SUR L.A FRACTURE DE L'EXTRÉMITÉ INFERIEURE DU FÉMUR

i. JLj'extrÉmité inférieure du fémur, plus large que le reste de l'os , éloignée des ageus extérieurs par uue moindre épaisseur de parties molles, est cependant plus que les autres parties à l'abri des fractures; i°. parce que les contre-coups, mode si ordinaire de la division du corps et du col, ne peuvent ici que rarement avoir lieu; 2°. parce que, plus mobile à mesure qu'il s'éloigne du centre de ses mouvemens , le fémur cède avec plus de facilité à ceux qui lui sont imprimés; 3°. parce que les rhouvemens, distribués à une masse plus grande , ont moins de force pour détruire sa continuité.

§. I. Des /Variétés et des Causes.

ii. Lorsque ces fractures ont lieu , elles peuvent 1 offrir deux états très-différens. Tantôt situées audessus des condyles , elles ne font que les séparer du corps de l'os ; tantôt intéressant ces éminencesl elles pénètrent dans l'articulation. Cette dernière j espèce seule m'occupera, l'autre rentrant, sous presque tous les rapports, dans celles qui viennent d'être examinées. La plupart des auteur n'ont point fait de ces sortes de fractures uni article particulier, persuadés que leur communi-fii cation dans l'articulation devoit les ranger parmilij

le;

DE 1,'exTR. INFF.R. DU FEMUR. 2^1

les plus compliquées , et nécessitoit un traitement tout différent. Mais je dirai bientôt ce qu'il faut penser de celle opinion antiquenient consacrée.

m. La division se présente en général ici sous deux modes difïérens : i°. obliquement dirigée de haut en bas , et de dedans en dehors ou de dehors on dedans , elle peut isoler du reste de l'os une portion plus ou moins grande de l'un des condvles ; 20. ces deux saillies osseuses peuvent être désunies par une fracture longitudinale, tombant sur une autre fracture oblique ou transversale qui , régnant dans toute l'épaisseur de l'os, les en sépare toutes deux , ou qui , bornée à la moitié de cette épaisseur, n'en isole qu'une seule. La division est simple dans le premier cas ; elle %st double dans le second. Celui- ^i, plus que le premier, se rencontre dans la pratique. Tous deux sont le résultat ordinaire de l'action immédiatement appliquée des corps extérieurs. Cependant le fait suivant semble prouver la possibilité d'une espèce de contre-coup.

Obs. X. Le cadavre d'un homme de quarante ans fut un jour apporté dans l'amphithéâtre de Desault , les premières années qu'il se livroit à l'enseignement. Prêt à le disséquer, un élève sent dans l'un des condyles une mobilité contre nature ; on examine le genou : une double fracture est rencontrée , avec séparation de deux emmenées articulaires. On s'informe d'où, vient le cadavre ; on apprend qu'il sort de l' Hôtel-Dieu : on continue les recherches , et des témoins oculaires apprennent que le blessé, en sautant par une fenêtre, est tombé sur les pieds ; qu'à l'instant Tome I. Q

il a éprouvé une douleur aiguë au genou, et. qu'il est retombé , ne pouvant se soutenir.

Ici sans doute , violemment pressés entre le poids du corps et les surfaces articulaires du tibia, les condyles se sont fracturés par une espèce de contre-coup.

§. II. Des Signes.

IV. Quel que soit le mécanisme de la fracture, les signes sont faciles à saisir : souvent entre les deux condyles existe un sensible écartement; de là la forme du genou plus allongée transversalement. Dans cet écarlement s'enfonce la rotule ; de là cette forme plus aplatie d'avant en arrière que dans l'état naturel. Presse-t-on dans ce dernier sens sur la rotule , les condyles s'éloignent davantage l'un de l'autre. Appuie-t-on au contraire de chaque côté sur la partie inférieure du fémur, les condyles se rapprochent , et le genou reprend sa figure ordinaire. Si d'une main l'on saisit chacune de ces éminences, il sera facile de les faire alternativement mouvoir l'une sur l'autre, et d'obtenir une crépitation évidemment caractéristique de la fracture.

v. Si la division supérieure est oblique , un raccourcissement, toujours plus ou moins sensible, en est l'effet ; et ici il paroît principalement dû au poids du corps qui pousse en bas le fragment supérieur , et à l'action musculaire qui tire en haut les inférieurs. On a vu dans ce cas ce fragment supérieur porté contre les tégumens , les déchirer, passer à travers, et produire plus ou moius de désordre. Desault en a publié un exemple. Un effet semblable s'observe dans le

DE t/f.XTR. INFF.R. DU FEMUR. 2./J5

fragment inférieur, niais plus rarement, et alors il y a entre l'air et l'articulation une communication funeste.

vi. Quelquefois, lorsque la fracture supérieure intéresse tout le corps de l'os , l'extrémité du fémur se contourne; le condyle externe se porte en arrière , l'interne en devant , la rotule en dehors, ainsi que la pointe du pied. On trouve dans le Journal de Chirurgie un fait analogue. Enfoncé dans l'écartement des condyles , le corps de l'os peut empêcher leur réunion en les déjetant en dehors, et produire ainsi divers accidens.

vu. La plupart de ces phénomènes n'auront point lieu si la division supérieure , se bornant à. la moitié de l'épaisseur de l'os , n'isole qu'un seul condyle ; ou qu'occupant toute son épaisseur, elle soit exactement transversale : mais ces deux cas se rencontrent rarement.

§. III. Du Pronostic.

vin. J'ai peu à ajouter aux observations faites sur le pronostic des fractures des condyles de l'humérus. Tout ce que j'ai dit est applicable à celles du fémur. Comme dans ces sortes de fractures, les craintes des auteurs ont été ici exagérées par leur doctrine fausse sur les lésions des articulations ; mais la raison et l'expérience se réunissent pour l'infirmer.

Je remarquerai seulement qu'ici , plus qu'à l'humérus, c'est à l'insuffisance des moyens autrefois employés que sont dus la plupart des accidens observés dans ce cas. En effet, tous les moyens ne peuvent nullement, comme je l'ai fait observer, s'opposer à la tendance continuelle

que les frngmens out à se déplacer , lorsque la division supérieure du fémur affecte une direction oblique. Or cette obliquité de la fracture, qui borne en haut celle longitudinale qui sépare les condyles , est ici le cas le plus ordinaire. D'où, il résulte, i°. que, sans cesse portés dans leur déplacement contre les organes blancs environnant l'articulation, les pointes osseuses des fragmens les agaceront , perpétueront sur eux l'irritation produite par la fracture , détermineront leur gonflement, leur inflammation et autres accidens tant redoutés par les auteurs , et attribués par eux à la communication de la fracture dans l'articulation ; in . que le meilleur moyen d'éviter ces accidens est un appareil qui maintienne les surfaces divisées , dans un contact exact et continuel , par l'extension produite continuellement sur elle.

ix. On sent que cette extension sera moins uécessaire , si la division supérieure du fémur est transversale , parce qu'alors les condyles et le corps de l'os auront réciproquement un point d'appui.

§. IV. Des moyens de contact entre les fragmens .

x. Puisque les mêmes causes que dans les cas pi 'cédens tendent à détruire ce contact lorsque la fracture supérieure est oblique , l'appareil doit donc être fondé sur ces mêmes causes, c'est-àdire , i°. entraîner en bas les deux condyles; 2°. retenir en haut le bassin, et avec lui le fragment supérieur, double indication qui n'a évidemment rapport qu'à la division supérieure , quant

DE L'EXTR. INFFR. DU FEMUR. : '; 5

à celle qui sépare les condyles ; 3°. il faut s'opposer à la tendance qu'ils pourroient avoir à s'écarter.

xi . L'extension permanente, faite de la manière indiquée , remplit les deux premières indications : les deux attelles latérales et le bandage à bandelettes satisfont à la troisième. Desault avoit donc appliqué à ce cas particulier son appareil à extension , modifié seulement de manière qu'au lieu de finir au genou, le bandage à bandelettes se prolongeoit jusqu'au tiers supérieur de la jambe, afin que son aetion fût plus efficace. On sait en effet que c'est toujours à sa partie moyenne que Ja solidité d'un bandage est la mieux assurée, parce que les jets de bande supérieurs et, inférieurs assujettissent les moyens ; l'attelle supérieure , devenue inutile, avoit été supprimée.

xii. Si la fracture supérieure est transversale, les condyles trouvent contre le corps de l'os une résistance , comme je l'ai dit ; et eux-mêmes lui en opposent une qui l'empêche de descendre , poussé par le poids du tronc sur le plan incliné que creusent les fesses. Ici donc l'extension permanente est en général inutile , et il suffit qu'une pression latérale exacte contienne les condyles,' eè prévienne leur écartement. Le même appareil s'emploie alors avec la précaution d'en supprimer les deux bandes à extension.

xm. Si une plaie aux parties molles accompagne la fracture , soit que la même cause l'ait produite , soit qu'elle résulte de l'action d'un des fragmens qui s'est fait jour à travers les tégumens , qu'elle communique ou non dans l'articulation; il faut, lorsque la supination est établie , renouveler tous

les jours ou tous les deux jours ce pansement, avec la précaution de suppléer , par les mains d'un aide, peudant le temps qu'il dure , au défaut d'extension de l'appareil. L'observation suivante, extraite du Journal, offre un exemple de la conduite à tenir en pareil cas.

Obs. XI. Claude Lagrange , voilurier, âgé de 5i ans, et d'un bon tempérament, fut blessé par un coup de pied de cheval sur le condyle interne du fémur gauche. La violence de la douleur l'obligea à se jeter sur un tas de paille qui se trouvoit à peu de distance , et où il arriva en sauvant sur le pied droit. Les douleurs augmentèrent par là ; car à chaque pas la cuisse , alternativement fléchie ou étendue dans l'endroit du coup, se portoit tantôt en avant et. tantôt en arrière : il fut porté à l'Hôlel-Dieu peu d'heures après l'accident.

Les signes indiqués annoncent à Desault une fracture en long avec séparation des condyïes, bornée supérieurement par une autre fracture dans le corps de l'os , laquelle descendoit obliquement depuis environ cinq pouces au-dessus au condyle externe , jusqu'à deux pouces du condyle interne.

Les muscles de la cuisse fortement contractés avoient tiré en haut la portion du fémur qui tenoit au condyle externe , et porté en bas le fragment supérieur dont la pointe , presque tranchante , ] avoit percé la peau, et fait une plaie d'un pouce j et demi d'étendue au côté interne de la cuisse | et un peu au-dessus du condyle.

Le malade déshabillé fut couché sur un lit I bien horizontal, sur lequel avoient été disposées 1

DE LEXTR. INFF.R. DU FEMUR. *>.,\~!

"d'avance les pièces d'appareil. Dcsault examina alors la plaie, en retira une esquille qui y éloit engagée , la couvrit de charpie , et proce'da ensuite à l'application de l'appareil qu'il employoit alors.

L'extension n'incommoda point le malade ; il se trouva au contraire soulagé sur-le-champ ; une boisson délayante fut prescrite. Le lendemain , nulle douleur, pouls un peu élevé, aucune sécheresse , aucune altération à la peau ; diète comme le jour précédent; appareil arrosé d'eau végétominérale. Le quatrième jour, nouvelle application de l'appareil devenu lâche ; commencement de suppuration.

Alors , pansement renouvelé tous les deux jours jusqu'au seizième, où la plaie fut cicatrisée ; on ne toucha plus à l'appareil que lorsqu'il se dérangeoit ; de temps en temps seulement on l'imbiboit d'eau végéto- minérale, et on veilloit à l'extension produite par les bandes. L'appareil ne fut supprimé que le soixante-quatrième jour, quoique le cal parût solide quelque temps auparavant.

Le malade fut bientôt en état de s'exercer luimême. Alors la roideur se dissipa rapidement, et au bout de trois semaines il sortit, fléchissant à angle droit la jambe sur la cuisse, et avec l'assurance de recouvrer bientôt tous ses mouvemens.

§. V. Du Traitement consécutif.

xiv. Lorsque la consolidation est achevée, on commence à faire exécuter au membre des mouvemens très-bornés d'abord, plus étendus ensuite, et plus fréquemment répétés ; enfin , constamment exercés chaque jour pendant deux ou trois

heures. Tous les jours la direction de la jambe est changée ; aujourd'hui placé sous la cuisse , un coussin la force à se fléchir; demain situé sous elle, il la tient dans l'extension. On fait mouvoir la rotule dans tous les sens; et, dès que le malade peut se lever, il s'exerce lui-même : précautions plus nécessaires ici que dans aucune autre fracture , parce que la roideur des parties voisines de l'articulation est toujours la suite inévitable d'un long repos. Sans doute que les auteurs n'auroieut pas regardé l'ankilose comme la plus heureuse terminaison de ces fractures , s'ils avoient bien connu l'effet de Fexercice et du repos dans ce cas particulier.

xv. Suivi de la manière que j'ai indiquée, le traitement est rarement accompagné de ces accidens nombreux dont on a tant parlé. Le cal se forme comme à l'ordinaire : et dans quelques occasions où les malades sont morts à l'Hôtel-Dieu, à la suite d'une affection étrangère à la fracture, on l'a vu réunir parfaitement les deux condyles entre eux et aux corps de l'os. Le Journal de Chirurgie en offre un exemple.

xvi. N'exagérons pas cependant en bien ce que les anciens avoient exagéré en mal ; la pratique de Desault même nous démentiroit. Quelquefois les soins les plus assidus, la plus méthodique application de l'appareil , n'ont pu prévenir des dépôts aux environs du genou, et l'ankilose de l'articulation. Desault citoit même un cas où la carie des surfaces articulaires s'étoit manifestée. Mais quelques circonstances étrangères paroissent avoir influé dans ces occasions ; et on peut établir en général que ? méthodiquement traitées,

DE L'EXTR. INFLR. DU FEMUR. 2/|9

técs , les fractures de l'extrémité inférieure du fémur rentrent, du côté du traitement, dans la classe de celles de ses autres parties.

Explication de la seconde Planche.

Cette figure représente l'appareil à extension continuelle , employé par Desault dans les fractures obliques du fémur.

AA. Attelle externe, échancrée et percée d'une

mortaise ultérieurement , pour fixer la bande

inférieure à extension.

eb. Bandage de corps, destiné à assujettir cette

attelle contre le bassin.

ce. Attelle antérieure , étendue seulement jusqu'au genou.

dddd. Remplissage antérieur , s'étendant sur

toute l'extrémité, et assujetti par les liens. EE. Portion du bandage à bandelettes , vu entre

le remplissage intérieur et le latéral externe. jPF. Drap-fanon , destiné à envelopper les deux

attelles latérales.

gg. Bande supérieure à extension , embrassant

l'extrémité de l'attelle externe , et fixée d'autre

part sur la tubérosité ischiatique:

H. Sous-cuisse destiné à empêcher le bandage de

corps de remonter.

K.k. Bande remplaçant la semelle ordinairement

employée à prévenir le renversement du pied. L. Bande inférieure à extension , fixée dans la

mortaise et l'échancrure de l'attelle externe.

mo FRACTURE

MEMOIRE

SUR IiA FRACTURE DE LA ROTULE.

i. LjA rotule, espèce de production osseuse di genre des sésamoïdes , développée dans le tendoi commun des extenseurs de la jambe , mobile poulie , destinée à glisser sur celle que forment par leur écartement les condvles du fémur, et à protéger l'articulation qu'elle recouvre , présente les rapports les plus immédiats de structure, d'usage et de position avec l'olécrâne , dont elle ne diffère qu'en ce qu'au lieu d'être immédiatement continue au tibia, comme celle-ci l'est au cubitus, elle n'y tient qu'au moyen d'un ligament fort et épais , qui va s'insérer à la tubérosité de cet os. D'où, il suit qu'entre les lésions de l'une et de l'autre , il doit exister la plus grande analogie : et en effet, la plupart des signes caractéristiques de fracture dans celle-ci le sont aussi dans celle-là; et le traitement qui, dans ce cas, convient à Ja première , diffère peu de celui qu'exige la seconde.

§. II. Des Variétés et des Causes.

ii. La fracture de rotule peut en général affecter toutes sortes de directions , transversale , longitudinale , ou oblique ; mais la première , beaucoup plus que les autres , se rencontre dans

DE LA ROTULE. ^5r

la pratique; et telle est leur disproportion , que, presque seule, elle a fixé l'attention des auteurs clans les appareils nombreux imaginés pour contenir les fragmens.

m. L'écrasement de l'os , effet d'une violente percussion; une contusion; une ecchymose; un épanehement sanguin dans les parties molles voisines ; une ou plusieurs plaies des parties molles, avec ou sans pénétration dans l'article; un engorgement dont le degré varie à l'infini, suivant le mode de la fracture et la disposition du sujet , mais qui, ici, s'observe constamment; une double division à l'os , dont l'une longitudinale tombe à angle sur l'autre transversalement dirigée; la fracture simultanée des coudyles du fémur ou du tibia : telïes sont et les variétés et les complications dont est susceptible celle qui nous occupe.

îv. Or cette fracture peut avoir lieu de deux manières : i°. par l'action des corps extérieurs ; 2°. par celle des muscles extenseurs. Le premier mode de division arrive dans une chute sur le genou, ou lorsqu'un corps 'en mouvement vient se heurter, et dans ce cas il n'y a jamais de contre-coup , la rotule offrant trop peu d'étendue, et se rompant toujours là où elle est frappée. Dans le second, la chute n'est que consécutive à la'" fracture , et comme l'a bien observé Camper , le plus souvent elle en est l'effet. Par exemple , la ligne de gravité du corps est portée en arrière par une cause quelconque ; les muscles antérieurs se contractent pour la ramener en avant; les extenseurs agissent sur la rotule; elle se rompt, et la chute a lieu. La jambe est portée dans une extension subite très -forte ; les extenseurs se

contractent violemment; Ja fracture s'opère, et le malade tombe. Un soldat se rompit la rotule en voulant donner un coup de pied à son sergentj ainsi a-t-on vu l'olécrane se rompre en lançant une pierre. Un homme, à l'Hôtel- Diea, se fracture les deux os du genou, dans la salle des opérations, par des mouvemeus convulsifs , suite de l'opération de la taille.

V. L'action des corps extérieurs pourroit seule produire une fracture longitudinale, comme rjuand on tombe sur l'angle saillant d'une poutre : niais elle peut aussi donner naissance à une fracture transversale. Au contraire , l'action musculaire ne sauroit donner heu qu'à cette dernière , puisque sa direction est à angle droit avec celle des extenseurs. La fracture , effet de l'une , est souvent avec plaie, contusion, écrasement ^n); la fracture , résultat de l'autre , est toujours simple , à un engorgement près autour de l'articulation. Celle-ci peut , au lieu de produire la division de l'os, occasionner la rupture du tendon commun des extenseurs; ou, ce qui est plus ordinaire , celle du ligament inférieur. Desault en a vu plusieurs exemples ; Petit l'avoit déjà observé , et Sabatier la quelquefois rencontré. Celle-là n'est presque jamais la cause de ce double accident.

§. III. Des Signes et du Déplacement.

Vi. Le diagnostique des fractures longitudinales présenteront toujours de plus ou moins grandes difficultés . parce que dans leurs contractions les extenseurs, tirant également en haut les deux

DE LA ROTULE. 2j5

fragmens que le ligament inférieur retient en bas , tendroient à les affronter l'un à l'autre , et à prévenir leur écartement. Quelquefois aussi la production ligamenteuse qui recouvre la rotule reste intacte et sert de moyen d'union 11 faudroit donc, si l'on soupeonnoit une semblable fracture, faire mouvoir en sens inverse les deux côtés de la rotule, les presser à droite et à gaucbe, pour s'assurer de sa division : au reste , quand il y a plaie , ce qui arrive souvent ici (v) , le diagnostique est moins incertain.

vu. Si la division est transversale , les signes deviennent aussi aisés à saisir que dans le premier cas ils étoient difficiles. Alors un écartement considérable existe entre les deux fragmens, sensible au tact , lorsque la main est placée sur le genou. Dans cet écartement, les fragmens ne se déplacent pas de la même manière : embrassé par les extenseurs , le supérieur est tiré en baut avec une force extrême par ces muscles auxquels la rotule ne résiste plus. Camper a calculé la résistance que leur offre cet os , étant intact , et il a vu que , si l'effort est très-considérable , il doit toujours se rompre, à plus forte raison se déplacer , quand il est rompu. Le fragment inférieur, embrassé seulement par le ligament inférieur, n'est au contraire mû par aucun muscle, et ne peut se déplacer que par les mouvemens de la jambe à laquelle il reste continu.

Vin. H suit de là, i°. que dans l'extension l'écarlement est le moindre possible , puisque , seul , le fragment supérieur le produit alors ; 2U. que dans la flexion il est le plus grand , puisque tous deux v concourent également : 5°. que l'on

peut l'augmenter ou le diminuer en variant les degrés de flexion.

ix. A cet ecartement se joignent ici, pour le diagnostique , la possibilité de faire mouvoir en sens inverse et transversalement les fragmens , et d'obtenir par là une crépitation plus ou moins manifeste , si on les a préliminairement rapprochés ; la douleur qui accompagne ces mouvemens ; le gonflement ordinaire à toute espèce de fracture de rotule , et qui , porté trop loin , peut jeter sur les autres signes plus ou moins d'incertitude ; la difficulté de la station ; l'impossibilité presque entière de la progression ; les extenseurs 11e pouvant presque plus communiquer de mouvement à la jambe , à moins cependant que la fracture n'existât très -bas vers le ligament inférieur.

x. Le tact indiquera toujours à quelle partie de l'os aura lieu la division , qui , si elle est oblique , participera plus ou moins aux caracières de la longitudinale ou de la transversale , suivant qu'elle s'en rapprochera ou s'en

éloignera.

§. IV. Du Pronostic.

xi. Plusieurs auteurs ont prétendu que les fractures de rotule ne pouvoient se guérir, et même il semble que l'Académie de Chirurgie ait adopté cette doctrine , à l'occasion d'un Mémoire que lui présenta un médecin flamand , dont Pibrac et Louis appuyèrent les conclusions , et où plusieurs observations tendoienl à établir ce principe. Mais que prouvoient ces observations? Que dans quelques cas particuliers la réunion n'avoit pas

eu lieu , et nou qu'il fût de la nature de la fracture qu'elle ne se fit pas.

xii. Qui pourroit empêcher en effet cette consolidation? La structure de la rotule , différente , dit-on, de celle des autres os. Mais, en supposant réelle celte différence de structure , elle se rapprocherait sans doute de celle des tendons où î'os se développe, et avec lesquels il semble s'identifier. Mais qui ne sait que les tendons , comme îes os , se réunissent lorsqu'ils ont été divisés ? D'ailleurs cette faculté de réunion n'est-elle pas commune a toute partie vivante et animée? J'ai déjà dit, à l'occasion d'autres fractures communiquant dans les articulations , quelle foi doit être ajoutée à ces hypothèses , si souvent reproduites , jamais confirmées , et même évidemment prouvées fausses, d'épanchemenl du cal dans l'articulation , de défaut de réunion par défaut de périoste ù la partie postérieure de l'os , de synovie abreuvant la substance du cal et l'empêchant de se former, etc.

xm. L'inflammation des surfaces articulaires des ligamens pourroit offrir plus de réalité dans le fâcheux pronostic qu'ont ici porté les auteurs. Mais l'expérience prouve que , méthodiquement traitées , ces fractures ne s'accompagnent point de cet accident , et même que le gonflemeut , qui presque toujours les accompagne , cède toujours plus ou moins vite , lorsqu'un bandage uniformément appliqué presse également toutes les parties environnant, l'articulation , et forme ainsi une espèce de résolutif, en même temps qu'il contient les fragmens.

xiv. Paré , Fabrice de Hilden, et une fou!e

d'autres , ont prétendu qu'une claudication , plus ou moins sensible , étoit toujours le résultat de la fracture. Mais quelles causes doivent donc inévitablement produire cette claudication ? Seroit-ce la non-consolidation? je viens de prouver (xi et xn ) que cette crainte est illusoire : l'ankilose ? mais cet accident ne peut être que l'effet ou de l'inflammation des surfaces articulaires , et j'ai dit qu'elle pouvoit s'éviter (xm); ou de la roideur des ligamens, et je dirai comment on la prévient par les mouvemens : l'écartement des fragmens unis par une substance intermédiaire trop longue ? je prouverai qu'un bandage méthodique suffit toujours pour assurer leur contact. Il résulte de ces considérations que les auteurs ont, en général, exagéré en mal le pronostic des fractures de rotule, qui rentre presque dans celui commun à toutes les affections de ce genre.

§. V. De la Réduction , et des moyens de la maintenir.

xv. J'ai dit (vu) que les causes de l'écartement des fragmens étoient, pour le supérieur, la contraction des extenseurs ; pour l'inférieur , les mouvemens de flexion de la jambe : d'où il suit que les moyens de contact entre ces fragmens sont, i°. tous les moyens propres à surmonter l'action musculaire; 2°. ceux qui pourroient maintenir immobile la jambe en extension : de là deux grandes indications curatives dans le bandage destiné à la fracture de rotule ; la dernière présente rarement des difficultés ; il n'en est pas de même de l'autre. Pour remplir celle-ci , il faut

d'aborcl

DE LA ROTULE. 25j

d'abord affaiblir la force contractile des muscles, et par là diminuer l'effort qu'ils font pour entraîner Je fragment supérieur en haut, puis leur opposer une résistance mécanique , qui, agissant eu sens diamétralement opposé , rend nul cet effort.

xvi. Or on diminue la force de contraction, i°. en mettant les fibres musculaires dans le relâchement ; ce qu'ici il est facile d'obtenir sur le droit antérieur , en fléchissant la cuisse sur le bassin, à l'épine antérieure et inférieure duquel il va s'attacher , ainsi qu'au rebord de la cavité cotyloïde ; a", en exerçant sur tout le membre une compression , au moyen d'un bandage circulaire qui gène les muscles , les bride , les affaiblit , comme on peut le remarquer lorsqu'on fait sur les jumeaux une semblable compression. Alors, en effet , les mouvemens des pieds deviennent moins libres ; d'ailleurs on sait que le mérite du bandage , actuellement employé pour réunir les plaies en travers , est cette compression qui empêche la rétraction des bords , en diminuant la force musculaire. Un autre avantage en résulte encore dans ce cas , celui de s'opposer au gonflement qui ne manqueroil pas de produire une inégale pression des bandes.

xvn. Quant à la résistance mécanique qui doit agir en sens inverse de la contraction des muscles, et par là empêcher le déplacement' du fragment supérieur , elle ne peut être évidemment ici la même que dans la fracture de cuisse , de clavicule , etc. , où Ton exerce l'extension continuelle. Ti<;p peu de prise est offerte aux forces extensivos par le fragment supérieur. Cette résistance sera donc un corps quelconque placé et retenu Tome I. R

2 58 F à ACTU n E

au-dessus de lui , avec une force suffisaule pour l'empêcher de rc: non 1er ; tels que des tours de bande serrés , un morceau de cuir , des compresses éehancrées , etc.

xvm. De cet enchaînement de principes, il résulte que telles sont les conditions que doit remplir tout bandage destiné à contenir une fracture transversale de rotule ; i°. extension de la jambe sur la cuisse; i° . flexion de celle-ci sur le bassin ; 5°. compression exercée sur tout le membre par le bandage ; 4°. résistance mécanique quelconque , placée au-dessus du fragment supérieur : les trois dernières ont rapport au déplacement de ce fragment ; la première est dirigée sur celui de l'inférieur. Examinons si les bandages jusqu'ici employés par les différens auteurs y ont convenablement satisfait.

xix, M. Valentin , croyant que la position suffit pour maintenir en contact les fragmens, néglige l'application de tout appareil , qu'il pense être nuisible par le gonflement qui en est la suite ; mais l'expérience a prouvé bientôt l'insuffisance de cette méthode. Le moindre mouvement du malade , le moindre effort de sa part , détermine la contraction des extenseurs, qui, entraînant en baut le fragment supérieur, le séparent de l'autre ; el , comme le temps de la réunion est en raison directe du contact des fragmens , on conçoit combien elle doit être longue , et que quelquefois même elle ne doit point avoir lieu.

xx. Quant au gonflement, effet du bandage j il n'a heu que lorsque celui-ci a laissé des jours à travers lesquels les tégumens font saillie et se tuméfient : mais, lorsque la pression est partout

ti il i forme , lorsque partout les fluides [rpuvent une égale résistance , cet accident n'est point à craindre , ainsi que le [trouve !a pratique de Desaull, qui jamais ftp 1 éprouyiiit; au contraire , un bandage méthodique est destiné à le prévenir

La posilion , toujours avantageuse ici , ne sauroil donc suffire seule , parce qu'elle ne salisfait qu'à la première de> indications établies pour tout appareil de fracture transversale ( x\ ni ) , celle qui a rapport au fragment inférieur ; celles qui concernent le supérieur restant à remplir évidemment.

xxi. La plupart des auteurs ont employé dans cette vue une espèce de bandage en 8 de chiffre , connu dans l'art sous le nom de kiaslre , et qu'admettent Petit , Heisler , etc. , formé par une bande foulée à deux globes qui se croisent alternativement sous le jarret , et passent sur deux compresses écliancrées , par lesquelles sont embrassées les deux portions divisées de la rotule.

Mais l'inégale pression qu'il exerce sur les parties inégalement saillantes du genou en rend , l'application très-douloureuse , surtout inferieuremeût , où la gouttière de carton , immédiatement appliquée par Louis sur les ebairs , ne garantit que foiblemenl les tendons des fléchisseurs. D'ailleurs elle ne s'oppose pas au gonflement, suite nécessaire , et de cette inégale pression , et du jour que laissent entre eux les jets de bande ; gouflement que tous les auteurs ont remarqué , et qui est, selon eux , vin des aceidens principaux de cette fracture. La troisième condition n'est point remplie (xvniV

xxn. Les muscles extenseurs, n'étant point comprimés , agiront avec toute leur force sur le fragment supérieur , et vaincront au moindre effort la résistance du bandage , dont l'action, oblique par rapport au fragment, est peu considérable , si la constriction n'est pas très-forte ; et le déplacement reparoîlra. Cette obliquité des tours de bande met donc le chirurgien dans l'alternative , ou de serrer beaucoup , et alors le gonflement est inévitable; ou de ne le faire que médiocrement , et alors ce moyen sera insuffisant contre l'action musculaire.

xxiii. La plupart des reproches que mérite l'ancien appareil des fractures de la rotule sont applicables aussi , et à celui que propose Ravaton dans sa Chirurgie , et à celui que Bell emploie dans sa pratique ; toutes deux ne s'opposent point assez à l'action musculaire , ne remplissent point la troisième condition établie (xviii) pour tout bandage , favorisent le gonflement , et doivent rarement produire un exact contact entre les fragmens. Aussi Bell observe-t-il très -bien qu'il est rare que la réunion soit parfaite , et que toujours il reste un plus ou moins sensible écartement.

xxiv. La complication , la difficulté , la dépeuse , les inconvéniens plus graves encore de la machine à vis et écrou , décrite dans le Traité des instrumens de Garengeot, et employée pour la première fois par Arnaud , de celle qu'a proposée et dont se servoit Solingriu , les ont depuis long-temps entièrement bannies des moyens de réduction.

xxv. Quelques praticiens ont conseillé le ban-

DE LA ROTULE. 2$l

dage unissant des plaies en travers, formé, comme on le sait , de deux bandelettes placées suivant la longueur du membre , et dont Tune porte des boutonnières où s'engagent les divisions de la seconde. Toutes deux sont d'abord assujetties par des circulaires; tirées ensuite en sens contraire j elles amènent dans ce sens les parties sur lesquelles on les applique. Mais son action se borne aux légumens , et ne peut avoir sur les fragmens qu'une foible influence. Un autre inconvénient lui est attaché : par lui ridés et plissés sur eux-mêmes, les légumens peuvent s'enfoncer entre les fragmens , et s'opposer ainsi à leur contact. D'ailleurs il a la plupart des désavantages attribués au précédent.

xxvi. Cet aperçu des moyens employés par les différens praticiens, pour s'opposer aux causes du déplacement de la fracture , suffit pour trouver dans l'insuffisance des uns et la puissance des autres la raison des difficultés du traitement ; difficultés telles que quelques auteurs ont cru la réunion impossible, et ont donné, d'après cette idée, le précepte contraire à toutes les règles de l'art, d'abandonner à lui-même le malade. Mais j'ai dit ce qu'il faut penser de l'opinion de ces auteurs sur la non-consolidation de la rotule , opinion dont la fausseté (xn) entraîne nécessairement celle des conséquences qu'on en a tu ées : en sorte qu'ici , comme dans toute autre fracture , le contact des fragmens doit être le but de tous les efforts de l'art.

xx vu. Mais ce contact doit-il être parfait et exact? Plusieurs auteurs, et Bell en particulier, ont pensé que les mouvemens s'exécuteroient

3f(fl2 FRACTURE

aussi bien avec mi léger écartement des fragmens. Pott avance moine que par là les suites seront moins fâcheuses pour la progression. Elajani énonce la même opinion dans une dissertation sur ce sujet.

De cette doctrine naîtroit un mode nouveau de traitement , consistant à ne laisser on repos les iragmems que pendaut le temps de l'inflammation, et à leur faire ensuite fréquemment exécuter des mouvemens, pour prévenir plus efficacement ï'ankylose, qui quelquefois est la suite de celle frac lu ré.

xxviii. Mais, d'un côté, il est assez difficile de concevoir sur quoi a pu être fondée l'opinion de ces auteurs ; d'un autre côté, la raison dit évidemment que , plus l'état d'un os s'éloigne après la fracture de l'état naturel, moins ses fonctions s exécutent facilement; qu'au contraire le maximum de perfection du traitement est qu'il ne laisse pas même de vestiges de la maladie.

xxix. L'expérience l'a confirmé ici fréquemment à Desauîl, qui a eu occasion de voir un grand nombre de rotules fracturées, soit à l'Hotel-Dieu. soit dans sa pratique particulière. Tour jours il a observé que, lorsque l'écartemeut est considérable , et que la substance ligamentoeartilaginensc , alors rv.oyeu d'union des fragtnens , a beaucoup d'étendue , la progression et îa station sont très-difneilos : que le malade est exposé à de fréquentes chutes , par le défaut de rapport entre la force et la manière d'être des deux cXii-éiuîiés ; qu'au contraire, à mesure que l'écarlcment et la substance qui Je remplit dimiimcnl , les mquyemens deviennent pîus faciles;

DE LA ROTULE. 2t)J

mais qu'ils restent toujours gênés , à moins qu'où n'observe plus de traces de division.

Paul d'Epine avoit depuis long-temps observé que, lorsque les moyens de réduction n'ont point été mis en usage, le malade, marchant assez bien sur un plan horizontal, ne peut que difficilement monter.

xxx. Il suit de tout ce qui vient d'être dit, 3°. que le but du praticien doit être le contact exact des fragmens ; '2° . que les appareils employés par les différens auteurs sont peu propres à atteindre avec précision ce but , parce qu'ils ne remplissent qu'imparfaitement les indications établies (xvm) : voyons si celui de Desault v satisfait plus convenablement.

§. VI. appareil de Desault.

xxxi. Le baudage qu'il employoit dans ce cas , analogue à celui de la fracture de FoJécrâne, est composé , i°. d'une longue attelle , suffisante pour s'étendre depuis au-dessous de la tubérosité de l'ischion jusqu'au-dessus du talon, large de deux pouces ; 2°. de deux bandes , longues de quatre à cinq aunes , larges de trois travers de doigt; 5°. d'une bande, fénestrée dans sa partie moyenne, d'uue longueur suffisante pour dépasser un peu celle de l'extrémilé inférieure T au devant de laquelle elle doit cire étendue.

xxxii. Tout étant convenablement disposé pour l'application de l'appareil ,

i°. Un aide assujettit le bassin , comme dans les fractures des extrémités inférieures; un autre

est charge de tenir ]a jambe dans une extension parfaite sur la cuisse , et celle-ci sur le bassin.

2°. Le chirurgien, placé du côté du membre fracturé , étend , à la partie antérieure de la jambe et de la cuisse, la bande fénestrée , imbibée d'eau végéto- minérale , avec la précaution d'en faire correspondre les deux ouvertures aux parties latérales de la roiule , afin que, mieux adaptée à sa figure , elle ne fasse aucun pli.

3°. Il commence à l'assujettir vers le coudepied par trois circulaires placés les uns au-dessus des autres , de manière à en laisser dépasser de trois ou quatre pouces l'extrémité qu'il renverse de bas en haut sur les circulaires , et qui est fixée par deux autres. Puis , tandis que supérieurement la compresse est maintenue par un aide, il remonte le long de la jambe par doloires ou renversés , suivant les inégalités du membre.

4°- Arrivé à la partie inférieure du genou , il pousse en haut le fragment inférieur , fait audessous de lui deux ou trois circulaires pour l'assujettir , quitte le globe de la bande , le confie à un aide , recommande à celui qui tient la compresse longuette , de la tirer fortement en haut , repousse dans le même sens les légumens antérieurs du genou, de peur qu'interposés entre les fragmens ils ne soient un obstacle à leur réunion, passe dans les ouvertures de la compresse les doigts de la main gauche , les place derrière le fragment supérieur qu'il pousse fortement eu bas.

5°. Lorsque la réunion est exacte , qu'aucun espace ne reste , il reprend le globe , passe obliquement au-dessous du jarret , remonte derrière le fragment supérieur , retire les doigts qui le

fïxoient en bas , les remplace par deux ou trois circulaires serrés, recouvre le genou de plusieurs tours obliques eu 8 de chiffre , de manière à ne laisser aucun jour, continue ensuite le bandage de bas en haut , le long de la cuisse, en assujettissant toujours la bande étendue au-devant d'elle.

6°. Lorsqu'il est arrivé à la partie supérieure du membre , l'aide qui la tient la tire en haut avec force , en replie ensuite l'extrémité sur les circulaires; le chirurgien fixe cette extrémité par plusieurs tours , redescend ensuite tout le long de la cuisse, recouvre le genou de nouveaux tours obliques, et finit sur la jambe l'application de la bande.

xxxin. Cette première partie du bandage remplit évidemment la troisième et la quatrième indication (xym). La compression exercée par les tours de bande sur les muscles affoiblit leur action , gène leurs mouvemens , diminue et prévient leur tendance à entraîner en haut le fragment supérieur : d'un autre côté, les circulaires placés derrière ce fragment s'opposent aux effets des contractions musculaires, l'empêchent d'y obéir et de remonter. La bande longue, étendue au-devant du membre, assujettie d'abord en bas, tirée ensuite fortement en haut, presse les uns contre les autres les tours de bande, empêchent ceux qui répondent à la cuisse de remonter, et d'abandonner ainsi le fragment supérieur, ceux appliqués sur la jambe de descendre , et par là de ne plus assujettir l'inférieur. Aucun jour ne reste à travers les circulaires ; leur pression est partout uniforme ; nul gonflement ne peut par conséquent survenir (xx).

xxxiv. Mais la première et la seconde indication restent encore ù remplir (xvm) : il faut prévenir J'écartemcnt du fragment inférieur par l'extension de la jambe sur la cuisse, et obtenir le relâchement des muscles, en étendant celle-ci sur le bassin, et entretenir continuellement par l'appareil cette double position que l'aide maintient instantanément.

Pour obtenir le premier effet , des auteurs recommandent, de placer l'extrémité dans de faux fanons. Petit emplovoit une espèce de châssis fait avec du cuir de Hongrie , et recouvert de chamois; d'autres se sont servis d'une semelle, à l'extrémité de laquelle des bandes adaptées venoient d'une autre part se fixer au bassin , et retenoient ainsi le membre en extension.

xxxv. Mais nul moyen n'est pins sur, ne garantit mieux l'immobilité du membre en extension, qu'une longue et forte attelle placée, comme Desault le faisoit après l'application de la première partie du bandage , à la partie postérieure de la cuisse. Un aide en soutient l'extrémité, inndis que le chirurgien l'assujettit au moyen de la seconde bande (xxxi) placée eu rampant autour du membre; par là l'extension est parfaite à la jambe.

xxxvi. Pour obtenir celle de la cuisse, on place Ips nus au-dessus des autres deux ou trois coussins de paille d'avoine, qu'on dispose de manière qu'il on résulte un plan incliné, très-élevé vers le talon au-dessus du plan horizontal du lit, et qui, venant insensiblement se confondre avefl lui vers la tubérysilé ischialique , forme un point d'appui sur lequel tout le membre repose d'udd

manière uniforme. Par cette double extension de h jambe et de la cuisse, le fragment inférieur est. fixé eu haut d'une manière immobile, elles muscles sont relâchés.

D'où il suit que le bandage remplit très-bien les conditions énoncées (xvm), et qu'il doit être préféré aux autres décrits (xix-xxv), qui n'y satisfont qu'imparfaitement.

xxx vu. Desault ajouloit à la compresse longue et fénestrée, une autre divisée en deux ou trois bandelettes destinées à passer à travers les ouvertures de celle-ci , à être tirées en sens contraire , afin de ramener l'un contre l'autre les deux fragmens, et de les affronter. Toutes deux éto;ent préjimiuaircment fixées, l'une à la partie supérieure de la cuisse , l'autre à la partie inférieure de la jamBe, par deux bandes conduites ensuite par doloircs et renversés; la première de baut en bas , la seconde de bas en haut.

Mais il s'aperçut bientôt que ce bandage retomboil dans l'inconvénient du bandage unissant, qu il .pîîssoit les tégumens , les reibuloit entre les fragmens, et ainsi empêchoit leur contact.

pe<

11 renonça donc à l'une des (}onx compresses, et ne conserva que celle fénestrée, qu'il assuiffttit par une seule baude , ainsi qu'il a été dit (xxxn ).

xxx vin . Quelque avantage qu'ail, ce bandage sur les autres, on ne peut se dissimuler que plusieurs inconvéniens n'y soient attachés. Les blindes se relâchent au bout de peu de temps; la compression qu'elles exercent est moins active ; les muscles moins gènes se contractent plus faciîenienl ; de là ia nécessité de répéter fréquemment

l'application de l'appareil, ce qui est très-gênant par rapport au bandage roulé qui le compose , et qui enveloppe tout le membre. La résistance, lors même qu'il est appliqué récemment , n'est pas toujours en proportion de la puissance musculaire, en sorte qu'il faut avoir les soins de détail les plus assidus pour obtenir une consolidation, où nulle trace n'indique la fracture. Peu de personnes possédoient, comme Desault, cet art de ne rien oublier de tout ce qui peut contribuer au succès de la guérison ; de là , autant que de la bonté de ses procédés, le nombre de ses succès. Confirmons, par quelques exemples cboisis parmi un grand nombre, la doctrine établie ci-dessus. Les observations suivantes ont été recueillies par Julian et Bézard.

Obs. I. François Leclert , d'un tempérament sanguin , tombe , le 7 octobre i --go , sur le genou du côté droit , et se fracture transversalement la rotule : il ne peut se relever ; on l'emporte chez lui, où un chirurgien reconnoît sa maladie, et lui conseille de se faire transporter à FHô tel- Dieu.

On l'y conduit le lendemain, et, dans l'intervalle , un gonflement considérable se manifeste autour de l'articulation. Le bandage ordinaire est employé ; les douleurs cessent dès l'instant de son application : une saignée copieuse est prescrite; la diète est ordonnée.

Tout l'appareil est arrosé d'eau végéto-minérale deux ou trois fois par jour. Le surlendemain quelques nourritures légères sont permises, peu à peu la dose en est augmentée , et bientôt le malade est rendu à son régime ordinaire. Le

huitième jour , le gonflement presque disparu fait que Je bandage se trouve relâché; on le réapplique. Chaque jour on a soin d'examiner l'espèce de plan incliné que représentent les oreillers, de le raccommoder à mesure qu'il se dérange et s atiaisse.

Le quinzième , application nouvelle de l'appareil ; le vingtième , évacuation à la suite d'une disposition bilieuse : rien de particulier jusqu'à la guérison complètement obtenue le soixante-septième jour de l'accident ;• nulle rainure n'existe à l'endroit fracturé ; la liberté des mouvemens est entière ; on l'avoit favorisée , en exerçant pendant quelque temps, chaque jour, l'articulation du genou.

Obs. II. Vincent Grenier , âgé de 38 ans, fait un taux pas , tombe sur la rotule , et se la fracture le 6 juin 1791 ; il est conduit à l'Hôtel-Dieu, où Desault indique aux élèves, par les signes ordinaires, l'existence de la maladie : un gonflement considérable s'y joint. Le bandage ci-dessus décrit est appliqué ; même précaution que daus le cas précédent , à la suite du pansement; chaque jour l'appareil est examiné ; on le renouvelle lorsqu'il se relâche ; l'extension est exactement entretenue. Le quarante- cinquième jour, la consolidation est presque achevée ; elle est complète le cinquante - deuxième ; on exerce , pendant quelque temps l'articulation ; et le soixante-dix-septième le malade sort complètement guéri.

270 FRACTU V, F.