FIN DU TROISIÈME LIVRE DES XÉPIDÉMIES

Hippocrate comunence par donner une description de la configuration extérieure du crâne et des sutures qui le traversent; il indique les deux tables internes-et externes et le diploë, qui les sépare; il signale les points où les os offrent le plus ou le moins de résistance et ceux où les blessures ont le plus de gravité, et dès le début il tire de ces considérations certaines règles de pronostic. 1] pense que les lésions du crâne sont plus dangereuses en été qu’en hiver, et dans les sutures qu’ailleurs.

Il γ a, d’après lui, cinq modes de lésion des os du crâne : 1° fractures simples affectant diverses formes ; 2° contusion sans solution de continuité et sans enfoncement ; 3° enfoncement avec fractures ; 4 hédra ou eccopé, c’est-à-dire simple entamure de l'os; 5° fracture par contre-coup.

L'opération du trépan est exigée par la contusion et par la fracture. L’enfoncement du crâne et l’eccopé ne la réclament pas.

Appelé pour soigner un homine blessé à la tête, le médecin doit, avant de porter les mains sur la plaie, reconnaître si elle siége aux lieux les plus forts ou les plus faibles du crâne, si les cheveux ont été coupés par l'instrument vulnérant et s’ils ont été enfoncés dans la blessure ; puis il essaiera de reconnaître par la vue ou par la sonde si l'os ἃ été mis à nu. L’os n'étant pas visible, ou, bien qu’à nu, ne présentant

pas de traces de lésions, le médecin interrogera sur les circonstances de la blessure le blessé, dont les réponses forment le premier élément du diagnostic, la sonde ne servant qu’à signaler les enfoncements ou les eccopés.

Alors Hippocrate passe en revue les circonstances de la

blessure qui peuvent éclairer le chirurgien sur la nature des lésions du crâne. Le coup a été porté exprès ou involontairement, d'en haut ou de niveau, par un homme fort ou par un homme faible ; la chute ἃ pu se faire de haut ou de plainpied, sur un corps dur ou sur un corps mou; les corps qui sont tombés sur la tête viennent de haut ou d’un lieu peu élevé; ils sont durs, obtus, lourds, ou mous, aigus, légers ; le coup à été direct ou oblique. De ces diverses circonstances, Hippocrate recommande de tirer des probabilités en faveur de l’existence de telle ou telle lésion.

Quand l'os est dénudé, et que l'instrument vulnérant ἃ porté dans le voisinage des sutures, cette circonstance augmente les difficultés du diagnostic.

Puis il passe au traitement qu’exigent les plaies de tête. et aux moyens de découvrir l'existence des lésions des os.

Le traitement des plaies de tête consiste en certames ap: plications qu'il détaille, et incisions dont il détermine l’emploi.

Pour reconnaître si l’os a souffert du coup, il recom : mande deele ruginer, la rugine faisant disparaître l’eccope, mais n’effaçant ni la félure, ni la contusion. Dans le cas où les circonstances de la blessure font supposer une lésion grave, et que cependant le chirurgien n’en découvre aucune dans l'os, Hippocrate conseille de mettre dans la plaie une substance très noire, fusible, et de recouvrir le tout d’un cataplasme: puis, le lendemain, de nettoyer les parties et de ruginer l'os. Ÿ a-t-il fracture ou contusion? la substance noire s’y infiltre, et la rugine n’en fait pas disparaître les traces, sinon, l’os redevient blanc sous l’action de cet instrument.

Il indique les précautions à prendre pour que les plaies des parties molles du crâne et celle des méninges arrivent promptement à guérison. Il explique comment des portions d'os nécrosées se détachent ; il remarque que les grands enfoncements du crâne ont, moins que tout autre lésion, besoin de l'opération du.trépan. Il appelle l’attention sur les différences que présente de toute façon le cräne des enfants.

Puis vient l'exposé des signes qui annoncent la perte du malade, soit que le médecin ait été appelé trop tard, soit qu'il ait négligé l'opération du trépan. La description d’Hippocrate, quoique brève, renferme tous les traits essentiels de la méningite traumatique. 11 décrit également l’inflammation érysipélateuse qui, quelquefois, s'empare du cuir chevelu à la suite de plaies ou d’opérations; enfin il termine par donuer le détail de l’opération du trépan, qui, selon lui, doit être appliqué dans les trois premiers jours de la blessure.

« In omni fisso fractove osse, dit Celse, protinus antiquiores medici ad ferramenta veniebant, quibus id exciderent ; sed multo melius est, ante emplastra experiri, quæ calvariæ causa componuntur (8, 4). » Cette pratique des anciens est celle d’Hippocrate, qui recommande expressément, dans toutes les fissures du crâne et dans. toutes les contusions considérables, de trépaner avant que l'intervalle de trois jours se soit écoulé. Ce point, constituant une grave dissidence entre la chirurgie la plus ancienne et la chirurgie moderne, mérite quelque examen.

Les modernes ont recours à la perforation du crâne pour donner issue aux liquides qui se sont épanchés ; ces liquides sont ou du sang ou du pus. Ge but n’était pas celui que se proposait Hippocrate dans la trépanation. En effet, il pratiquait cette opération aussitôt après la blessure reçue; du moins il conseillait de ne pas laisser passer les trois premiers jours sans la mettre en usage. À cette époque, il pouvait sans doute se trouver un épanchement de sang à évacuer ; mais il ne pouvait pas se trouver de foyer purulent; et, comme le

précepte d'Hippocrate est général et ne distingue aucun cas, il en résulte que, dans la trépanation, ses vues n’allaient pas sulement à vider du sang épanché. Il faut essayer de comprendre les idées de la chirurgie antique sur ce point.

Les cas pour lesquels Hippocrate recommande de recourir au trépan dans les trois jours qui suivent la bléssure, sont : l la contusion de l'os, 2° la fracture. Il ne fait d'exception que pour la fracture accompagnée d’enfoncement, et produisant par elle-même l'équivalent du trépan. Mettons donc, pour ces deux lésions, la pratique d’Hippocrate en regard des faits et de la pratique moderne.

1° Contusion. La contusion des os du crâne, quand elle ne guérit pas spontanément, peut donner lieu à deux espèces de maladies : ou bien dans un laps de temps assez court, la dure-mère s’enflamme, se décolle, et il se forme du pus en plus ou moins grande quantité ; ou bien l’os lésé se nécrose

beaucoup plus lentement, et ce n’est qu'après un long intervalle que surviennent les symptômes de la méningite.

Je preudrai pour exemple du premier cas une observation de Pott : « Un pauvre garçon, traversant Tower-Hill, s’engagea, avant de s’en apercevoir, au milieu d’un rassemblement qui s’efforçait de délivrer un matelot saisi par la presse. Il reçut un coup qui le renversa. La foule s'étant dispersée, il fut trouvé privé de sentiment, et, en cet état, apporté à l'hôpital St-Bartholomew, où il fut immédiatement saigné et mis au lit. Au bout d’une heure ou deux, il fut assez remis pour pouvoir donner les renseignements qui précèdent.

« Quand M. Nourse (qui était de semaine pour les accidents) le vit le lendemain, le blessé lui parut parfaitement bien ; aucune marque de violence ne se montrait sur sa tête, excepté une petite contusion, et même tellement légère qu’on aurait pu l’attribuer plus probablement à la chute qu'au coup. Gependant, comme il assurait positivement avoir été renversé par un coup violent porté avec un instrument

pesant, et comme certainement il avait perdu le sentiment pendant assez longtemps à la suite de ce coup, M. Nourse le saigna de nouveau, et ordonna qu'il fût tenu au lit et à un régime sévère. Au bout de trois jours, cet homme se trouva assez bien pour quitter l'hôpital et retourner à son ouvrage. Le douzième jour de l'accident il vint au service de chirurgie dont j'étais chargé, se plaignit d’être grandement incommodé, dit qu’il souffrait beaucoup de la tête, qu’il avait de la chaleur, de la soif, peu ou point de sommeil, et que parfois il était faible au point de ne pouvoir continuer son travail. Il avait une mauvaise apparence ; il m'assura qu'il avait vécu avec beaucoup de sobriété depuis qu’il avait quitté l'hôpital, et qu’il y avait trois jours qu’il était dans l’état actuel. Je le fis rentrer dans l'hôpital, je le . Saignai, et j'ordonnai qu’il prit aussitôt un lavement et qu’il gardât le lit. |

« Le lendemain, treizième jour de la blessure, il était à peu près dans le même état qu'auparavant : il avait passé.une nuit sans repoÿ, somimeillant par intervalle et se réveillant dans un grand désordre. Il avait la peau chaude, la figure animée, avec un mélange d’une lépère teinte jaune. Il se plaignait d’une douleur et d’une constriction générale dans toute la tête ; mais ni l'œil ni la main ne découvraient rien qui autorisât la supposition probable d’une lésion spéciale. Il fut de nouveau saigné par l’ordre du médecin, et on lui prescrivit de prendre la mixture de sel d’absinthe avec quelques grains de rhubarbe toutes les six heures. IL passa la nuit suivante dans le trouble, et le lendemain, quatorzième jour, il était manifestement plus mal. Sa peau était plus chaude, son pouls plus vif, et sa douleur plus aiguë. À ce moment il dit qu’un point de sa tête était douloureux au toucher, et il assura que c'était là qu’il avait reçu le coup. J'examinai cet endroit : le cuir chevelu m'y parut un peu plus épais qu’à l’ordinaire, mais pas assez pour me permettre d’asseoir un jugement. Vers la fin de ce jour, il eut un léger

frisson, des nausées, des vomissements, et il passa la nuit suivante sans dormir aucunement, parlant parfois d’une manière incohérente, mais restant capable de faire une réponse raisonnable à toute question qui fixait son attention. Le quinzième jour, la tumeur du cuir chevelu était plus apparente, mais elle semblait encore contenir peu ou point de liquide; elle avait la largeur d’une couronne (pièce de monnaie anglaise). J’aurais voulu enlever cette portion du cuir chevelu; mais, pendant que j’y songeais, le pauvre homme eut un violent frisson, qui le mit dans un tel malaise qu’il demanda à être laissé seul pour le moment. Dans l’après-midi, il eut deux nouveaux frissons, passa très mal la nuit suivante, et le lendemain il était dans le délire. La tumeur était alors plus élevée, contenait manifestement un liquide, sans être aucunement tendue. J'enlevai par une incision circulaire toute la portion tuméfiée, je donnai issue à une sanie ténue et brune, et je trouvai le crâne tout à fait dénudé, et ayant perdu la couleur qui appartient à un os sain, mais sans fissure, fracture ni autre lésion, Toute la nuit le blessé eut le délire, la peau d’une chaleur brülante, des convulsions fréquentes qui ébranlaient tout son corps, et il mourut dans la nuit du dix-septième jour.

« Tout le cuir chevelu, excepté aux environs de l'incision, était dans un état naturel. Le péricrâne adhérait à l’os partout, excepté sur le lieu du gonflement ; et dans tout le reste de la tête, il n’y avait ni inflammation ni tumeur d'aucune espèce. Sous cette partie du crâne d’où le péricräne avait été détaché, et d’où avait été enlevé le morceau du cuir chevelu, on trouva un foyer considérable de pus situé entre la duremère et le crâne, mais sans apparence de maladie en aucun autre point. (Percivall Pott, Observations on the nature and consequences of those injuries to which the head is liable from external. violence, Londres, 1768, p. 63.) »

Voilà un exemple de contusion du crâne, suivie d'une méningite partielle qui causa la perte du blessé. Je le pré-

sente au lecteur comme un cas très caractérisé, où l’on peut discuter l’application des trois méthodes de traitement que la chirurgie a employées ou emploie dans les lésions des os de la tête. Cette contusion (l'événement l’a prouvé) n’était pas de celles qui sont en état de guérir par les seules ressources de l’économie. La nature devait être insuffisante à sauver le blessé ; et, si la vie pouvait lui être conservée, c'était par l'intervention de l’art. Trois modes étaient à la disposition du chirurgien : ou bien il devait uniquement recourir aux moyens internes, saignées, révulsifs, comme le conseillent ceux qui rejettent absolument le trépan ; cela a été fait, le malade a succombé. Ou bien il devait attendre que les symptômes de compression se fussent caractérisés, et alors trépaner, opération à laquelle la marche des accidents ne laisse pas toujours le temps d'intervenir, qui, en tout cas, agit sur un malade déjà affecté bien gravement, et qui cependant compte de beaux succès. Ou bien enfin il devait, comme Hippocrate, trépaner immédiatement. Cette trépanation immédiate, qui eût enlevé la portion contuse, et prévenu ainsi l’inflammation de la dure-mère en ce point, aurait-elle empêché l’inflammation de se développer sur le reste de la méninge ? Je ne sais ; toujours est-il que l’inflammation chez ce blessé fut circonscrite au lieu contus; ct, dans tous les cas, j'appelle la réflexion des chirurgiens sur cette question.

Venons au cas où la nécrose tarde beaucoup plus à s’établir. « Souvent, dit M. Velpeau, il ne se dépose sous l'os contus qu’une couche mince de liquide , et le malade n’est affecté que d’une simple nécrose, qui peut se détacher à la longue, mais qui, abandonnée à elle. même, devient souvent la source d’accidents nombreux , si même elle ne finit pas par amener la mort. L’emploi du trépan est d'autant plus positivement indiqué dans ce cas, qu’on est certain d'agir sur le mal et qu’il n’expose presque à aucun risque. Une nécrose qui comprend toute l'épaisseur des os du crâne est

une cause incessante de mort. S'il est vrai qu’elle reste parfois latente et en que'que sorte ignorée de l’organisme pendant des mois ou même des années, il l’est aussi qu'elle peut amener des abcès, des érvsipèles, des fusées purulentes au dehors, des foyers ichoreux, l’inflammation des méninges ou du cerveau à l’intérieur. Le trépan n'’eût-il d’autres avantages alors que d'offrir une issue aux liquides qui suintent ou peuvent suinter du côté de la dure mère, il ne faudrait pas hésiter à y recourir; mais il peut faire mieux, il peut enlever la totalité du mal et mettre la nature en état de procéder activement à la fermeture du crâne. Pour moi, je suis disposé à soutenir qu’une nécrose des deux tables des os du crâne est, par elle-même, qu’elle soit ou non accompagnée de phénomènes de compression, une indication fondée de trépanation » ( Velpeau, De l’opération du trépan dans les plaies de tête, Paris 1834, page 22).

A la suite de ces remarques, M. Velpeau rapporte trois observations où la nécrose de l'os causa la mort et où le trépan aurait pu sans doute prévenir une terminaison aussi funeste. Première observation : Un garçon âgé de seize ans se heurta violemment le sinciput, en se relevant sans précaution, contre le manteau d'une cheminée. Les signes de commotion qui eurent lieu sur-le-champ , se dissipèrent bientôt , et le malade se crut guéri dès le lendemain. Cependant la petite plaie ne se cicatrisa point, et au bout de quelques mois on reconnut qu’elle reposait sur une portion nécrosée de l'occipital. D’autres symptômes survinrent du côté de la région cervicale, et la mort arriva vers la fin du neuvième mois. Or, la nécrose qui, baignant dans le pus par ses deux faces, n'avait qu’un pouce de diamètre , eût été facile à enlever, et n'avait encore subi qu’un très léger travail d’élimination (page 24). Deuxième observation : On amena dans les salles de M. Velpeau, au commencement de l’année 1833, une femme âgée de 62 ans , qui portait au-dessus de la bosse pariétale gauche une plaie accompagnée de fracture et de

nécrose dans l’étendue d’environ 15 lignes. Cette blessure datait de trois semaines, et résultait d’un coup de pelle de cheminée. L'intelligence de la malade était altérée, il y avait de la somnolence, de lhébétude , mais point de paralysie. M. Velpeau ne crut pas devoir employer le trépan. Quinze jours après, des symptômes de méningite se manifestèrent tout à coup, et la mort ne tarda pas à survenir. Une couche sémi-purulente se remarquait sur différents points des hémisphères. Le point des lobes antérieurs correspondant à la blessure était en suppuration , et la dure-mère, grisâtre et perforée. La nécrose eût été facile à cerner (page 25). Troisiéme observation : Un paysan qui avait reçu un coup de marteau à côté de la bosse occipitale, entra dans le service de M. Velpeau au mois d'octobre 1833 ; une nécrose se remarquait aussi au fond de la plaie ; mais, comme il n'existait pas d'accidents , M. Velpeau ne crut pas, non plus, devoir recourir au trépan. Quelques symptômes inquiétants alternèrent avec un état de bien-être parfait pendant six semaines. Au bout de ce temps une méningite se déclara et se termina comme dans le cas précédent (page 25).

M. Velpeau ajoute qu’il ἃ peine à se défendre de l’idée que, si ces malades, surtout les deux premiers, avaient été trépanés avant le développement de la phlegmasie cérébrale, ils eussent probablement survécu, et qu’en pareil cas il serait moins timide dorénavant. Hippocrate, non-seulement ne se fût pas abstenu de pratiquer l'opération dans ces cas, mais même il l'aurait pratiquée avant l'établissement de la nécrose et dans les trois jours qui auraient suivi l'accident. Les malades auraient ainsi échappé sans doute aux dangers de la nécrose:; reste à savoir quels sont les risques que l’opération du trépan leur aurait fait courir.

Quoi qu’il en soit, le but que se proposait Hippocrate en trépanant de très bonne heure dans les cas de contusion , est évident. Différant de celui des chirurgiens modernes qui emploient l'opération pour donner issue aux collections pu-

rulentes, et qui, par conséquent, y ont recours plus tard que le médecin grec, ce but était d’enlever la pièce osseuse con : tuse. IL était donc préventif. Φ

2. Fractures. — Hippocrate trépanait dans les fracture: comme dans les contusions ; et pour lui cette règle était si formelle, qu’il déclarait au-dessus des ressources de l’art les fractures par contre-coup , attendu que le chirurgien, ne pouvant pas en déterminer le siége, ne pouvait pas, non plus, y appliquer le trépan. ,

La doctrine d'Hippocrate, c’est-à-dire la nécessité de trépaner de bonne heure dans les fractures, a été soutenue par un célèbre chirurgien que j'ai déjà cité, par Pott. Je le laisserai donc parler :

« Dans le cas d’une simple fracture , dit cet auteur, sans enfancement de l'os ou sans l'apparition de symptômes qui indiquent la commotion, l'extravasation et l’inflammation, le trépan est employé comme préventif, et par eonséquent c’est un objet de choix plutôt que de nécessité immédiate.

« Plusieurs praticiens anciens et modernes l'ont en conséquence condamné ; et, dans les cas où il n’y ἃ pas des symptômes iminédiatement mauvais, 115 ont conseillé d’abandonner la fracture à la nature , et de ne pas pratiquer l’opération préventivement, mais d'attendre jusqu'à ce que la nécessité en füt indiquée par des symptômes qui en exigeassent et justifiassent l’emploi. Cela est un point de la der-

nière conséquence dans la pratique, et doit être jugé avec beaucoup de maturité.

« Ceux qui refusent d'employer de bonne heure le trépan, disent qu'il est fréquemment inutile et qu'il expose l’opéré à différents iuconvénients dépendant de la dénudation de la dure-mère, sans qu’il y ait aucun avantage, ou du moins aucune raison apparente pour s'en servir. À l’appui de leur opinion ils allèguent plusieurs exemples de fractures simples qui sont restées longtemps inaperçues , sans être accompagnées d'aucun mauvais symptôme, et d’autres fractures qui,

bien que reconnues et pansées dès le commencement, n "ont pas été trépanées et n’en ont pas moins guéri.

« Ceux qui conseillent &’emploi immédiat de l’instrument, supposent que, dans les violences considérables éprouvées par la tête, la lésion de la dure-mère et des vaisseaux qui l’unissent au crâne est assez grande pour que l’inflammation de cette membrane en résulte nécessairement. Cette inflamnation produit ordinairement une collection purülente et une fièvre symptomatique qui, la plupart du temps, se joue des ressources de la médecine et finit par la perte du malade.

« Ce que les premiers assurent est certainement vrai dans quelques cas. I y a des exemples de fractures du crâne sans enfoncement, qui, ayant été ou ignorées dans le conimencement, ou négligées, ou remises aux soins d’un médecin qui n’approuvait pas l'opération, ont très bien guéri sans le trépan. Cela est incontestable ; mais cela ne suffit pas pour fonder une règle générale de pratique. Dans les objets de cette espèce, il n’est pas permis d'établir sur quelques exemples un précédent; ce qui accidentellement ἃ été ou peut être avantageux à un petit nombre, peut être pernicieux au plus grand nombre. La doctrine qui se trouve être le plus fréquemment utile est celle à laquelle nous devons nous arrêter, tout en nous réservant la liberté de nous écarter de la règle générale dans des cas particuliers.

« La fracture du crâne est une de ces circonstances embarrassantes que déplorent tous les auteurs, que reconnaissent tous les praticiens ; mais, au lieu de nous borner à nous en plaindre, nous devrions, autant qu'il est en nous, chercher à lever la difficulté.

« Pour étudier complétement notre sujet, nous considèrerons d’abord quels sont les accidents qui surviennent le plus souvent quand la trépanation a été longtemps retardée ou complétement négligée; secondement, quels inconvénients résultent de la trépanation en elle-même ; troisièmement, en

quelle proportion ceux qui ont guéri sans trépanation, sont par rapport à ceux que l’on peut dire avoir véritablement péri par l’omission de l'opération, ou à ceux à qui elle aurait donné quelque chance de soulagement.

« Quant au premier point, j'ai déjà observé, dans le cas d'une simple fracture sans enfoncement, que le trépan est emplo yé dans le dessein de soulager ou de prévenir des lésions autres que la simple fracture de los, laquelle, considérée en elle-même, ne peut ni causer de tels accidents, ni être guérie par une telle opération. Une de ces lésions, et la plus fréquente , est l’inflammation, la séparation et la suppuration de la dure-mère, et par conséquent la forination d’un foyer purulent entre cette membrane et le crâne. De toutes les inflammations qui accompagnent les plaies de tête, c’est la plus pressante, là plus dangereuse, et celle contré laquelle nous avons moins de pouvoir. Îl n’y a ni signes ni symptômes immédiats qui indiquent avec certitude au chirurgien si cette complication surviendra ; et, quand les phénomènes s’en manifestent, l'opération, qui est tout ce qui reste en notre pouvoir, échoue alors très souvent. Dans le fait, la seule méthode probable pour prévenir ce malheur, semble être d'enlever la partie du crâne qui, ayant été fracturée, parait manifestement avoir été la partie où le coup a porté, et qui, si la dure-mère s’enflamme, se détache et suppure,couvrira et limitera, en toute probabilité, un foyer purulent sans issue naturelle. Selon moi, c’est non-seulement la meilleure, mais encore la seule bonne raison pour employer de bonne heure le trépan dans les fractures du crâne simples et sans enfoncement ; et j'ajouterai qu’elle me paraît complétement suffisante pour justifier et autoriser la trépanation. Elle échoue fréquemment, sans aucun doute, attendu que le mal peut être trop grand pour recevoir aucun remède; mais elle ἃ sauvé plus d’une vie qui aurait été perdue sans elle; j’en suis convaincu autant que d’aucune vérité qu’une expérience répétée m'a enseignée. | TOM. li. 11

« Dans les objets de cette espèce, des preuves positives et une conviction formelle ne sont pas en notre pouvoir. Tout ce que nous pouvons, c'est de comparer le traitement et l'issue d’un certain nombre de cas semblables, pour arriver aussi près que possible de la vérité, et pour mettre les probabilités de notre côté.

« La seconde considération que je mets sous les yeux du lecteur est relative aux inconvénients que l’on peut raisonnablement attribuer à la simple trépanation prise en ellemême. Ceux qui répugnent à s'en servir préventivement, allèguent qu’elle occasionne une grande perte de temps, qu’elle est souvent tout à fait inutile, et que le contact de l’air avec la dure-mère et la dénudation de cette membrane sont préjudiciables.

« La première de ces objections est incontestablement vraie : une personne dont le crâne a été perforé ne peut pas être guérie en aussi peu de temps qu’une personne qui n’a pas subi cette opération, supposé toutefois qu’elle n'ait pas éprouvé d’autre accident que la simple fracture ; et, si la majorité des individus dont le crâne est fracturé, étaient assez heureux pour échapper à tout autre lésion, c’est-à-dire si dans ces cas aucun autre mal n'’affectait, en général, les parties contenues dans le crâne, l’objection contre la trépanation serait réelle et puissante, Mais il n’en est que rarement, trop rarement ainsi : le plus grand nombre, à beaucoup près, de ceux qui éprouvent une fracture du crâne, ont d’autres parties lésées, et sont, outre la fracture, soumis à des lésions d’une autre espèce; en d’autres termes, les parties contenues dans le crâne sont blessées aussi bien que le crâne même. Cela étant ainsi, la perte d’un peu de temps cesse d’être un objet d’une aussi grande importance. Le risque que l’on attribue à la dénudation de la dure-mère est certainement de quelque poids, et il ne faut pas mettre à nu cette membrane sans de très bonnes raisons; cependant, quoique telle soit mon opinion. je n’hésite pas à dire que ce

rique, quel qu’il puisse être, n’est point, par la nature des choses, égal au risque que fera courir lomission de la trépanation quand cette opération est nécessaire. En somine, si nous voulons nous former un juste jugement sur ce point, la question doit être posée ainsi : La probabilité du mal qui peut résulter de la simple dénudation de la dure-mère estelle égale à la probabilité de l'absence, dans cette membrane, d'une lésion capable d’y causer l’inflammation et la suppuration ? en d’autres termes le mal qui peut être le résultat de la perforation du crâne, est-il égal au bien que cette opération peut produire ? Ces questions doivent être examinées et résolues par ceux qui, ayant vu beaucoup de cas de cette espèce, en sont les meilleurs juges. Pour ma part, je ne doute pas que, si la règle générale de percer le crâne dans tous les cas exposait par intervalle à l'opération quelques blessés qui auraient pu fort bien guérir sans elle, néanmoins cette même pratique conserverait beaucoup d'existences précieuses qui auraient été inévitablement perdues; car il n’y a pas de comparaison à établir entre le bien qui en résulte quand on s'en sert de bonne heure et préventivement, et ce qu’on en peut attendre si on la diffère jusqu’à ce qu’une in flammation de la dure-mère et une fièvre symptômatique la rendent nécessaire.

« Quant à la troisième considération, à savoir en quelle proportion ceux qui ont échappé sans l’opération sont à l’égard de ceux qui ont péri parce qu’elle a été omise, elle est, en grande partie, comprise dans les deux précédentes. Du moins, le parti que l’on prendra à l'égard de la première et de la seconde, déterminera aussi le parti que l’on prendra à l'égard de la troisième.

« Le nombre de cas de cette espèce qui affluent dans un grand hôpital situé, comme l’hôpital de St-Bartholomew, au centre d’une cité populeuse, où se font toutes sortes de métiers dangereux, m’a fourni l’occasion de beaucoup d’observations sur ce point de chirurgie ; et, bien que parfois j'aie

154 SES FLsiES BI TÊTE

su quelques bleus guérir sans l'esage de trépan, cependant Le nom: beascour plus grand de cœux que j'ai vus pénir arex des ον lets purelentes dans le crâne sans avoir été trépasés, μεῖς seuda, je dois en convenir, trés défiant. Sans souloir dire que je trépanerai invariablement dans tout cas de sisnple fracture, néanmoins 1l faut des crconstances particuliéres, 11 faut des chances bien plus favorables qu'elles ne Le sont ordinairement, pour que je m'en abstienne ; et encore Le porté je mon pronostic qu'avec la plus grande réserve. On # suéprendrait sur le sens de mes paroles, si l'on supposait que, selon moi, la mise à nu de la dure-mère est une chose absolument indifférente, et qu’il n’en peut résulter aucun snal. C'est, je le sais, un point sur lequel les meilleurs praticiens ont différé, et sur lequel nous avons encore besoin d'ivformations ; mais ce que je puis avancer, ce me semble, sans crainte, et ce qui va directement à mon but actuel, c'est que, en élargissant par le trépan l’ouverture d’une fracture, on n’augimentera pas beaucoup les risques qui résultent de la fracture inême, car cette fracture ἃ déjà laissé pénétrer J'air jusqu’ä la dure-mère, et de ce côté il ne peut plus être question, au moins jusqu’à un certain point, de la considération de cette pénétration : le principal point à déterminer est toujours le inême, à savoir, si, supposant que la duremère peut n'avoir point été assez lésée pour s’enflamumer et suppurer plus tard, on doit, non pas pratiquer l’opération préventivement, mais la difiérer jusqu’à ce que des symptômes plus graves en indiquent la nécessité ; ou si on doit, en général, la pratiquer de bonne heure, afin de prévenir, s’il est possible, des accidents très probables et très funestes (Pott, ibidem, p. 131 etsuiv.).»

Les pages précédentes que je viens d’extraire de l’ouvrage de Pott, sont le commentaire des préceptes qu’Hipp:crate s'est contenté de poser, sans les discuter. Hippocrate voulait qu'on trépanit toute fracture, au risque, bien entendu, de trépaner des fractures qui n'en auraient eu aucun be:vin.

Que dans maintes circonstances cette opération eût pu être omise, cela est certain. « Lorsque la félure du crâne, dit M. le professeur Velpeau, se trouve au fond d’une plaie, elle guérit trop souvent sans suppuration du péricrâne et de h dure-mère, et sans nécrose, pour qu'il soit permis d’y appliquer le trépan de prime abord (ibidem, page 31). » C’est ccpendant ce qu'Hippocrate aurait fait dans les trois premiers jours.

En résumé, Hippocrate trépanait et dans les contusions et dans les fractures du crâne ; il recommandait de recourir à l'opération dans uu bref délai, et il en faisait un précepte invariable et absolu. Le précepte, nous le lisons dans les écrits où il est exprimé avec précision et fermeté ; mais le procédé par lequel il est arrivé à concevoir le précepte, nous l’ignorons complétement. L’antique médecine hippocratique a posé ainsi plusieurs règles, sans nous dire par quelle voie expérimentale elle les avait trouvées. Quel était donc le but du médecin de l'école de Cos en prescrivant de recourir immédiatement au trépan dans tous les cas de contusion ou de fracture du crâne ? Enlever la portion contuse ? Sans doute, cela entrait dans ses vues, puisque Hippocrate remarque expressément que toute fracture directe est compliquée de contusion. Mais cela n’était pas la seule considération qui dirigeât ce médecin ; car dans les fractures par contre-coup, où il n’y avait point de contusion, il aurait trépané, s’il avait pu en reconnaître le siége. 1] devait donc avoir attribué à la trépanation un autre avantage que celui d'enlever la pièce osseuse contuse ; il devait avoir pensé qu’elle avait une vertu préventive de l’inflammation. Plusieurs chirurgiens ont été, en effet, d’avis que les perforations du crâne faites accidentellement ou par le trépan étaient propres à diminuer les chances de l’inflammation consécutive.

« Dans les plaies de tête, dit encore M. Velpeau, l’encéphale peut être pris de deux sortes de phlegmasies, l’une des membranes, l’autre du parenchyme. Au premier coup

d'œil il ne semble pas que le trépan doive être plus utile ἰὰ que dans la commotion. En y regardant de près, néanmoins, on ne tarde pas à reconnaître que c'est une question à résoudre et qui mérite d’être étudiée de nouveau. Nul doute que dans l’inflammation il n’y ait afflux de liquide, accroissement des forces de ressort ou d’expansion de l’encéphale, et par conséquent compression (#bidem, p. 99). »

« En parcourant les recueils d'observations, dit-il ensuite, il est aisé de se convaincre que les plaies de tête avec ouverture du crâne sont, en général, accompagnées de phénomènes inflammatoires moindres que la plupart des autres, et d’autant moindres que la perte de substance est plus considérable. Les 22 malades dont Paroisse (Obs. de chirurgie, 1806) donne l'histoire, et que M. Foville (Dict. de médecine et de chir. pratiques, tome 7, p. 236) a déjà cités, avaient tous des blessures de ce genre ; aucun ne put garder le lit, ils furent obligés de faire plus de trente lieues à pied, sans s’astreindre au moindre régime ; douze guérirent cependant, et les dix autres ne succombèrent pas à des accidents de méningite. En eùt-il été de même, si avec des blessures aussi graves la boîte encéphalique n'avait offert aucune ouverture ? On peut en douter. Il n’y a pas de chirurgien d'armée qui n'ait été surpris de la proinpte guérison des plaies avec enlèvement d’une grande portion du crâve ou du cerveau, de la simplicité de ces plaies en général, et du peu de gravité des symptômes inflammatoires qui s’y joignent. La pratique civile elle-même fournit une foule de faits sernblables. Marchettis (Biblotheque de Bonet, 212) en cite un. On en trouve un autre dans Tulpius (Bonet, tome 4, page 1). Schutte (Æcadémie de Berlin, tome 3, page 223) dit qu’un enfant de douze ans avait eu une grande portion du crâne et du cerveau enlevée par une aile de moulin, et qu’il guérit très bien. Schenk, Muyÿs, D, Hoffman, Teubeler rapportent aussi de pareils exemples. M. de Guise (Séance de la Societé de la Faculté de moôdecine, 1809, 17 août) en a fait connaître un des plus cu-

rieux, et tous les chirurgiens militaires ont fait des observations analogues. Le nombre de ces observations est tellement grand aujourd’hui, qu'on est réellement en droit d’en tirer quelques conséquences. |

« Quand on envisage le mécanisme de la compression, de pareils résultats n’ont rien, après tout, de bien extraordinaire. Toute perte de substance un peu étendue du crâne fait que h plaie du cerveau se trouve, pour ainsi dire, dans les conditions d’une plaie simple. On craint peu la compression, parce que l’afflux encéphalique rencontre un défaut de résistance qui en amortit l'effort. Les chances d'inflammation sont ainsi diminuées. S’il en est ainsi, le trépan peut être d'un grand secours à.titre de moyen préventif, car il donne au chirurgien la faculté de mettre le cerveau dans l'état où le placent les plaies de tête avec déperdition de substance aux parties dures. Je ne vois rien de téméraire dans cette pensée ; la hardiesse est pardonnable en face d’une maladie dont la mort est la fin habituelle ; la violence de la médication n'est rien, quand il s’agit de sauver la vie. Comme c’est d’inflammation consécutive du cerveau que meurent les deux tiers au moins des sujets blessés à la tête, il est permis de songer à tout, pour prévenir une aussi grave complication (tbidem, pag. 100).»

Ces remarques de M. Velpeau, ces questions qu’il se pose, ont un rapport direct avec la pratique suivie et recommandée par Hippocrate. D’après ce médecin, les fractures du crâne avec enfoncement ne réclament pas le trépan et sont plus effrayantes que dangereuses ; mais les félures et les contusions du crâne sont dangereuses et nécessitent l'emploi de cette opération. Enfin la fracture par contre-coup lui paraît au-dessus des ressources de l’art, attendu que le chirurgien, ne pouvant la découvrir, ne peut y appliquer le trépan ; et il ajoute que, lorsque le trépan a été trop différé, il survient des accidents qui sont ceux de la méningite traumatique. C'était donc pour prévenir le développement de cette inflammation fatale qu’Hippocrate voulait que la trépanation füt

entreprise tout d’abord, quand on avait lieu de croire que la lésion du crâne avait été considérable.

Les modernes, pour admettre ou rejeter l'emploi du trépan, ont distingué trois états différents produits par la lésion du crâne : la commotion, la compression, et l’inflammation. On est tombé d'accord que le trépan était complétement inutile dans la commotion et dans l’inflammation, et on en a réservé l’emploi pour la compression causée, soit par une pièce d'os enfoncée, soit par du sang, soit par du pus. De ces trois états, Hippocrate signale le premier assez légèrement, insiste fortement sur le troisième, et omet complétement le second. Rien ne montre qu’il ait distingué la compression, soit de la commotion, soit de l’inflammation. À dire vrai, sa pratique pouvait plus facilement se passer de cette distinction, il consultait peu les signes généraux pour se décider à la trépanation, il consultait bien davantage les signes locaux. Avait-il reconnu une contusion du crâne ou une fracture, il recourait au trépan, et cela sur-le-champ, sans perdre un seul moment. .

Ου ΗΪρροογαίε n'ait pas employé la trépanation en vue des épanchements sanguins ou purulents, c'est ce qui résultè du précepte qu’il donne en ces termes : « Si le médecin a à traiter une plaie de tête immédiatement après qu'elle ἃ été reçue, et si cette opération exige le trépan, il doit ne pas achever complétement la section de l'os, mais l'interrompre quand la pièce osseuse ne tient plus que par une mince lamelle, et en abandonner l’expulsion à la nature. Si au contraire le médecin est appelé à une époque plus avancée, il doit alors pratiquer complétement la section de l’os.»,La conséquence de ce précepte est claire, c’est qu'Hippocrate ne trépanait pas pour évacuer des humeurs épanchées ; il trépanait, comme il a été dit, pour prévenir, autant que possible, l’inflammation consécutive. Or, au monent où il pratiquait la trépanation, cette inflammation était encore éloignée; donc, dans sa doctrine, l'urgence d'ouvrir

immédiatement le crâne n’était pas pressante. Il n’en était plus de même, quand l'opération du trépan se trouvait reculée par une cause indépendante de la volonté du médecin ; alors Hippocrate voulait qu'on arrivât aussitôt jusqu’à la méninge, et il ne se donnait plus aucun délai.

Dès lors que, recourant immédiatement à l'opération, il n'était plus pressé par la nécessité de donner issue à des amas ‘de liquides, il lui était loisible de ne pas achever complétement la section de l'os; et il profita de cette faculté pour atteindre un autre but, pour satisfaire à une autre indication. Parmi les objections dirigées contre l'emploi immédiat du trépan, se trouve le danger que l’on fait courir au blessé en mettant à nu la dure-mère, et cela est une raison de s’abstenir du trépan, puisque, nul à la vue d’une contusion ou d’une fracture ne pouvant prévoir si elle donnera lieu ou non à l’inflammation consécutive et à la fièvre sympiomatique, il importe de ne pas causer un mal certain en vue d’un péril incertain. Pott lui-même, tout en disant que le péril de l’inflammation consécutive est bien plus grave et bien plus menaçant que la mise à nu de la méninge, admet qu’on ne découvre pas cette membrane sans quelque risque. Ce risque avait été reconnu par Hippocrate; et, s’il veut que la section de l’os ne soit pas immédiatement complétée, c’est pour que la dure-mère reste moins longtemps en contact avec l'air, et qu’elle soit moins exposée à devenir fongueuse et suppurante. Plus je me familiarise avec l’étude des livres hippocratiques, plus entre dans mon esprit la conviction que les préceptes qu’ils renferment doivent être pesés avec grand soin ; car ils ont été dictés, en général, par ‘une connaissance étendue des faits, un jugement éclairé, une attention profonde, et un esprit de précaution infinie.

Hippocrate dit que l’hédra ou eccopé ne cause pas par elle-même la mort. Voici cependant un exemple d’une terminaison fatale qui a été le résultat d’une plaie de ce genre :

« Plaie de tête avec eccopé, dont la terminaison a été funeste, observation par M. Boudrye, chirurgien de l Hôtel- Dieu (Journal de médecine, tome 87, page 83, 1791). — Étienne Mariotte, né à Gien-sur-Loire, âgé de trente-deux ans et d’une bonne constitution, reçut, le 25 décembre 1790, sur le coté gauche du coronal, un coup de sabre qui divisa perpendiculairement les parties molles et une portion de la table externe de l'os. Il fat conduit le mème jour à l’Hôtel- Dieu, n’éprouvant aucun accident de sa blessure.

« On couvrit la plaie d’un cataplasme, après avoir introduit entre les bo: ds un plumaceau enduit de baume d'Arceus. Le malade fut saigné et tenu à une diète sévère jusqu'au quatrième jour. Le cinquième, la suppuration était établie ; il n’y avait point de douleur; le blessé avait beaucoup d’appétit et faisait bien toutes ses fonctions ; il se proiena une grande partie de la journée. Les jours suivants se passèrent de même, mais le quinzième, au soir, la peau devint sèche, le pouls élevé ; les bords de la plaie se tuméfèrent ; la suppuration diminua et prit une couleur jaunâtre. Ces accidents augmentérent la nuit suivante; et le lendemain la douleur de tête était considérable, surtout du côté gauche ; la suppuration totalement supprimée, le pouls très dur, et la langue sèche et chargée.

« M. Desault prescrivit une saignée du pied, et l’application d'un vésicatoire sur toute la tête ; mais on ne le plaça que sur la partie antérieure, parce que rien ne put déterminer le inalade à laisser couper la totalité de ses cheveux. On fit iuettre dans sa boisson un grain d’émétique, qui produisit des vomissements et des selles. Les accidents parurent d'abord se calmer; vers la nuit ils augmentèrent de nouveau, et le lendemain, dix-septième jour de la blessure, le malade était sans connaissance et paralysé de tout le côté gauche. Il fut saigné une seconde fois du pied, mais les symptômes persistèrent, et il succomba le dix-huitième jour.

« L'ouverture du cadavre se fit publiquement dans l'am-

phithéâtre. La table interne du coronal était intacte: la dure-mère n'était pas même détachée du crâne, mais seulement elle était couverte et comme imbibée de cet enduit muqueux et jaunâtre que l’inflammation produit sur les membranes, et qui semblait s’insinuer entre ses lames cellulaires. Le même enduit recouvrait toute la surface de l’hémisphère gauche du cerveau, une partie du lobe antérieur du côté droit, et communiquait sa couleur à la substance corticale.

« Pour se conformer au conseil donné par Quesnay dans le premier volume des Mémoires de l Académie de chirurgie, il aurait fallu trépaner le malade dès la première apparition des symptômes consécutifs ; mais en quel endroit du crâne ? Nous voyons ici bien des motifs de douter, et pas un de décider. La situation de la plaie au côté gauche, la lésion de la table externe du coronal et la douleur de tête plus forte du même côté devaient y faire présumer le siége du mal, tandis que la paralysie du côté gauche portait à soupçonner que la cause des accidents existait au côté droit. Supposons que cette contrariété d'indications n’eût pas arrêté le praticien, et qu'il eût trépané d’un côté, bien résolu, en cas de non-succès, de trépaner du côte opposé : mais encore ici, nous le demandons, en quel lieu eût-il appliqué le trépan ? Îl'aurait, dira-t-on, muluplié les couronnes, espérant toujours de tomber enfin sur le siége de l’'épanchement purulent ou sanguin. Quel fruit aurait-on pu retirer de ces recherches? Comment donner issue à cet enduit muqueux et puriforme, infiltré dans le tissu des membranes du cerveau, et répandu sur tout l'hémisphère gauche de ce viscère, et sur une partie de son hémisphère droit? Le trépan, favorisant l’accès de l'air, n'eût-il pas accéléré les accidents et hâté la mort ? »

J'ai rapporté cette observation pour deux raisons : la première, c’est qu'elle semble contredire une proposition d’Hippocrate, qui dit que l’eccopé n’est pas mortelle par elle-même ; cependant Hippocrate ajoute qu'il faut bien

s'assurer si l’eccopé n’est pas compliquée de contusion, complication qui exige le trépan. Or, dans ce cas-ci, l’auteur ne nous apprend pas si à la lésion de l’os se joignait une contusion, il ne nous dit même pas qu’on ait songé à la possibilité de cette complication ; examen recommandé par Hippocrate et fort essentiel en soi; car une contusion considérable du crâne est, je crois, plus dangereuse qu’une fracture. La seconde raison est dans les réflexions que l’auteur a jointes à son observation. Elles sont, dans la doctrine de Desault, une objection réelle contre l’emploi du trépan différé jusqu’à l'apparition de symptômes consécutifs ; mais cette objection est sans force contre la pratique d’Hippocrate, qui trépanait avant toute inflammation et suppuration.

En résumé, la chirurgie offre sur cette question trois phases principales : 1° trépaner immédiatement, c’est le précepte d'Hippocrate et de l’école de Cos ; 2° retarder le trépan jusqu’à ce que surviennent des symptômes qui en indiquent la nécessité, c’est le précepte de Celse et de l’Académie de chirurgie , qui en a étudié avec un soin particulier les indications, et qui a fait, à cet égard, des distinctions très fondées, très ingénieuses et très utiles ; 3° s’abstenir complétement du trépan et se borner aux moyens médicaux, c’est le précepte de Desault et de beaucoup d’autres chirurgiens. Mon expérience personnelle est trop bornée pour m'autoriser à prononcer dans d’aussi graves dissentiments ; mais l’examen auquel je viens de me livrer, m’autorise, je pense, à appeler les méditations des chirurgiens sur les principes qui ont dù dicter à Hippocrate sa pratique , et sur les résultats que cette pratique pourrait donner.

Les instruments dont Hippocrate se servait pour percer le crâne, étaient le trépan perforatif et le trépan à couronne. Il est probable qu'il les mettait en mouvement à l’aide d'une corde enroulée ou d’un archet.

Hippocrate avait défendu de trépaner sur les sutures. Après lui et dans la vue du même précepte , on a dit que la

dure-mère y est trop solidement unie, et qu’elles correspondent généralement à des canaux veineux qu’on craignait d'ouvrir, ou encore et surtout que Îles épanchements ne peuvent avoir leur siége qu'en dehors de ces lignes et non immédiatement entre elles et les os. Aucun de ces motifs n'est péremptoire, dit M. Velpean, page 127 ; si la nécrose a son siége sur le trajet d’une suture, la dure-mère doit être décollée derrière, elle le serait de même par un épanchement, un corps étranger, une fracture, une contusion. La trépanation des sutures n'offre pas plus de danger et pas beaucoup plus de difficulté que celle des autres points de la boite crânienne. C’est une question irrévocablement résolue maintenant par la pratique.

Hippocrate a prescrit également de ne pas faire d’incision sur la région temporale; c’est encore un précepte contre lequel la pratique ἃ prononcé. L'opération du trépan ἃ été faite sur cette région-

Hippocrate donne de la conformation de la tête une description qui ἃ été critiquée par les anatomistes au moment où l’on recommença dans l'Occident à cultiver les sciences. Il prétend que, si la tête est proéminente en avant, les sutures ont la forme du T grec, c’est-à dire offrent une ligne qui coupe transversalemcnt la partie antérieure de la tête et une autre qui traverse longitudinalement le crâne par le milieu, jusqu'au cou; que, si la tête proémine en arrière, les sutures ont la forme d'un 1, renversé, c’est-à-dire offrent une ligne qui coupe transversalement la partie postérieure, et une autre qui traverse longitudinalement le crâne par le milieu, jusqu’au front; que, si la tête proémine à la fois en avant et en arrière, les sutures présentent la forme de l’ = grec, c’est-à-dire offrent une ligne coupant transversalement la partie antérieure, et une autre coupant transversalement la partie postérieure, et une autre qui les réunit par le milieu du crâne ; enfin que, si la tête ne proéinine ni en ævant ni en arrière, les sutures présentent la foime du X gra,

c'est-à-dire qu’elles se coupent sur le milieu de la tête. Realdus Columbus le premier, Lib. 1, cap. 5, De re anatomica, attaqua ces propositions d’Hippocrate , et assura qu'il n’avait vu aucun crâne où la disposition des sutures fût différente de la disposition ordinaire. On ne sait comment expliquer ce dire d'Hippocrate, pas plus que celui d’Aristote, qui assure que le crâne des femmes a une suture circulaire, tandis que celui des hommes en a généralement trois (1). À la fin de de la civilisation gréco-romaine, quand les savants cessèrent d’observer par eux-mêmes et se contentèrent de répéter ce qu’avaient dit leurs prédécesseurs , les assertions d'Hippocrate:et d’Aristote furent reproduites dans les livres, et Mélétius va jusqu’à dire que la suture circulaire sert à faire reconnaître dans les tombeaux les crânes qui ont appartenu à des femmes (2).

Le précepte de trépaner dans les trois premiers jours tenait à toute une doctrine. Dans le traité Des fractures, Hippocrate recommande, quand il y a complication de plaie, de pratiquer la réduction le premier. le second ou le troisième jour, mais de s’en abstenir le quatrième et surtout le cinquième ; puis, généralisant cette règle, il dit qu’il faut s’abstenir de tout ce qui peutirriter les plaies pendant qu’elles sont enflammées, et que c’est au quatrième et au cinquième jour que l’inflammation s'établit. Dans le traité Du régime des maladies aiguës, il blâme ceux qui font des changements considérables à l’époque où les maladies sont à leur summum d'intensité; et enfin, dans les “phorismes, il recommande d'agir pendant les quatre premiers jours, et, pour la suite, de se tenir plutôt dans l’expectative. La règle de tré-

1 ἔχει δὲ ῥαφὰς, τῶν μὲν γυναικῶν μίαν χύκλῳ " τῶν δ᾽ ἀνδρῶν τρεῖς εἰς ἕν συναπτούσας ὡς ἐπιτοπολύ. De hist. animalium, 1, 7.

ἃ Ex τούτου γὰρ τοῦ ommelou ἐν τοῖς τάφοις τὰ τῶν ἀνδρῶν καὶ γυναιχῶν διακρίνεται χρανία. De fabrica hominis, p. 55, J.-A. Cramer, ÆAnecdota græca, 1. 3, Oxonii, 1836.

paner dans les trois premiers jours de la blessure, rentre dans cette doctrine générale.

Ce traité Des plaies de téte a beaucoup souffert entre les mains des copistes qui nous l’ont transmis. Outre les fautes très nombreuses de détail qui le déparent dans toutes les ditions, et dont j'ai corrigé une cer®ine partie à l’aide des manuscrits, on ἃ des raisons de douter qu’il soit dans son intégrité. Un morceau plus ou moins considérable qui y était joint à la fin, a complétement péri. Galien dit, dans son ouvrage sur le traité Du régime des maladies aïguës, commentaire 4, préambule : « On trouve, dans ce livre, des phrases complétement indignes d’Hippocrate, de sorte qu’on peut soupçonner qu’elles sont une interpolation. C’est ainsi que dans les #phorismes, quelques portions semblent avoir été interpolées vers la fin du livre; car, comme le commenment des livres est généralement dans la mémoire, les interpolateurs font ordinairement leurs additions à la fin de l'ouvrage. On remarque cette particularité dans le traité Des plaies de tête et dans le second livre des Épidémies. » Vertunianus prend occasion de cette observation de Galien pour justifier les corrections souvent trop hardies de Scaliger, qui accuse les interpolateurs de tout ce qu’il trouve à reprendre dans le traité Des plaies de tête. Maïs ce n’est pas à cette sorte d’erreurs que se rapporte la remarque de Galien : il s'agit uniquement , dans le commentaire du médecin de Pergame , des interpolations qui ont été faites à la fin des livres ; et en effet, au traité Des plaies de téte était joint, dans l'antiquité , un appendice dont l'authenticité était révoquée en doute, On lit dans le Glossaire de Galien : *Exhoüotw ) onμαίνει ποτὲ xat τὸ προσχλυζέσθω ὡς ἐν τῷ Περὶ ἀφόρων χαὶ τοῖς προσχειμένοις τοῖς Περὶ τῶν ἐν χεφαλῇ τραυμάτων. « ᾽Εχλούσθω se prend quelquefois dans le sens de faire des affusions comme dans le traité Des femmes stériles et dans l’appendice joint au traité Des plaies de tête, n Σφάχερος, sic), ἐν τοῖς προσχειμένοις

vu quelques blessés guérir sans l’usage du trépan, cependant le nombre beaucoup plus grand de ceux que j’ai vus périr avec des collections purulentes dans le crâne sans avoir été trépanés, m'a rendu, je dois en convenir, très défiant. Sans vouloir dire que je trépanerai invariablement dans tout cas de simple fracture, néanmoins il faut des circonstances particulières, il faut des chances bien plus favorables qu’elles ne le sont ordinairement, pour que je m'en abstienne ; et encore ne porté-je mon pronostic qu'avec la plus grande réserve. On se méprendrait sur le sens de mes paroles, si l'on supposait que, selon moi, la mise à nu de la dure-mère est une chose absolument indifférente, et qu’il n’en peut résulter aucun mal. C’est, je le sais, un point sur lequel les meilleurs praticiens ont différé, et sur lequel nous avons encore besoin d'inforinations ; mais ce que je puis avancer, ce me semble, sans crainte, et ce qui va directement à mon but actuel, c'est que, en élargissant par le trépan l’ouverture d’une fracture, on n’auginentera pas beaucoup les risques qui résultent de la fracture même, car cette fracture a déjà laissé pénétrer l'air jusqu’à la dure-mère, et de ce côté il ne peut plus être question, au moins jusqu’à un certain point, de la considération de cette pénétration : le principal point à déterminer est toujours le inême, à savoir, si, supposant que la duremère peut n'avoir point été assez lésée pour s’enflammer et suppurer plus tard, on doit, non pas pratiquer l’opération préventivement, mais la différer jusqu’à ce que des symptômes plus graves en indiquent la nécessité ; ou si on doit, en général, la pratiquer de bonne heure, afin de prévenir, s’il est possible, des accidents très probables et très funestes (Pott, ibidem, p. 131 etsuiv.).»

Les pages précédentes que je viens d’extraire de l'ouvrage de Pott, sont le commentaire des préceptes qu’Hipp:crate s’est contenté de poser, sans les discuter. Hippocrate voulait qu'on trépanât toute fracture, au risque, bien entendu, de trépaner des fractures qui n'en auraient eu aucun be:rin.

Que dans maintes circonstances cette opération eût pu être omise, cela est certain. « Lorsque la félure du crâne, dit M. le professeur Velpeau, se trouve au fond d’une plaie, elle guérit trop souvent sans suppuration du péricrâne et de la dure-mère, et sans nécrose, pour qu'il soit permis d’y appliquer le trépan de prime abord (ibidem, page 31). » C’est cependant ce qu'Hippocrate aurait fait dans les trois premiers jours. |

En résumé, Hippocrate trépanait et dans les contusions et dans les fractures du crâne; il recommandait de recourir à l'opération dans uu bref délai, et il en faisait un précepte invariable et absolu. Le précepte, nous le lisons dans les écrits où il est exprimé avec précision et fermeté ; maïs le procédé par lequel il est arrivé à concevoir le précepte, nous l’ignorons complétement. L’antique médecine hippocratique a posé ainsi plusieurs règles, sans nous dire par quelle voie expérimentale elle les avait trouvées. Quel était donc le but du médecin de l'école de Cos en prescrivant de recourir immédiatement au trépan dans tous les cas de contusion ou de fracture du crâne ? Enlever la portion contuse ? Sans doute, cela entrait dans ses vues, puisque Hippocrate remarque expressément que toute fracture directe est compliquée de contusion. Mais cela n’était pas la seule considération qui dirigeât ce médecin ; car dans les fractures par contre-coup, où il n°y avait point de contusion, il aurait trépané, s’il avait pu en reconnaître le siége. 11 devait donc avoir attribué à la trépanation un autre avantage que celui d'enlever la pièce osseuse contuse ; il devait avoir pensé qu'elle avait une vertu préventive de l’inflammation. Plusieurs chirurgiens ont été, en effet, d’avis que les perforations du crâne faites accidentellement ou par le trépan étaient propres à diminuer les chances de l’inflammation consécutive.

« Dans les plaies de tête, dit encore M. Velpeau, l’encéphale peut être pris de deux sortes de phlegmasies, l'une des ᾿ membranes, l’autre du parenchyme. Au premier coup

vu quelques blessés guérir sans l’usage du trépan, cependant le nombre beaucoup plus grand de ceux que j'ai vus périr avec des collections purulentes dans le crâne sans avoir été trépanés, m’a rendu, je dois en convenir, très défiant. Sans vouloir dire que je trépanerai invariablement dans tout cas de simple fracture, néanmoins 1l faut des circonstances particulières, il faut des chances bien plus favorables qu’elles ne le sont ordinairement, pour que je m’en abstienne ; et encore ne porté-je mon pronostic qu'avec la plus grande réserve. On se méprendrait sur le sens de mes paroles, si l'on supposait que, selon moi, la mise à nu de la dure-mère est une chose absolument indifférente, et qu’il n’en peut résulter aucun mal. C’est, je le sais, un point sur lequel les meilleurs praticiens ont différé, et sur lequel nous avons encore besoin d'informations ; mais ce que je puis avancer, ce me semble, sans crainte, et ce qui va directement à mon but actuel, c'est que, en élargissant par le trépan l’ouverture d’une fracture, on n’augmentera pas beaucoup les risques qui résultent de la fracture même, car cette fracture a déjà laissé pénétrer l’air jusqu’à la dure-mère, et de ce côté il ne peut plus être question, au moins jusqu’à un certain point, de la considération de cette pénétration : le principal point à déterminer est toujours le inême, à savoir, si, supposant que la duremère peut n'avoir point été assez lésée pour s’enflammer et suppurer plus tard, on doit, non pas pratiquer l’opération préventivement, mais la différer jusqu’à ce que des symptômes plus graves en indiquent la nécessité ; ou si on doit, en général, la pratiquer de bonne heure, afin de prévenir, s’il est possible, des accidents très probables et très funestes (Pott, ibidem, p. 131 et suiv.).»

Les pages précédentes que je viens d’extraire de l’ouvrage de Pott, sont le commentaire des préceptes qu’Hipp:crate s’est contenté de poser, sans les discuter. Hippocrate voulait qu'on trépanât toute fracture, au risque, bien entendu, de trépaner des fractures qui n'en auraient eu aucun bein.

Que dans maintes circonstances cette opération eût pu être omise, cela est certain. « Lorsque la félure du crâne, dit M. le professeur Velpeau, se trouve au fond d’une plaie, elle guérit trop souvent sans suppuration du péricrâne et de la dure-mère, et sans nécrose, pour qu'il soit permis d’y appliquer le trépan de prime abord (ibidem, page 31). » C’est cependant ce qu'Hippocrate aurait fait dans les trois premiers jours.

En résumé, Hippocrate trépanait et dans les contusions et dans les fractures du crâne ; il recommandait de recourir à l'opération dans uu bref délai, et il en faisait un précepte invariable et absolu. Le précepte, nous le lisons dans les écrits où 1] est exprimé avec précision et fermeté ; mais le procédé par lequel il est arrivé à concevoir le précepte, nous l’ignorons complétement. L’antique médecine hippocratique ἃ posé ainsi plusieurs règles, sans nous dire par quelle voie expérimentale elle les avait trouvées. Quel était donc le but du médecin de l'école de Cos en prescrivant de recourir immédiatement au trépan dans tous les cas de contusion ou de fracture du crâne ? Enlever la portion contuse ? Sans doute, cela entrait dans ses vues, puisque Hippocrate remarque expressément que toute fracture directe est compliquée de contusion. Mais cela n’était pas la seule considération qui dirigeât ce médecin ; car dans les fractures par contre-coup, où il n’y avait point de contusion, il aurait trépané, s’il avait pu en reconnaître le siége. 1] devait donc avoir attribué à la trépanation un autre avantage que celui d’enlever la pièce osseuse contuse ; il devait avoir pensé qu’elle avait une vertu préventive de l’inflammation. Plusieurs chirurgiens ont été, en effet, d'avis que les perforations du crâne faites accidentellement ou par le trépan étaient propres à diminuer les chances de inflammation consécutive.

« Dans les plaies de tête, dit encore M. Velpeau, l’encéphale peut être pris de deux sortes de phlegmasies, l'une des membranes, l’autre du parenchyme. Au premier coup

d'œil il ne semble pas que le trépan doive être plus utile là que dans la commotion. En y regardant de près, néanmoins, on ne tarde pas à reconnaitre que c'est une question à résoudre et qui mérite d’être étudiée de nouveau. Nul doute que dans l’inflammation il n’y ait afilux de liquide, accroissement des forces de ressort ou d’expansion de l’encéphale, et par conséquent compression (zbidem, p. 99). »

« En parcourant les recueils d'observations, dit-il ensuite, il est aisé de se convaincre que les plaies de tête avec ouverture du crâne sont, en général, accompagnées de phénomènes inflammatoires moindres que la plupart des autres, et d’autant moindres que la perte de substance est plus considérable. Les 22 malades dont Paroisse (Obs. 'de chirurgie, 1806) donne l’histoire, et que M. Foville (Dict. de médecine et de chir. pratiques, tome 7, p. 236) a déjà cités, avaient tous des blessures de ce genre ; aucun ne put garder le ht, ils furent obligés de faire plus de trente lieues à pied, sans s’astreindre au moindre régime ; douze guérirent cependant, et les dix autres ne succombèrent pas à des accidents de méningite. En eût-il été de même, si avec des blessures aussi graves la boîte encéphalique n’avait offert aucune ouverture ? On peut en douter. Il n’y a pas de chirurgien d'armée qui n'ait été surpris de la proinpte guérison des plaies avec enlèvement d’une grande portion du crâne ou du cerveau, de la simplicité de ces plaies en général, et du peu de gravité des symptômes inflammatoires qui s’y joignent. La pratique civile elle-même fournit une foule de faits sernblables. Marchettis (Bibliotheque de Bonet, 212) en cite un. On en trouve un autre dans Tulpius (Bonet, tome 4, page 1). Schutte (4cadémie de Berlin, tome 3, page 223) dit qu'un enfant de douze ans avait eu une grande portion du crâne et du cerveau enlevée par une aile de moulin, et qu'il guérit très bien. Schenk, Muys, D. Hoffman, Teubeler rapportent aussi de pareils exemples. M. de Guise (Séance de la Societé de la Faculté de moôdecine, 1809, 17 août) en a fait connaître un des plus cu-

rieux, et tous les chirurgiens militaires ont fait des observations analogues. Le nombre de ces observations est tellement grand aujourd’hui, qu'on est réellement en droit d’en tirer quelques conséquences. |

« Quand on envisage le mécanisme de la compression, de pareils résultats n’ont rien, après tout, de bien extraordinaire. Toute perte de substance un peu étendue du crâne fait que la plaie du cerveau se trouve, pour ainsi dire, dans les conditions d’une plaie simple. On craint peu la compression, parce que l’afflux encéphalique rencontre un défaut de résistance qui en amortit l'effort. Les chances d'inflammation sont ainsi diminuées. S'il en est ainsi, le trépan peut être d'un grand secours à.titre de moyen préventif, car il donne au chirurgien la faculté de mettre le cerveau dans l’état où le placent les plaies de tête avec déperdition de substance aux parties dures. Je ne vois rien de téméraire dans cette pensée ; la hardiesse est pardonnable en face d’une maladie dont la mort est la fin habituelle; la violence de la médication n'est rien, quand il s’agit de sauver la vie. Comme c’est d’inflammation consécutive du cerveau que meurent les deux tiers au moins des sujets blessés à la tête, il est permis de songer à tout, pour prévenir une aussi grave complication (ibidem, pag. 100).»

Ces remarques de M. Velpeau, ces questions qu’il se pose, ont un rapport direct avec la pratique suivie et recommandée par Hippocrate. D’après ce médecin, les fractures du crâne avec enfoncement ne réclament pas le trépan et sont plus effrayantes que dangereuses; mais les félures et les contusions du crâne sont dangereuses et nécessitent l'emploi de cette opération. Enfin la fracture par contre-coup lui paraît au-dessus des ressources de l’art, attendu que le chirurgien, ne pouvant la découvrir, ne peut y appliquer le trépan ; et il ajoute que, lorsque le trépan a été trop différé, il survient des accidents qui sont ceux de la méningite traumatique. C'était donc pour prévenir le développement de cette inflammation fatale qu’Hippocrate voulait que la trépanation fût

entreprise tout d’abord, quand on avait lieu de croire que la lésion du crâne avait été considérable.

Les modernes, pour admettre ou rejeter l’emploi du trépan, ont distingué trois états différents produits par la lésion du crâne : la commotion, la compression, et l’inflammation. On est tombé d’accord que le trépan était complétement inutile dans la commotion et dans l’inflammation, et on en a réservé l’emploi pour la compression causée, soit par une pièce d’os enfoncée, soit par du sang, soit par du pus. De ces trois états, Hippocrate signale le premier assez légèrement, insiste fortement sur le troisième, et omet complétement le second. Rien ne montre qu’il ait distingué la compression, soit de la commotion, soit de l’inflammation. À dire vrai, sa pratique pouvait plus facilement se passer de cette distinction, il consultait peu les signes généraux pour se décider à la trépanation, il consultait bien davantage les signes locaux. Avait-il reconnu une contusion du crâne ou une fracture, il recourait au trépan, et cela sur-le-champ, sans perdre un seul moment. ;

Qu'Hippocrate n’ait pas employé la trépanation en vue des épanchements sanguins ou purulents, c’est ce qui résulté du précepte qu’il donne en ces termes : κ Si le médecin a à traiter une plaie de tête immédiatement après qu'elle ἃ été reçue, et si cette opération exige le trépan, il doit ne pas achever complétement la section de l'os, mais l'interrompre quand la pièce osseuse ne tient plus que par une mince lamelle, et en abandonner l’expulsion à la nature. Si au contraire le médecin est appelé à une époque plus avancée, il doit alors pratiquer complétement la section de l’os.»,La conséquence de ce précepte est claire, c’est qu'Hippocrate ne trépanait pas pour évacuer des humeurs épanchées ; il trépanait, comme il a été dit, pour prévenir, autant que possible, l’inflammation consécutive. Or, au monent où il pratiquait la trépanation, cette inflammation était encore éloignée; donc, dans sa doctrine, l'urgence d'ouvrir

immédiatement le crâne n’était pas pressante. Il n’en était plus de même, quand l'opération du trépan se trouvait reculée par une cause indépendante de la volonté du médecin ; alors Hippocrate voulait qu’on arrivât aussitôt jusqu’à la ᾿ méninge, et il ne se donnait plus aucun délai.

Dès lors que, recourant immédiatement à l'opération, il n’était plus pressé par la nécessité de donner issue à des amas ‘de liquides, il lui était loisible de ne pas achever complétement la section de l'os; et il profita de cette faculté pour atteindre un autre but, pour satisfaire à une autre indication. Parmi les objections dirigées contre l'emploi immédiat du trépan, se trouve le danger que l’on fait courir au blessé en mettant à nu la dure-mère, et cela est une raison de s’abstenir du trépan, puisque, nul à la vue d’une contusion ou d’une fracture ne pouvant prévoir si elle donnera lieu ou non à l’inflammation consécutive et à la fièvre symptomatique, il importe de ne pas causer un mal certain en vue d’un péril incertain. Pott lui-même, tout en disant que le péril de l’inflammation consécutive est bien plus grave et bien plus menaçant que la mise à nu de la méninge, admet qu’on ne découvre pas cette membrane sans quelque risque. Ge risque avait été reconnu par Hippocrate; et, s’il veut que la section de l’os ne soit pas immédiatement complétée, c’est pour que la dure-mère reste moins longteinps en contact avec l’air, et qu’elle soit moins exposée à devenir fongueuse et suppurante. Plus je me familiarise avec l'étude des livres hippocratiques, plus entre dans mon esprit la conviction que les préceptes qu’ils renferment doivent être pesés avec grand soin ; car ils ont été dictés, en général, par une connaissance étendue des faits, un jugement éclairé, une attention profonde, et un esprit de précaution infinie.

Hippocrate dit que l’hédra ou eccopé ne cause pas par elle-même la mort. Voici cependant un exemple d’une terminaison fatale qui ἃ été le résultat d’une plaie de ce genre :

« Plaie de tête avec eccopé, dont la terminaison a été funeste, observation par M. Boudrye, chirurgien de l’Hôtel-Dieu (Journal de médecine, tome 87, page 83, 1791). — Étienne Mariotte, né à Gien-sur-Loire, âgé de trente-deux ans et d’une bonne constitution, reçut, le 25 décembre 1790, sur le côte gauche du coronal, un coup de sabre qui divisa perpendiculairement les parties. molles et une portion de la table externe de l'os. Il fut conduit le même jour à l’Hôtel- Dieu, n'éprouvant aucun accident de sa blessure.

« On couvrit la plaie d’un cataplasme, après avoir introduit entre les bords un plumaceau enduit de bauine d’Arceus. Le malade fut saigné et tenu à une diète sévère jusqu'au quatrième jour. Le cinquième, la suppuration était établie ; il n’y avait point de douleur; le blessé avait beaucoup d’appétit et faisait bien toutes ses fonctions ; 1l se promena une grande partie de la journée. Les jours suivants se passèrent de mêine, mais le quinzième, au soir, la peau devint sèche, le pouls élevé ; les bords de la plaie se tuméfiérent ; la suppuration diminua et prit une couleur jaunâtre. Ces accidents augmentèrent la nuït suivante; et le lendemain la douleur de tête était considérable, surtout du côté gauche ; la suppuration totalement supprimée, le pouls très dur, et la langue sèche et chargée.

« M. Desault prescrivit une saignée du pied, et l’application d'un vésicatoire sur toute la tête ; mais on ne le plaça que sur la partie antérieure, parce que rien ne put déterminer le inalade à laisser couper la totalité de ses cheveux. On fit mettre dans sa boisson un grain d’émétique, qui produisit des vomissements et des selles. Les accidents parurent d'abord se calmer; vers la nuit ils augmentèrent de nouveau, et le lendemain, dix-septième jour de la blessure, le malade était sans connaissance et paralysé de tout le côté gauche. Il fut saigné une seconde fois du pied, mais les symptômes persistèrent, et il succomba le dix-huitième jour.

« L'ouverture du cadavre se fit publiquement dans l’amn-

phithéâtre. La table interne du coronal était intacte; la dure-mère n’était pas même détachée du crâne, mais seulement elle était couverte et comine imbibée de cet enduit muqueux et jaunâtre que l’inflammation produit sur les membranes, et qui semblait s’insinuer entre ses lames cellulaires. Le même enduit recouvrait toute la surface de l’hémisphère gauche du cerveau , une partie du lobe antérieur du côté droit, et communiquait sa couleur à la substance corticale.

« Pour se conformer au conseil donné par Quesnay dans le premier volume des Mémoires de l’Académie de chirurgie, il aurait fallu trépaner le malade dès la première apparition des symptômes consécutifs ; mais en quel endroit du crâne ? Nous voyons ici bien des motifs de douter, et pas un de décider. La situation de la plaie au côté gauche, la lésion de la table externe du coronal et la douleur de tête plus forte du même côté devaient y faire présumer le siége du mal, tandis que la paralysie du côté gauche portait à soupçonner que la cause des accidents existait au côté droit. Supposons que cette contrariété d'indications n’eût pas arrêté le praticien, et qu'il eût trépané d’un côté, bien résolu, en cas de non-succès, de trépaner du côté opposé : mais encore ici, nous le demandons, en quel lieu eût-il appliqué le trépan ? Îl aurait, dira-t-on, multiplié les couronnes, espérant toujours de tomber enfin sur le siége de l’épanchement purulent ou sanguin. Quel fruit aurait-on pu retirer de ces recherches? Comment donner issue à cet enduit muqueux et puriforme, infiltré dans le tissu des membranes du cerveau, et répandu sur tout l'hémisphère gauche de ce viscère, et sur une partie de son hémisphère droit? Le trépan, favorisant l'accès de l'air, n’eût-il pas accéléré les accidents et hâté la mort ? »

J'ai rapporté cette observation pour deux raisons : la première, c’est qu'elle semble contredire une proposition d’Hippocrate, qui dit que l’eccopé n'est pas mortelle par elle-même ; cependant Hippocrate ajoute qu'il faut bien

s'assurer si l’eccopé n’est pas compliquée de contusion, complication qui exige le trépan. Or, dans ce cas ci, l’auteur ne nous apprend pas si à la lésion de l’os se joignait une contusion, il ne nous dit même pas qu’on ait songé à la possibilité de cette complication ; examen recommandé par Hippocrate et fort essentiel en soi; car une contusion considérable du crâne est, je crois, plus dangereuse qu'une fracture. La seconde raison est dans les réflexions que l’auteur a jointes à son observation. Elles sont, dans la doctrine de Desault, une objection réelle contre l’emploi du trépan différé jusqu’à l’apparition de symptômes consécutifs ; mais cette objection est sans force contre la pratique d’Hippocrate, qui trépanait avant toute inflammation et suppuration.

En résumé, la chirurgie offre sur cette question trois phases principales : 1° trépaner immédiatement, c'est le précepte d’Hippocrate et de l’école de Cos ; 2° retarder le trépan jusqu’à ce que surviennent des symptômes qui en indiquent la nécessité, c’est le précepte de Celse et de l’Académie de chirurgie , qui en a étudié avec un soin particulier les indications, et qui a fait, à cet égard, des distinctions très fondées, très ingénieuses et très utiles; 3° s'abstenir complétement du trépan et se borner aux moyens médicaux, c’est le précepte de Desault et de beaucoup d’autres chirurgiens. Mon expérience personnelle est trop bornée pour m'autoriser à prononcer dans d’aussi graves dissentiments ; mais l’examen auquel je viens de me livrer, m’autorise, je pense, à appeler les méditations des chirurgiens sur les principes qui ont dü dicter à Hippocrate sa pratique , et sur les résultats que cette pratique pourrait donner.

Les instruments dont Hippocrate se servait pour percer le crâne, étaient le trépan perforatif et le trépan à couronne. Il est probable qu'il les mettait en mouvement à l’aide d’une corde enroulée ou d’un archet.

Hippocrate avait défendu de trépaner sur les sutures. Après lui et dans la vue du même précepte , on a dit que la

dure-mère y est trop solidement unie, et qu’elles correspondent généralement à des canaux veineux qu’on craignait d'ouvrir, ou encore et surtout que les épanchements ne peuvent avoir leur siége qu’en dehors de ces lignes et non immédiatement entre elles et les os. Aucun de ces motifs n'est péremptoire, dit M. Velpean, page 127 ; si la nécrose a son siége sur le trajet d’une suture, la dure-mère doit être décollée derrière, elle Le serait de même par un épanchement, un corps étranger, une fracture, une contusion. La trépanation des sutures n'offre pas plus de danger et pas beaucoup plus de difficulté que celle des autres points de la boite crânienne. C’est une question irrévocablement résolue maintenant par la pratique.

Hippocrate a prescrit également de ne pas faire d’incision sur la région temporale; c’est encore un précepte contre lequel la pratique a prononcé. L’opération du trépan a été faite sur cette région

Hippocrate donne de la conformation de la tète une description qui ἃ été critiquée par les anatomistts au moment où l’on recommença dans l'Occident à cultiver les sciences. Il prétend que, si la tête est proéminente en avant, les sutures ont la forme du T grec, c’est-à dire offrent une ligne qui coupe transversalemcent la partie antérieure de la tête et une autre qui traverse longitudinalement le crâne par le milieu, jusqu'au cou; que, si la tête proémine en arrière, les sutures ont la forme d'un 1, renversé, c'est-à-dire offrent une ligne qui coupe transversalement la partie postérieure, et une autre qui traverse longitudinalement le crâne par le milieu , jusqu’au front; que, si la tête proémine à la fois en avant et en arrière, les sutures présentent la forme de l’ x grec, c'est-à-dire offrent une ligne coupant transversalement la partie antérieure, et une autre coupant transversalement la partie postérieure, et une autre qui les réunit par le milieu du crâne ; enfin que, si la tête ne proémine ni en æ#vant ni en arrière, les sutures présentent la foime du X pre,

c’est-à-dire qu’elles se coupent sur le milieu de la tête. Realdus Columbus le premier, Lib. 1, cap. 5, De re anatomica, attaqua ces propositions d'Hippocrate , et assura qu’il n’avait vu aucun crâne où la disposition des sutures fût différente de la disposition ordinaire. On ne sait comment expliquer ce dire d'Hippocrate, pas plus que celui d’Aristote, qui assure que le crâne des femmes ἃ une suture circulaire, tandis que celui des hommes en a généralement trois (1). A la fin de de la civilisation gréco-romaine, quand les savants cessèrent d’observer par eux-mêmes et se contentèrent de répéter ce qu'avaient dit leurs prédécesseurs , les assertions d'Hippocrate:et d’Aristote furent reproduites dans les livres, et Mélétius va jusqu'à dire que la suture circulaire sert à faire reconnaître dans les tombeaux les crânes qui ont appartenu à des femmes (2).

Le précepte de trépaner dans les trois premiers jours tenait à toute une doctrine. Dans le traité Des fractures, Hippocrate recommande, quand il y a complication de plaie, de pratiquer la réduction le premier. le second ou le troisième jour, mais de s’en abstenir le quatrième et surtout le cinquième ; puis, généralisant cette règle, il dit qu'il faut s’abstenir de tout ce qui peutirriter les plaies pendant qu’elles sont enflammées, et que c’est au quatrième et au cinquième jour que l’inflarmation s'établit. Dans le traité Du régime des maladies aiguës, il blâme ceux qui font des changements considérables à l’époque où les maladies sont à leur summum d'intensité; et enfin, dans les Æphorismes, il recommande d’agir pendant les quatre premiers jours, et, pour la suite, de se tenir plutôt dans l’expectative. La règle de tré-

1 ἔχει δὲ ῥαφὰς, τῶν μὲν γυναιχῶν μίαν κύχλῳ" τῶν δ᾽ ἀνδρῶν τρεῖς εἰς ἣν συναπτούσας ὡς ἐπιτοπολύ. De hist. animalium, 1, 7.

a Ex τούτου γὰρ τοῦ σημείου ἐν τοῖς τάφοις τὰ τῶν ἀνδρῶν καὶ γυναιχῶν διαχρίνεται xpavia. De fabrica hominis, p. δ5, J.-A. Cramer, ÆAnecdota græca, t. 3, Oxouii, 1836.

paner dans les trois premiers jours de la blessure, rentre dans cette doctrine générale.

Ce traité Des plaies de tète a beaucoup souffert entre les mains des copistes qui nous l’ont transmis. Outre les fautes très nombreuses de détail qui le déparent dans toutes les éditions, et dont j'ai corrigé une cer@ine partie à l’aide des manuscrits, on ἃ des raisons de douter qu'il soit dans son intégrité. Un morceau plus ou moins considérable qui y était joint à la fin, a complétement péri. Galien dit, dans son ouvrage sur le traité Du régime des maladies aiguës, commentaire À, préambule : « On trouve, dans ce livre , des phrases complétement indignes d’Hippocrate, de sorte qu’on peut soupçonner qu’elles sont une interpolation. C’est ainsi que dans les #phorismes, quelques portions semblent avoir été interpolées vers la fin du livre ; car, comme le commencement des livres est généralement dans la mémoire, les interpolateurs font ordinairement leurs additions à la fin de l'ouvrage. On remarque cette particularité dans le traité Des plaies de tête et dans le second livre des Épidémies. » Vertunianus prend occasion de cette observation de Galien pour justifier les corrections souvent trop hardies de Scaliger, qui accuse les interpolateurs de tout ce qu’il trouve à reprendre dans le traité Des plaies de tête. Mais ce n’est pas à cette sorte d’erreurs que se rapporte la remarque de Galien : il s'agit uniquement , dans le commentaire du médecin de Pergame , des interpolations qui ont été faites à la fin des livres ; et en effet, au traité Des plaies de téte était joint, dans l'antiquité, un appendice dont l'authenticité était révoquée en doute, On lit dans le Glossaire de Galien : "Exkoüofw ) onμαίνει ποτὲ χαὶ τὸ προσχλυζέσθω ὡς ἐν τῷ Περὶ ἀφόρων χαὶ τοῖς προσχειμένοις τοῖς Περὶ τῶν ἐν χεφαλῇ τραυμάτων. « ᾽Εχλούσθω se prend quelquefois dans le sens de faire des affusions comme dans le traité Des femmes stériles et dans l’appendice joint au traité Des plaies de tête, » Zpdxepos, sic), ἐν τοῖς rpooxemmévoic

τοῖς Περὶ τῶν ἐν τῇ κεφαλῇ τραυμάτων " χεφαλαλγία δὲ καὶ apéxepoc

ἣν À, κρόμμυα πολέμιον, ᾿Εν δὲ τοῖς πλείστοις ἄντικρυς σφαλερὸς γράφεται. « Σψάκερος dans l’appendice au livre Des plaies de tête : s’il y a céphalalgie et opaxspoc, les oignons sont contraires. Mais la plupart des exemplaires portent manifestement : si la céphalalgie est dangereuse. » Ge sont là les seuls restes que nous ayons de cet appendice, qui a complétement péri, et dont le sujet ne nous est pas connu. Il n’est pas même sûr que le traité Des plaies de tête n’ait pas été mutilé vers la fin ; les manuscrits ne le terminent pas tous de la même manière, et le sens n’en paraît pas tellement complet qu’on ne puisse pas adinettre cette supposition. Le commencement d’ailleurs est frappé de la même incertitude : la tra- . duction de Calvus, faite sur les manuscrits du Vatican, présente un morceau d’une vingtaine de lignes, qui a été adopté par Cornarius, mais qui ne se trouve ni dans les éditions grecques, ni dans aucun des manuscrits que j'ai eus à ma disposition.

Hippocrate recommande d'examiner si le blessé a reçu le coup dans les parties solides ou dans les parties faibles du crâne, si les cheveux ont été coupés par l'instrument vulnérant et s’ils sont entrés dans la plaie, et, dans le cas de l'affirmative, de prononcer qu’il est à craindre que l'os n’ait été dénudé , et qu’il u’ait souflert quelque lésion. IL prescrit formellement de faire cet examen de loin, et de porter ce jugement avant d’avoir touché le malade. À quoi bon vouloir que le médecin se prononce ainsi avant'de s'être approché du blessé, et ne semble-t-il pas indifferent que cela soit dit avant ou après? cela ne l'était pas dans l’ancienne école à laquelle Hippocrate appartenait. Il commence ainsi le Pronostic : « Le meilleur médecin me paraît être celui qui sait connaître d’avance ; pénétrant et exposant au préalable près des malades le présent , le passé et l’avenir de leur maladie; . expliquant ce qu'ils omettent, il gagnera leur confiance ; et, convaincus de la supériorité de ses lumières, ils n’hésiteront. pas à se remettre à ses soius. » Ainsi un but , accessoire sans

doute, important toutefois, du pronostic, dans l'opinion de l’'anuique école de Cos, c'était d’inspirer aux malades une grande confiance dans les lumières du médecin. Tel est aussi le but de la recommandation signalée plis haut au sujet des plaies de tête. C’est un moyen de préparer favorablement l'esprit du blessé, et ce moyen est loin d’être sans influence. Les gens du monde sont rarement aptes à apprécier le véritable mérite d’un médecin, et des choses de ce genre sont bien plus propres à les frapper que d’autres plus difficiles. Rien n’est plus aisé, comme l’on sait , que de diagnostiquer, sans la voir, une fracture du col du féinur : une personne âgée est tombée sur la hanche, elle ἃ été hors d'état de se relever ; on peut prononcer presque à coup sûr, avant tout examen, que le col du fémur est cassé. Un pareil pronostic, qui ne peut pas réellement compter comme une preuve de grande science , étonne les personnes qui l’entendent, et j'ai vu cela seul produire une confiance illimitée chez le malade et chez ceux qui l’entouraient. De cette observation et de quelques autres semblables, je conclus que la remarque d'Hippocrate n’est nullement futile, et qu’elle a été suggérée par une connaissance délicate des rapports qui unissent le malade et le médecin. | On a souvent appelé Hippocrate le père de la médecine. Cette dénomination, prise au sens propre, est complétement fausse; et, à défaut d’autres preuves, qui d’ailleurs surabondent, le traité Des plaies de tête suffirait pour démontrer que la médecine avait été cultivée longtemps avant lui. Ce médecin, conseillant d'employer le trépan à couronne, ne s’en attribue nullement l'invention, et il en parle comme d’un instrument connu de tout le monde, et qu’on n’a besoin que de nominer pour être aussitôt compris. L'idée si hardie de perforer le crâne, la création si ingénieuse du trépan à couronne, tout cela remonte donc par de là Hippocrate, par de là le cinquième siècle avant J.-C. À quelle époque s’est-on servi du trépan pour la première fois ? Sonut-ce les Grecs qui τι Hi. 12

l'ont inventé, ou l’ont-ils reçu d’ailleurs? Je ne connais aucun texte qui autorise à répondre à ces questions. Mais il n’en résulte pas moins certainement qu’une époque antérieure à Périclès, époque que du reste on fixera où l'on voudra, a été signalée par une découverte médicale d’une grande importance, ou qu’un autre peuple que le peuple Grec était, depuis des siècles reculés, en possession d'instruments chi-

rurgicaux qui supposent une culture singulièrement avancée de l’art médical.