SUR LES FRACTURES DU CORPS DU FEMUR

S- Ier*

i. JL/E fémur, mobile soutien, chez I homme , du poids de tout le troue , semble être , plus que les autres os , à l'abri des maladies qui intéressent sa continuité. Des couches musculaires nombreuses , entassées autour de lui ; des lames épaisses de tissu compacte , formant à son extérieur uue solide enveloppe; une articulation va gue , prompte à céder en tous sens aux mouvemens qu'il reçoit , tout paroît de ce côté destine à le garantir.

ii. Mais d'un autre côté , courbé sensiblement dans son milieu ; fléchi supérieurement à angle presque droit , plus long proportionnellement chez l'homme que chez les quadrupèdes ; placé , dans la plupart des chutes, entre le sol qui résiste et le poids du tronc qui pèse sur lui , il doit , sous ces seconds rapports , offrir moins de résistance ; et si à ces considérations vous ajoutez celles des causes qui ont sur lui une action immédiate , il sera facile de concevoir que , dans le tableau comparatif des os les plus exposés aux fractures , il tient après ceux de la jambe l'un des premiers rangs. La proportion de ses fractures avec celles de la jambe est , d'après les observations de Desault, comme 1 : 5 ; mais avec

DU COUPS DU F î; M UH. t "J(j

celle de la plupart des autres os elle est «gale ou supérieure ( i ).

m. Irrégulièrement cvliudrique dans son corps recourbé en arrière , le H'iiiur S élargit mférieureraent, se divise en deux masses articulaires , qui reposent médiaiement sur deux surfaces analogues ([ne. lui présente le tibia , change supérieurement de direction , se courbe vers la cavité cotvloïde, et lui présente une tète arrondie, soutenue par un col que renferme tout entier la capsule articulaire.

iv. De ce mode, différent de conformation dans ses diverses parties , résultent, pour les fractures qui l'affectent, des variétés dont l'histoire ne peut appartenir au même chapitre.

(i) Desaùlt avoit le projet d'établir, chaque année à l'Hôtel-Dieu, un' tableau comparatif de toutes les maladies externes qui y sont traitées ; de comparer , par exemple, le nombre des fractures et des luxations de chaque os en particulier , avec celui des autres os , celui des anévrismes des différentes artères , des tumeurs blanches des diverses articulations , etc. Au bout d'un certain nombre d'années, en réunissant ces tableaux comparatifs isolés , le terme moyen de leurs extrêmes auroit offert une base solidement appuyée sur l'expérience, et sur laquelle ou auroit pu fonder une série de vérités pathologiques , que jusqu'ici nous ne connoissons que par approximation.

Les circonstances empêchèrent l'exécution de ce projet, suivi seulement une année avec exactitude , dont l'art eût retiré les plus grands avantages , que le zèle de son auteur devoit lui faire espérer., et qu'il a droit d'attendre de ceux qui , placés comme lui à la têt» des grands hôpitaux , peuvent embrasser , pour ainsi dire , d'un coup d'œil , le tableau vivant de toutes les maladie* «xlernes.

1 8o FRACTURE

§. II. Des Variétés et des Causes.

v. Le fémur peut indifféremment se rompre dans tous les points intermédiaires à sescondyles et à son co). Cependant, c'est dans le tiers moyen de cette étendue que s'observe , plus que dans les autres os , cette sorte d'accident. Là est le centre de la courbure de cet os ; là viennent aboutir la plupart des mouvemens qui lui sont imprimés.

vr. Quel que soit le lieu de la fracture , sa direction , quelquefois perpendiculaire , est beaucoup plus souvent oblique au corps de 1 os, variété étrangère à la nature du mal , mais qui a sur ses suites une grande influence. Comme daus toutes les autres maladies de ce genre , tantôt l'os seul est intéressé, tantôt à sa lésion simple ou multipliée par diverses esquilles, s'unit celle des parties molles environnantes ; et alors naissent les fractures compliquées , diversement variées , suivant la nature des parties affectées , l'étendue et le mode de leur affection. Cependant , comme l'observe Petit , cet os est moins souvent écrasé en plusieurs pièces , que ceux plus superficiellement situés.

vu. On sait quelles causes éloignées rendent, cbez l'homme , les chutes plus fréquentes que dans les animaux , et multiplient chez lui les fractures des extrémités inférieures , en multipliant sur elles l'action des corps extérieurs. Or, celle action peut s'exercer , sur le fémur , de deux manières. Tantôt uniquement passive , elle n'oppose qu'une résistance à la puissance qui met l'os en mouvement : ainsi , dans une chute , pressé

«ntre le sol qui résiste et le tronc qui pèse sur lui , le fémur se courbe au-delà de sa ductilité , et se rompt. Tantôt éminemment active , elle s'exerce directement sur lui : ainsi , une pierre , une poutre tombée sur la cuisse , rompt le tissu de l'os par l'excès de son mouvement sur la résistance qu'il lui offre.

vin. Assez ordinairement le premier mode de fracture est un véritable contre-coup , semblable à celui qui rompt la clavicule , les côtes , etc. : toujours la fracture est directe dans le second mode. La partie moyenne de l'os est communément rompue dans le contre-coup ; là où tombe le coup direct , là arrive la fracture ; plus souvent oblique dans le premier cas, la division est quelquefois perpendiculaire dans le second. Du contre-coup naissent plus fréquemment les fractures simples; au coup direct sont plus souvent dues les fractures compliquées.

§. III. Des Signes et du Déplacement.

ix. De la fracture de fémur naissent, quelle que soit la manière dont elle ait lieu (vu) , les signes suivans qui caractérisent son existence : douleur locale et aiguë à l'instant de l'accident , subite impuissance de mouvoir le membre ; mobilité contre nature existant dans l'une de ses parties; crépitation quelquefois distincte, lorsqu'on presse l'un contre l'autre les deux, fragmens ; difformité que l'on peut considérer sous le triple rapport de la longueur , de l'épaisseur et de la direction. Communs à la plupart des fractures , ces signes offrent , pour le fémur , peu de particularités , si on eu excepte la difformité , sur

I 02 FP.ACTURE

.laquelle il est essentiel d'avoir des idées exactes ; parce qu'étant sans cesse disposée à se reproduire, surtout dans les fractures obliques, c'est elle que principalement on doit avoir en vue dans le traitement.

x. On 'peut établir en principe général, que toutes les fractures du fémur sont avec difformité; trop peu d'exemples font exception à cette règle , pour qu'on y ail égard. Si on considère cette difformité sous le rapport de la longueur , on voit que dans les fractures obliques le membre est constamment plus court que celui du côté opposé , phénomène qui indique évidemment un chevauchement des fragmens. Or, il est facile de se convaincre, en examinant l'endroit de la fracture , que c'est au fragment inférieur remonté au-dessus du supérieur, qui lui-même reste immobile, qu'on doit attribuer ce chevauchement. Mais quelle puissance, sinon les muscles, peut imprimer au fragment inférieur un mouvement de bas en haut? D'une part, attachés au bassin, de l'antre à ce fragment, à la rotule , au tibia , au péroné , ils prennent sur l'un leur point fixe , sur les autres leur point mobile ; et , tirant en haut la jambe , le genou et la portion inférieure de la cuisse , ils produisent médiatement ou immédiatement le déplacement, dont les adducteurs", le demi-tendineux , le demi-membraneux , le droit antérieur , le grêle interne , le fémoral , etc. , sont les agens principaux.

xi. L'observation suivante , communiquée à Desault par un chirurgien , son élève , prouve combien est grande J'influence de celte cause , généralement reconnue , mais à laquelle peut-

DU CORTS DU FÉMUR. l85

être les praticiens n'ont }>oint encore assez d'égard , sous le rapport de l'extension continuelle : c'est ce qui m'engage à la rapporter.

Obs. I. Un charpentier tombe sous les débris de son échafaudage , est relevé à l'instant et transporté chez lui, où un chirurgien reconnoît au fémur une fracture oblique, mais sans déplacement. La cuisse , qui semble même surpasser un peu le niveau de l'autre , est placée dans un appareil peu serré , insuffisant pour s'opposer à l'action musculaire. Le lendemain , même longueur dans le membre ; mais une paralysie complète occupe l'extrémité inférieure ; impossibilité absolue de rendre les urines.

On propose le moxa ; le malade est placé dans la position indiquée par Pott pour les fractures du fémur , et le feu est appliqué ; quelques mouvemens en sont l'effet ; on réitère le sixième jour son application : bientôt les muscles reprennent leur force , et alors le raccourcissement se manifeste , revient bientôt après avoir été détruit par les extensions , et oblige d'avoir recours à l'appareil à extension permanente.

xii. Ici l'influence musculaire est évidente. En effet , la commotion engourdit-elle momentanément l'irritabilité ; les fragmens restent en place , exactement affrontés : le moxa vient-il réveiller cette propriété dans les muscles fémoraux ; ils reprennent leur action , et font , comme à l'ordinaire, remonter le fragment inférieur sur le supérieur.

xiii. Il suit de là, i°. que c'est principalement à l'action des muscles qu'il faut attribuer le déplacement suivant la longueur ; 2°. que comme

ï 84 FRACTURE

cette action , effet dune force toujours inhérente , tend sans cesse à s'exercer, le membre doit avoir une tendance continuelle à ce déplacement , surtout dans les fractures obliques, où les doux extrémités de l'os représentent deux plans inclinés , faciles à glisser lune sur l'autre.

xiv. A cette cause s'en joint cependant une autre dans le cours du traitement ; quelque solide que soit le lit sur lequel on couche le malade, bientôt les fesses, plus saillantes que le reste du corps , y forment un enfoncement ; de là résulte une inclinaison dans le plan sur lequel repose le tronc, qui, glissant de haut en bas, pousse devan; lui le fragment supérieur, le fait chevaucher sur l'inférieur ; alors irrités par les pointes osseuses, les muscles augmentent leur contraction, tirent en haut, comme nous lavons dit (x), ce fragment inférieur ; et de ce double mouvement en sens contraire des deux bouts osseux , résulte un effet unique, mais plus caractérisé , leur chevauchement.

xv. Les fractures transversales sont moins exposées au déplacement suivant la longueur de l'os, parce qu'une fois en contact, les fragmeus s'areboutent mutuellement; tiré par les muscles, l'inférieur trouve une résistance contre le supérieur , qui, lui-même porté en bas par le poids du tronc , pousse celui devant lui , et tous deux ne perdent point ainsi leur rapport de position.

xvi. La difformité du fémur fracturé, considérée sous le rapport de l'épaisseur (ix), acconir pagne toujours celle suivant la longueur , mais quelquefois on la voit isolément exister : c'est lorsque dans une fracture transversale , les deux

DU CORPS DU FÉMUR. l85

bouts osseux perdent leur contact , portés l'un en dehors , l'autre en dedans, ou l'un restant eu place tandis que l'autre s'en écarte. Ici le fragment supérieur n'est point, comme dans le cas précédent, immobile sous le rapport de l'action musculaire ; celle du pectineus , du psoas , de l'iliaque , des premiers adducteurs , le dérange de sa direction uaturelle , et contribue à son déplacement.

xvii, La difformité du membre , par rapport à sa direction (ix), est, ou le résultat du coup qui a fracturé , ou, ce qui est plus commun , des efforts mal dirigés de ceux qui relèvent et emportent le malade ; ainsi voit-on une mauvaise position courber à angle les deux fragmens. Desault , appelé auprès d'une malade , la trouva assise sur son lit, de manière que la partie supérieure de la cuisse étoit dans une position horizontale , et l'inférieure pendante avec la jambe , dans une direction presque perpendiculaire. Sans doute aussi que le triceps fémoral , également attaché aux deux fragmens , les courbe dans sa contraction , et détermine ainsi le changement de direction du membre.

xvin. Quelle que soitl'espèce de difformité, le fragment inférieur peut conserver le sens naturel dans lequel il est placé , ou bien éprouver un mouvement de rotation sur son axe en dehors , ce qui est assez commun ; ou en dedans , ce qui est plus rare. Cette rotation ajoute toujours plus ou moins à la gravité du déplacement , et doit influer , comme je le dirai , sur les moyens de réduction.

§. IV. Du Pronostic.

xix. Les fractures du fémur , rarement fâcheuses dans les cas ordinaires, par les accideus qui les accompagnent , le sont principalement par l'incommodité qui en est souvent la suite , lorsqu'elles sont obliques. Celse avoit avancé que toujours un raccourcissement plus ou moins considérable en étoit le résultat. La plupart des auteurs l'ont répété après lui , et aujourd'hui c'est encore la doctrine d'un grand nombre de praticiens. Il faut l'avouer , si on compare les puissances naturelles du déplacement (x-xv), aux résistances artificielles de la plupart de nos appareils , on verra qu il y a entre ces deux forces trop de disproportion , pour que la première cède à la seconde. Mais est-il de la nature de tous ces appareils de ne pouvoir la surmonter? IN e peut-on établir un tel équilibre , que les fragmens restent en contact ? La suite de ce Mémoire jettera quelque jour sur ce problème , qui deviendra moins difficile à résoudre, si on considère que l'action des muscles, très-forte dans les premiers instans , diminue ensuite peu à peu par l'extension exercée sur eux ; qu'une puissance continuellement agissante peut faire ce que ne pouvoit opérer d'abord une autre plus forte, momentanément appliquée; que la compression des baudages circulaires tend aussi à diminuer cette force.

Desault a guéri à l'Hôtel-Dieu une foule de fractures du fémur sans nulle espèce de difformité , et il est peu d'élèves qui n'y aient été

témoins de ses succès , dont je citerai quelques exemples dans ce Mémoire.

xx. C'est surtout à l'usage bien combiné de ces deux moyens , l'extension et Ja compression des muscles , qu'il a du ces succès. L'avantage de l'extension , pour diminuer la force musculaire , est sensible , surtout dans la réduction de certaines luxations , et celles de l'humérus , par exemple , où on ne peut souvent réussir qu'après avoir plus ou moins long -temps tiraillé les muscles.

La fracture de la rotule de l'olécrâne prouve également l'utilité de la compression pour le même objet, puisque quand ils ne se sont pas comprimés parle bandage , les muscles tirent en haut le fragment avec une force double et triple.

xxi. Les accidens relatifs aux complications de la fracture , telles que les esquilles , les plaies , eic. , rentrent dans la classe générale des fractures compliquées , et ne «doivent pas ici nous occuper.

§. V. De la Réduction.

xxii. Deux grandes indications divisent en général le traitement des fractures , et de celle du fémur en particulier : affronter les fragmens , et les maintenir affrontés. Examinons chacune dans tous ses détails.

Hippocrate , et depuis lui, tous les praticiens ont affronté les fragmens par ce qu'ils nomment l'extension, la contre-extension et la coaptalion; triple moyen que l'usage consacre , mais que la pratique ne nécessite pas toujours, comme je le dirai bientôt. Avant que d'y avoir recours, il est

l8S FRACTURE

nécessaire de placer le malade dans une position convenable. Or, cette position varie; le plus grand nombre des modernes adoptent, à l'exemple de tous les anciens, la position horizontale, telle que la cuisse se trouve étendue sur le tronc, et la jambe sur la cuisse , pratique presque encore généralement usitée en France.

xxm. Pott imagina au contraire, que si on donnoit à toute l'extrémité inférieure une position demi-fléchie , les muscles plus relâchés se prêleroient moins difficilement aux efforts des extensions ; il proposa donc de fléchir la jambe sur la cuisse , celle-ci sur le bassin, et de coucher le malade sur le côté , situation qui, d'abord employée pour la réduction , doit être continuée dans le cours du traitement , pendant lequel elle rend moins actives les causes du déplacement (x-xv). Bell adopte cette méthode, qui paroit être généralement en usage en Angleterre.

xxiv. Mais la difficulté des extensions et contreextensions , le membre étant ainsi placé , la nécessité de les appliquer alors sur l'os même fracturé , et non daus un endroit éloigné de la fracture , à la partie inférieure de la jambe , par exemple ; l'impossibilité de comparer avec précision la cuisse malade à celle du côté sain , pour juger de la régularité de la conformation; la gêne qu'occasionne cette position , long-temps continuée , quoique d'abord elle paroisse la plus naturelle; la pression incommode et douloureuse d'une partie du tronc sur le grand irochanter du côté affecté ; les dérangement auxquels le membre est exposé , lorsque le malade va à la garde-robe; la difficulté de fixer assez solidement la jambe

pour prévenir l'effet de ses mouvemens sur le fémur; l'évidente impossibilité de cette méthode , lorsque les deux cuisses sont fracturées ; l'expérience enfin , peu favorable en France à celte position : tels lurent les motifs qui déterminèrent Desault à ne plils y avoir recours , après en avoir fait l'essai sur deux malades , dont l'un eut un raccourcissement considérable } malgré les plus scrupuleuses attentions.

xxv. D'ailleurs, ce que l'on gagne par le relâchement de quelques muscles , on le perd par la tension de plusieurs autres ; le genou ne peut être fléchi sans que le triceps fléchisseur ne soit tiraillé ; inconvénient d'autant plus réel , que son action s'exerce immédiatement sur les deux fragmens. Le droit antérieur, relâché par la flexion de la cuisse , sera tendu par celle de la jambe. Les muscles qui viennent postérieurement s'attacher au fragment supérieur , et même à la partie supérieure de l'inférieur , pour peu que la fracture soit élevée, sont aussi dans un état de tension.

xxvi. Il suit de là qu'il n'y a point de comparaison à établir entre la position du membre , dans les fractures des extrémités supérieures , et dans celles des inférieures; que dans ces dernières la méthode des Anglois offre toujours une somme d'inconvéniens plus grande que celle de ses avantages, et qu'on doit s'en tenir à la position indiquée par Hippocrate et tous les médecins grecs (xxn).

xxvii. La position étant déterminée, on procède aux extensions et contre-extensions , d'abord exercées dans la direction même du membre déformé par la fracture , ramenées ensuite

igO FRACTURE

suivant la direction naturelle de la cuisse. Je ne rappelle point ici les préceptes de cette double opération; communs à toutes les fractures, ils n'ont rien de particulier pour celle du fémur. Mais sur quel lieu doit-on appliquer les extensions ? Petit, Heister , Duverney , et avant eux tous les auteurs , recommandent de placer au-dessus du genou les moyens d'extension ; précepte qu'on retrouve encore dans la partie chirurgicale de l'Encyclopédie méthodique. Un lien enveloppant la partie inférieure de la cuisse, aidé d'un autre placé aux malléoles , sert , dans cette vue , à tirer en bas le fragment inférieur.

xxvm. L'un des premiers, Dupouy , remarqua que cette pratique nécessitoit un très-grand emploi de force , et qu'on auroit plus d'avantage à ne tirer que sur l'extrémité du pied. Fabre ajoute à cette considération l'inconvénient de la pression exercée sur les muscles , pression qui, les irritant et déterminant leur contraction , multiplie les obstacles de la réduction.

Desault adopta leur doctrine , à peu près fondé sur les mêmes motifs , l'introduisit à l'Hôlel-Dieu , et les succès qu'il en oblint n'ont pas peu contribué à en étendre l'usage.

xxix. Pour faire l'extension, il se servoit du pied comme d'un levier du premier genre. Les deux mains d'un aide l'embrassaut de manière que ses doigts se croisoient sur le dos , tandis que les deux pouces , aussi croisés , répondoient à la plante , et représentoient la puissance ; l'articulation représentant le centre du mouvement ; la jambe , et par suite le fragmeul inférieur , la résistance. Un mouvement de bascule, imprimé au

DU CORPS U U FEMUR. 1 g I

pied de bas en haut, entratuoil en sens contraire celte résistance , et par-là l'extension se trouvoit opérée; mode plus avantageux que celui ordinairement employé , où les mains sont appliquées sur l'extrémité inférieure de la jambe ; car la force des puissances exleusives est en général en raison inverse de leur dislance à la résistance qu'elles ont à vaincre.

xxx. Ce que j'ai dit de l'extension (xxvm) s'applique à la contre-extension. Un lac , autrefois placé, pour l'opérer, à l'aine du côté malade, comprimoit les adducteurs , le droit interne; détermiuoit leur contraction qui , portant vers le bassin le fragment inférieur, opposoit à la réduction des obstacles que rarement on éprouve , lorsque , comme Desault , on se contente de faire tenir le tronc par des aides, soit seulement vers les hanches, soit en même temps sous l'aisselle de chaque côté. La résistance , toujours facile à vaincre ici , rend inutiles des moyens plus puissans.

xxxi. Hippocrate recommande, dans les fractures du fémur , d'aider aux extensions par la coaptalion pratiquée avec la paume de la main. Tous les praticiens , depuis lui, ont ajouté cette troisième manœuvre aux deux premières , destinées à la réduction. Mais que peuvent les mains, dans la plupart des cas , à travers l'épaisseur des parties qui environnent l'os? Sommes-nous maîtres de lui imprimer tel ou tel mouvement latéral ? Perdus dans les parties molles, nos efforts arriveront-ils à lin dans la direction qu'on leur a t donnée ? Mieux que nous ne pourrions le faire , les muscles remellent les fragmens en contact ,

IÇ2 FRACTURE

lorsque les extensions onl détruit leur chevauchement; et même si les extensions , exactement opérées, font prendre à l'os, en sens inverse , la roule qu'il avoit suivie pour se déplacer , ce contact est l'inévitable résultat de la contraction musculaire. D'ailleurs, dans la plupart des fractures obliques , n'est-il pas évident qu'il ne faut que faire glisser de haut en bas le bout inférieur, sur le plan incliné que lui offre le supérieur , et. sur lequel il a glissé de bas en haut pour se déplacer? Seroit-ce pendant les extensions que doit se faire la coaplation ? Mais si elles sont bien dirigées , nécessairement vous les dérangez. Si elles îe sont mal , changez le sens daus lequel vous tirez sur le pied. Seroit-ce après les extensions qu'on doit y avoir recours? mais si alors il y a difformité, c'est qu'une vicieuse direction leur a été donnée , et il faut, les recommencer. . xxxii. 11 suit de là qu'en général la coaplation est ici d'un foible secours daus la réduction; que si elle a quelque avantage . c'est dans le cas de déplacement, suivant l'épaisseur de l'os ; et que c'est en bien dirigeant les extensions, en les calculant sur la disposition des muscles , en sachant à propos les augmenter et les ralentir , qu'on parvient à affronter les fragmens.

xxxiii. Si le fragment inférieur a éprouvé sur son axe un mouvement de rotation en dehors ou en dedans (xvm) , l'aide chargé de l'extension doit peu à peu , en l'opérant , ramener le membre dans une direction inverse.

xxxiv. Les exteusions présentoient autrefois des difficultés , qu'il est rare aujourd'hui de rencontrer. Souvent , à en croire les auteurs , ce

seroit

seroit s'épuiser en inutiles efforts , que de vouloir rendre d'abord au membre sa grandeur naturelle, les muscles y opposant un insurmontable obstacle : de là l'appareil tant recommandé des moyens caïmans , adoucissais , avant d'entreprendre la réduction. On conçoit la raison de ces difficultés : le lacs supérieur, irritant et tirant en haut les adducteurs, le droit interne, tiroit dans le même sens le fragment inférieur, tandis que les demitendineux, denn-membraucux , biceps, elc

entraînés en bas par le lacs inférieur appliqué sur eux, enlraînoient dans le même sens le bassin , et par là le fragment supérieur qui y étoit conligu : de celte double actiou naissoit un double mouvement opposé diamétralement à celui que doivent produire les extensions.

xxxv. Il est des eas cependant où , irrités par les saillies osseuses, par les efforts qu'on a exercés, par l'agacement des nerfs, les muscles augmentent leur contraction, au point de ne pouvoir, quelque puissance qu'on emploie , affronter les fragmens. Quels moyens employer alors ? tous ceux en général qui diminuent, l'irritabilité , en les variant suivant les circonstances, tels que

la diète , les saignées , etc Dans ce cas ,

Desault oblenoit les plus heureux effets, en plaçant le membre dans l'extension continuelle ; fatigués par Fétat de tension permanente où ils se trouvent alors , les muscles se reïâcheut peu à j peu, leur force diminue; ils cèdent enfin, et la réduction s'opère.