CHAPITRE XIII

DE l'aNÉVRISME.

Des Différences et des Signes de rAnévrisme.

Lorsqu'une portion d'une artère a perdu son ressort , elle est moins capable de résister à l'impulsion du sang : cet endroit du canal , poussé continuellement par ce fluide, devient peu.à peu de plus large en plus large , et successivement on voit s'y former et augmenter peu à peu une tumeur à laquelle on a donné le nom A'anévrisme vrai ou anévrisme par dilatation.

Lorsque, par quelque cause que ce soit, le canal de l'artère est ouvert ou percé, le sang s'extravase, et forme, aux environs de l'ouverture, une tumeur qu'on appelle anévrisme faux ou par épanehement.

Ces deux maladies , qui portent le même nom , ont cependant des caractères bien différens : elles n'ont de commun que d'être formées par le sang artériel , et elles diffèrent en ce que , dans la première espèce, le sang qui forme la tumeur est encore dans la voie de la circulation , et que , dans la seconde , il est extravasé.

On conçoit aussi que le sang qui forme la première tumeur conserve sa fluidité , et qu'il ne cesse point de couler dans îe vaisseau ; car , s'il passe de la partie supérieure de l'artère dans ia partie qui forme la tumeur , il passe aussi successivement de la tumeur dans la partie de l'artère qui est au-dessous ; de sorte que le sang que contenait la tumeur dans l'instant A n'est pas précisément le même que celui qu'elle contient dans l'instant B ; mais , dans l'anévrisme par épancheraent , le même sang qui commence à former la tumeur reste au voisinage de l'ouverture de l'artère ; il y perd sa fluidité , se coagule , et ne rentre plus dans la voie de la circulation.

L'anévrisme par dilatation se forme très-lentement , et Ses progrès sont presque imperceptibles , parce que les membranes de l'artère , quoique relâchées , ont encore quelque ressort qui n'obéit à l'impul-

sion du saug que peu à peu ; mais l'anévrlsme par épanchement sa forme subitement , et il augmente à proportion de la quantité et de la vitesse avec laquelle le sang sort par l'ouverture faite à l'artère. L'anévrisme par dilatation est mou , parce que le sang qu'il contient est fluide ; et l'anévrisme par épanchement est dur , parce que le sang qu'il contient est coagulé : c'est par cette raison que l'anévrisme par dilatation disparaît lorsqu'on le comprime avec les doigts , comme il arrive à une hernie qu'on réduit ; au lieu qu'on peut presser l'anévrisme par épanchement sans que la compression le fasse disparaître.

Lorsqu'on touche l'une et l'autre espèce d'anévrisme, on sent presque toujours une pulsation qui répond exactement au mouvement de l'artère ; mais celte pulsation est moins sensible dans l'anévrisme fait par épanchement que dans celui qui est fait par dilataiion : on sent au toucher un fourmillement dans celui-ci , et il est rare qu'on l'aperçoive dans l'anévrisme par épanchement. Lorsqu'on approche l'oreille de l'anévrisme par dilatation , on entend un bruit semblable à celui que fait l'eau qui passe dans les tuyaux des fontaines : ce bruit ne s'aperçoit que rarement et faiblement à l'anévrisme par épanchement.

L'anévrisme par dilatation forme toujours une tumeur égale et circonscrite : au lieu que l'anévrisme par épanchement est irrégulier , et presque toujours confondu avec le corps graisseux. L'anévrisme par dilatation ne change point la couleur de la peau ; au lieu que , dans l'anévrisme par épanchement , la peau est presque toujours brune et plombée , comme s'il y avait meurtrissure.

Ces différences caractérisent si parfaitement ces deux maladies qu'il semblerait qu'on ne devrait point les prendre l'une pour l'autre : c'est cependant ce qui arrive quelquefois ; car , depuis peu , plusieurs médecins et chirurgiens , tant de Paris que de province , se sont trouvés de différens sentimens au sujet d'un anévrisme qu'ils avaientexaminé plusieursfois avec attention. Les uns croyaient que la tumeur était faite par l'épanchement ou l'extravasalion du sang de l'artère ; et les autres assuraient qu'elle était faite par la dilatation de l'artère , et que le sang était encore dans le vaisseau ; mais , quoique d'avis différens sur la nature de la maladie , les uns et les autres convinrent que le seul moyen que l'on pouvait employer pour guérir le malade était l'opération. Elle fut faite en leur présence; tous furent convaincus que l'artère avait été ouverte, et que celle tumeur était un anévrisme fait par l'épanchement du sang.

Ce n'est pas la première fois que j'ai vu d'habiles gens être d'avis contraire sur le caractère de cette maladie, qu'on peut voir cependant, qu'on peut toucher , et dont les signes sont si différens : il est vrai que ceux qui n'ont point vu ces maladies dans tous leurs temps , et 4JIÙ ne les onl point observées dans leurs progrès, peuvent quelque-

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fois s'y méprendre. Pour en bien juger il ne suffit pas de savoir que tels ou tels symptômes accompagnent leur naissance, puisque de jour enjour ces symptômes peuvent augmenter ou diminuer, qu'ils disparaissent même, et qu'à leur place il en survient d'autres tout différens qui en imposent à ceux qui ne sont pas prévenus de la possibilité et de l'existence de ces variations.

J'ai observé plusieurs fois qu'un anévrisme par dilatation peut paraître et même devenir anévrisme par épanchemeut, et qu'un anévrisme par épanchement peut paraître anévrisme par dilatation. On sait que, tantque la portion d'une artère affaiblie ne fait que se dilater sans se rompre , la tumeur qu'elle forme ne peut être qu'un anévrisme par dilatation , et qu'on la reconnaît presque toujours aux signes que nous avons attribués à cette espèce d'anévrisme ; mais , quand la poche ou sac anévrismal, à force de se dilater, vient à s'ouvrir, le sang s'épanche hors du sac, et la tumeur qu'il forme grossit à proportion de ia quantité de sang qui sort de cette poche. Ce sang épanché se coagule , et dès lors on ne trouve plus cette tumeur molle qu'une légère compression faisait rentrer et disparaître ; la pulsation semble être plus faible , le bruissement diminue ou s'efface même , entièrement , et cet anévrisme, qui, dans le commencement, était un anévrisme par dilatation, et en avait tous les symptômes, devient anévrisme par épanchement, et on y aperçoit la plupart des signes de l'un et de l'autre anévrisme , parce qu'alors cette maladie est un composé des deux.

D'un autre côté , lorsqu'une artère a été ouverte par un instrument pointu , tel qu'une lancette , le sang, qu'on a arrêté par un bandage convenable appliqué sur l'ouverture de la peau , s'épanche dans le tissu cellulaire qui entoure le vaisseau , s'y coagule , et forme un caillot assez solide pour s'opposer à la sortie du sang par l'ouverture de la saignée ; mais , si ce caillot ne bouche pas en même temps l'ouverture faite à l'artère , le sang qui en sort s'amasse insensiblement entre le vaisseau et le caillot du tissu cellulaire, et forme une tumeur qui augmente par degré lorsqu'on a cessé l'usage du ban- 'dage compressif , et qui imite l'anévrisme par dilatation , parce que le sang, qui conserve sa fluidité pendant quelque temps dans l'espace qu'il occupe , peut rentrer dans le vaisseau lorsqu'on comprime la tumeur avec les doigts. C'est ce qui est arrivé dans l'anévrisme faux dont j'ai parlé, et que plusieurs médecins et chirurgiens avaient pris pour un anévrisme vrai. Je donnerai ci-après l'histoire plus détaillée Ûe cette maladie lorsque j'aurai examiné de quelle manière le sang s'arrête lorsqu'une artère est simplement ouverte.

De la Manière dont le Sang s'arrête lorsque rÀrlère est simplement

ouverte.

D'après ce que j'ai dit dans le chapitre <ie l'Amputation, on a dû considérer le caillot qui se forme à l'extrémité des artères coupées comme un cylindre de sang coagulé , qui a quelquefois cinq ou six lignes de longueur, et qui est devenu , dans toute son étendue , adhérent à la surface intérieure du vaisseau qui lui a servi de moule : on conçoit donc qu'un tel caillot, soutenu d'un bandage compressif, est capable d'arrêter l'hémorrhagie : mais peut-on concevoir avec là même facilité qu'on caillot puisse arrêter aussi solidement le sang d'une artère simplement ouverte, comme dans l'anévrisrae faux ?

Le doute qu'on pourrait avoir là-dessus paraît d'abord fondé sur ce que , dans l'artère qui est totalement coupée, le caillot remplit exactement la totalité du canal , et s'oppose par là efficacement à la sortie du sang; au lieu que le caillot qui se forme à l'ouverture simple d'une artère n'est qu'une espèce de bouchon qui ne déborde pas la partie intérieure du vaisseau , et n'empêche point le sang de poursuivre son cours dans la continuité du même vaisseau. Il semblerait donc que ce bouchon ne devrait opposer qu'une faible résistance à la sortie du sang; mais, comme celui qui s'est épanché d'abord à l'extérieur du vaisseau y a formé un premier caillot , le bouchon se trouve alors soutenu par cette espèce de couvercle , lequel , aidé de la plus légère compression, résiste à l'impulsion du sang. Ily a donc cette différence entre le caillot des artères coupées et celui des artères simplement ouvertes que, dans le premier cas, le bouchon est plus considérable que le couvercle ; et que, dans le second , le couvercle est plus considérable que le bouchon : dans l'artère coupée en effet tout le sang arrêté dans la cavité du vaisseau est employé à former le bouchon. Ce que j'avance est non-seulement évident , mais c'est une suite nécessaire de l'état des choses : l'artère étant coupée , tout le sang coagulé dans la cavité du vaisseau est employé à former le bouchon, sans que rien ne soit capable d'en retrancher la moindre parlie : le cylindre de sang qui s'y forme a , comme on l'a dit , toute l'étendue de la cavité du vaisseau depuis l'endroit bouché jusqu'à la branche collatérale dans laquelle le sang circule; au lieu que , dans l'artère simplement ouverte, le bouchon ne peut avoir d'étendue que de l'épaisseur des membranes de l'artère , puisque , s'il était possible qu'il s'étendît plus avant dans la cavilé du vaisseau , il serait , pour ainsi dire , rogné et raccourci à chaque instant par le sang qui y passe continuellement et avec rapidité.

A l'égard du couvercle, on conçoit bien qu'il ne peut être considérable à l'artère coupée , parce que la compression qu'on est obligé de faire pour boucher le vaisseau est si forte qu'elle éloigne et dis-

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perse une partie du sang qui pourrait le former; mais, aux artères qui ne sont qu'ouvertes , le couvercle doit être beaucoup plus fort , parce que la compression qu'on y fait élant beaucoup plus faible, elle écarte et disperse moins le sang- extravasé : d'ailleurs, comme cette compression n'intercepte point la circulation dans l'artère , les gouttes de sang qui peuvent s'écbapperforlifient le couvercle d'instant à autre jusqu'à ce que le bouchon, entièrement formé , puisse boucher exactement l'ouverture. Cette espéc de compensation de la faiblesse du bouchon par la force du couvercle , et de la faiblesse du couvercle par la force du bouchon , fait que , toutes choses égales d'ailleurs , il ne doit pas y avoir plus de difficulté d'arrêter le sang d'une artère simplement ouverte que d'arrêter celui d'une artère entièrement coupée.

Il est même un cas dans lequel le couvercle du caillot de l'artère est si solidement placé qu'il suffirait seul pour arrêter l'bémorrhagie : c'est lorsque le sang s'est logé dans le tissu cellulaire qui enveloppe l'artère ; il est même ordinaire que cela arrive ainsi toutes les fois que l'artère a été ouverte par une lancette , parce qu'elle fait une plus grande ouverture aux membranes de -l'artère qui ont quelque solidité qu'au tissu cellulaire , qui élude lie tranchant de l'instrument par sa flexibilité , et par son peu d'adhérence à la membrane externe de l'artère : or , si l'ouverture de l'artère est plus grande que celle du tissu cellulaire , il est clair que le sang , venant à sortir avec impétuosité , se logera dans ce tissu , et que , s'y coagulant , il formera un couvercle d'autant plus propre à retenir le bouchon qu'il sera lui-même reLenu par les membranes de toutes les cellules dans lesquelles il s'est engagé , ce qui n'arrive point aux artères entièrement coupées.

De ce qui vient d'être dit on peut donc conclure que l'hémorrhagie de l'artère simplement ouverte est arrêtée par un caillot comme celle de l'artère entièrement coupée; et que, si on arrête plus difficilement l'hémorrhagie de l'artère simplement ouverte que celle de l'artère coupée , c'est seulement lorsque l'ouverture de l'artère est considérable , ou que la partie du caillot qui forme le couvercle n'est pas située aussi avantageusement que dans le cas dont j'ai parlé.

Après toutes les observations que j'ai faites sur la manière dont l'hémorrhagie s'arrête, j'ai cru devoir considérer le caillot comme un corps formé de l'assemblage des parties du sang qui sont destinées à la nourriture et à la réparation des parties , c'est-à-dire de cette substance qui s'épanche dans les plaies , et qui les réunit en quatre ou cinq heures si on a eu soin d'en rapprocher les bords : ce qu'il y a de certain c'est que nous trouvons ce caillot aussi fortement altachè au bord de l'ouverture de l'artère que les chairs qui forment les cicatrices le sont aux lèvres des plaies ; et il est encore certain que ce caillot, ou cette portion de suc nourricier épaissie, étant

une fois intimement unie à l'ouverture de l'artère , non-seulement empêche le sang de sortir pendant la cure de la maladie, mais encore qu'elle reste après la guérison , et qu'elle ne diminue que comme les cicatrices diminuent, c'est-à-dire à mesure qu'elles s'affermissent.

Ce que je n'avais d'abord conçu que par analogie, je l'ai démontré depuis à l'Académie royale des sciences le mercredi 3 décembre 1733 et le mercredi suivant. Je fis voir à la compagnie l'artère du bras d'un homme qui était mort subitement deux mois après avoir été parfaitement guéri de l'ouverture de cette artère (1) : je montrai que les lèvres de la plaie de l'artère n'étaient point réunies l'une à l'autre, mais que le sang avait été arrêté par un caillot qui bouchait l'ouverture , et qui était adhérent à toute sa circonférence. J'ai fait dessiner cette pièce suivant les différens côtés par lesquels elle fut examinée.

La première figure représente le tronc de l'artère brachiale, qui avait été blessée dans son tronc six lignes au-dessus de sa bifurcation. On aperçoit la partie externe du caillot que j'appelle le couvercle , et qui excède la surface extérieure de l'artère. On peut voir cette figure et les suivantes dans les Mémoires de l'Académie royale des sciences , année 1736 , page 244.

La seconde figure représente cette même artère, que j'ai ouverte dans sa longueur pour voir le caillot du côté de la cavité de l'artère. On aperçoit la partie du caillot que j'appelle bouchon, laquelle ne surpasse point la surface interne de l'artère ; on remarque seulement que, autour du caillot, la cavité de l'artère y est un peu élargie.

La troisième figure représente le bouchon et le couvercle qu'on avait poussé du dehors de l'artère dans sa cavité, de sorte que le couvercle ne paraissait plus au dehors : c'est ce que représente la quatrième figure.

Enfin j'ai fait quelques expériences sur les caillots pour confirmer ou détruire les idées que j'avais sur leur nature et leur solidité : j'ai fait tremper une artère qui avait été ouverte , et dont l'ouverture était bouchée par un caillot ; j'ai fait , dis-je , tremper cette artère dans l'eau pendant deux mois , changeant d'eau deux ou trois fois par jour : au bout de ce temps je trouvai le caillot aussi ferme et aussi adhérent à l'ouverture de l'artère que le premier jour. J'ai mis le même caillot dans l'eau-de-vie , et , depuis près de trois ans

(4) Cette observation est la iiicnie que la cinquième observation qne M. Foubert rapporte dans son Mémoire sur l'anévrisme faux. {Mém. de l'Acad. de chirurgie , tome II.) Il est surprenant que, dans ce mémoire, où M. Foubert prouve qu'un anévrisme faux peut imiter l'anévrisme vrai, il n'ait point cilé M. Petit, qui avait présenté la même opinion à l'Académie royale des sciences, qui Va publiée bien long-temps avant que M. Foubeit lût son Mémoire à notre Académie.

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qu'il trempe dans cette liqueur , il n'a rien perdu de sa consistance , ni de son adhérence à l'ouverture de i' artère : d'où l'on peut conclure que le caillot est d'une consistance analogue à celle des cicatrices.

De rAnévrisme faux ou par épanchement.

Toutes les artères qui ont été ouvertes ne se guérissent pas de même , parce que le caillot qui s'y forme n'est pas toujours assez solide , ni par conséquent assez durable ; il manque quelquefois de solidité , parce qu'il ne se forme pas toujours dans les mêmes circonstances : c'est ce qui m'a engagé à faire quelques recherches pour découvrir quelles sont les circonstances favorables à la formation d'un caillot solide , et à chercher les moyens d'y suppléer lorsqu'elles ne s'y rencontrent pas , ce qui n'arrive que trop souvent, soit de la part de la maladie , soit de la part du malade, et quelquefois même de celle du chirurgien. Cette matière est fort étendue; elle comprend une infinité de faits qui méritent d'être examinés en particulier et à fond : je commence par l'observation dont j'ai parlé dans le premier' paragraphe ; je la crois plus propre à me conduire par degré dans l'examen des autres circonstances qui accompagnent la même maladie.

L'anévrisme dont il était question était causé par l'ouverture de l'artère à l'occasion d'une saignée. Je vis le malade pour !a première fois cinq semaines après cette fatale saignée : l'ouverture extérieure était parfaitement réunie dès le premier jour; la tumeur n'excédait pas la grosseur d'un petit œuf de poule; la pulsation n'y était pas plus manifeste qu'elle l'est ordinairement dans cette espèce, et de plus, en comprimant, on faisait rentrer une grande partie de la tumeur, et on la réduisait à un très-petit volume. Ces circonstances, qui ne se rencontrent ordinairement que dans l'anévrisme par dilatation, en avaient imposé à plusieurs, qui ne pouvaient croire que cette tumeur fût un anévrisme par épanchement; mais , quoiqu'il ne soit pas ordinaire que l'anévrisme par épanchement disparaisse en le comprimant, ni que la pulsation y soit si manifeste qu'elle l'était dans celui-ci , cela ne suffisait pas aumédecin et au chirurgien pour les déterminer à croire que cette tumeur était un anévrisme par dilatation; il fallait qu'ils se rappelassent les autres circonstances contradictoires dont j'ai fait ci-dessus l'énuméralion, et ils ne se seraient pas trompés. Il ne fallait même que le récit fait par le malade de tout ce qui lui était arrivé.

Par les questions qui lui furent faites il nous apprit que , dans l'instant de la saignée, le sang avait dardé par secousses; que le chirurgien avait eu beaucoup de peine à l'arrêter; qu'il avait doublé et triplé les compresses et les bandages; qu'il lui avait recommandé le repos, surtout celui du bras; qti'il lui fit plusieurs saignées en conséquence, et lui prescrivit un régime très-sévère. Tant de précautions fout croire que le chirurgien n'ignorait pas le malheur qui lui était arrivé -. aussi fil-il te qu'il put pour y remédier, et il eut l'avantage de réussir. 1,'arlère et la plaie extérieure se fermèrent, le malade

était en voie de gnéiison, et serait guéri, selon tonte apparence, s'il atait continué^ les mêmes moyens; mais, au l)ont fie douze jours, il qnilla son bandage. Deux ou trois jours après l'avoir quitté, il s'aperçut d'une petite grosseur molle et accompagnée de pulsation, mais qui rentrait en la pressant : ayant fait un effort huit ou dix jours après, il sentit de la douleur à son bras : sur-le-champ la petite tumeur devint beaucoup plus grosse. Son chirurgien y appliqua un nouveau bandange compressif , et lui ordonna la saignée, le repos, et les autres choses qu'il lui avait ci-devant ordonnées, et qui avaient si bien réussi. — Sur le rapport de toutes ces choses, on ne devait pas douter du caractère de cette maladie, d'autant plus que la tumeur n'était pas régulière, comme l'est toujours l'anévrisme par dilatation; le fourmillement ne s'y apercevait point du tout; la couleur de la peau était changée; la mollesse, la pulsation et la diminution de la tumeur lorsqu'on la comprimait, tout y était moins marqué que dans l'anévrisme par dilatation.

Voilà quelle était la maladie, et voici quelles en ont été les suites. On continua le bandage compressif pendant quelque temps; mais, malgré la compression , qui sans doute n'était pas exacte, on a vu la tumeur augmenter de jour à autre; ce qui détermina le malade à quitter sa résidence, et il vint à Paris pour se faire faire l'opération. — Lorsque la peau fut suffisamment ouverte , je trouvai beaucoup de sang très-noir, mais encore un peu fluide , parce que, quoiqu'il parût le plus éloigné du vaisseau , il était , connue on dira ciaprès, le dernier qui fût sorti par l'ouverture de l'artère. Ce sang entourait une masse de la grosseur d'un œuf d'oie, couverte de sang un [leu caillé, et moins noir que le premier; celui-ci enveloppait une troisième substance encore moins noire, mais si ferme et si solide que ceux qui n'ont point fait ou vu faire l'opération de cette espèce d'anévrisme auraient pu prendre cet amas de caillots pour de la chair s'ils ne s'en fussent rapportés qu'à sa couleur et sa consistance.

Je passai mon doigt autour de cette masse de caillots ; je la détachai entièrement et avec facilité, excepté à l'endroit placé sur l'ouverture de l'artère, à laquelle elle était fort adhérente : ce fut alors que le corps de l'artère parut à découvert de la longueur d'un pouce; dans le milieu de cette étendue était l'ouverture ou l'incision qu'avait faite la lancette : celte incision , qui était oblique, avait au moins la longueur de trois lignes.

Après avoir fait l'opération, dont les suites furent très-heureuses, je ramassai tous les caillots, que je représentai à l'Académie des sciences, et que je séparai les uns des autres en sa présence, (f^oijcs les f (jures qui on sont représentées dans les Mémoires de l'Académie royale des sciences, année 1736 , j>a(j. 244.)

Dans la première et la seconde figure on voit le tronc de l'artère brachiale avec ses trois branches; on voit aussi la tumeur, qui ne parut aussi distincte qu'après l'écoulement du sang le plus fluide. Ce sang, comme j'ai dit, était sorti le dernier, et n'avait pas eu le temps de se coaguler; la siufate extérieure de cette tumeur était couverte d'un sang noir et caillé, et moins dur que les caillots qui formaient Tiulérieur , et qu'on peut voir dans la ligure troisième et dans la quatrième, qui rcpréseuteul la tumeur coupée verticalement; les caillots qui forment l'intérieur de la tumeur sont représentés par couches depuis l'ouverture de l'artère jusqu'à Textèrieur.

Je séparai ces caillots les mis des autres avec facilité, et je fis observer qu'ils n'étaient pas tous au même degré de solidité. Le plus dur couvrait inuiiédia-

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lemeiit l'ouverture de Taitère; le saug, conlinuellement poussé contre ce caillot lorsqu'il élait encore liop mou pour lui résister, en avait formé une espèce de poche ou appendice, dans iaiiuelle le sang entrait, et de laquelle, à chaque pulsation, il en sortait en partie, et rentrait dans l'artère, de la même manière que le sang- entre et sort de la poche qui forme l'auévrisme par dilatation. Cette appendice était aussi grande que la coquille d'une grosse noisette, et elle était fort adhérente au bord de l'ouverture et à la partie «xlérieure de l'artère uîême. Sa surface intérieure était lisse et polie comme l'intérieur de tous les vaisseaux sanguins. Sa surface externe était adhérente •avec le second caillot^ celui-ci, placé sur l'extérieur du premier, en avait la figure , mais il était plus grand , moins solide, et moins adhérent au troisième qu'au premier; le troisième, et tous les autres successivement jusqu'au plus extérieur, toujours placés les uns sur les autres, avaient plus d'étendue et moins de solidité.

La grandeur, la consistance et la position différentes de tous les caillots m'ont fait penser que non-seulement leur formation était successive, mais que chacun d'eux était le produit d'une hémorrhagie. En ettet le sang n'a été arrêté d'abord que parce qu'il s'est formé un caillot qui a bouché l'ouverture de l'artère. Ce bouchon naturel réussit toujours, pourvu qu'on ait soin de le soutenir par le bandage ; que le malade observe le régime, et qu'il garde le repos convenable jusqu'à ce que ce caillot ou bouchon soit suffisamment adhérent aux bords de l'ouverture, et même à l'extérieur de l'artère, et qu'il s'y soit durci assez pour résister à l'impulsion du sang autant que faisait cet endroit même de l'artère avant sa blessure.

Le caillot du malade dont il s'agit avait déjà de fortes adhérences avec les bords et le voisinage de l'ouverture. Il avait assez de solidité pour résister aux impulsions du sang, et il y a résisté tant qu'elles ont été modérées, et que le caillot a été soutenu par le bandage. On peut donc raisonnablement croire que, si le malade eût conservé assez long-temps le bandage, et qu'il se fût modéré dans ses mouveuiens, il aurait pu guérir parfaitement sans l'opération; mais, ne l'ayant pas fait, ce caillot, encore trop faible, n'étant plus soutenu, a été forcé d'oi)éir à l'iuipulsiou du saug, qui l'a étendu peu à peu.

En faisant l'opération j'ai trouvé cette poche ou caillot encore adhérente à toute la circonférence de l'ouverture de l'artère, excepté à un point duquel il n'avait été détaché que par l'efîort considérable que fit le malade douze jours après avoir quitté son bandage. «

C'est par ce point de séparation que sortit le sang qui forma le second caillot, et c'est par cette ouverture, bouchée par ce second caillot, mais renouvelée à sept mi huit différentes réprises, éloignées de plusieurs jours les unes des antres, qu'est sorti le sang qui a formé les sept ou huit caillots qui composaient la tumeur.

Ce serait ici le lieu de faire remarquer que , pendant ia formation successive de tous les caillots , la tumeur a pu en imposer , parce qu'elle a dû paraître alternativement, tantôt sous la forme de l'anévrisme par dilatation, tantôt sous celle de l'anévrisme par épancheraent ; mais je n'entrerai point dans ce détail , je me borne seulement à dire que ces caillots ne sont ainsi distingués les uns des autres par leurs différentes grandeurs et leurs différens degrés de couleur et de consistance que quand le premier caillot n'est point entièrement

détaché par le sang qui fait la seconde hémorrhagie, et j'ai observé que , dans ce cas seulement , les caillots doivent être ainsi distincts , parce que , le premier caillot conservant presque toutes ses adhérences à l'ouverture de l'artère , le sang de la seconde héraorrhagie ne le détache point ; il résiste , et conserve sa place prés de l'ouverture de l'artère, ce qui oblige le sang qui sort à passer par-dessus; celui-ci recouvre ce premier caillot , se coagule à son tour , et forme le second caillot. S'il survient une troisième he'moiThagie , le sang , sortant toujours par la même ouverture, passera par-dessus le second caillot , et formera le troisième , et ainsi de suite : de sorte que , tant qu'il surviendra de nouvelles hémorrhagies , et que les premiers caillots conserveront leurs adhérences, les nouveaux caillots seront toujours placés au-dessus des précédens , et ils seront toujours de plus grands en plus grands.

A l'égard de leur consistance , elle est et doit être proportionnée , ^insi que leur couleur , au temps qui se sera écoulé entre chaque hémorrhagie , et par conséquent entre la formation d'un caillot et celle de l'autre. Le premier sera toujours le plus ferme , parce qu'il y aura plus long-temps que le sang qui l'a formé aura été extravasé ; la lymphe aura eu plus de temps pour se séparer et pour se durcir. Par la même raison le second, le troisième et les autres, jusqu'au dernier formé , auront moins de consistance , et toujours à proportion du temps qui se sera éboulé entre la formation de l'un et celle de l'autre.

Il y a encore une observation à faire sur la facilité avec laquelle on sépare les caillots les uns des autres : elle ne vient pas seulement de ce qu'ils n'ont point le même degré de consistance , mais encore de ce qu'il se trouve entre eux une espèce de diploé , c'est-à-dire une portion de caillot plus molle que l'autre. Cette substance est plus rouge que la portion solide des caillots; elle est moins lymphatique, et je la regarde comme la partie rouge du sang qui s'est séparée de la lymphe aprèS' chaque héraorrhagie; car, comme je l'ai déjà dit, lorsque le sang est en repos , la partie blanche se sépare , elle s'élève au-dessus de la rouge , et se coagule séparément ; et c'est ce qui fait la partie solide du caillot. A l'égard de la portion rouge , elle reste fluide, ou ne se coagule que faiblement, mais toujours à proportion de ce qu'elle a retenu de lymphe.

Suivant cette observation, la partie du caillot la plus extérieure doit être la plus solide , parce qu'elle contient presque toute la lymphe ; et l'intérieure doit être la plus molle , parce qu'elle contient presque toute la partie rouge : conséquemment la substance molle ou le diploé, qui est entre le premier caillot et le second, appartient toute au second caillot; celle qui se trouve au-dessus de celui-ci apparlient au troisième caillot , et ainsi des autres : à l'égard de la partie rouge, qui aurait dû appartenir au premier caillot , comme elle a dû se

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trouver du côté de l'ouverture de l'artère, il y a lieu de croire qu'elle a été entraînée par le sang, qui coule conlinueiiemenl dans l'artère. Ce que je viens de dire est prouvé par l'observation : quand les hémorrhagies sont venues les unes près des autres , on ne trouve point cette gradation entre les caillots. J'ai fait plusieurs opérations de l'anévrisme sans qu'elle s'y soit trouvée , et on voit qu'elle y est moins remarquable, selon qu'il y a eu pîus ou moins d'intervalle entre les hémorrhagies ; car , si la seconde bémorrhagie vient avant que le caillot de la première ait eu le temps de durcir et se rendre adhérent à l'ouverture de l'artère , le sang chassera ou pénétrera le caillot ; la troisième bémorrhagie et celles qui suivent feront la même chose si elles se font proche les unes des autres ; et alors on ne distinguera point les caillots ; ils seront pénétrés par le sang et pêlemêle les uns dans les autres : au lieu que , si les hémorrhagies ne viennent qu'à plusieurs jours de distance les unes des autres , et que le premier caillot conserve son adhérence, les caillots seront si différens par leur grandeur , leur couleur et leur consistance que, sans être instruit du nombre des hémorrhagies , on le pourrait savoir par le nombre des caillots qu'on trouve dans la tumeur; et même, de plusieurs hémorrhagies , on peut savoir celles qui ont été plus ou moins fortes par l'épaisseur des caillots , et celles qui ont été plus proches ou plus éloignées, par la consistance et la couleur de ces mêmes caillots. Ces observations ne sont pas simplement curieuses , elles m'ont servi dans la pratique des opérations que j'ai été obligé de faire à l'occasion des artères ouvertes , et j'espère en tirer les moyens d'éviter ces opérations , ou de les rendre plus sûres , plus faciles et moins douloureuses.