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quittèrent la route commune. Celse n'avoit recours qu'aux extensions, dans les cas ordinaires de luxations en bas et eu devant. Albucasis ne connoissoit pas d'autres moyens. Douey , Doublas , Heister , parmi les modernes , rejettent absolument l'usage des machines, toujours inutile et souvent dangereux. Enfin, Dupoui et Fabre analysèrent avec plus d'exactitude le procédé des extensions , indiquèrent dans tous les cas le moyen de le rendre avautageux , en plaçant convenablement les forces extensives , et dans la luxation de l'humérus en particulier , de prévenir l'inconvénient des lacs placés sous l'aisselle du côté malade; démontrèrent l'inutilité du mouvement vulgairement appelé de conformation. L'art, sous ces rapports, leur doit de réels progrès, et leur doctrine, aujourd'hui assez généralement répaudue, a été principalement mise en pratique par Desault , qui en a fait la base de sa méthode de réduction pour toutes les fractures en général et les luxations.

liv. Pour procéder à celle de la luxation de l'humérus , il est nécessaire d'avoir un nombre d'aides suffisant , afin de multiplier , suivant la résistance des parties , les forces destinées à la vaincre. Mais ordinairement deux suffisent aux extensions , pour lesquelles on doit aussi se procurer une pelotte de linge suffisamment épaisse pour dépasser le niveau des muscles grand-pectoral et grand -dorsal , et deux lacs , l'un formé d'un drap replié en plusieurs doubles , large de quatre pouces , long de huit à neuf pieds ; l'autre, d'une serviette également repliée , et qui souvent est inutile.

Tout étant convenablement disposé , on fait asseoir le malade sur une chaise d'une hauteur moyenne, ou bien ou l'étend sur une table solidement fixée et garnie d'un simple matelas , afin que le tronc , toujours sur un plan horizontal, ne gêne pas , en s'avançant , les mouvemens qu'on imprime au bras.

lv. Desault a long-temps donné au malade la première de ces positions , employée par tous les praticiens actuels , mais qui cependant n'est pas la plus favorable. Par elle le bras peut bien être avec avantage tiré dans une direction transversale ; mais si, comme il arrive souvent, les extensions doivent être dirigées en haut ou en bas , l'aide alors , obligé de s'élever ou de s'abaisser , n'a plus, dans l'une ou l'autre de ces positions, une égale force , se trouve gêné , embarrassé , et ne peut à son aise varier , au gré du chirurgien , les sens dans lesquels le bras est entraîné.

Du côté du malade, celte situation, où le tronc ne se trouve qu'en partie soutenu , est bien plus fatigante que celle où toutes ses parties reposent également sur un plan horizontal. Peut-être , du côté du chirurgien , auroit-elle plus d'avantages pour opérer la conformation ; mais , comme je le dirai bientôt , ce mouvement est presque toujours inutile. Ces motifs déterminèrent Desault , dans les dernières années de sa pratique , à renoncer à la première position , pour ne plus recourir qu'à la seconde.

lvi. Le malade étant situé, on place sous l'aisselle , du côté affecté , la pelotte de linge sur laquelle on fait porter le milieu du premier lacs , dont les deux chefs , remontant obliquemeat

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devant et derrière la poitrine, viennent se réunir au-dessus de l'épaule saine , sont tenus par un aide , servent à fixer le tronc , et à faire la contre-extension , dont l'action ne se porte point sur les bords des muscles grand- pectoral et granddorsal , par rapport à la pelotte qui les dépasse. Sans cela , entraînés en haut , ils tireroient dans ce sens l'humérus auquel ils s'attachent, et détruiroient ainsi l'effet des extensions , qu'on exécute de la manière suivante :

lvii. Deux aides saisissent l'avant -bras audessus du poignet , ou bien on fixe en cet endroit la serviette repliée en plusieurs doubles, dont les deux chefs s'entortillent l'un autour de l'autre , et sont confiés à un ou deux aides , qui commencent à tirer dans le sens même où l'humérus est déjelé. A ce premier mouvement, destiné à dégager la tête de l'os du lieu où elle est venue se placer, en succède un autre, qui varie suivant l'espèce de luxation. Si elle est en bas, le chirurgien fait peu à peu rapprocher le bras du tronc , en même temps qu'il le repousse légèrement en haut. Par là, écartée du tronc, et rapprochée de la cavité glénoïdale , la tête de l'os y rentre ordinairement avec assez peu de résistance.

Si la luxation est en dedans , l'extrémité de l'humérus , après l'extension , suivant sa direction , sera portée en haut et en devant , afin que la tête se dirige en arrière : même règle en sens inverse , si on avoit à combattre une luxation en dehors.

lviii. En général , lorsque par la première extension la tête de l'os a été dégagée, le mouve-

ment que lui impriment ensuite les autres doit être dans une direction exactement opposée à la route qu'elle a prise pour s'échapper. Mais que de variations dans cette direction ! A une grande expérience seule appartient le droit de la déterminer avec précision, et de ne pas tâtonner pour la rencontrer. Différens suivant les circonstances, ces détails de réduction ne peuvent être ni prévus, ni tracés d'avance.

lix. Si la tête de l'os éprouve de la difficulté à rentrer , il faut , après les extensious , faire exécuter à l'os des mouvemens diversement variés suivant les sens divers du déplacement , et dirigés d'après le priucipe qui vient d'être établi. Souvent ce moyen opère ce que ne peuvent seules produire les extensions; et la tête de l'os, portée par ces mouvemens vers sa cavité , y rentre pendant qu'on les exécute.

lx. Lorsque la luxation est consécutive , c'est à la première extension , dirigée dans le sens même de l'os déplacé , à ramener sa tête là où primitivement elle s'étoit logée , afin d'agir ensuite sur elle , comme si en effet la luxation étoit primitive. Ce n'est même souvent qu'à l'instant de la réduction qu'il est possible de distinguer si une luxation est de l'une ou l'autre espèce. En effet , comme le plus souvent la réduction s'opère d'elle-même, lorsque les extensions sont exactes, si la tête se trouve consécutivement en dedans , on la voit, descendre le long de la partie interne de l'omoplate, se placer ensuite vers l'inférieure, remonter enfin vers l'ouverture de la capsule où elle rentre.

lxi. J'ai dit que lorsque les extensions sont.

exactes ,

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exactes, la réductiou s'opère presque spontanément. En eflTet, quelle que sou J'espace de luxation primitive , il est évident que les muscles environnant l'articulation doivent être tiraillés d'un côté , tandis qu'ils seront relâcliés de l'autre ; d'où résultera nécessairement un changement ? et dans leurs contractions, et dans la direction de ces contractions ; changement lel que , s'ils viennent à agir, au lieu de reporter la léte vers la capsule rompue , ils la dirigeront dans un autre sens , et produiront ainsi la luxation consécutive.

lxit. Mais si , en les redressant, les extensions viennent à leur rendre leur première direction , alors obéissant à leur irritabilité naturelle, augmentée encore par les tiraillemens des exlensious, ils ramèneront la tête sur l'ouverture de la capsule, la forceront d'y rentrer bien plus sûrement que ne pourroient le faire les efforts du chirurgien , qui toujours ignore le lieu précis de cette ouverture. Au contraire, les extensions non convenablement exercées n'ont-elles pas rendu aux muscles leur direction naturelle, la tête de l'os sera portée vers un autre point de la capsule que celui qui a été ouvert, et. de là les difficultés si fréquentes dans la réduction des luxations de l'humérus.

lxiii. Il suit de là, i°. que tout l'art dans le traitement des luxations est de donner aux forces extensives une exacte direction; 20. qu'en général la conformation est presque toujours inutile; 3°. que réduire une luxation n'est point replacer la tête de l'os dans sa cavité , mais mettre les muscles en état d'opérer ce replacement, et qu'ici. Tome I. A a

comme partout , l'art n'est que le minisire ej l'aide delà nature.

Il est des cas , cependant, où l'aclion musculaire , viciée et pervertie par l'ancienneté du déplacement , par les adhérences plus ou moins fortes, contractées avec les parties environnantes, nécessite l'emploi des moyens propres à forcer . pour ainsi dire , le passage de la tête dans la cavité où les ; uscles ne sauroieut l'entraîner.

lxiv. Aux raisonnemens s'unit l'expérience, toujours plus puissante preuve , pour établir la vérité de celle doctrine sur la réduction des luxations de l'humérus , pour lesquelles , en général , Desault n'employoit que les extensiou> diversement variées , jusqu'à ce que la direction favorable des muscles , rencontrée , les eût mis à même d'opérer cette réduction ; les plus prornpls succès couronnoient constamment sa pratique sur ce point , et sans doute qu'il les devoit surtout à la sage inaction à laquelle , le plus souvent , il se bornoit.

lxv. Lorsque la réduction est opérée, si le bras, très-mobile, paroît avoir de la tendance à se déplacer de nouveau , il faut, pendant quelques jours , le fixer de manière à empêcher tous ses mouvemens ; objet que peut efficacement remplir le bandage de Desault pour la fracture de la clavicule.

Tous les auteurs recommandent , dans cette vue , l'usage du spica ; mais quel peut être son avantage? Il n'empêche point les mouvemens de l'humérus , qui , resté pendant, le long du corps , peut se porter en avant , eu arrière ; etc. , et