , ramène les fragmens en contact , taudis que le chirurgien aidera à cette action , en le portant eu sens opposé du déplacement.

Comme dans le cas précédent, trois attelles suffisent pour l'appareil , où le radius intact fait office de la quatrième.

L'exercice imprimé au membre après la consolidation est en général d'une moindre nécessité que dans la Fracture du radius, parce que le cubitus , immobile point d'appui de ses mouvemens de rotation , n'y concourt que passivement.

ARTICLE SECOND

Fracture de V Qlécrâne .

§. Ier. Remarques sur VOlécrâne.

IV. Le cubitus est surmonté, à son extrémité supérieure, d'une appendice considérable, recourbée en devant, où elle répond à l'articulation de 1* avant-bras , dont le cartilage la revêt ; convexe

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en arrière, où rien ne la sépare des tégurucns; supérieurement embrassée par l'épais tendon dit triceps , qui semble s'identifier avec elle ; offrant les rapports les plus immédiats de structure , de forme et d'usage avec la rotule , dont rien ne la différencieroit, si le ligament inférieur de celle-ci ossifié établissoit une continuité entre elle et le tibia ; exposée comme elle à des fractures qui ont aussi avec les siennes une parfaite analogie, et qui diffèrent trop essentiellement des autres solutions de continuité du cubitus, pour ne pas être isolément examinées.

v. Les anciens paroissent avoir peu connu la fracture de l'olécrâne , sur laquelle ils ne nous ont rien transmis, à moins qu'avec Dalechamps ou ne reconnoisse cette maladie dans ce passage

de Paul d'iEgine : Cubitus frangilur circa

partent ad cubiti gilbum.

Les modernes n'en ont parlé , la plupart , que d'une manière vague ; aucun n'a décrit avec exactitude les signes qui la caractérisent ; peu ont donné sur son traitement des idées satisfaisantes. Petit n'en a point isolément parlé; Duverney, qui finit par là l'article des fractures de l'avantbras , ne décrit qu'imparfaitement un bandage , lui-même imparlait. Bell nous laisse à désirer, sur ce point, l'exposition de sa doctrine et de sa pratique.

Cependant cette fracture n'est point aussi rare que semble l'indiquer le silence des auteurs , et son traitement mérite d'ailleurs des attentions superflues dans la plupart des autres maladies de ce genre.

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§. II. Des fTariétés et des Causes.

VI. L'olécrâne se fracture à sa base on à son sommet , mais plus souvent dans le premier que dans le second endroit. Presque toujours transversale, sa division est quelquefois oblique. Desanlt a rencontré un exemple de ce mode de division chez un homme, sur l'avant-bras duquel avoit été porté un violent coup de bâton.

vu. Les causes qui la produisent sont, ou l'action musculaire , ce qui est très-rare ; ou l'action directement appliquée des corps extérieurs, ce qui est beaucoup plus commun, disposition inverse des fractures de la rotule , que la contraction simultanée du fémoral et du droit antérieur détermine presque constamment.

miii. L'olécrâne, séparé du cubitus dans le moment où une pierre est projetée avec force , a fourni en quelques rencontres un exemple du premier mécanisme , dont l'agent immédiat est évidemment alors le triceps extenseur.

Le second mode a lieu lorsqu'un coup violent est porté sur le coude, ou surtout dans une chute sur cette partie : par exemple, si, glissant sur le talon , nous tombons à la renverse en descendant un escalier , le bras se porte en arrière pour garantir le tronc , l'olécrâne heurte violemment contre une marche , se trouve pressé entre elle et le poids du corps qu'elle soutient, se rompt; et au rapport des malades que Desault a soignés , c'est là la manière dont arrive le plus communément celte fracture.

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§. III. Des Signes.

ix. 11 arrive ici ce que l'on observe constamment dans la fracture de la rotule. Le triceps extenseur, n'ayant plus dans la continuité du cubitus une résistance à ses contractions , entraîue au haut Je court fragment auquel il adhère, produit entre lui et l'inférieur ira intervalle plus ou moins sensible , et donne lieu à la plupart des autres signes caractéristiques, qui sont :

i°. Cet intervalle qu'on sent répondre à la partie postérieure de l'articulation , et qu'on peut à son gré augmenter ou diminuer, en rendant plus grande la flexion de Tavant-bras, en faisant contracter le triceps au malade, ou bien en plaçant le membre dans l'extension sur le bras ; 2°. l'impossibilité du mouvement spontané d'extension de l'avant -bras sur le bras , résultat nécessaire de l'isolement du triceps d'avec le cubitus; 2°. la demi-flexion constante de l'avantbras , effet des contractions du biceps et du brachial interne , auxquels ne s'oppose aucun antagoniste; [\°. l'élévation plus ou moins sensible de l'olécrâne au-dessus des condvlcs, qui surmontent au contraire cette apophvse , lorsque dans l'état naturel î'avaut-bras est demi-fléchi ; 5°. la faedité d'imprimer eu tous sens des mouvemens au fragment supérieur, sans que le cubitus y participe; 6°. une espèce de sentiment du malade , à qui il semble , lorsqu'il fait effort pour étendre lavant-bras , qu'un corps se détache du coude pour se porter en haut. On peut s'assurer de la justesse de ce signe, en comparant ce qu'on

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éprouve lorsqu'on veut étendre l'avant-bras opposé placé dans la même position.

x. Si à ces signes on ajoute les circonstances qui ont accompagné l'accident , la douleur vive qui toujours a été sentie , le craquement que quelquefois le malade a entendu , la possibilité d'obtenir une crépitation manifeste, en portant en sens contraire les fragmens préliminairement rapprochés, il sera difficile de se méprendre sur l'existence de la fracture, que seul le gonflement pourroit dérober au praticien, si, comme il arrive quelquefois, il est considérable. Mais alors, bientôt dissipé , ou spontanément , ou par l'action des résolutifs, il la laisse à découvert, accompagnée de l'ensemble des signes ci-dessus exposés.

xi. Au gonflement est jointe , assez souvent, une ecchymose plus ou moins considérable, lorsqu'une chute sur le coude a déterminé l'accident. Mais par là rien n'est changé aux caractères de la fracture , qui la distingueront toujours d'une luxation en arrière , avec laquelle quelquefois on l'a confondue , comme le prouvent plusieurs exemples consignés dans différens ouvrages.

§. IV. Du Pronostic.

xii. Je ne m'arrêterai point à la question, tant agitée dans ces derniers temps , de savoir si l'olécrâne est susceptible ou non de consolidation : déjà l'expérience l'a cent fois résolue ; que pourroit ajouter la théorie à la conviction qu'elle nous donne ? C'est en montrant aux nombreux élèves qui suivoient ses leçons de clinique, des fractures de cette espèce, parfaitement réunies, que

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Desault répondoil aux argumens spécieusement futiles du périoste, qui, ne recouvrant pas la face antérieure de 1 olécrâne, ne peut en unir les fragmeûs de la synovie , qui , raclée à la matière du cal , la délaie , l'entraîne , l'empêche de se durcir pour opérer la réunion , elc. Observons seulement que ces idées sont empruntées d'une théorie dont les expériences modernes ont démontré la fausseté, et qui, fut-elle vraie, auroit ici une application peu philosophique , puisqu'elles lendroient à priver quelques parties d'une propriété , qui , commune à toutes celles qui composent l'être vivant et animé , forme un de ses caractères essentiels et distinctifs.

xiii. Mais la consolidation observe-t-elle le même mode dans l' olécrâne que dans les autres os ? Les observations de plusieurs praticiens , de Camper en particulier, semblent prouver que toujours une substance hgamenlo-cartilagineuse est le moyen d'union des fragmens. Desault a trouvé une fois celte substance sur le cadavre, mais dans un cas où la fracture avoit été mal maintenue, et où par conséquent on ne pouvoit tirer d'induction pour les cas ordinaires.

xiv. Que nous importe, au reste, le moyen que la nature emploie ? L'indication reste constamment la même. Toujours il faut tenir les fragmens affrontés, afin que la réunion soit immédiate, et que , comme l'observe David dans son Mémoire sur le mouvement et le repos dans les maladies chirurgicales , l'apophyse , devenue trop longue par l'espace qu'occupe le cal , n'empêche pas l'extension de l'avant-bras sur le bras.

§. IV. Des moyens de contact entre les fret gmens.

xv. Il n'est pas de fracture dont le traitement exige plus de soins, et soit hérissé de plus de difficultés, que celle de l'olécrânc. Ici Part ne peut point, comme au fémur, à la clavicule, opposer à la puissance toujours active des muscles naturels , la résistance sans cesse en action d'une espèce de muscle artificiel, antagoniste du premier, et représentée par l'extension continuelle; le fragment supérieur, trop mince pour donner prise aux forces extensives , peut seulement être poussé en bas , et maintenu dans celte position avec une plus ou moins grande solidité , tandis qu'on ramène, pour ainsi dire, le cubitus à sa rencontre ; d'où il suit que presque toujours les extensions sont nulles ici, et que c'est principalement à la position , aidée d'une conformation méthodique, qu'est due la réduction.

xvi. La position a varié suivant les divers praticiens. Quelques-uns ont proposé celle où, demifléchi sur le bras , l'avant-bras forme avec lui un angle droit. L'exemple cité par David n'est pas le seul où on y ait eu recours. Mais alors, en choquant le principe général de la réunion des parties, qui veut qu'elles soient dans un contact exact , on s'expose au double inconvénient de n'obtenir qu'au bout d'un temps très-long cette réunion , et de perdre , après l'avoir obtenue , une partie des mouvemens du membre , parce que le cal est d'autant plus lent à se former, qu'il occupe un espace plus grand , et qu'ici cet espace étant analogue à celui qui sépare les fragmens, l'olécrâne trop alongé rencontre trop

vile la cavité du même nom dans l'extension de l'avant-bras.

xvn. Il paroît que cette pratique est due principalement à l'opinion où l'on étoit, que, l'aolcilose étant la suite nécessaire de la fracture, on devoit placer le membre dans la position la plus convenable pour s'en servir encore.

xvin. Il ne faut pas, eu plaçant lavant-bras dans la plus grande extension possible , se laisser entraîner a un excès contraire; car même inconvénient en seroit le résultat. Alors, si les fragmens se touchent et sont affrontés postérieurement , ils laissent entre eux un vide manifeste en devant ; de là une épaisseur du cal plus grande dans ce sens que danstle premier, et par suite une gêne plus ou moins sensible dans les mouvemens. Si le fragment inférieur ne touche point au supérieur, il s'enfonce dans la cavité de l'olécrâne, laisse celui-ci en arrière , et de là nouvelle irrégularité dans la consolidation.

xix. Entre ces deux extrêmes (xv et xvi) un milieu reste donc à tenir, et celte situation sera avantageuse , dans laquelle l'avant-bras sera, pour ainsi dire, entre la demi-flexion et l'extension ; par elle exactement affrontés , les fragmens n'éprouveront aucun obstacle à leur réunion, qui sera prompte et uniforme.

xx. Mais il seroit inutile de donner au membre une position convenable , si rien ne le force à la conserver. Bientôt soumis à l'influence d'une foule de causes, il la perdra , et le travail de la nature dérangé retardera la consolidation.

De là résultent, et la nécessité d'un corps solide placé , comme le faisoit Desault , au-devant de

toute l'extrémité, pour s'opposer à la flexion , et f insuffisance des appareils jusqu'ici proposés , de celui de Duverncy , par exemple , qui recommande de placer au-dessus de la fracture une épaisse compresse, d'envelopper ensuite le coude par un circulaire , de maintenir le tout au moyen d'une espèce de bandage en 8 de chiffre, analogue à eelui de la saignée, et de placer enfin le membre sur un oreiller, sans plus ample précaution.

xxi. La position n'agit évidemment que sur le fragment inférieur, quelle ramène vers le supérieur. Mais il faut encore ramener celui-ci vers le premier, le fixer dans ce rapprochement; et c'est sans doute le point le plus difficile , parce que , tendant sans cesse à s'exercer, l'action du triceps s'oppose continuellement à ce rapprochement, qu'elle empêche en effet, si, comme dans les moyens vulgairement proposés , les pièces du Bandage peuvent facilement glisser les unes sur les autres.

§. VI. .Appareil employé par Desault.

xxii. Ces diverses considérations déterminèrent Desault à rechercher un moyen qui , plus efficace que les autres, pût mieux remplir l'indication de la fracture. Il imagina celui que nous allons décrire, dont quelques idées sont empruntées d'autres bandages, et que ses succès à IHôtel- Dieu répandront sans doute dans la saine pratique, où l'insuffisance des anciens est avouée.

i°. L'avant-bras étant dans la position indiquée (xix), deux aides l'y maintiennent assujetti, tandis que le chirurgien applique sur sa partie infé-

rieure le bout d'une bande longue de cinq aunes, sur quatre travers de doigt de large , imbibée d'une liqueur résolutive quelconque , et avec laquelle il fait d'abord un ou deux tours circulaires ; puis, remontant de bas en baut , il recouvre toute la partie de doîoires et de renverse's médiocrement serrés.

2°. Arrivé à l'articulation, il s'arrête, fait retirer en baut par un aide la peau du coude , qui , relâcbée et ridée dans l'extension , pourroit , en s'engageant entre les fragmens , nuire plus ou moins à leur consolidation ; saisit l'apopbyse olécrane , la ramène vers le cubitus , fait passer derrière elle, pour remplacer les doigts qui jusque-là la fixent invariablement, un jet de bande, remontant de la partie antérieure de l'avantbras au-dessus du coude , descendant à son côté externe , revenant à la partie antérieure , et recommençant ainsi de manière à ce que les uns débordent sur les autres, et que le coude eu soit couvert comme par une espèce de 8 de clnffre.

5°. Le cbirurgien continue ensuite par doîoires jusqu'à la partie supérieure de lavantbras, v fixe la bande par un tour circulaire, la donne à tenir à un aide , place le long du bras et de l'avant-brasune attelle très-forte , mais un peu recourbée à l'endroit qui doit répondre à l'articulation, afin d'éviter une trop grande extension; puis , reprenant la bande , il l'emploie, en redescendant, à fixer cette attelle.

4°. L'appareil étant appliqué , on place le membre sur un coussin , de manière qu'il porte également partout, et il est garanti par un cerceau de l'impression des couvertures.

•xxiii. Au bandage, tel que nous venons de Je décrire, Desault ajoutoil auparavant un morceau de linge placé tout le long de la partie postérieure de l' avant-bras , assujetti d'abord supérieurement par les circulaires qui commençoient alors en haut, fixé ensuite par les doluires jusqu'à l'endroit où se renconlroit l'olécrane , séparé du cubitus. Là , le chirurgien quittoit la bande, prenoit Je morceau de linge, le liroit eu bas, et avec lui immédiatement les circulaires, et plus immédiatement les muscles sur lesquels ils éloient appliqués, ainsi que le fragment que ces muscles entraînoient en haut. Un aide le nxoit ainsi, tandis que le chirurgien , après avoir fait quelques tours en 8 de chiffre, descendoit à la partie inférieure de l'avant-bras , où son extrémité étoit assujettie par des circulaires serrés. ( Voyez la fracture de rotule.)

xxiv. Le but de celte pièce ajoutée à l'appareil étoit d'entraîner en bas Je fragment supérieur, d'empêcher l'écartement des circulaires produit par leur relâchement , et par là même , de retenir les fragmens qu'ils assujeltissoient. Mais , d'un côlé , autant ne vaut-il pas pousser en bas, avec la main seulement, le fragment supérieur, que d'employer une bande pour obtenir cet effet. De l'autre, si les circulaires se relâchent, pourquoi le morceau de linge ne se relâcheroit-il pas aussi? Cette considération engagea Desault à le supprimer, et à employer le bandage tel que nous l'avons présenté.

xxv. Les avantages qu'il présente ne sont pas équivoques. i°. Le membre est invariablement maintenu dans l'extension par l'attelle antérieure ;

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et, sous ce rapport, il ne peut y avoir de déplacement du côté du fragment inférieur. 2°. Le bandage qui enveloppe exactement tout le membre gêne l'action des muscles en les comprimant, prévient en partie les contractions du triceps; les tours en 8 de chiffre, appliqués avec précision, retiennent en bas le fragment supérieur, et de là la difficulté du déplacement de ce fragment. 5°. Sans le bandage roulé qui enveloppe tout le membre, un gonflement plus ou moins considérable seroit la suite probable de la construction un peu forte qu'on est obligé d'exercer sur le coude , parce que les tours en 8 de chiffre n'ont sur l'olécrane qu'une action oblique, et que, trop lâches, ils pourroient glisser et ne pas le retenir.

xxvi. Comme tous les appareils où entrent les bandes , celui-ci doit être souvent examiné ; de peur que, relâché, il ne s'oppose pas suffisamment au triceps, toujours disposé à se porter en haut. Bien n'est fixe dans les époques de sa réapplication ; l'instant où il commence à moins serrer est e^lui où il faut le renouveler : trois ou quatre fois suffisent communément dans le cours du traitement. Si un gonflement considérable annoncoil une conslriction trop grande, il faudroit le lever pour le replacer ensuite.

xxvu. L'époque de la consolidation des fractures de l'olccraue varie suivant que le bandage a été plus ou moins exactement entretenu : sur dix observations de cette espèce recueillies à l'Hôtel-Dieu , quatre ont été réunies au vingttroisième jour, trois au vin,<rt- huitième , quatre au trente-deuxième ; d'où il suit qu'en prenant

le terme moyen , et toutes choses égales d'ailleurs , c'est à peu près au vingt-sixième jour que s'opère la consolidation.

xxvm. Dès qu'elle est achevée, il est essentiel d'imprimer au membre des mouvemens de flexion et d'extension graduellement augmentés chaque jour. C'est, comme l'a très-bien observé David, le plus sur moyen d'éviter la raideur, et même l'ankilose , trop fréquente suite de celle fracture.

xxix. Mais cet illustre praticien, en conseillant le bien , a erré sur la manière dont il s'opère. User peu à peu le cal proéminent dans l'intérieur de l'articulation , le mettre ainsi de niveau avec les surfaces articulaires, ce n'est point, comme il l'a cru, la manière d'agir de ces mouvemens. Cette opinion , fondée sur l'ancienne doctrine du suc osseux, est démentie par l'ouverture de plusieurs cadavres morts pendant le traitement, et chez lesquels Desault n'a pu apercevoir ni trace de l'effusion de ce suc osseux pendant la réunion, ni vestige de sa proéminence , après que cette réunion a été opérée.

L'exercice communiqué au membre paroît agir principalement en procurant le dégorgement des organes blancs qui environnent l'articulation, et qui , d'abord irrités par la fracture , s'engorgent consécutivement, en dissipant l'espèce d'engourdissement où se trouvent les muscles à la suite d'un trop long repos.

xxx. Quelle (pie soit, au reste, son action, on doit l'augmenter graduellement, suivant que les parties y sont plus ou moins sensibles , et les commuer au moins pendant vingt jours, époque

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à laquelle , assez souvent , le membre a repris presqu on entier ses mouvemens naturels.

xxxi. Il est rare qu'à la suite de ce traitement méthodique le malade soit exposé à l'ankilose, inévitable dans ce cas , selon la plupart des auteurs. Un chirurgien célèbre , croyant trouver dans l'extension longtemps entretenue de l'avantbras la cause de cet accident , a recommandé d'abandonner ici toute espèce de bandage, et de laisser à la nature le soin .de la consolidation. Mais cette doctrine, contraire aux principes généraux de la réunion des parties divisées, n'a pas eu pour elle le résultat de l'expérience , qui a prouvé que toujours alors la roideur consécutive des parties voisiues de l'articulatiou éloit aussi considérable; que la réunion plus longue étoit plus difforme, et que quelquefois même on ne pouvoit l'obtenir. L'analogie des inconvéniens attribués à la méthode de Foubert, dans les fractures du col du fémur, est d'ailleurs un préjugé contre cette méthode , aujourd'hui presque généralement abandonnée.

xxxn. Aux observations déjà publiées sur les succès de celle que nous avons proposée , ajoutons-en seulement une, recueillie par Maublanc.

Oes. IV. Silvain de la Noue, âgé de 5o ans, tombe sur le coude, l'avant-bras étant fléchi sur le bras, et l'épaule de ce côté chargée d'un pesant fardeau. Vives douleurs à l'instant de la chute ; subite impossibilité d'étendre l'avant-bras ; gonflement considérable presque aussitôt développé, autour de l'articulation ; ecchymose superficielle à sa partie postérieure.

La nuit, les douleurs augmentent, le gonflement

nient s'accroît, le malade est reçu à l'Hôtel-Dieu lé lendemain g lévrier 1791.

Aux signes indiqués (ix) , Desault reconnoît la fracture, et applique l'appareil (xxn), malgré le gonflement et l'ecchymose , persuadé que la compression exercée p;ir lui sur les parties tuméfiées, est le moyen le plus efficace d'obtenir leur dégorgement.

Le lendemain , douleurs presque dissipées , diminution dans Je gonflement; le cinquième jour, bandage relâché par la disparition presque complète de l'engorgement , nouvelle application ; précaution d'arroser fréquemment l'articulation d'eau véi>éto-minérale.

Le septième jour , régime ordinaire rétabli ; le onzième , légère disposition bilieuse , évacuans peu actifs donnés pour la dissiper. Le treizième, troisième application de l'appareil , ecchymose entièrement disparue. Le trentième, consolidation complètement achevée , suppression de l'appareil ; dès lors mouvemens graduellement imprimés au membre. Le cinquante -huitième , sortie du malade , libre de tous les mouvemens , à un peu de roideur près , que l'exercice aura bientôt dissipée. Depuis cette époque , on a appris que le membre exerçoit complètement ses fonctions naturelles.