IT

§. VIII. De V extension continuelle.

xl vi. Quel moyen peut donc efficacement remplir celte indication? Ce sera celui qui perpétuera, pendant tout le traitement, les moyens de réduction ; qui, à la puissance toujours active des muscles /opposera une résistance sans cesse en action ; qui, formant à l'extérieur de la cuisse une espèce de muscle artificiel , deviendra l'antagoniste de ses muscles naturels, et neutralisera leurs efforts en agissant en sens inverse ; qui , repoussant et tenant repoussé en haut le bassin, préviendra le mouvement que tend à lui imprimer en bas le poids du tronc (xiv). Or, quel autre moyen que l'extension permanente réunit ces avantages? Quel que soit l'appareil employé pour l'obtenir, elle seule peut empêcher le déplacement, parce qu'elle seule est calculée sur les causes qui le produisent.

xlvii. Moins instruits que nous sur la nature de ces causes, les anciens avoient mieux su en apprécier les effets ; tous leurs appareils exécutoient l'extension permanente, abandonnée par la plupart des modernes, regardée même aujourd'hui en France , par un grand nombre de praticiens , comme toujours dangereuse , et rarement utile. Opposons aux vaines frayeurs qu'elle leur inspire peu de réflexions , et beaucoup d'expérience.

xlviii. C'est de l'objet même qu'elle se propose que naissent les premières difficultés. Comment concevoir un membre dans un état de tension contre nature , où. toutes les parties tiraillées doivent être dans un état de gêne insupportable ? Ce n'est point un allongement contre nature que

produit l'extension ; au contraire , destinée à prévenir un raccourcissement contre nature, elle a pour but de rendre aux parties leur état ordinaire, de donner aux muscles leur degré habituel de tension, en s'opposant à leurs contractions non habituelles; et, sous ce point de vue, elle fait à leur égard les fonctions que remplissoil l'os sain et intact; de là le mieux être marqué qu'éprouvent tous les malades lorsque l'appareil est appliqué. Non -seulement à son usage n'est point attribuée une somme plus grande de douleur, niais elle seule peut efficacement le prévenir , parce qu'en affrontant les fragmens elle empêche l'irritation déterminée par les pointes osseuses sur les parties molles.

xlix. Le gonflement du membre seroit-il à craindre , comme on l'a prétendu ? Mais d'où pourroil-il naître? Du tiraillement des parties? j'ai prouvé qu'il n'exisloit pas. De la pression des lacs ? peut-être cette cause le détermineroit-elle si , comme autrefois , on faisoit l'extension audessus du genou ; mais en la plaçant , comme Desault , vers les malléoles, en entourant d'une épaisse compresse la partie inférieure de la jambe où doit passer le lacs , en enveloppant le pied d'un bandage serré au-dessous de ce lacs, si on en redoute les effets , cette crainte s'évanouit ; et d'ailleurs l'expérience , seule arbitre des dangers d'un procédé, n'a point constaté celui-ci. Les saphènes et le faisceau des absorbans qui les accompagnent, se trouvent à l'abri de la compression qui porte principalement sur le tendon d'Achille et sur les malléoles.

l. Que dire du reproche lait à l'extension per-

202 FRACTU RE

marien te dans les Mémoires de l'académie, d'avoir été souvent accompagnée d'ulcération et même de gangrène , par la pression du lien supérieur ? Quel moyen est à l'abri de reproche, s'il est mal employé ? Quel procédé ne sera pas funeste , si l'ignorance ou rinconsidération le mutile ? Pour faire le bien, nous glissons à côté du mal : un bandage circulaire trop serré mortifie 1» partie subjacente ; faudra-t-il pour cela proscrire les bandages circulaires? Une main peu habile ouvre , dans une opération de cancer , l'artère axillaire; faudra-t-il ne plus aller chercher sous l'aisselle les glandes engorgées ?

li. L'extension permanente est , dit-on, insuffisante pour vaincre l'action musculaire ; c'est à une puissance comme 1000 , opposer une résistance comme ioo. Mais cette force des muscles , si grande souvent à l'instant de la réduction, diminue peu à peu par la pression des bandages , par l'immobilité du membre , surtout par l'extension long-temps soutenue; et bientôt un effort comme 10 lait ce que ne pouvoit opérer une force comme 100. Passons sur de plus minutieux reproches faits à l'extension permanente ; et cherchons dans les divers moyens de l'exécuter, celle qui mérite le choix du praticien.

§. IX. Des moyens de produire V extension continuelle.

lu. On peut rapporter à deux classes générales les moyens d'extension continuelle , proposés par divers auteurs. Dans l'une se rangent ceux exécutés par des moyens simples , tels que les

DU CORPS DU FEMUR. Uo5

lacs , attelles , etc. ; l'autre comprend ceux qui , plus compliqués, nécessitent remploi de diverses machines.

lui. On trouve dans la première classe :

i°. La méthode employée d'abord par les Arabes , adoptée ensuite par les Arabistes et les médecins qui les suivirent , proposée d'après eux , par Petit , Heister , Duverney , et qui consiste à fixer là. la tête et aux pieds du lit, pendant tout le traitement , les lacs destinés aux extensions.

2°. Le mode d'extension, adopté par un grand nombre de praticiens, qui suspendoient à un lacs fixé au genou, et réfléchi sur un corps quelconque, xin poids déterminé par l'intensité de la cause qu'ils avoient à combattre.

3°. L'ingénieuse idée de Bruningaushen , qui , assujettissant par une espèce d'étrier la jambe du côté malade contre celle du côté sain , se sert de celle-ci comme dune attelle destinée à retenir à son niveau le membre fracturé.

4°. Ici viennent aussi se ranger les moyens employés par Desault , et que nous allons décrire.

liv. La seconde classe des moyens créés pour obtenir l'extension contiuuelle dans les fractures de cuisse , comprend :

i5. Les glossocomes , le lit d'Hippocrate , et aulres machines en usage chez les anciens, pour opérer la réduction des fractures du fémur, et pour maintenir en même temps , étant laissées en place, cette réduction.

2°. Les nombreuses machines imaginées pour suspendre le poids destiné à faire l'extension , machines que l'imagination plus que le jugement s'est plu à varier diversement , et dont les figures

se trouvent dans Scultet , Fabrice ae Hilden , Paré , etc

3°. La machine de BelJocq , proposée à l'académie de chirurgie , qui en a inséré la description dans ses Mémoires , et dans laquelle on trouve un avantage que n'offrent point les autres , celui de prendre l'extension à la partie inférieure de la jambe.

4°. La machine de Nook , chirurgien de Norwik , perfectionnée par Ailken , et dont la figure se trouve dans Bell.

5°. Le çlossocome nouvellement publié dans l'ouvrage de Manne , et une foule d'autres machines, fruits éphémères du génie de leurs auteurs, dont l'expérience a rarement confirmé l'utilité , et qui, comme tant d'autres moyens, moururent en naissaut dans l'opinion des praticiens. Je ne fais qu'indiquer ces moyens , dont la description partout répétée m'écarteroit de mon objet.

lv. Un simple coup d'œil suffit pour estimer les avantages réciproques de ces deux classes d'appareils; l'extension produite par des moyens simples, tels que des lacs, des attelles, etc. (lui), peut toujours et en tout temps s'exécuter ; partout on trouve les objets qu'elle nécessite. A-t-on , au contraire, recours aux machines (liv) ; rarement on les a sous la main , souvent il est impossible de se les procurer : les frais qu'elles occasionnent les excluent de l'arsenal delà plupart des chirurgiens. Peut-être ont-elles l'avantage de multiplier les ' forces avec plus d'énergie : mais j'ai dit (li) qu'une résistance légère suffisoit , long-temps continuée, pour vaincre bientôt la puissance d'abord très-active des muscles.

DU CORPS DU FEMUR. 2o5

lvi. Sous ce premier rapport , sans doute que la première classe des moyens est préférable à la seconde. Mais toutes deux partagent presque généralement l'inconvénient de l'extension placée au-dessus du genou : j'ai dit quels effets en résultoient pour l'action musculaire , dans la réduction (xxviii). A ces effets se joignent ici le gonflement du membre, suite de la compression du lacs; l'inconvénient de la mobilité de la jambe, que rien ne fixe , et dont les mouvemens , communiqués à la cuisse , peuvent désunir les fragmens affrontés ; la difficulté de ne pouvoir bien assujettir le lacs qui , ne trouvant au genou qu'un foible obstacle, peut glisser et laisser les fragmens soumis à l'influence funeste des contractions musculaires.

lvii. Ajoutez à ces désavantages généraux ceux particuliers à chaque appareil, qu'il seroit trop long de rapporter ici ; et vous concevrez que le peu de succès obtenus jusqu'ici de l'extension continuelle, tient, non au moyen lui-même, mais à la manière de l'employer, et qu'ici, comme dans la fracture de la clavicule , un pas restoit à faire vers la perfection.

§. X. appareil de Desault.

lvîit. Les premières tentatives de Desault se bornèrent d abord à perfectionner l'ancien procédé , qui consistoit à fixer au pied et à la tête du lit les lacs de l'extension. 11 remédia à l'inconvénient du Lies placé sur le genou , en faisant , pendant tout le traitement , ce que Fabre et Dupouy faisoient seulement pendant la réduction (xxix) ; il plaça l'extension au coude-pied. Le

lien de la contre-extension fut aussi changé. Il la prit sur un bandage de corps, placé autour de la poitrine , et médiocrement serré , de peur que, gêné dans la respiration , le malade ne fût dans un élat de contrainte incommode. Le reste de l'appareil éloit à peu près comme celui que je vais décrire.

lix. Ce fut long-temps le seul appareil qu'il mit en usage. Il l'introduisit à l'Hôtel-Dieu, après l'avoir employé à la Charité, et en obtint de grands succès. Cependant les soins les plus exacls étoient ici nécessaires ; chaque jour il falloit plusieurs fois visiter les bandes , bientôt relâchées. Le bassin , n'étant pas fixé très-solidement , pouvoit communiquer des mouvemens a la fracture ; il étoit diftieile de soulever les malades pour aller à la garde- robe. D'ailleurs les plus légères affections de poitrine rendoient insupportable la pression du bandage de corps. Ce fut même cet inconvénient qui , avant rendu impossible dans un cas particulier Pappareil précédent, suggéra a Desault le suivant.

lx. Il cousiste en général à prendre les points d'extension , en haut sur ]os tubérosités de l'ischion , du côté malade , en bas sur les malléoles ; à fixer les lacs destinés à les exécuter, sur les deux extrémités d'une solide attelle placée au côté externe , et à faire , pour ainsi dire, une seule pièce du bassin , de la cuisse, de la jambe et du pied.

Les pièces qui la composent sent : i°. un drapfanon ordinaire (fff), replié à son angle supérieur et interne , pour s'accommoder à la grandeur différente des attelles; b°. un bandage de

corps (bb) et un sous-cuisse (/■/) pour l'assujettir du coté opposé à la (raclure ; 5°. (rois attelles solides , larges d'un pouce et demi , dont l'externe [à À) très-forte doit être suffisamment longue pour s'éteudre depuis la crête de l'os des îles , jusqu'à quatre pouces au-delà de la plante du pied. A sa partie inférieure est pratiquée une pchancrure , et un peu plus haut une mortaise. La supérieure (ce) occupe l'espace compris entre le pli de l'aine et la partie supérieure du genou ; l'interne, celui qui s'étend du pli interne et supérieur de la cuisse , à la plante du pied ; 4°- trois remplissages , dont deux externe et interne, l'autre supérieur (dddd), formés par des coussinets de paille d'avoine; 5°. un bandage formé d'un nombre indéterminé de bandelettes (ee) isolées, larges de trois pouces , d'une longueur double de [agresseur du membre , disposées de bas en haut, la recouvrant chacune du tiers de leur largeur; 6'. une compresse longuette et deux circulaires, destinées à envelopper immédiatement le membre ; 7°. deux fortes bandes [gg et, l) destinées à l'extension et à la contre-extension , longues au moins d'une aune et demie ; 8°. une compresse épaisse, longuette, et un nombre suffisant de liens. lxi. Tout étant préparé , on dispose , avant de coucher le malade , les pièces d'appareil sur la partie du lit où doit répondre la cuisse fracturée, et dans Tordre où elles seront successivement appliquées. Si déjà le malade a été placé , il faut soulever le membre avec précaution , et en faisant l'extension , glisser doucement au-dessous chacune des pièces , ou les faire toutes en même temps passer après les avoir roulées autour de

chaque attelle } de manière à former l'ensemble? de l'appareil qu'il n'est plus besoin que de développer.

lxii. On exécute ensuite les extensions de 1 manière indiquée (xxix et xxx), puis on com menée l'application de l'appareil , pour laquell le chirurgien doit être placé à la partie externe de la cuisse fracturée , tandis qu'un aide se charge , de l'autre côté , de ie seconder.

i°. Sur la cuisse sont d'abord immédiatement appliquées la compresse longuette et les circulaires exactement leudues pour qu'elles ne fassent aucun pli , et préliminairement imbibées d'eau végéto-miuérale : autour d'elle s'applique successivement, et de bas en haut, chaque bandelette médiocrement serrée du bandage (ee).

20. On enveloppe l'extrémité de la jambe d'une épaisse compresse destinée à prévenir l'impression de la bande (l) , qu'on fixe de manière que son milieu est d'abord porté au-dessus du laîou, que les deux chefs , croisés ensuite sur le coudepied , sont latéralement portés à la piaule , où de nouveau on les croise, les abandonnant jusqu'à la fin de l'application de l'appareil.

3°. Le long de la cuisse sont placés latéralement deux remplissages, dont l'épaisseur, facile à être augmentée ou diminuée , se moule sur les inégalités du membre.

4°. Autour des deux attelles latérales, le chirurgien et J'aide roulent , chacun de leur côté , les deux bords du drap- fanon, jusqu'à ce que l'une et l'autre, exactement appliquées sur les remplissages , compriment toute la partie d'une manière uniforme.

DU CORPS DU F E M U R . 2< )(j

5°. Le troisième remplissage (ddad^ est appliqué à la partie antérieure du membre, et sur lui l'ai telle (ce).

6°. Les liens passés sous l'appareil, au nombre de quatre pour la cuisse, et de trois pour la jambe, sont successivement noués sur l'attelle externe, de peur que, répondant à la cuisse, les nœuds, par leur contact, ne deviennent incommodes; on commence par celui qui avoisme la fracture, et on les serre le plus possible , sans gêner le malade par une fatigante pression.

70. Le bandage de corps est fixé sur le bassin , de manière à y assujettir latéralement l'attelle externe , et ensuite retenu par le souscuisse (h).

8°. Une compresse épaisse, placée sous la lubérosité sciatique , sert comme de matelas contre la pression de la bande (gg), qui, passée d'abord sous l'appareil, ramenée ensuite obliquement de dedans en dehors, et de haut en bas, prend son point d'appui , d'une part, sur cette tubérosité de l'ischion ; de l'autre , sur l'extrémité supérieure de l'attelle externe, et se noue au pli de l'aine.

g°. Les deux chefs de la bande (z,) préliminairement croisés à la plante du pied, sont passés, l'un dans la mortaise , l'autre dans l'échancrure de l'extrémité inférieure de la même attelle, et noués ensuite avec force , de manière à remplacer, par l'extension qu'ils opèrent, les mains de l'aide qui abandonne le pied du malade.

io°. Si la bande (gg) se trouve relâchée, on la resserre ; et le malade ayant été convenablement arrangé , on garantit par un cerceau le membre, de l'impression des couvertures.