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produire ainsi de Douveau le déplacement; inconvénient toujours prévu par le bandage proposé.

§. VIII. De quelques circonstances qui rendent difficile la réduction.

lxvi. Je terminerai ce Mémoire par l'examen de quelques circonstances qui peuvent ou empêcher ou rendre difficile la réduction , et de certains accidens qui quelquefois l'accompagnent.

Etroitesse de l ouverture capsulaire.

J'ai dit qu'en quelques rencontres l'ouverture de la capsule , trop étroite pour laisser rentrer la tête de l'humérus, étoit un des obstacles principaux à la réduction (xxiv). Agrandir le passage, en déchirant de nouveau les bords qui la forment, telle est alors la manifeste indication qui se présente ici. On la remplit en faisant exécutera l'os de grands mouvemens, soit de circonduction, soit de rotation sur son axe , en le portant brusquement en différens sens , surtout dans celui où aété produite la luxation , et en poussant en même temps avec force son extrémité supérieure contre la capsule déjà rompue , et qui , par là pressée entre deux corps existans , se déchire dans une plus grande étendue. Souvent impossible avant ces procédés , la réduction s'opère d'elle-même aussitôt qu'on les a mis en usage. La pratique de Desault en fournit un grand nombre d'exemples. Obs. VII. On trouve , dans le Journal de Chirurgie , deux observations , l'uue insérée par Anthaume , l'autre par Faucheron , qui établissent cette doctrine.

Jean Seligné , homme robuste , âgé de 44 ans , tomba sur le moiguou de l'épaule , le 19 juillet 1791 . La douleur qui augmentoit , lorsqu'on vouloit remuer le bras , et le gonflement qui survint presque sur-le-champ , le déterminèrent à se

rendre à l'Hôlel-Dieu Les efforts des aides

furent d'abord insuffisans , et ce ne fut qu'après une extension égale, soutenue pendant quelques minutes , que l'action musculaire ranimée permit enfin de ramener la tête de l'humérus contre la cavité gléuoïdale. L'os parut rentrer dans cette cavité , quoiqu'on n'entendît point le choc des surfaces articulaires , qu'on distingue presque toujours dans les luxations récentes ; mais aussitôt l'humérus se déplaça de nouveau , sans qu'il fut possible de le maintenir. D'après ce phénomène , Desault jugea que-la tête de l'os poussoit devant elle la capsule articulaire , dans laquelle elle n'avoit pu rentrer , à cause de l'étroitesse de l'ouverture qui s'y étoit faite lors de la luxation. En conséquence, il fit exécuter au bras de grands mouvemens dans tous les sens , pour agrandir cette ouverture , et bientôt il sentit une espèce de déchirure , qui l'avertit que ses vues étoient remplies. Il fit alors recommencer les extensions , qu'il fallut encore soutenir comme la première fois , pour vaincre la résistance des muscles. La réduction ne présenta plus de difficultés ; l'humérus conservoit cepeudantune grande tendance à se déplacer , et l'on fut obligé , pendant quelques jours , d'employer un bandage analogue à celui de la clavicule.

Oes. VIII. Marie Laurentier , âgé de 60 ans , fit une chute sur le coude droit , et se luxa l'hu-

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mérus de ce côté. Huit jours après , elle viut à l'Hôtel-Dicu , le 8 mars 178g. On procéda à la réduction de la manière ordinaire ; mais , quoique l'on dirigeât convenablement les extensions , et que la tête de l'humérus fût conduite vers la cavité glénoïdale, elle se déplaçoit aussitôt qu'on abandonnoit le membre , circonstance qui lit soupçonner que l'ouverture de la capsule étoit trop étroite pour permettre la rentrée de la tète de l'os. On fit donc cesser les extensions , et Desault , saisissant l'extrémité inférieure du bras , lui fit faire de grands mouvemens , surtout dans le sens où s'éloit faite la luxation , pour augmenter la déchirure de la capsule. On recommença ensuite les extensions , et l'humérus fut réduit très-facilement.

ancienneté de la luxation.

lxvii. Un second obstacle , plus difficile à surmonter dans la réduction , c'est celui qui naît de l'ancienneté de la luxation. La tête de l'os qui a long-temps séjourné dans la place qu'accidentellement elle occupe , y contracte des adhérences; le tissu cellulaire qui l'environne se condense , lui forme , pour ainsi dire , une capsule nouvelle , qui s'oppose à son replacement , et , lorsqu'on n'opère pas la réduction , supplée plus ou moins à l'ancienne articulation , par les mouvemens qu'elle permet.

La plupart des auteurs , et Bell en particulier, conseillent , dans ce cas , de ne jamais tenter une réduction qui , infructueuse par rapport à la luxation , poun oit devenir très-funeste au malade , par les tirailleiuens excessifs qu'élis occasionne-

roit. Cette doctrine fut quelque temps celle de Desault ; mais l'expérience , dans ses dernières anne'es , le ramena à une pratique plus hardie.

lxviii. Des succès complets, obtenus sur des luxations de i5 à 20 jours , l'encouragèrent à en tenter au bout de 3o à 55 jours , et nous l'avons vu trois ou quatre fois, pendant les deux ans qui précédèrent sa mort , replacer , au bout de deux mois et demi , et même trois mois , la tête de l'os échappée , soit par la partie inférieure , soit du côté interne de la capsule.

Quelque fortes , quelque prolongées qu'alors aient été les extensions, jamais il n'est survenu aucun de ces accidens terribles dont nous menacent les auteurs. Deux fois seulement un phénomène , qu'il étoit difficile de prévoir , et dont je vais parler bientôt, se manifesta.

lxix. Dans ces sortes de cas , il est nécessaire , avant de commencer les extensions,, d'imprimer à l'os de grands mouvemens en tous sens , afin de rompre d'abord ses adhérences , de déchirer le tissu cellulaire condensé , qui sert de capsule accidentelle , et de produire , pour ainsi dire , une seconde luxation , afin de faire disparoître la première. Appliqués ensuite comme à l'ordinaire t les lacs servent aux extensions , pour lesquelles il faut multiplier le nombre des aides.

lxx. Souvent les premiers essais sont inutiles , et la tête déplacée reste immobile au milieu des plus violens efforts. Faites alors cesser les extensions: recommencez de grands mouvemens ; portez l'humérus en haut , en bas , en avant , en arrière ; forcez les résistances ; faites décrire au i>as;.un grand arc de cercle sur la place qu'il

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occupe , que des mouvemens de rotation sur son axe lui soient de nouveau imprimés ; qu'ensuite on renouvelle les extensions dirigées dans tous les sens. Par elle , la tête , d'abord dégagée au moyen des grands mouvemens , reviendra au niveau de la cavité glénoïdale , et s'y replacera.

11 n'est pas inutile de confirmer , par l'expérience , des préceptes que les changemens que semble devoir subir la cavité glénoïdale , pendant l'absence de la tête de l'humérus , doivent faire paroître téméraires. Je citerai, entre autres, une observation recueillie par Giraud , chirurgien eu second à l'Hôtel-Dieu.

Obs. IX". Marie Gauthier , âgée de 54 ans , entra à l'Hôtel-Dieu , le 20 juin 1790 , pour y être traitée d'une luxation existante depuis trois mois , et produite par une chute sur le bras, alors écarté du tronc et porté en arrière. Divers chirurgiens avoient fait , à différentes époques , des tentatives de réduction , toujours inutilement , et alors tout espoir de guérison sembloit être enlevé. Desault , enhardi par plusieurs succès précédens , essaya s'il seroit aussi heureux dans ce cas.

La malade ayant été placée dans la situation horizontale iudiquée (lv) , ou fît préliminaire ment exécuter au men;bre de grands mouvemens ; puis les extensions furent commencées , d'abord dans le sens de la luxation , ensuite en avant et en arrière. Efforts inutiles; la tête reste immobile ; nouveaux mouvemens imprimés dans tous les sens , et , à la suite , nouvelles extensions ; même défaut de succès. La malade étant fatiguée , la réduction fut remise au surlendemain ? où les tentatives furent , au bout de peu de

îenjps . suivies d'une réussite complète. La tête , d'abord déplacée , amenée ensuite lentement par m route qu'elle avoit prise en se déplaçant, rentra enfin dans la capsule; le bras, maintenu dans l'appareil ordinaire , s'œdématisa bientôt ; et , malgré les secours ordinaires en ce cas, le gonflement subsista pendant deux mois. Des mouvemens imprimes au membre pendaut ce temps lui rendirent peu à peu sa souplesse ordinaire , et le soixantehuitième jour de son entrée , Marie Gautier sortit de î'Hôtel~Dieu presque liLredel'exlrémité luxée.

A cette observation , je pourrois en joindre plusieurs autres, et en particulier celle de Jean Putot , recueillie aussi par Giraud , et où les moyens indiqués (lxix et lxx) parvinrent à réduire la luxation au bout de plus de quatre mois ; mais trop de faits accumuléi détournent l'attention, et n'ajoutent pas à la conviction , surtout lorsqu'ils sont aussi connus que ceux que j'aurois s présenter.

lxxi. Au reste , dans ces sortes de cas, où la luxation très-ancienne présente de grandes difficultés à la réduction , quoique les teutatives faites pour l'obtenir ne forceroieut pas la tête à rentrer dans sa capsule , elles ne seroienl cependant pas entièrement inutiles. En la forçant de se rapprocher de la cavité glénoïdale , en la plaçant même au-devant de cette cavité , et la faisant contracter de nouvelles adhérences } après avoir détruit les anciennes , on facilite ces mouvemens , qui sont toujours d'autant moins gênés à la suite d'une luxation non réduite , que l'os occupe une place moins éloignée de celle qui lui est naturelle.

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Contraction musculaire.

Lxjfcïl. Un troisième obstacle, commun à la réduction de toute espèce de luxation , c'est la force musculaire augmentée par le tiraillement au-delà de son degré naturel. Telle est ici quelquefois celle force , qu'au milieu des plus violens efforts la lète de l'os reste inébranlable. Quels moyens employer alors? i°. Ceux qui diminuent l'irritabilité générale, tels que les saignées, les bains, le régime lelâchant , etc. 20. Ceux qui afîoiblissent localement celte irritabilité dans les niKscles de l'épaule. Par exemple : l'application de cataplasmes émolliens. ou de fomentations de même nature sur cette partie , ou mieux encore, une extension forte , exercée pendant quelques instans , extension qui , fatiguant les muscles qu'elle tiraille, fait succéder à leur contraction une atonie dont il faut profiter pour replacer l'os. Souvent celte extension veut être conlinuée plus long-temps; et nous avons vu Desault ne venir à bout de la réduction qu'après avoir laissé une derii-journée , une journée entière même , le membre dans l'appareil de la fracture de clavicule , qui tire l'épaule en dehors , ainsi que le§ muscles. Telle dans les fractures de cuisse, où la contraction musculaire empêche le contact des fragmens , l'extension permanente , préliminaireinent employée, favorise-t-elle ce contact.

§. IX. Des accidens consécutifs à la réduction.

lxxiii. Il est rare qu'aucun accident grave soit la suile de la réduction de la luxation de l'humé-

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rus. Un gonflement plus ou moins e'tendu se manifeste quelquefois autour de l'articulation , surtout lorsque les extensions ont été long-temps continuées , et avec un degré de force considérable ; mais en général , bientôt dissipé par les résolutifs, il ne présente ici rien de particulier.

lxxiv. Un autre accident que la pratique offre rarement , sur lequel les auteurs ne nous ont presque rien transmis, et que Desault a eu occasion de rencontrer quelquefois, c'est un emphysème considérable survenu subitement à l'instant de la réduction. Au milieu de ces fortes extensions, nécessitées par l'ancienneté de la luxatiou, on voit tout-à-coup s'élever une tumeur sous le grand-pectoral ; un rapide accroissement l'étend vers le creux de l'aisselle, dont elle occupe bientôt tout l'espace ; elle se propage postérieurement, et au bout de peu de minutes, son volume égale quelquefois celui de la tête d'un enfant. Etranger à cet accident , un praticien pourroit le prendre pour un anévrisme occasionné par la rupture subite de l'artère axillaire , rupture déterminée elle-même par les liraillemens, effet des violentes extensions. Mais, si on a égard à la rénitence de la tumeur, à sa non- fluctuation , au lieu de sa première apparition , ordinairement sous le grand- pectoral , et non sous le creux même de l'aisselle , où elle ne se propage qu'eusuite , comme l'a observé Desault dans les cas semblables qu'il a rencontrés , au battement à'\ pouls toujours continué, à moins que le malade ne tombe en foiblesse , comme dans la circonstance qui fait le sujet de l'observation suivante , "et dont nous avons été témoins à l'amphithéâtre ,

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quelque temps avant, la mort de Desault, au nonchangement de couleur de la peau , il sera difficile de ne pas distinguer l'un et l'autre de ces deux accidens. Dans celui qui nous occupe , les résolutifs appliqués sur la tumeur , par exemple , l'eau végéto-minérale , une compression légère et méthodique , exercée par le bandage même destiné à contenir le bras après la réduction , sont les moyens les plus avantageux que- l'art puisse employer.

Obs. X. Simon Cerisiat, âgé de 60 ans, se rendit, le 19 décembre 1 79^ , à la consultation publique qui précédoit chaque jour la leçon clinique de Desault, pour le consulter au sujet d'une luxation en dedans qu'il portoit depuis un mois et demi , et pour laquelle aucune tentative de réduction n'avoit été employée.

Convaincu, par l'exemple de luxations plus anciennes , de la possibilité de réduire celle-ci , Desault l'entreprit sur-le-champ en présence des élèves.

Le malade ayant été étendu sur une table solidement fixée et garnie d'un matelas , ou commença à faire exécuter au membre luxé de

grands mouvemens en haut , en devant et en dehors , daus la vue de détruire les adhérences contractées avec les parties environnantes-, les extensions furent ensuite appliquées comme il a été dit (lvi etLVii).

On n'obtint rien des premières tentatives, et la tête resta immobile au milieu des efforts pour la déplacer. Alors , nouveaux mouvemens en tous sens, pour lâcher de la dégager des attaches qui

]a retenoient ; nouvelles extensions à la suite de ces mouvemens.

Pendant qu'on les pratiquoit avec force , on 6enlit la tête se rapprocher peu à peu de la cavité glénoïdale , au niveau de laquelle elle se trouva presque au bout de deux minutes , et où elle se replaça par un mouvement brusque , imprimé au membre , d'arrière en avant.

A peine la réduction fut-elle achevée , que Ton vit une tumeur s'élever subitement sous le grandpectoral , se propager vers l'aisselle, et en occuper toute l'étendue.

Tous les assistans, étonnés de ce phénomène , ne savoient à quoi l'attribuer. Desault lui-même , un peu embarrassé , eut d'abord l'idée d'un anévrisme subitement occasionné star les liraillemens qu'avoient produits les extensions. Le pouls du malade , à peine sensible du côté affecté, la syncope où il étoit tombé, sembloicnt ajouter d'abord à la vraisemblance de ce soupçon ; mais bientôt le défaut de fluctuation, de battement et de changement de couleur à la peau , le développement du pouls , la circonscription de la tumeur , sa rénitence, l'espèce de bruit causé par sa percussion, firent juger que la formation étoit due , non pas à un épanchement sanguin , mais au dégagement de l'air amassé entre les cellules rompues et déchirées du tissu cellulaire.

On appliqua sur toute la partie gonflée de$ compresses trempées dans l'eau végéto-minérale , et l'on exerça sur elle une compression méthodique, à l'aide d'un bandage qui maintint en même temps le bras fixé contre le tronc.

Dans la nuit , vives douleurs autour de l'art»-

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culalionetdelatumeur3 fièvre aiguë jusqu'au lendemain , où ces deux accidens disparurent. Le troisième jour diminution du gonflement emphysémateux , cessation totale de la fièvre et de la douleur. Le huitième, tumeur réduite à moitié; légers mouvemens imprimés au bras , dégagé de son appareil ; résolutifs continués. Le treizième , disparition totale de la tumeur. A sa place parut une large ecchymose , produite sans doute par la rupture des petits vaisseaux à l'instant de la réduction , mais qui jusques-là n'avoit pas été sensible à l'extérieur , à cause du boursouflement emphysémateux des parties , et qu'on combattit par les mêmes moyens que l'emphysème. Le dixseptième, teinte jaunâtre , mêlée à la couleur de l'ecchymose , indice de résolution , qui fut complète le vingt-septième jour.

Pendant tout ce temps le malade avoit été constamment exercé à mouvoir le membre ; la facilité des mouvemens étoit revenue ; et il se trouva parfaitement guéri , lorsqu'il sortit de l' Hôtel-Dieu, le trentième jour de son entrée , et le soixante- quinzième de son accident.

MEMOIRE