OBSERVATIONS ET RÉFLEXIONS

SUR LES APPAREILS DES FRACTURES DE JAMBE. §. Ier. appareil ordinaire.

i. Obs. I (recueillie par Levacher). vjatuerine Belet , âgée de 55 ans, d'un tempérament fort et vigoureux , se fraclura la partit? moyenne de la jambe, dans un faux pas (ait eu descendant de voilure. Transportée chez elle ,avec peu de précaution , elle y fut visitée patun chirurgien , qui se contenta de faire la réduction, et, sans rien employer pour la maintenir, envoya la malade à l'Hotel-Dieu. Le jour même elle fut amenée à l'amphithéâtre , où Desault fit reconnaître , aux signes suivans , l'existence de la maladie :

Douleur à la partie moyenne de la jambe , moindre dans le repos , plus vive daus les secousses imprimées au membre , impossibilité absolue de se soutenir sur lui , et d'exécuter aucun mouvement , depuis 1 instant de l'accideut; inégalités sensibles aux doigls , sur la face antérieure da tibia; raccourcissement d'un demi-pouce environ; mobilité contre nature à l'endroit de la division; crépitation manifeste , effet du choc di>s deux fraginens agités en sens contraire ; changement de direction du fragment inférieur porté très- j en dehors. L'ensemble de ces signes, réuni au* circonstances de la chute , caractérisait évident-

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ment une solution de continuité simple des deux os. La réduction s'opéra de la manière suivante :

Un aide fit la contre-extension en embrassant la partie inférieure de la cuisse , avec les deux mains croisées à sa partie postérieure , tandis que les pouces veuoient répondre antérieure-* ment. Un autre exécuta les extensions , non comme le recommandent les auteurs, à la partie inférieure de la jambe , mais sur le pied même , embrassé de manière que les doigts se réunissoient sur le dos , et que les pouces venoient se croiser à la plante. De là résultoit la puissance d'un levier du premier genre , dont la résistance étoit le fragment à replacer , et le centre du mouvement dans l'articulation.

Les extensions, dirigées d'abord dans le sens du déplacement, jusqu'à ce que le membre eût repris sa longueur ordinaire , le furent ensuite de manière à le ramener dans celui qui lui est naturel. Par là, affrontés l'un à 1 autre , les fragmens se réunirent, avec exactitude, sans que la coaplalion devînt nécessaire. L'appareil , ordinairement employé par Desault dans ces sortes de cas , fut mis en usage pour les maintenir ; on en avoit préliminairement disposé les différentes pièces sur un oreiller et dans l'ordre suivant : i°. quatre liens forts et placés à égalée dislance les uns des autres; 2°. un drap-fanon, d'une longueur suffisante pour s'étendre du genou au-delà de la plante du pied -, 5°. un bandage à bandelettes , semblable à celui décrit pour la cuisse (pag. 207), dont chaque bande supérieure étoit recouverte par l'inférieure des deux tiers Je sa largeur ; 4° ". deux compresses longues, dont

celle d'en-bas dépassoit un peu le niveau de l'autre, en la recouvrant; 5°. trois remplissages avoient aussi été préparés : formés par l'assemblage de plusieurs morceaux de linge , usés et ajoutés les uns aux autres , ils étoient épais d'un demi-pouce : l'un , destiué à être placé antérieurement , étoit plus large ; deux autres laté-4 raux étoient plus étroits, mais un peu plus longs, afin qu'en se repliant sur eux-mêmes on pût les accommoder aux inégalités du membre ; 6°. enfin deux attelles, larges d'un pouce, épaisses de trois lignes, d'une longueur égale à celle du drap-fanon , furent aussi préparées.

Tout étant ainsi disposé, les aides, soutenant toujours les extensions , en soulevant la jambe, on glissa sous elle l'oreiller qui lui servit d'un point d'appui uniforme dans toute sa longueur , et sur laquelle elle fut placée de manière à répondre exactement au milieu de l'appareil qu'il soutenoit , et qu'on arrosa d'eau végétominéraîe.

On commença ensuite par appliquer, sur la partie antérieure du membre , une compresse longuette étendue du genou sur le coudepied. Sur elle se replièrent , en se croisant par leurs cbefs , les deux autres préliminaircmeut disposées avec l'appareil. Elles furent maintenues par le bandage à bandelettes , dont l'ap* plication commença par la bandelette inférieure , et. fut successivement continuée avec les autres, croisées à la partie antérieure de la jambe.

Sur les rotes se placèrent les remplissages repliés vers les malléoles , pour éviter la compression

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pression qu'elles auroieut pu souflVir. Envelopbées ensuite du drap-fanou , de maniéré à serrer légèrement les remplissages , les attelles furent appliquées le long de leur face externe. Au devant de la jambe , on étendit le remplissage plus large que les autres; et le tout fut maintenu par les quatre liens noués sur l'attelle externe , et suffisamment serrés pour assurer l'immobilité des fragmens. v

Une compresse , arrosée d'eau végéto- minérale , enveloppa le pied , et fut maintenue Î)ar une bande , dont le plain porta sous la plante ; es cbefs vinrent se croiser sur le dos du pied , et fuient ensuite latéralement fixés sur chaque attelle.

La jambe , solidement fixée par cet appareil , placée au moyen du coussin dans une légère flexion , fut garantie , par un cerceau , de l'impression des couvertures ; et dès lors , exactement affrontés, les fragraens cessèrent , en irritant les parties , de produire de la douleur.

La malade fut rapportée dans son lit , où elle passa tranquillement le reste de la journée. Une boisson délayante fut prescrite : on permit quelques légères nourritures.

Le lendemain , nulle douleur ; état parfaitement calme ; léger gonflement souvent sur le dos du pied ; appareil arrosé de nouveau d'eau végélo-minérale : le quatrième jour, bandes un peu relâchées ; pointe du pied légèrement tournée en dehors ; application nouvelle de l'appareil : le septième jour, premiers symptômes d'une disposition bilieuse , dégoûts, nausées, amertume de la bouche : le huitième, langue chargée ; envie de Tome I. S

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vomir ; perte d'appétit ; un grain de tartre stibié donné en lavage ; selles copieuses ; mieux sensible : le lendemain , appétit revenu; langue nette : le dixième jour , troisième application de l'appareil , devenu trop lâche : le quinzième , nouvelle disposition bilieuse ; nouvelle évacuation ; même succès : le vingt-troisième jour , progrès déjà sensibles dans la consolidation ; nul vice de conformation dans le membre ; quatrième application de l'appareil : le trente-deuxième jour , consolidation presque achevée ; appareil encore resté en place jusqu'au quarante - deuxième , époque à laquelle la malade sortit parfaitement guérie.

ii. Cette observation simple, et ne renfermant, quant à la maladie , que ce que présente la pratique dans les cas les plus ordinaires , nous offre le tableau du mode de réduction , des moyens de la maintenir, et du traitement , employés par Desault dans ces sortes de cas.

L'avantage du bandage à plusieurs bandelettes qui permettent de mettre , sans le déranger , le membre à découvert , est aujourd'hui généralement reconnu dans les fractures des extrémités inférieures. De leur traitement a été proscrit le I bandage roulé , recommandé par Petit , Heister et tous les auteurs , leurs devanciers , et qui , en nécessitant à chaque application nouvelle un nouveau déplacement , peut occasionner la désunion des fragmens. Pour y suppléer, le bandage de Scultet , renouvelé par Desault, et décrit cidessus , mérite la préférence sur celui à dixhuit chefs , employé par quelques praticiens.

m. Moins larges que les siennes , les bande*

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Jettes qui le composent s'appliquent mieux sur la jambe, en se moulant à ses inégalités; la compression est plus exacte , plus uniforme et par là moins incommode. Une bandelette est-elle sale, on Ja change sans déranger le bandage. (Voyez à ce sujet ce qui a été dit sur la fracture du fémur.) Moins volumineux que celui à dix-huit chefs, ce bandage est par là moins gênant pour le malade.

iv. Les larges et fortes attelles , substituées dans cet appareil aux fanons des anciens et des modernes, ont sur eux les nombreux avantages, i°. de s'appliquer au membre par une plus grande surface; 20. d'en maintenir par conséquent avec plus de solidité les deux extrémités en rapport mutuel; 5°. de prévenir la rotation du pied eu dehors, accident très-fréquent dans les fractures complètes; l\°. de rester constamment en place, et de ne point glisser en avant ou en arrière , comme il arrive si souvent aux fanons , à qui leur forme arrondie ne permet de toucher le membre que dans un seul point.

v. Petit recommande, pour soutenir le pied, l'usage dune semelle de bois, immédiatement appliquée sous la plante du pied , et soutenue par deux liens attachés aux attelles ; pratique assez généralement adoptée aujourd'hui. Mais , pour remplir cette indication , une simple bande suffit, disposée comme il a été dit , et jamais la tendance du pied à se renverser n'est assez grande pour qu'elle ne puisse y résister : d'ailleurs , pour peu que la semelle soit trop verticalement placée , elle fixe le pied dans une flexion incommode, et même douloureuse.

vi. La situation de la jambe, légèrement fléchie

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sur la cuisse , au moyeu du coussin épais, place entre elle et le matelas, mérite, sous tous les rapports , la préférence sur la méthode de Pott , exclusivement adoptée par Bell. Quel est , en effet , le but de celle-ci ? de mettre dans le relâchement les muscles qui tendent à faire chevaucher le fragment inférieur sur le supérieur. Mais n'est-i) pas évident que presque tous ces muscles , tels que le solaire, les jambiers, les fléchisseurs, les extenseurs, ne s'atlachaut point au fémur, ne pourront recevoir l'influence de cette position , qui n'agira que sur les jumeaux et le plantaire, dont l'action ne mérite pas une grande considération ? Il faudroil , pour obtenir le relâchement des muscles postérieurs , fléchir le pied ; mais alors les muscles antérieurs seront tendus, et tout étant ainsi contre-balancé , l'effet deviendra nul : mieux vaut donc laisser la jambe dans une flexion modérée, analogue à celle que nous prenons naturellement dans le sommeil , et qui paroît être la plus naturelle.

vil; L'appareil qui vient d'être décrit a sur les fragmensune double action; i°. il prévient, par les espèces de murs latéraux que les aitelles leur présentent , leur déplacement suivant l'épaisseur ; et , sous ce rapport seul , il sufïil sans doute dans les fractures transversales; 20. le frottement des bandes des attelles et des remplissages , toujours proportionné à leur degré de pression sur les parties, empêche que le fragment inférieur ne remonte sur le supérieur , et ne produise ainsi le raccourcissement du membre. De là ses avantagea dans les fractures obliques; et, comme ici les puissances du déplacement sont moindres qu'à