SUE. LA FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

.s^i'histoire des fractures de l'extrémité supérieure du fémur comprend, i°. celles du grand trochanter; 2°. celles du coî. Tantôt simultanément, tanlôt isolément existantes, elles suivent des proporiions très-différentes; lune, très-rare, a peu fixé l'attention des praticiens, qui ont multiplié sur l'autre leurs recherches , surtout dans ces derniers temps.

ARTICLE PREMIER

Fracture du grand Trochanter.

§. I. Des Variétés et des Signes.

i. Les fractures du grand trochanter sont l'effet ou des chutes sur cette éminence, ou de l'action d'un corps mis en mouvement sur elle. Obliques ou transversales, situées quelquefois au sommet, quelquefois à la base de cetle éminence , elles peuvent être simples ou se compliquer , tanlôt d'esquilles et de gonflement , comme il arrive quand une balle a opéré la division , tanlôt de la fracture du col , comme le Journal de Chirurgie en fournit un exemple chez un homme de 70 ans, depuis long-temps affecté de vice psorique.

il. Quelles que soient ces variétés , la fracture sera caractérisée, i°. par la facilité de mouvoir en tout sens le grand trochauler, tandis que le bassin et la cuisse sont fixés d une manière immobile ; 2°. par la crépitation, effet du choc qu'éprouvent dans ces mouvemens les surfaces divisées; 5°. par le défaut de raccourcissement du membre, lorsque la fracture existe seule; 4°* Pai" le rapprochement des fragmensdans l'abduction, par leur éloignement dans l'adduction; 5°. parla position souvent plus haute et plus en devant du grand trochanter, comme le prouve l'observation citée ci-dessus. La présence de ces signes est d'autant plus facile à saisir, que superficiellement située , cette éminence peut aisément être saisie , et suivre les mouvemens qu'alors on lui imprime.

§. IL De la Béduction , et des moyens de la maintenir.

m. La réduction s'opère en poussant le fragment séparé dans le sens opposé à son déplacement , en le ramenant à son niveau ordinaire , et portant en certains cas la cuisse un peu eu dehors; on la maintient au moyen de quelques compresses placées sur les côtés , et assujetties par un bandage obliquement dirigé de la hanche saine vers la partie de la cuisse qui répond à la fracture, et représentant un véritable spica.

iv. La fracture résultant d'un coup de feu nécessite toujours de grandes incisions, destinées et à l'extraction des corps étrangers , et au débridement de l'aponévrose du fascia-lata, trèstendu en cet endroit , et qui pourroit , n'étant

pas dilatée, causer un funeste étranglement. La fracture avec esquilles, mais sans plaie extérieure, et produite par un corps contondant ordinaire, exige rarement uu appareil particulier , parce qu'encore adhérentes au périoste , les portions isolées du fémur peuvent se réunir, soit entre elles, soit avec les deux fragmens.

ARTICLE SECOND

Fracture du col du Fémur.

§. I. Des Causes.

v. Le col du fémur, environné d'une grande quantité de parties molles , protégé par le grand trochanter qui le borne en dehors , est presque constamment à l'abri de Faction immédiate des corps extérieurs, et par conséquent des fractures directes. Toujours , lorsqu'il se rompt , c'est. , comme l'a très-bien observé David, par un véritable contre-coup, effet d'une chute, tantôt sur le grand trochanter, tantôt sur la plante du pied I ou le genou. Mais le premier, beaucoup plus ! que le second mode de fracture , s'observe dans la pratique , sans doute parce que dans le dernier, le mouvement est affaibli par les parties auxquelles il se distribue avant que d'arriver au col du fémur. Trente observations ont offert à Desault I vingt-quatre fractures produites en tombant sur | le côté. Tontes celles insérées parle cit. Sabatier, dans son intéressant Mémoire , paroissent être le i résultat d'une semblable chute.

§. II. Des Variétés.

vi. La fracture du col peut exister, i°. daus la partie moyenne , endroit où il offre une moindre épaisseur, et où la nature n'entassa pas, comme dans le milieu des os longs, si souvent exposés aux fractures, une grande quantité de substance compacte; 2°. à son extrémité supérieure, où il se soude avec la tèle de l'os ; 5°. dans sa réunion avec le grand trochanier , circonstance où la solution de continuité peut être hors de la circulation, ce qui sans doute arrive plus fréquemment que jusqu ici on ne l'a pensé.

vu. Rarement oblique, la division est presque constamment transversale; quelquefois, dans ce dernier cas , le col reste comme enchâssé dans le corps de l'os, fracturé de manière qu'il lui présente une échancrure plus ou moins profonde. Plusieurs cas de cette espèce se sont offerts à Desault: l'un d'eux, modelé en cire, est déposé dans )a collection de l'Ecole de Santé, et j'en conserve la pièce naturelle. Simple le plus souvent, la fracture est quelquefois compliquée de celle du grand trochauter.

Obs. V. Un homme reçoit un coup de pied dei cheval, au côté externe et supérieur de la cuisse] gauche, tombe , ne peut exécuter aucun mouvement, est emporté chez lui. où on appelle De-] sault; il reconnoît, i°. que le grand trochanier séparé de l'os, cède facilement au-mouven;eut qu il reçoit; 2° . que le membre est sensible: i;ent raccourci ; que le moindre effort suffit pour lu rendre sa grandeur naturelle; que le pied es

tourné en dehors , signes caractéristiques de la séparation du col.

§. III. Des Signes.

vin. Quels que soient et le mode et le Heu de la fracture , son diagnostique présente des difficultés que l'expérience et l'habitude aplanissent sans doute, mais qui trop souvent laissent dans une embarrassante incertitude le praticien le plus éclairé. Essayons de les lever un peu, en traçant dans leur ordre successif les symptômes qui la caractérisent.

ix. A l'instant de la chute, une douleur aiguë se fait sentir ; quelquefois un craquement sensible est entendu ; une impuissance subite a lieu dans les mouvemens ; le malade ne peut se relever, circonstance cependant qui n'existe pas toujours. Le IVe volume des Mémoires de l'Académie de Chirurgie offre un cas où le malade se rendit chez lui après la chute, et même se leva le lendemain. Quelques exemples semblables existoient à la connoissance de Desault, qui en a publié un. L'engrenure des deux fragmëns dont il a été parlé (vu) peut servir à expliquer ce fait , assez rare en général.

x. Un raccourcissement existe presque constamment dans le membre fracturé , mais plus ou moins sensible, suivant que l'extrémité des fragmëns est retenue par la capsule, ou que la division ■tant hors de sa cavité, n'offre aucune résistance à leur déplacement. L'action musculaire entraînant en haut le fragment inférieur, le poids du tronc poussant eu bas le bassin et le fragment supérieur, sont ici , comme dans les fraciures du

corps, la double cause du raccourcissement : je ne reviendrai pas à ce qui a été dit là-dessus ; j'observerai seulement (ju'ici l'influence musculaire est plus seusible encore, parce que beaucoup plus long, le fragment inférieur donne attaché à une plus grande quantité de fibres musculaires. Un effort léger suffit en général pour faire disparoître ce raccourcissement , qui bientôt renaît lorsque l'effort cesse , ce que Goursault et le cit. Sabalier ont observé, en certains cas, n'avoir lieu que long-temps après l'accident. Une tuméfaction se manifeste à la partie antérieure et supérieure de la cuisse , presque toujours proportionnée à son raccourcissement , dont elle paroît être l'effet.

xi. La saillie du graud troebanter s'efface presque entièrement. Dirigée en haut et en arrière, cette éminence se rapproche de la crête de l'os des îles ; mais , si on vient à la repousser en sens inverse, elle obéit facilement; et, alors revenue à son niveau , elle permet au maiade de remuer la cuisse.

xn. Le genou est un peu fléchi. Une douleur vive accompagne toujours les mouvemens d'abduction qui sont imprimés au membre. Si, pendant que la main appuie sur le grand troebanter, on fait exécuter au membre un mouvement de rotation sur son axe, on sent cette saillie osseuse tourner sur elle-même comme sur un pivot , au lieu de décrire, comme dans l'état naturel, un arc du cercle dont le col du fémur est le rayon. Ce signe, principalement observé par Desaultl est très-sensibîe lorsque la fracture est à la base du col, moins lorsqu'elle existe au milieu, très-*

peu , lorsqu'elle se rencontre vers la tête de l'os; circonstances dont il est inutile de développer la cause. Dans les niouvemens de rotation , le fragment inférieur, frottant contre le supérieur, produit une crépitation distincte , phénomène qui n'est pas toujours constant.

xin. La pointe du pied est ordinairement tournée en dehors; position que Sabatier, Bruningaushen et la plupart des autres praticiens regardent comme l'inévitable effet de la fracture , quoique Ambroise Paré et Petit l'aient vue ne pas invariablement exister. Deux observations , rapportées à ce sujet par ces illustres chirurgiens , ont été jugées fausses par Louis , qui les a attribuées , soit à une erreur de langage , soit à la faute du copiste : mais la pratique de Desault a pleinement confirmé leur possibilité. Le premier malade qu'il eut à traiter à la Charité , lorsqu'il en fut nommé chef, avoit une fracture qui offroit ce phénomène ; plusieurs autres exemples se sont présentés à lui depuis, et il a cru pouvoir établir ce principe dans un de ses cours , que la direction du pied en dehors est à celle en dedans Gomme 8 : i dans les fractures du col du fémur.

xiv. L'opinion commune est , qu'il faut attribuer aux muscles rotateurs la situation en dehors. Mais alors, i°. il est évident qu'elle devroit toujours exister; 2°. tous les muscles qui, du bassin se rendent vers le trochanter, sont, à l'exception du carré , dans un état de relâchement^ par le rapprochement du fémur du point de leur insertion ; 3°. les muscles contractés ne permetlroient pas de ramener aussi facilement la pointe du pied en dedans. IN'est-il pas plus probable que le Tome I. P

poids même de celte partie l'entraîne dans ce sens, où ordinairement elle se trouve?

x v . H suit de l'examen oùnous venons d'entrer, qu'aucun des signes de la fracture du col du fémur n'est exclusivement caractéristique , que tous isolés seroient insufïîsans , et que leur assemblage seul peut jeter sur le diagnostique un jour qui souvent n'a point lui pour d'illustres praticiens. Au reste , ici comme partout, il faut, dans le doute , prendre le plus sûr parti , appliquer l'appareil , inutile , mais non dangereux si la maladie n'existe pas , indispensablement nécessaire si elle existe.

§. IV. Du Pronostic.

xvi. L'existence de la fracture reconnue, quel pronostic doit-on en porter ? Il suffira , je crois , pour répondre à cette question générale , de résoudre les questions particulières suivantes: Quels accidens accompagnent la fracture dans son principe ? Quels phénomènes se manifestent dans la réunion ? Quelles suites en résultent pour la progression ?

xvn. Si on a égard à ce qu'ont écrit les auteurs sur cette fracture , on voit que peu se présentent sous d'aussi funestes caractères , que les plus graves accidens en sont l'inévitable effet. L'inflammation des parties voisines du col du fémur, les abcès nombreux et multipliés , nés de cette inflammation, se propageant à l'extérieur, et communiquant dans l'intérieur de l'articulation , la gangrène même, comme le remarque Morgagni, dans un cas particulier ; les mouvemens convulsifs du membre , l'œdème qui s'en empare , la

DE L EXTR. SUPEK. DU FEMUR. 227

fièvre lente qui tue peu à peu le malade : tels sont en général ces accidens , exagérés sans doute par l'opinion où l'on a été long-temps sur les fractures de l'intérieur des articulations. Bruningaushen se récrie contre ce funeste pronostic des auteurs, et l'un des plus illustres praticiens d'Allemagne , Siebold , dans le grand nombre de faits qui se sont présentés à lui , n'a point eu à combattre de semblables accidens. Desault ne les a jamais éprouvés. Sans doute que maintenant plus exacts et plus méthodiques , nos procédés les font disparoître. Ainsi plus méthodiquement traitées, les fractures de l'olécrane et de la rotule n'ont plus eu les suites fâcheuses qu'on leur atlribuoit.

xvm. Pour qui sait que l'organisation du fémur est presque la même dans son col que dans son corps , il est difficile de concevoir comment la marche de la nature seroit différente dans la fracture de l'un et de l'autre ; pourquoi le premier auroit sur le second le triste privilège de ne point se consolider , et seroit , sous ce rapport , isolé de toutes les parties animales vivantes , que la faculté de se réunir , lorsqu'elles ont été divisées , caractérise spécialement. Plusieurs praticiens professent cependant aujourd'hui cette doctrine , fondés tantôt sur ce que le périoste ne se prolonge point sur le col du fémur; tantôt sur ce que tenant seulement au reste du corps par le ligament rond , la tête de l'os ne reçoit point assez de nourriture pour le travail de la consolidation; tantôt parce que la synovie, abreuvant les surfaces divisées, empêche leur réunion.

xix. Mais le périoste est-il l'unique agent de la

formation du cal? Les expériences modernes ont jeté sur celle idée un jour qu'elle n'a pu soutenir; et, comme tant d'autres, elle ne figurera bientôt que dans l'histoire de nos erreurs. Fût-il vrai que le périosle est ici indispensablement nécessaire , n'est-il pas remplacé par le repli de Ja capsule qui tapisse el le col et la tête du fémur? D'ailleurs pourquoi le cal ne pourroit-il se former ïà où l'ossification a pu se faire , puisque de l'aveu de tout le monde , le travail de la nature est à peu près le même daDS les deux cas ?

xx. Isolée des parties molles , mince seulement à la cavité colyloïde par le ligament rond 7 la lêle de l'os en reçoit toujours assez de nourriture pour vivre dans cette cavité, puisqu'il n'est pas d'exemple où sa mortificaliou ait été la suite de la fracture. Pourquoi ne participeront- elle donc pas aux propriétés de la vie , et en particulier à la faculté de se réunir avec la surface contre laquelle elle est appliquée ?

xxt. Que dire de la synovie abreuvant les surfaces divisées, et les empêchant de s'unir? L'histoire aujourd'hui mieux connue des fractures communiquant dans les articulations , répond à cette objection, fruit abstrait des théories du cabinet. A ces aperçus que dicte la raison , et auxquels je pourrois beaucoup ajouter , unissons les preuves que donne l'expérience , et nous verrons les exemples de consolidation se multiplier, surtout dans ces derniers temps; une foule d'observations l'attestent, parmi celles recueillies par Desault , soit à la Charité , soit à l'Hôtel-Dieu , Siebold , Bruuingausheu , l'ont presque constamment obtenue. Plusieurs faits analogues ont clé présentes

à l'ÀCadémie de Chirurgie. Dans le cabinet de l'Ecole de Santé doivent exister des pièces tirées de celui de Desault, qui lèvent, sur ce point toutes difficultés.

xxii. Avouons-le cependant; la consolidation est toujours difficile , souvent très-lente , quelquefois impossible, quelques soins qu'on emploie, chez les personnes avancées en âge. Mais ceci n'est qu'une conséquence des lois de l'ossification qui , accumulant sans cesse dans les os une quantité plus grande de substance calcaire , semble peu à peu les amener à ne plus jouir de la vie et de ses propriétés. Lesue cependant a montré à l'académie une réunion obtenue à 84 ans.

xxiii. Les observations de quelques praticiens modernes semblent prouver que la réunion ne s'opère point ici par une substance analogue aux autres cals, mais bien par une espèce de tissu ligamento - cartilagineux , comme à la rotule, à Tolécrâne. Qu'importent les moyens de la nature ? ceux de l'art restent toujours les mêmes ; toujours il faudra favoriser la réunion en mettant en contact les fragmens , et en les y maintenant. Sans ce contact , ou la consolidation n'aura pas lieu, ou la substance destinée à la réunion , devenue difforme , gênera les mouvemens.

xxiv. On a cru long-temps que la claudicatiou étoit l'inévitable suite des fractures du col du fémur. Ludwig , professeur de chirurgie à Leipsick, a surtout préconisé cette opinion, appuyée par Sabatier et même par Louis, qui croyoit en trouver la cause dans la destruction totale du col. Mais peu d'exemples semblables se sont présentés depuis : Rtûsh en a fait graver un. Lors-

quelle a lieu , la claudication dépend , comme dans les fractures obliques du corps, du chevauchement des fragmens , auquel on ne s'est point opposé ; en sorte que l'insuffisance de nos moyens, et non la nature du mal, produit cet accident que Desault éprouvoit rarement daus sa pratique.

xxv. De ce qui vient d'être dit il suit que, sous tous les rapports , les auteurs ont exagéré en mal le pronostic des fractures du col du fémur , que leur marche est la même que celle de toutes les autres , et qu'aussi méthodiquement traitées , elles ne doivent pas avoir des résultats plus fâcheux.

§. V. De la Réduction y et des moyens de la maintenir,

xxvi. La réduction présente en général ici peu de difficultés. Etendu sur le dos, le malade est retenu sous l'aisselle et à la partie supérieure du bassin , par des aides qui font ainsi la contreextension, sans avoir besoin de passer, comme on le recommande dans les Mémoires de l'académie , un lacs sous la cuisse saine. Un autre aide opère l'extension suivant la méthode décrite, en portant peu à peu la pointe dans le sens inverse de celui qu'elle affecte , et en faisant exécuter à la cuisse, pour y réussir, un petit mouvement de rotation sur elle-même.

xx vu. Le moindre effort suffit, les choses étant bien disposées , pour remettre en contact les fragmens séparés, rendre au membre sa forme naturelle; et même, comme je l'ai fait observer ,. cette facilité de réduction est un des caractères

DE L J'.XTR. SUPER. DU FEMUR. ^>l

de celle fracture. Mais ce que l'art fait sans peine instantanément , il lui est très-difficile de Je maintenir continuellement, et souvent ici nos procédés curatifs sont insuffisans.

xxvin. On peut en général ranger ces procédés sous trois classes, en les rapportant, i°. à la situation; 2°. aux bandages; 5°. aux appareils à extension continuelle.

Situation.

xxix. Dans la première classe se range surtout la méthode de Foubert , déjà anciennement employée, comme l'observe Louis, et qui consiste à placer le malade sur un plan horizontal , l'extrémité assujettie par de simples fanons , et le pied par une semelle. Mais bientôt l'action musculaire , à laquelle rien ne résiste , entraîne en haut le fragment inférieur, le poids du corps pousse en bas le bassin , et avec lui le fragment supérieur. Alors nouvelle réduction, dont l'effet momentané est encore détruit; de là nouveaux déplacemens ; replacemens nouveaux , et ainsi de suite , pendant tout le cours du traitement.

xxx. Cette méthode presque généralement adoptée dans ces derniers temps , approuvée par Louis, étoit en usage à la Charité, lorsque Desault y entra. Faut-il s'étonner , d'après cela, de l'opinion si commune actuellement sur la nonconsolidation de la fracture ? Ici , en effet , la plus manifeste indication est évidemment violée. Rien ne maintient les fragmens, rien ne s'oppose à leur mouvement sans cesse renouvelé. La méthode de Foubert ne fait-elle pas presque ce que l'on opère dans ces expériences, ou dans une fracture faite

<jZ2 fracture

exprès sur un animal ? On agite souvent les fragmens pour empêcher leur réunion , et produire une articulation artificielle.

xxxi. Réussira-l-on mieux, en fixant, comme Daléchamp , la jambe au pied 'du lit ? Alors le tronc et le bassin glissent en bas sur le plan incliné que creusent les fesses, et de là une cause sans cesse renouvelée de raccourcissement.

Bandages contentifs.

xxxii. La seconde classe de moyens curalifs renferme les divers appareils simplement contentifs. Paré , Petit, Heisler, conseillent le spica de laine , comme le plus avantageux. Mais quel effet peut-il en résulter ? Quelle force retiendra ici le fragment inférieur en bas , et le bassin en haut, assurera l'immobilité du membre , préviendra sa rotation en dehors? Si le bandage est serré , il comprimera les muscles inégalement , déterminera leur contraction, sera cause du raccourcissement. Sous quelques-uns de ces rapports , on trouve sans doute de plus réels avantages dans la gouttière de fer-blanc, garnie de fulaine, où Fabrice de Hilden logeoit la partie externe de la cuisse : moyen renouvelé depuis par d'illustres praticiens allemands ; dans les cartons proposés par Duverney, pour le remplacer; dans l'écusson de buffle, employé par Arnaud; dans les attelles adoptées par le plus grand nombre des praticiens. Mais tous ces moyens si diversement variés , quoique cependant identiques dans leur action , pourront-ils, en empêchant le déplacement suivant l'épaisseur , empêcher aussi celui selon la

longueur , que surtout ici Ton doit avoir en vue? Opposeront-ils une résistance à l'action musculaire ? Voyez ce qui a été dit sur les attelles ,. bandages , etc. , dans le Mémoire précédent.

xxxiii. L'insuflisance de ces différens appareils vient de ce que l'on n'a point eu assez égard au principe général du traitement de toute fracture : savoir , que les moyens destinés à prévenir le déplacement doivent être calculés sur les causes qui le produisent : or , ces causes sont ici , i°. l'action des muscles qui tirent en haut le fragment supérieur ; 2°. le poids du tronc poussant en bas le bassin ; 5°. la pesanteur , la direction du pied et de la jambe , qui tendent à faire porter la pointe en dehors par un mouvement de rotation. Donc, i°. retenir en bas le corps de l'os , 2°. en haut, le bassin , 3°. le pied dans une ligne à peu près droite , est la triple indication de tout appareil.

xxxiv. Cette première conséquence nous conduit à celle-ci. Les moyens destinés à obtenir celte triple indication doivent sans cesse s'exercer , puisque les causes qu'ils combattent sont sans cesse en action ; de là la nécessité des appareils à extension permanente. Voyez ce qui a été dit dans le Mémoire précédent sur la nature de ce moyen, sur les diverses manières de l'exécuter, sur celle de Desault en particulier.

appareils à extension continuelle.

xxxv. Le mécanisme de son appareil à extension est ici le même que dans la fracture du corps de Vos. L'extrémité est assujettie contre une forte attelle , aux deux bouts de laquelle deux

234 ERACTURE

Laudes , partant l'une du bassin , l'autre du pied , se nouent avec force , retiennent le premier en haut , et tirent le second en bas ; de là les deux premières indications remplies. La troisième le sera par l'extension même du membre , qui empêche sa rotation en dehors, par l'attelle externe qui dépasse le niveau du pied et le retient.

xxxvi. Le bandage à baudelettes, les compresses qui dans la fracture du corps enveloppent préliminairement le membre , et s'opposent plus ou moins aux mouvemens latéraux , sont ici d'une évidente inutilité. Tous appliqués en effet sur le fragment inférieur , à quoi peuvent-ils servir pour le fixer contre le supérieur ? Ce ne seroil que pour comprimer les muscles., et par là diminuer leur force de contraction : mais seule , l'extension suffit pour opérer cet effet. Desault avoit entièrement proscrit le bandage , et se contenioit des attelles et des remplissages employés, ainsi que je vais le dire dans l'observation suivante, recueillie par Couteau.

Obs. vi. Marie Nof , courant sur la glace y dans le rigoureux hiver de r-yffô , glisse , tombe sur le grand trochanter , se fracture le col du fémur , et aussitôt on le transporte à l'Hôtel- Dieu , où les signes énoncés précédemment font reconnoître la maladie : seulement le raccourcissement est beaucoup moindre que dans les cas ordinaires.

L appareil fut appliqué de la manière suivante : on disposa sur le lit le drap-fanon , le bandage de corps et les divers liens dans l'ordre déjà indique; on plaça eusuile le malade , de manière que la cuisse affectée répondît exactement au milieu. La

réduction étant faite , les deux attelles externes et internes furent roulées autour du drap-fanon ; de chaque côté et le long de la partie antérieure de la cuisse on disposa des remplissages : trois liens à la jambe , quatre à la cuisse , le bandage de corps , au bassin , servirent à fixer les attelles. Une bande, préliminairement fixée au coudepied , vint passer dans la mortaise de l'attelle externe, par l'un de ses chefs, qu'on noua avec l'autre , passant par l'échancrure , et par là l'extension fut opérée tandis qu'on faisoit la contre-extension au moyen d'une autre bande obli,quement dirigée de la tubérosité ischiatique sur la partie supérieure de la même attelle qu'elle repoussoit en bas. C'étoit le même appareil déjà décrit , à la différence près du bandage à bandelettes, des compresses et de l'attelle antérieure , qui , ne partant que du pli de l'aine , auroit été nulle pour contenir les fragmens.

Le traitement fut simple : aucune affection interne ne se compliquant avec celle-ci, on abandonna au bout de peu de jours le malade à sou régime ordinaire. Chaque jour visité , l'appareil étoit souvent resserré ; il fut renouvelé six fois a différens intervalles.

Une disposition bilieuse se manifesta au dixseptième jour. On la combattit par l'émétique donné en lavage , et dès lors rien de remarquable ne s'observa : au cinquante-deuxième jour l'état des parties fut examiné. La consolidation éloit presque achevée ; elle fut complète au soixantième , et le malade sortit peu de jours après , n'éprouvant pas la plus légère claudication.

3 36 F Et A C T U II E

§. VI. Du traitement consécutif.

xxxvn. Ici , plus que dans les fractures du corps du fémur , l'extension doit être exactement entretenue , parce qu'ici , comme je l'ai fait observer , le nombre beaucoup plus grand des muscles qui se rendent au fragment inférieur , rend doubles et triples les puissances du déplacement : de là la nécessité d'examiner chaque jour les appareils , de voir si un léger raccourcissement n'est point survenu , de resserrer à mesure qu'elles se relâchent les bandes, à extension, de renouveler l'application de l'appareil dès qu'il est un peu dérangé.

xxxvjii. De l'ensemble de ces soins , plus que des moyens internes , se compose ici le traitement , comme dans la plupart des autres fractures. C'est au défaut de ces soins qu'il faut attribuer le peu de succès obtenus par plusieurs chirurgiens du bandage de Desault.

Obs. VII. Un homme tombe , se fracture le fémur , fait appeler une personue de l'art , qui réduit la fracture , la maintient par ce bandage , revient chaque jour, visite l'état des parties, et, ne trouvant rien de dérangé dans les attelles , néglige d'examiner les bandes à extension. Le septième jour , raccourcissement de deux pouces -, nouvelle réduction , application nouvelle du bandage : même défaut de soins ; même raccourcissement au bout de quelques jours ; on rejette alors le moyen , et on publie qu'il est insuffisant. Que de procédés heureux , transmis de bouche en bouche , ou de livre en livre , perdent en arrivant au dernier, les droits qu'ils ont à notre assentiment !

xxxix. La rareté des accidcns qui maintenant accompagnent les fractures du eol du féniur, rctranelie de son traitement presque tous les nombreux moyens employés pour les combattre. Une diète plus ou moins exaete pendant les premiers jours, quelques boissons délayantes, bientôt le genre de vie ordinaire , si rien autre que la fracture ne s'y oppose ; tel est le traitement simple et facile qu'emplôyoit Desault dans les cas ordinaires. Les variétés résultant des diverses circonstances accessoires, rentrent dans le traitement général des fractures.

xe. L'époque de la consolidation des fractures du col du fémur est fixée, par tous les auteurs, au-delà du terme ordinaire aux maladies analogues. On lit, dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie, que souvent elle n'est point achevée au troisième , et même au quatrième mois. La raison de cette assertion pathologique sera facilement conçue, si on considère d'un côté que la réunion est toujours d'autant plus longue, que les fragmens sont plus souvent interrompus dans leur contact; de l'autre, que dans les moyens autrefois employés, rien ne s'opposoit aux puissances du déplacement : d'où il suit que, méthodiquement traitée, celte fracture doit «à peu près suivie la même marche que les autres. C'est ce qu'a confirmé la pratique de Desault, qui oblenoit presque constamment la consolidation , toutes choses égales du côté de l'âge , des forces, etc. , dans le terme du quarante- cinquième au cinquante-cinquième jour.

xli. On reconnoîl en général que la consolidation est complète, à l'absence des signes de

la fracture, plus particulièrement aux mouvemens du grand trochanter, chez lequel la circonduction remplace la rotation sur son axe, lorsqu'on fait mouvoir l'exi rémité sur elle-même en dehors ou en dedans. La possibilité de la station et de la progression sont aussi de sûrs indices de cette réunion, qui, entièrement achevée, ne les permet cependant qu'au bout d'un certain temps ; circonstance qui tient à la roideur occasionnée par le repos et l'extension dans les parties environnant l'articulation , et que l'exercice peut seul efficacement combattre. ( Voyez ce qui a déjà été dit à ce sujet dans plusieurs endroits de cet ouvrage. )

xlii. Une foule d'observations pourroient confirmer la doctrine établie dans ce Mémoire ; mais ayant été assez accumulées dans le Journal de Chirurgie, je n'y en ajouterai que deux, recueillies par Manoury et Lé veillé.

Obs. Vill. Marie *** , âgée de 40 ans, tombe sur le grand trochanter, éprouve une subite douleur, entend un craquement sensible , se relève , et regagne péniblement sa maison. Le lendemain un raccourcissement d'un pouce s'observe dans la cuisse ; le trochanter est porté en arrière et en haut; la progression devient impossible, mais le pied reste tourné en dedans. Malgré cette circonstance , Desault, appelé auprès de la malade , prononce l'existence de la fracture , que caractérise surtout le mouvement de rotation sur luimême du grand trochanter. L'appareil est appliqué , chaque jour soigneusement examiné pari Manoury , chargé de voir la malade. Aucun raccourcissement ne se manifeste , nul accident ne

DE LEXTr,. SUPER. DU FEMUR. 2jf)

survient, et au trente-neuvième jour la fracture est trouvée exactement solide; le quarante-troisième on ôle les attelles ; le cinquantième , la malade marche sans appui.

Obs. IX. Jean Rigal se fracture le col du fémur en tombant , non comme dans le cas précédent , sur le grand trochanter, mais sur le genou fléchi à l'instant de la chute; tandis que du même côté un lourd fardeau pèse sur son épaule. On l'amène à PHôlel-Dieu, où les mêmes signes que dans le cas précédent, excepté dans la situation du pied, ici tourné en dehors, motivent le même diagnostique , donnent lieu au même traitement, qui au bout de cinquante-sept jours est suivi du même résultat.

MÉMOIRE