DE LA CURE DES LUXATIONS

Les luxations nous indiquent trois choses en général pour leur cure: la première est de réduire l'os luxé ; la deuxième^ de le maintenir réduit , et la troisième , de corriger les accidens présens , et de prévenir ceux qui peuvent survenir*.

Il n'est pas toujours possible de remplir la première indication , qui est de réduire l'os luxé , et qu'on nomme curative par ce qu'elle indique précisément ce qu'il faut faire pour guérir la maladie. Les complications suivantes s'opposent à la réduction :

S'il se trouve fracture , grande tension, contusion profonde, il est impossible de réduire la luxation. Par exemple, si l'os du bras est cassé dans son milieu , et luxé dans l'épaule, on ne peut faiie les extensions convenables pour le réduire , et il faut absolument abandonner la luxation , si ce n'est lorsque la tête de l'os presse fortement les gros vaisseaux : dans ce cas l'on doit tout tenter plutôt que de différer la réduction.

Lorsqu'il y a un gonflement à l'occasion d'une contusion profonde, ' et non par la pression que pourrait faire la tête de l'os luxé sur les vaisseaux et autres parties , il faut avant tout remédier à la tension , contusion ou gonflement , tant parce que ces accidens sont fâcbeux par eux-mêmes que parce qu'ils empêchent de faire les extensions nécessaires , et que très-souvent ils rendent la connaissance de la maladie douteuse et difficile : mais, si le gonflement vient de la pression des vaisseaux sanguins par la tête de l'os déplacé , il faut le réduire au plus tôt , et par là on fait cesser le gonflement.

La vive douleur n'empêche de faire la réduction sur-le-champ que quand la situation étrangère de l'os luxé n'en est pas la seule cause.

Il y a trois choses à faire pour réduire l'os luxé; savoir : l'extension, la contre-extension, et la conduite de l'os dans sa cavité.

Nous appellerons extension le mouvement que nous faisons pour tirer la partie malade à nous; et contre-extension , l'effort que nous faisons pour tirer la partie malade vers le corps , ou pour retenir le corps, de crainte qu'il ne suive la partie malade lorsqu'on la tire pour l'étendre.

Pour être pleinement instruit sur ces deux opérations il faut savoir pourquoi et avec quoi on les fait , ce qu'il .faut observer en les faisant, enfin les signes ou les marques qu'elles sont faites avec succès.

On fait l'extension et la contre-extension pour mettre la tête de l'os au niveau de sa cavité naturelle afin de pouvoir l'y conduire facilement.

On fait ces deux opérations par soi-même ou par le secours d'aides;.

eî l'on se sert des mains seulement , des lacqs ou des machines. On les fait soi-même dans la réduction de la mâchoire inférieure , des doigts , du poignet , dans celle du pied , et quelquefois du coude ou même du bras, ou de la cuisse quand on les réduit avec le talon. En toute autre occasion il faut des aides , lesquels agissent avec leui& mains seulement quand une légère extension suffit ; avec les lacqs , lorsqu'il en faut une plus forte ; ou enfin avec des machines, quand les mains ni les lacqs ne suffisent pas.

Les circonstances que l'on doit observer en faisant les extensions et contre-extensions sont : 1° que le corps soit retenu ou poussé par une force égale à celle avec laquelle le membre sera tiré , sans quoi, la plus faible cédant à la plus forte, l'extension serait imparfaite.

2° Il faut, autant qu'il est possible, que les forces qui tirent pour faire l'extension et la contre-extension soient appliquées aux parties mêmes qui sont luxées, sans quoi elles sont inutiles, et souvent nuisibles : par exemple , si l'on veut faire la réduction de la luxation du bras , il faut tirer le bras même , et non pas l'avant-bras , repousser ou retenir l'épaule , et non pas le corps , parce qu'une partie de la force se perdrait dans l'articulation du coude et dans les attaches de l'omoplate : on ferait des extensions violentes , qui intéresseraient les ligamens et les muscles de ces parties, et ils pourraient n'avoir pas assez de force pour résister.

3° Les forces de côté et d'autre doivent être proportionnées à l'éloignement de la tête de l'os et à la force des muscles qui le retiennent; car il faut moins de force pour ramener un os dans sa cavité quand il est au bord que lorsqu'il en est éloigné de trois ou quatre travers de doigt ; il faut aussi tirer avec moins de force lorsqu'il s'agit de réduire le bras que quand il faut réduire la cuisse , parce que les muscles de la cuisse sont plus forts que ceux du bras.

4° Il faut que la partie soit tellement située que les muscles se trouvent également tendus , sans quoi ceux qui seraient le plus en contraction feraient trop de résistance, et diminueraient la force de l'extension, outre qu'ils pourraient se déchirer.

5° n faut que l'extension soit faite peu à peu et par degrés , de peur de rompre les muscles par une extension trop forte et trop prompte.

G° On doit garantir les parties sur lesquelles on applique les lacqs ou machines qui tirent ou qui poussent : pour cet effet on les garnit de coussins et de compresses , et on en applique particulièrement aux côtés de la route des gros vaisseaux. On doit s'en servir aussi aux endroits où il y a des contusions , des excoriations , des cicatrices , des cautères , etc. , pour éviter les impressions fâcheuses et les déchiremens qu'on pourrait y causer.

7° On doit placer les lacqs le plus prés des condyles ou des autres

éminences capables de les retenir, en leur donnant de la prise,, parce qu'ils glisseraient, et ne seraient d'aucun effet si on les plaçait ailleurs.

8<* On les liera plus fort à ceux qui sont gras pour s'approcher plus près du solide du membre , sans quoi la graisse ferait obstacle à la sûreté du lacq , qui glisserait avec elle par-dessus la membrane commune des muscles.

Les signes qui nous montrent que les extensions sont suffisantes sont : 1° que les lacqs qui tirent à contre-sens se sont suffisamment éloignés les uns des autres ; 2" quand une partie luxée est en situation liée et attachée, prête à être étendue, les muscles paraissent, parce qu'ils se gonflent, et semblent se préparer à tirer pour s'opposer à l'effort auquel le malade s'attend de la part du chirurgien ou des machines dont il se sert; mais, si, dans l'effort de l'extension, les muscles s'affaissent et s'alongent , c'est un signe que l'os prend le chemin de la cavité d'où il est sorti , et que les extensions suffisent (1).

Quand on reconnaît que les muscles sont suffisamment alongés , on conduit l'os dans sa boîte ou cavité , avec les mains ou les machines , en faisant lâcher doucement ceux qui tirent , afin que l'os se replace.

Il n'est pas toujours nécessaire de pousser l'os, comme il est recommandé par les anciens ; car les muscles et les ligameus qui n'ont pas é:é trop forcés le retirent avec force lorsqu'ils ne sont plus étendus par les lacqs ou machines, et c'est ce qni fait le bmit que l'on entend pour l'ordinaire dans le temps de la réduction.

Il serait même quelquefois dangereux d'abandonner l'os à toute l'action des muscles : on courrait risque , 1° s'il y a un rebord cartilagineux, de le renverser en lâchant tout à coup les lacqs, ce qui pourrait causer une ankylose , ou rendre au moins le mouvement très-difficile : cela arriverait particulièrement à la luxation de la cuisse ; 2" quand même la vitesse du retour de l'os ne romprait pas le rebord cartilagineux, la tête de l'os ferait une grande contusion aux cartilages de part et d'autre.

Il est donc nécessaire de conduire l'os doucement, au moins jusqu'à ce que l'on soit assuré qu'il prend bien la route de sa cavité, dans laquelle on a quelquefois de la peine à le faire entrer , et d'autres fois il y rentre de lui-même.

Cette route n'est pas toujours le plus court chemin que puisse prendre l'os pour rentrer ; mais c'est celui par lequel il est indiqué que l'os est sorti de sa cavité. On est obligé de suivre ce chemin ,

(1) Voyez la discussion de celte matière dans le discoms préliminaire, pag, XXI et stiiv.

i|uand môme il ne serait pas le plus court, tant parce qu'il est déjà frayé par la tête de l'os luxé que parce qu'il conduit à l'ouverture do la poche ligamenteuse qui a été faite par la sortie de la tète de l'os. Si on ne suit pas ce chemin frayé , on en fait un autre avec peine pour l'opérateur , et douleur pour le malade. De plus la tête de l'os , arrivant à sa cavité par un nouveau chemin , ne trouve point d'ouverture à la tunique ligamenteuse : elle la renverse avec elle dans la cavité, ce qui empêche l'exacte réduction, et cause des douleurs, des gonflemens , des inflammations, des dépôts et autres accidens funestes.

Les causes qui rendent l'introduction de l'os difficile sont : les glaires qui se rencontrent dans la cavité , ce qui arrive aux vieilles luxations; ou bien le rebord de la cavité rompu et renversé; ou enfin l'air dont la cavité se trouve remplie. Si le cercle du ligament n'est pas rompu , l'air s'opposera à l'introduction de l'os , parce que la tête s'appliquera avec assez de justesse au cercle ligamenteux pour que l'air ne puisse sortir que par une impulsion violente de la tête de l'os ; et c'est cet air pressé et chassé qui fait le bruit que l'on entend souvent en réduisant les luxations.

La deuxième indication de la cure des luxations c'est de maintenir l'os réduit par l'application des bandages et par la situation.

L'application des bandages est moins nécessaire dans les luxations de cause externe que dans les luxations de cause interne , parce que , dans les premières , les muscles retiennent la partie mieux que tous les bandages. Il en faut absolument dans les luxations de cause interne, particulièrement à celles qui sont causées par la relaxation des ligaraens ou par la paralysie ; et la même nécessité se trouve dans les vieilles luxations de cause externe où il est survenu paralysie ou disposition à l'ankylose. Il faut aussi que le bandage soit un peu plus serré que cehii dont on se sert dans les luxations de causes externes et récentes, parce que, dans la plupart de celles-ci, le bandage n'est que pour contenir les compresses et les médicamens.

Ces bandages se font avec des compresses et des bandes roulées , qui sont plus ou moins longues, selon qu'il est nécessaire pour retenir l'os , ou seulement les compresses et défensifs qu'on applique sur la partie malade.

Par la situation on entend la manière de placer à propos tout le corps ou la partie seulement. La situation de tout le corps est d'être couché dans toutes les luxations du tronc ou des extrémités inférieures ; mais il n'est pas nécessaire que le malade garde le lit dans les luxations de la mâchoire et des extrémités supérieures.

Pour que la partie soit bien située plusieurs choses sont nécessaires : 1° il faut que les muscles soient autant relâchés qu'ils peuvent l'être : ainsi , par exemple , les muscles étant tendus et dans la flexion et dans l'extension , on donne une siluation moyenne dan*

laquelle la partie soit autant fléchie qu'étendue. 2" Le membre doit être également appuyé; car, s'il portait à faux en quelque endroit, les muscles feraient effort pour le soutenir et suppléer au défaut de l'appui, ce qui pourrait causer de la douleur, et faille de nouveau sortir l'os de sa cavité. 3° Il faut que la pente n'empêche pas le retour des liqueurs , parce que , si l'extrémité du membre blessé était trop basse, il pourrait arriver gonflement, tension, dépôt et abcès. 4° Il est nécessaire que ce qui sert à appuyer la partie soit mollet afin que le malade ne soit point incommodé , ce qui l'obligerait à des mouvemens très-nuisibles. 5° La partie malade doit être sûre et stable : l'on sent assez pourquoi. Cette sûreté dépend de la solidité du lit pour les luxations du tronc et des parties inférieures, et de la régularité de l'écharpe, pour celles des parties supérieures. On observera qu'il faut coucher le malade de manière qu'on puisse le panser commodément : ainsi l'on placera le côté malade vers le bord du lit.

La troisième chose essentielle à la cure des luxations est de détruire les accidens présens , et de prévenir ceux qui peuvent survenir. Je vais traiter de chacun de ces accidens : je commence par la doideur et la perte ou le vice du mouvement.

J'ai dit , dans le général des signes , qu'il ne fallait pas regarder la douleur ni le défaut du mouvement comme signes certains des luxations ; mais ils en sont toujours des accidens. L'impuissance de mouvoh" le membre peut venir en conséquence du seul déplacement des os, ou bien ne dépendre que de la crainte de soufûir, une personne très-sensible évitant toute sorte de mouvemens douloureux; mais , dans l'un et dans l'autre cas , cette '"impuissance cesse pour l'ordinaire , de même que la douleur, quand on a réduit l'os : je dis pour l'ordinaire, puisque quelquefois la douleur et l'impuissance qui en est la suite subsistent quoique l'os soit réduit, parce que le grand tiraillement a pu causer des alongemens considérables , ou des ruptures de fibres dans les muscles et les parties nerveuses. Alors on aura recours aux remèdes que nous allons proposer pour les contusions.

Il y a souvent de si fortes contusions qu'elles font des tumeurs et des bosses douloureuses. Dans ce cas on se sert de la saignée, des narcotiques , et on applique sur la partie des cataplasmes , linimens, fomentations et autres topiques, qui doivent être émolliens, anodins et résolutifs.

Les mouvemens convulsifs sont causés par le tiraillement des nerfs ou parties nerveuses ; mais ils cessent ordinairement lorsque l'os est réduit.

La fièvre survient quelquefois par la douleur vive ; souvent elle n'arrive que le troisième , quatrième ou cinquième jour; et, dans ce

LUXATIONS EN GÉNÉRAL. it

«as , elle est iîxcitée par rinitatîon que cause quelque matière infiltrée ou épanchée , ou par l'inflammation, qui n'est jamais sans fièvre. On appaise le tout par de grandes saignées , par la diète et autres remèdes généraux : on applique sur la partie des topiques émolliens et résolutifs, qui ne bouchent point les pores, et auxquels on ajoute les anodins et narcotiques , qu'on fait même prendre intérieurement.

La gangrène n'arrive pas à l'endroit même de la luxation, mais toujours plus bas, à moins qu'il n'y ait plaie. Elle est causée par la compression des nerfs et des vaisseaux sanguins de même que la paralysie : ce qui se voit dans les luxations des vertèbres, et partout ailleurs où les os luxés compriment les vaisseaux, et empêchent la distribution du sang et des esprits animaux.

■ Le meilleur moyen d'éviter la gangrène c'est de faiie la réduction ; mais, si les os ont été long- temps démis , ou que , en les réduisant , on ait meurtri les parties, la gangrène peut survenir; et alors elle demande une cure particulière, qui se trouve amplement décrite dans le chapitre de la Luxation des vertèbres.

Le cliquetis qui suit les luxations est causé par la disette de la synovie ou par sa trop grande abondance. C'est un bruit qui se fait en remuant le membre , soit par le frottement des cartilages trop secs , soit par le gargouillement de la synovie trop abondante , ou peut-être aussi par l'air mêlé avec elle.

Si la synovie n'est pas en suffisante quantité, il faut frotter l'articulation d'huile pénétrante., et y appliquer des fomentations émollientes pour suppléer au défaut de la synovie, et en procurer une filtration plus abondante. Si l'excès de cette humeur cause le cliquetis , on fait mouvoir la partie , et on applique sur le lieu de l'articulation des résolutifs spiritueux. Quand, malgré ces précautions, il survient ankylose, on la traite comme nous le dirons en parlant de cette maladie.

S'il y a plaie, il faut faire un bandage semblable à celui que nous recommandons, dans son lieu, pour la fracture compliquée. Parce moyen on tient la partie en situation, sans être obfigé de la remuer dans les pansemens. Il ne faut pas que le bandage soit serré , parce qu'il ne doit principalement que contenir les remèdes.

S'il survient apostème , on le traite selon ses temps et sa terminaison. S'il suppuré, on l'ouvre de bonne heure , sans attendre sa maturité, parce que la matière, par son séjour, pourrait gâter les parties qui sont autour de l'article , et même entrer dedans ; ce qui serait une fâcheuse maladie.

Quand la tête de l'os est sortie avec tant de violence qu'elle a rompu les ligamens , les tendons et la peau même , on la remet dans sa cavité le plus promptement qu'il est possible, et on panse la plaie comme l'art l'ordonne ; mais le plus souvent la gangrène survient, et l'on est obligé de faire l'amputation.

Lorsqu'il y a fiaclure et luxation dans le même os , il faut fâcher de réduire la luxation , puis on réduit et l'on panse la fracture. S'il est impossible de réduire la luxation , ce qui arrive quand la fracture est si proche de l'articulation qu'il n'y a pas assez de prise pour faire l'extension , voici la conduite qu'on doit tenir : on réduira la fracture; on appliquera sur la luxation des défensifs, puis des résolutifs et des fondans , afin d'entretenir la fluidité de la synovie ; et, quand le cal des os fracturés sera formé, on aura recours à l'extension pour réduire la luxation.

Cette méthode ne réussit pas toujours ; mais il n'y en a pas d'autre. La seule chose qu'il y ait à craindre c'est que , après un si long temps, la luxation ne puisse plus se réduire, ce qui n'arrive cependant pas toujours , puisque l'on réduit et guérit des luxations au bout de six mois, d'un an et plus , et que le cal est ferme et dur avant tout ce temps-là.

Outre l'application des topiques , pour éviter que la synovie de l'articulation ne s'épaississe pendant le traitement de la fracture et l'endurcissement du cal, on doit, lorsque l'os commence d'avoir assez de solidité à l'endroit de sa fracture ; on doit , dis-je , commencer aussi à mouvoir l'articulation peu à peu et par degrés , en augmentant chaque jour , afin de conserver la synovie dans sa fluidité naturelle , et de pouvoir faire la réduction avec succès lorsque le cal sera assez fort pour supporter les extensions.

Cure particulière des Luxations de cause interne.

Si la convulsion des muscles a chassé l'os de sa cavité, il faut d'abord réduire la tête luxée , et la contenir en son lieu pendant qu'on traite la convulsion ; ce qui se fait différemment , suivant ses causes , dont nous ne parlerons pas dans ce 'Traité.

Si les ligamens sont relâchés , et que les muscles soient paralytiques, on réduit l'os , et on le contient par un bandage exact et par la situation du malade et de la partie affligée. On applique plusieurs fois par jour les fomentations spirilueuses et aromatiques après avoir fait des frictions, avec des linges chauds, pour ouvrir les pores , faciliter la pénétration des topiques, et donner lieu à la transpiration. On fait du reste observer le régime; on se sert des remèdes généraux; et , à l'égard de la paralysie , elle demande un traitement particulier. Ce n'est pas ici le lieu d'en parler.

Si la synovie s'est accumulée à un tel point qu'elle ait chassé l'os de son lieu , il faut faire son possible pour le remettre , et le retenir fortement. On se sert en cette occasion d'un bandage qui, pressant la tête contre le fond de la cavité , pousse la synovie à la circonférence ; devenant par là plus extérieure , et par conséquent plus ex-

posée à l'action des topiques , il est plus facile de la dissoudre et da la dissiper par les fondans et les résolutifs que l'on applique sur la partie. Outre cela, il faut, à chaque pansement, remuer long-temps la tête de l'os dans sa cavité , s'en servant, comme d'un pilon dans son mortier, pour froisser et atténuer la synovie , et la rendre capable de rentrer dans ses couloirs.

Les luxations causées par le gonflement des têtes et des cavités des os se guérissent quelquefois lorsqu'elles ne sont point complètes.

Si le malade est rachitique , on trouvera dans le traité du RacMHs les remèdes qui lui conviennent.

Si le gonflement est causé par l'habitation dans des lieux marécageux, on joint aux opérations chirurgicales le régime, qui doit être chaud et sec , ainsi que l'air dans lequel on transporte le malade. Les médicamens hydragogues conviennent parfaitement , et l'usage des eaux minérales chaudes est surtout d'un grand secours.

Si le levain scrofuleux est la cause du gonflementde l'os , on se servira des remèdes qui conviennent aux écrouelles.

Les trictions raercurielles sont propres à ceux en qui le virus vénérien a causé le gonflement des jointures. J'ai vu ce remède réussir à un garçon doreur qui avait la jambe presque entièrement luxée par le mercure : ce qui me fait croire qu'on pourrait se servir de même des frictions mercurielles pour guérir les ouvriers des mines qui sont attaqués de gonflemens dans les os , et qui ont les jointures déjetées.