CHAPITRE VII

L'os du bras est articulé avec l'omoplate par genou ; mais la cavité de l'omoplate est si peu profonde qu'elle ne contient pas la sixième partie de la tête de l'humérus, à laquelle elle ne sert, pour ainsi dire , que d'appui. Le surplus de cette tête est logé dans une espèce de seconde boîte ou retraite formée par la jonction de l'acromion avec le bout de la clavicule , par l'apophyse coracoïde , qui la borne du côté interne, et enfin par de forts ligamens, qui, de celte apophyse , vont s'implanter à l'acromion et à la clavicule , dans le lieu de leur jonction. La capsule ligamenteuse qui retient la synovie et les autres ligamens de la jointure de l'humérus sont lâches à proportion de ceux des autres articulations ; ce qui , joint au peu d'élévation des bords de la cavité et au peu de frottement, rend les mouvemensdu bras très-libres, très-étendus et très-faciles.

Il n'est point de mouvemens plus combinés que ceux de celle articulation. Neuf muscles servent à les exécuter ; et , selon l'usage particulier qu'on leur attribue, le bras est levé par les muscles deltoïde et sus-épineux ; il est abaissé par le grand rond et le grand dorsal ; il est porté en devant par le pectoral et le coraco-brachial ;

il est tiré en anière par le petit rond, le sous-épineux et le sousscapulaire. Outre ces mouvemens , le bras peut en faire une inflnité d'autres par les différentes combinaisons de ses muscles : en effet il peut se mouvoir selon toutes les lignes qui seraient tirées du centre de la cavité de l'omoplate à sa circonférence; et, outre tous ces mouvemens directs, il fait encore un mouvement en rond et un demi-circulaire sur l'axe. Le mouvement en rond ou mouvement de fronde se fait par la combinaison successive des muscles qui servent aux quatre premiers mouvemens dont on a parlé. Le mouvement demi-circulaire ou mouvement de pivot dépend principalement de l'action des muscles pectoral, sous-scapulaire , grand rond, petit rond et sous-épineux , et peut se faire dans, presque tous les points d'élévation, d'abaissement, d'adduction et d'abduction du bras, et pendant le temps même que les autres mouvemens s'exécutent. Lorsque les muscles du bras agissent tous ensemble , ils le tiennent roide et ferme , en quelque point qu'il soit , et c'est ce qu'on appelle mouvement tonique.

Outre tous les muscles qu'on vient de nommer , il y en a encore deux qui passent dans l'articulation ; savoir : le long extenseur de l'avant-bras , qui prend origine de la partie inférieure du cou de l'omoplate , et le biceps , dont l'une des têtes vient de la pointe de l'apopLyse coracoïde ; et l'autre , qui coule dans une sinuosité particulière creusée sur le devant du col de l'humérus, a son origine vers le bord supérieur de la cavité de l'omoplate.

Les vaisseaux sanguins, les lymphatiques et les nerfs passent sous le creux de l'aisselle pour se jeter dans la partie interne du bras. Ce creux est rempli de beaucoup de graisse et de quelques glandes congîobées. Il est formé par l'éloigncment des muscles pectoraux et des grand dorsal et grand rond.

Voilà une idée bien générale de l'articulation de l'humérus, mais cependant qui pomra suffire pour entendre ce qu'on va dire de sa luxation.

Des Esjièces différentes de Luxations du Bras.

Le bras peut être luxé directement en bas, sur la côte inférieure de l'omoplate ; ou en dehors de cette côte , sous l'épine de l'omoplate ; ou bien en dedans , et alors la tête de l'os peut se trouver dans le creux de l'aisselle ; ou bien en devant, sous le grand pectoral, entre l'apophyse coracoïde et la clavicule. Il y a donc quatre espèces de luxations du bras; savoir : les luxations en bas , en dehors, en dedans et en devant. Le bras ne peut être luxé directement en haut , parce que le muscle deltoïde , la tête externe du biceps, l'apophyse acromion et la clavicule s'opposent à cette luxation ; et il faudrait, pour qu'elle pût se faire , qu'il y eût fracture de Tacromion et de la clavicule.

On voit rarement le bras luxé directement en bas , tant parce que le muscle long- extenseur de l'avant-bras s'y oppose que pai"ce qu'il est très-difficile que la tète de l'os demeure long-temps sur la côte inférieure de l'omoplate , qui ne lui présente point assez de surface pour faire un appui fixe. Il arrive donc que , si la luxation n'est pas réduite sur-le-champ , la tète de l'humérus se jette , au moindre mouvement , ou en dehors ou en dedans de l'omoplate ; mais elle se jette presque toujours en dedans , parce que les muscles qui tirent de ce côté la tête de l'os sont en plus grand nombre et beaucoup plus forts que ceux qui la pourraient tirer du côté opposé , et que d'ailleurs le creux de l'aisselle n'est rempli que de membranes graisseuses , de glandes et de vaisseaux qui cèdent facilement à la tête de l'os. Pour qu'elle soit portée jusqu'en devant , sous le pectoral , entre l'apophyse coracoïde et la clavicule, il est nécessaire que les causes capables de luxer agissent avec beaucoup de force.

Des Causes de la Luxation du Bras.

On doit rappeler ici tout ce qui a été dit des causes dans le général des luxations. Il suffira d'ajouter que l'humérus se luxe plus facilement que tous les autres os , parce que le bras est la partie qui se présente la première pour secourir le corps dans les chutes ; que c'est lui dont nous nous servons pour soulever les poids , pour vaincre la résistance des corps qui nous environnent , pour nous défendre ; qu'il est par conséquent plus exposé aux coups , aux^fforts et aux chutes ; et que d'ailleurs , comme on l'a observé , la cavité de l'omoplate est très-superficielle, et les ligamens de l'articulation fort lâches.

Il faut remarquer encore que le bras ne se luxe jamais tant qu'il est appliqué au côté de la poitrine , et qu'il est nécessaire , pour que la luxation se fasse , qu'il en soit écarté , comme il arrive toujours quand on fait quelque mouvement pour se retenir dans les chutes. Pour lors , si la chute est assez grande , et que le coude porté en arriére appuie , la tête du bras sera portée en devant sous le pectoral. Si le coude est tourné en dehors et un peu élevé , le bras sera luxé en dedans sous l'aisselle ; et il sera luxé en dehors si le coude est tourné en dedans , c'est-à-dire s'il est porté en devant sur la poitrine. Cette luxation est cependant difficile : je pense même qu'elle ne peut guère arriver que l'effort n'agisse selon deux directions différentes , ou même qu'il n'y ait deux chutes , dont la première porte l'os sur la partie inférieure de l'omoplate , et la seconde , en poussant le coude sur le devant de la poitrine , porte la tête de l'os en dehors.

Pour que la luxation se fasse directement en bas sur la côte inférieure de l'omoplate , il faut que le bras soit considérablement élevé ; mais la tête de l'humérus ne peut , comme on l'a déjà dit , rester long-

temps sur cette côte , et elle se jette , ou en dehors , ou en dedans , ou en devant, sous le pectoral. Les causes qui peuvent ainsi changer la luxation d'une espèce en une autre sont ou de nouvelles chutes ^ ouïes contractions différentes des muscles, ou enfin le peu de précaution avec laquelle le malade ou les assistans remuent le bras luxé , et même les mouvemens mal concertés que l'on fait à dessei» de connaître ou de réduire la luxation.

Des Signes propres à chaque Luxation du Bras.

Quatre signes font connaître que l'humérus est luxé directement en bas, sur la côte inférieure de l'omoplate : 1° le bras est plus long , parce que la tête de l'os se trouve au-dessous de la cavité de l'omoplate. — 2° Le bras est un peu élevé , et il l'est en conséquence delà résistance qu'opposent les muscles deltoïde et sus-épineux. Ces muscles , plus tendus que les autres par l'éloignement de la tête de l'os , le seraient encore davantage dans toute autre situation du bras. — 3° Le malade sent de la douleur lorsque l'on approche le bras du côté de la poitrine , parce que l'on alonge le deltoïde et le susépineux , qui sont déjà trop tendus. Au contraire le malade est soulagé si on lève le bras , parce que l'on diminue la tension de ces deux muscles. — ¥ On cause de la douleur quand on plie l'avant-bras , parce qu'on augmente la tension du muscle long extenseur. Si on étend trop l'avant-bras, on cause aussi de la douleur, parce qu'on augmente la tension du biceps. La douleur , quand on fléchit trop , se fait sentir depuis le coude jusqu'à la côte inférieure de l'omoplate ; et , lorsqu'on étend trop , elle se fait sentir intérieurement , depuis le pli du bras jusqu'à l'angle antérieur ou externe de l'omoplate. La raison en est assez claire.

Les signes que la luxation est en dehors sont : 1° que le coude est porté en dedans et approché du devant de la poitrine par les muscles coracoïdien et pectoral. — 2° Le malade souffre quand on éloigne le bras de la poitrine , parce que l'on force le pectoral et le coracoïdien. — 3" Le bras est presque toujours plus long , et rarement plus court. Plus il s'éloigne de la cavité glénoïdede l'omoplate, en descendant le long de son épine , plus il est long ; mais il n'est pas impossible qu'il soit égal , ou même plus court , parce que , en quelques sujets , l'os sorti de sa cavité peut être retenu tout auprès sous l'acromion , dans un point un peu plus élevé que la cavité glénoïde.

Quand le bras est luxé en dedans sous l'aisselle , on trouve 1° une cavité au-dessous de l'acromion , et qui fait paraître cette apophyse plus saillante. Cette cavité est celle où élail l'os du bras avant que d'être luxé. — 2" On sent sous l'aisselle l'éminence que fait la tête de l'os qui s'y est jetée. — 3° Le bras est un peu levé par la résistance du deltoïde et du sus-épineux , qui sont tendus , et il est écarté du

devant de la poitrine , c'est-à-dire porté en arrière par les muscles qui tirent le bras de ce côté , et qui sont les plus tendus , étant les plus éloignés de l'appui. On cause de la douleur quand on abaisse le bras , ou quand on l'approche du devant de la poitrine , parce que l'on force les muscles tendus.— 4° Le coude se tient fléchi parce que, la tête de l'humérus étant plus éloignée de l'origine des deux têtes du biceps , l'insertion de ce muscle serait aussi nécessairement trop éloignée de ses attaches à l'omoplate , et par conséquent il serait trop tendu si son origine et son insertion ne se trouvaient rapprochées par la flexion de l'avant-bras. 11 suit de là qu'on ne peut sans douleur étendre l'avant-bras, et qu'au contraire le malade est soulagé quand on le plie , parce que, par le premier de ces mouvemens , on alonge forcément le biceps , et que , par l'autre au contraire , on en dimmue la tension. — b° Le bras est ordinairement plus long, quelquefois U est égal , et d'autres fois il est plus court que le sain. S'U est égal ou s'il est plus long , c'est un signe que la tête de l'os n'est pas plus élevée que la cavité de l'omoplate , et pour lors tous les signes que nous venons de donner s'y rencontrent ; mais , si le bras est plus court parce qu'il aura été poussé sous le profond de l'aisselle , l'avant-bras ne change pas de figure ; il est même indifierent à la flexion ou à l'extension , parce que les muscles fléchisseurs et extenseurs sont à peu prés également éloignés de l'appui.

Les signes qui montrent que la tête de l'humérus s'est jetée en devant , et se trouve placée sous le grand pectoral et sur le grand dentelé, dans l'espace qui est entre l'apophyse coracoïde et la clavicule , sont : 1° qu'on sent avec les doigts , dans cet endroit , l'éminence que fait la tête de l'os, et qu'on ne peut apercevoir, même dans les sujets maigres, l'apophyse coracoïde, parce que la tête de l'os qui est au-dessus la dérobe au toucher. — 2° L'enfoncement de dessous l'acromion est moins sensible que dans les hixations en dessous, parce que la tête de l'humérili fait une grande saillie, et soutient le deltoïde presque dans sa rondeur ordinaire ; et , par la même raison , l'acromion paraît moins safllant. — 3° Le bras est un peu plus court que dans l^tat naturel , parce que la tête de l'humérus en ce lieu est environ d'un travers de doigt plus élevée que la cavité glénoïde. — 4° L'avant-bras n'est qu'un peu fléchi, parce que la tête de l'humérus n'est point éloignée considérablement de l'attache des têtes du biceps. — S" Le coude est plus écarté du devant de la poitrine que dans la luxation en dessous , parce que la portion externe du deltoïde , qui est alors fort éloignée de l'appui de l'os, résiste, et tient le bras en arriére. On ne peut le porter en devant sans forcer la portion externe du deltoïde , et par conséquent sans causer de la douleur.

,11 '^] Dît Pronoslic de la Luxation du Bras.

rfiefte ki^tion , qui est une des plus faciles , est aussi une de? moins dangereuses. Une luxation incomplète de l'humérus serait encore moins fôcheuse : elle se réduirait trés-aisément ; et, dans ce cas, on pourrait ajouter foi aux discours de certaines gçris, qui se vantent de réduire les luxations du bras avec facilité et sans aide par un seul tour de main , qu'ils n'ont garde de décrire. A les entendre , les os obéissent à leurs doigts , et aucun n'est rebelle â rentrer dans son lieu sitôt qu'ils lui ont apposé leurs mains magiques.

On réussit difficilement quand l'os est en devant sous le muscle pectoral; au contraire on réduit avec assez de facilité la luxation en dehors. Celle qui est directement en bas est la plus facile de toutes à réduire, pourvu qu'on la reconnaisse d'abord, et qu'on ne fasse aucun mouvement qui puisse déterminer la tète de l'os à se jeter en dehors ou en dedans. Lorsque la tête de l'humérus est luxée sous l'aisselle , et que le bras est plus long , ou qu'il est dans sa longueur naturelle , la réduction est facile ; mais elle est difficile si le bras est plus court : de sorte que , quand la tête de l'humérus est enfoncée dans le profond de l'a.flselle , on a beaucoup de peine à la réduire. Cette luxation est d'ailleurs très-dangereuse lorsque la tête de l'os estsi enfoncée que les vaisseaux sanguins , les lymphatiques et les nerfs en sont comprîmes , parce qu'il arrive alors engourdissement, gonflement et dépôt.

Aux personnes grasses la réduction est difficile, parce que, si l'on veut se servu- des mains , on n'empoigne le bras qu'avec peine ^ et que , lors même qu'on se sert de lacqs , la graisse empêche d'embrasser l'os d'assez près , et le dérobe en partie aux efforts de l'extension. Aux personnes très-charnues la réduction est difficile, parce qu'il faut vaincre latésistance des muscles.

On peut tirer le pronostic de bien d'autres choses ; mais on trouvera dans le pronostic général ce qui manque dans le particulier.

De la Cure de la Luxation du Bras.

On s'est servi , pour réduire la luxation de l'humérus , d'un grand nombre de moyens différens; mais, parmi les diverses méthodes qu'on a pu mettre en pratique, je ne décrirai que celles qui ont été le plus suivies , ou qui sont encore en usage. J'examinerai en même temps ce que chacune de ces méthodes a de bon et de mauvais pour venir à en établu une que je crois sujette à moins d'inconvéniens.

Première méthode. Quoique l'échelle et la porte soient des plus anciens moyens qu'on ait mis en usage pour réduire le bras luxé ^

on s'en sert encore aujourd'hui. Quand on veut réduire le bras avec le bâton d'une éclielle ou le dessus d'une porte, on le garnit d'un drap plié en douze ou quinze doubles, dont on laisse pendre les bouts de chaque côté. On fait monter le malade sur une chaise ou sur un tabouret qui l'élève assez pour que son aisselle soit à la hauteur de la porte ou de l'échelon garni du drap. Alors le chirurgien passe de l'autre côté de la porte ou de l'échelle ; et, pour être à portée de se servir utilement de ses mains , il monte sur quelque chose de stable , et qui soit plus élevé que le tabouret sur lequel est monté le malade. Il fait passer le bras luxé par-dessus la porte bu l'échelle, qu'il place précisément sous le creux de l'aisselle. Il fait ensuite prendre le bras du malade au-dessus du poignet par quelqu'un de fort, qui le tire en l'approchant de la porte, et, lui, il met ses mains sur la partie luxée pour observer ce qui s'y passe , et favoriser, autant qu'il lui est possible, la réduction. Il fait en même temps retirer le tabouret d'e dessous les pieds du malade, et le corps, abandonné à son propre poids, fait la contre-extension pendant que ceux qui tirent le bras de l'autre côté de la porte font l'extension.

Ceux qui suivent cette méthode disent que la réduction est faite lorsque le bras , la porte et le corps sont en lignes parallèles ; il est cependant certain que , dans le plus grand nombre des cas , l'on pourra appliquer le bras contre la porte sans que pour cela la tète de l'os soit réduite ; mais la porte ou l'échelle n'est pas seulement un moyen insuffisant pour la plupart des luxations ; elle est de plus un moyen très-pernicieux , même dans les cas où l'on est assez heureux pour faire la réduction.

Un défaut très-considérable dans l'usage de l'échelle ou de la porte c'est que , le chh-urgien n'étant point maître de graduer les forces , il y en a toujours trop ou trop peu>ou que du moins , lorsque le degré convenable s'y trouve , c'est un pur hasard. En effet , si un homme maigre a une luxation où la tête de l'os se trouve logée dans le profond de l'aisselle , le poids du corps , qui , dans cette méthode , est la principale force mouvante, ne sera pas suffisant, et les tensions seront imparfaites. Si au contraire un homme très-gras aune luxation où la tête de l'humérus ne soit point encore enfoncée dans le creux de l'aisselle , le poids de son corps sera de beaucoup supérieur à la résistance des muscles; et l'excès de celte, force causera des désordres funestes, peut-être même irréparables, comme rupture des muscles , des tendons et des ligamens.

L'échelle et la porte font souvent des contusions profondes sur les côtes , sous l'aisselle et dans l'intérieur du bras, le long des vaisseaux ; et ces contusions ont été plus d'une fois suivies d'abcès trèsfunestes. J'ai vu un jour , par cette manœuvre , le tronc de l'artère brachiale ouverte causer une tumeur anévrismale très-grosse , qui

fit périr le malade. Une autre fois j'ai été témoin que l'humérus fut fracturé près de son col par les efforts violens qu'on fit à dessein de réduire une luxation avec l'échelle. Ces efforts font souvent qae , après la réduction , la jointure s'enflamme , qu'il y anive ankylose ^ dépôt purulent , œdème , hydropisie dans l'articulation , et autres symptômes. J'ai vu plusieurs fois que les membres sont devenus paralytiques au point que les eaux minérales chaudes, pendant plusiem-s saisons , n'ont pu y remédier qu'avec beaucoup de difflcalté. Enfin , après que les luxations ont été réduites par celte méthode , l'os est quelquefois sujet à se déplacer , et Ton ne peut guérir le malade qu'avec beaucoup de peine par tous les remèdes et les moyens proposés dans la cure générale des luxations.

Le danger de cette méthode vient non-seulement de la violence des moyens qu'on emploie, mais encore d'un autre défaut trèsessentiel , dont je ferai mention en parlant de l'ambi. ^'espère que ce que je viens de dire suffira pour faire bannir de l'arsenal de chirurgie des instrumens qui sont autant capables de faire horreur que leur usage est pernicieux.

Deuxième méthode. Les anciens ont encore proposé plusieurs autres moyens à peu près de même genre. Ils font, par exemple , mettre un bâton sur les épaules de deux hommes également forts , de même hauteur , et plus grands que le malade. Ils placent ce bâton sous l'aisselle du bras luxé , et font , pour cet effet , baisser un peu ceux qui le portent , lesquels , en se relevant ensuite subitement , enlèvent le malade avec le bâton pendant que , d'un côté , on retient le bras , et que , de l'autre , on laisse agir le poids du corps.

Troisième méthode. Il y en a qui font prendre le bras du malade par quelqu'un plus grand que lui, qui place la pointe de son épaule sous l'aisselle du bras luxé , et qui , se redressant tout à coup , laisse pendre le corps du malade sur son dos pendant que , avec ses mains il retient le bras devant lui.

Quatrième méthode. Il y en a qui font la réduction avec le talon. Ils font , pour cet effet , coucher le malade par terre , de façon qu'il soit étendu sur le dos. Ils se déchaussent , et se couchent eux-mêmes auprès de lui, les pieds tournés du côté de sa tête. S'il faut réduire le bras gauche , ils appliquent la plante du pied gauche sous l'aisselle , ils empoignent l'avant-bras au-dessus du poignet , et, poussant leur pied contre l'aisselle , pendant qu'ils tuent le bras avec force , leurs mains font l'extension , leur pied fait la contre-extension , et quelquefois l'os se réduit.

Cette méthode a particulièrement deux défauts, dont cependant les méthodes précédentes participent aussi plus ou moins. Le premier défaut est que le bras n'est point dans une situation convenable à la tension des muscles ; le second est que les forces qui font les

extensions ne sont point appliquées à l'os même qu'on veut éloigner (1).

Cinquième méthode. Etant à l'armée , un chirurgien-majoi', qui me vit faire une réduction du bras , me dit qu'il avait réussi plusieurs fois en faisant asseoir le malade sur une chaise , et s'asseyant à côté de lui sur un siège d'égale hauteur , la face tournée du côté opposé à celle du malade. Si le bras gauche était luxé , H passait la paume de sa main gauche sous l'aisselle , le plus avant qu'il le pouvait , comme pour empoigner l'articulation. Ensuite il appuyait son coude sur la cuisse , et prenait , avec sa main droite , la partie inférieure du bras du malade, puis , le baissant avec force et promptitude pendant que son bras gauche, appuyé sur sa cuisse, arc-boutait contre l'aisselle du malade , il faisait faire la culbute à l'os , et le réduisait. Cette méthode aie défaut del'ambi, dont on va parler , et n'en a point les avantages.

Sixième méthode. L'instrument appelé ambi , inventé par Hippocrate pour réduùe le bras , est composé de deux pièces de bois jointes ensemble par une charnière. L'une de ces pièces est parallèle au corps , et est par son pied fixée perpendiculairement à l'horizon. L'autre pièce est parallèle au bras , qui y est attaché par plusieurs lacqs , et elle fait avec la première pièce un angle droit» Cet angle se trouve placé précisément sous l'aisselle. Quand on veut faire la réduction , on appuie avec force sur l'extrémité de la branche ou levier qui soutient le bras. Le bras étant fermement attaché au levier , si l'on rapproche son extrémité du point fixé au sol, ce mouvement suffira pour faire en même temps l'extension, la contreextension et la réduction de l'os.

L'ambi a plusieurs perfections : 1° le bras peut être placé de façon que les muscles soient relâchés. — 2° Cette machine a une force suffisante , et on pourrait lui en donner davantage en alongeant le bout de son levier. — 3" L'extension et la contre-extension sont également fortes , parce que la même cause les produit en même temps , ce qm est une chose essentielle dans toutes les machines dont on se sert pour réduire les luxations.

Ces avantages sont considérables ; mais l'ambi a un défaut qwi peut avoir de dangereuses conséquences. Ce défaut consiste en ce que la tête de l'os est poussée vers sa cavité avant que les extensions soient suffisantes. Il résulte de là , conmae on l'a déjà fait observer dans le premier chapitre , 1" que , si l'os se réduit , pour ainsi dire ,

(1) L'application des lacqs à la partie inférieure de l'os du bras comprime des muscles dont on veut faire l'extension -. leur contraction s'opposera donc au mouvement qui doit les alonger. ( y oyez le Discours préliminaire , page xxi et suiv, )

de lui-même lorsqu'on a suffisamment alongé le membre , et mis lis tète au niveau de sa cavité, la réduction est au contraire trés-difficile quand l'os, avant de prendre sa route, n'a pas été assez écarté du lieu contre nature où il appuyait ; 2" qu'on ne peut alors bien conduire l'os par le chemin qu'il a pris en se luxant ; 3° qu'on risque de renverser en dedans ou le rebord cartilagineux ou la capsule ligamenteuse. Ces inconvéniens sont également à craindre lorsqu'on se sert de l'ambi avec l'échelle ou avec la porte , comme quelquesuns l'ont pratiqué.

Ce défaut n'est point propre à l'ambi : il se trouve également dans l'usage de l'échelle ou de la porte , et dans les autres méthodes dont on a pailé jusqu'ici. D'ailleurs il semble que ceux qui ont proposé ces méthodes n'ont admis d'autres luxations que celles qui se font en-dessous ; nous avons cependant fait connaître que le bras peut se luxer en dehors et en devant. Cette dernière luxation arrive même fréquemment , et je l'ai vue trois fois dans un même mois. Il faut donc , s'il se peut , une méthode qui puisse également convenir à toutes les espèces de luxations.

Septième méthode. Pour faire l'extension et la contre-extension on se sert d'aides-chirurgiens , qui tirent, avec les mains, le bras au-dessus des deux condyles de l'humérus pendant que d'autres retiennent le corps pour résister à l'effort de ceux qui -tirent le bras. Le chirurgien se place en dehors du bras, ayant à soii cou une serviette nouée , dans l'anse de laquelle il passe le bras du malade. Il met le milieu de la serviette le plus près de l'aisselle qu'il est possible de le faire sans nuire au reste ; car le chirurgien doit avoir ses deux mains appliquées à la partie supérieure du bras , près de l'épaule , de manière que les doigts ^qient en dessous , et les deux pouces en dessus. Dans cet état il fait commencer les extensions , et est attentif à en observer le produit. Lorsqu'il les croit suffisantes , il manœuvre de ses mains et de la serviette , qu'il relève avec son cou en se redressant de façon à conduu-e la tête de l'os dans sa cavité. «

Cette méthode est une des meilleures; mais la force n'est pas toujours suffisante, à moins que ce ne soit dans le cas de jeunes gens ou de sujets faibles et débiles. D'ailleurs , dans les mouvemens forcés, nous ne sommes pas les maîtres de ménager si bien les efforts qu'ils aifient toujours en augmentant par des degrés insensibles, proportionnellement au surcroît de résistance, ce qui pourtant est nécessaire pour la perfection d'une méthode.

Huitième méthode. Il y a des praticiens qui assujettissent le corps à un point fixe , passent le bras luxé entre leurs jambes ou leurs cuisses , et le serrent ainsi pour faire eux-mêmes l'extension si elle n'est pas difficile , ou bien ils font tirer le bras par quelqu'un de fort.

Ouandrexfension est suffisante, ils manœuvrent des mains et de la serviette pour faire la réduction.

Le corps attaché à un point fixe peut être un avantage dans cette méthode ; mais elle a du reste les défauts de la précédente , et même un de plus , puisque , le bras étant baissé pour passer entre les jambes , les muscles releveurs sont trop tendus.

Si l'on rappelle ce qui a été dit dans le général des luxations , et qu'on réfléchisse à ce qu'on vient de faire observer dans les différentes méthodes qu'on a décrites , on conviendra sans peine que , si quelque méthode est préférable, c'est ceiie qui réunit les propriétés ou les conditions suivantes : l» que les forces soient suffisantes;: 2° qu'elles puissent toujours être graduées proportionnellement à la résistance; 3"^ qu'elles agissent sur les parties mêmes qui sont luxées, et non sur leurs voisines ; ¥ qu'elles soient également partagées à l'extension et à la contre-extension ; 5° que la conduite de l'os ne se fasse pas en même temps que les extensions , ou avant qu'elles soient suffisantes ; 6» que les moyens employés pour tirer n'empêchent pas de conduh'e l'os luxé par le même chemin qu'il a suivi pour sortir de sa cavité. Ces conditions, qui sont si nécessaires que l'omission d'une seule peut rendre les autres inutiles, se trouvent rassemblées dans la méthode suivante (1).

Neuvième méthode. Personne n'ignore ce que c'est que la moufle , et combien elle peut servir utilement pour vaincre toutes sortes de résistances. On sait aussi que la force de cette machine vient de ce qu'elle ménage à la puissance motrice le moyen de décrire un long espace, lorsqu'au contraire la puissance qui résiste en décrit un très-petit. La moufle équivaut donc ainsi à un levier très-long ou à des leviers multipliés , et peut être employée avec succès dans la réduction des membres.

Pour s'en servir utilement aux luxations du bras on assujettit l'omoplate et la clavicule avec des lacqs qui embrassent aussi le corps , et qui ont leur point fixe à un mur ou à un poteau bien solide. On applique un lacq à la partie inférieure du bras , au-dessus des condyles. On prend ensuite un autre point fixe pour attacher la moufle dormante à une hauteur et une distance convenables, et enfin on arrête la moufle mobile au lacq qui est attaché au bras. On donne alors la corde à quelqu'un, qui la tire autant qu'on le désire ^ pendant qu'on tient les deux mains sur l'articulation pour observer ce qui s'y passe , et être attentif au moment qu'il faut agu- pour replacer l'os. Ce moment est celui auquel les extensions sont suffi-

(1) Cette méthode a été le sujet de beaucoup de difficultés : elles font un article intéressant du Discours préliminaire, depuis la page xxvii jusqu'à la page xxxii.

sanles , ce qui se connaît par les signes que nous avons donnés dans le général.

Quand les muscles sont suffisamment alongés par les extensions , ie chinirgien doit agir, mais différemment selon les différentes espèces de luxations.

Si l'os est luxé en dessous, il empoignera le bras le plus près de l'aisselle qu'il lui sera possible , et de façon que les quatre doigts de chaque main ne décrivent point le cercle autour du bras , mais soient appliqués un peu obliquement , leurs bouts tournés du côté de l'aisselle, dans la partie intérieure du bras. Les paumes des mains seront appuyées, l'une sur les muscles fléchisseurs, et l'autre sur les extenseurs de l'avant-bras ; les deux pouces , parallèles entre eux , seront placés sur la partie externe du bras du malade, et enfin les poignets et les coudes seront aussi un peu approchés l'un de l'autre. Cette attitude du chirurgien lui donnera la facilité de relever la partie supérieure du bras avec ses doigts , et de baisser en même temps la partie inférieure avec ses coudes. Par ce double mouvement il fera faire une espèce de bascule à la tête de l'humérus, qu'il conduira ainsi avec facilité dans sa cavité.

Si la tête de l'humérus est en dehors , sous la racine de l'acromion et l'apophyse épineuse de l'omoplate , les extensions étant suffisamment faites par le moyen des moufles, le chirurgien placé en dehors du bras appuiera le dedans de l'une de ses mains sur la partie interne et inférieure du bras , et l'autre main sur la partie supérieure et externe du bras, prés de l'épaule. Alors, poussant fortement de ses deux mains, il jettera la partie inférieure de l'humérus en dehors , et la supérieure en dedans ou en devar^, ce qui fera rentrer la tête de l'os dans sa boîte.

Quand la tête de l'humérus est luxée en devant sous le grand pectoral , entre l'apophyse coracoïde et la clavicule , on fait de même les extensions avec les moufles ; et, lorsqu'elles sont suffisantes , le chirurgien conduit la tête de l'os dans la cavité de l'omoplate en poussant, avec l'une de ses deux mains, la partie inférieme de l'humérus de dehors en dedans ; et , avec l'autre , la partie supériem-e de l'humérus de devant ou de dedans en dehors.

Celte manière de rédmi'e l'humérus avec les moufles est simple , et préférable à toutes les autres méthodes ; mais on sent que l'on pourrait se servir encore plus avantageusement des moufles en les faisant entrer dans la composition d'une machine qui porterait le point fixe pour l'extension et la contre-extension. Ce n'est pas d'aujourd'hui que , pour la réduction des os , l'on a inventé de semblables machines : nous avons surtout le banc d'Hippocratc , dont on s'est servi pendant plusieurs siècles , et que beaucoup de chirurgiens se sont appliqués à perfectionner.

J'ai travaillé avec quelque succès ^ en 1702, à corriger le banc

d^ippocrate; mais, malgré cette correction, j'y reconnus tant de défauts dans les épreuves que j'en fis que je me déterminai à construire une machine toute nouvelle. Je la donnai au public, en 1705, dans la première édition de ce Traité ; mais les réflexions que m'a fourmes depuis une pratique continuelle m'ont donné lieu de faire , en diBërens temps , des corrections et des changemens considérables à cette machine. Je la crois aujourd'hui, telle que je vais la décrire , à son degré de perfection , m'en servant , depuis plus de dsuze ans (1723) , avec toute la satisfaction et tout le succès possible. Cette machine n'a point les défauts du banc d'Hippocrate. Elle est portative , et le banc d'Hippocrate fait la charge de deux hommes. Elle n'a rien d'effrayant, lorsqu'au contraire le bruit des ferrailles qui entrent dans la construction du banc d'Hippocrate est capable d'épouvanter les malades les moins timides. Notre machine est de plus facile à manœuvrer. L'on se rend maître de sa force par une roue dentelée en rocher qui mesure les degrés d'extension. Cette force agit également tant pour tirer l'os démis que pour retenir ou repousser la cavité de laquelle l'os est sorti. Enfin toutes les conditions dont nous avons plus d'une fois fait sentir la nécessité se trouvent rassemblées dans la machine que nous proposons. Elle peut non-seulement servir à toutes sortes de luxations, à celles dans lesquelles les membres sont alongés, comme à celles dans lesquelles ils sont raccourcis , mais encore , en posant différemment les lacqs , elle peut être très-utile, dans certaines fractures, pour faire les extensions.

Description d'une nouvelle Machine pour réduire les Os,

La machine dont il s'agit est composée de deux parties : l'une que j'appelle le corps, et l'autre que je nomme les branches.

Le corps est composé de deux jumelles de bois de chêne, droites et parallèles entre elles , de deux pieds onze pouces de longueur et de deux pouces de largeur sur dix-huit lignes d'épaisseur.

Ces jumelles sont éloignées l'une de l'autre de seize lignes. Il y a deux traverses qui les entretiennent, et y sont jointes par tenons, mortaises et chevilles. L'une de ces traverses , placée à l'une des extrémités (extrémité libre du corps), est à fleur des jumelles. Au contraire en dessous il s'en faut quatre lignes que la traverse soit à fleur des jumelles ; et cela pour le passage d'une petite planche , qui, comme on le dira dans la suite, y entre en coulisse. L'autre traverse, éloignée delà première de deux pieds cinq pouces, est à fleur des jumelles par-dessous, et par-dessus il s'en faut quatre lignes qu'elle n'y soit. Elle est même de ce côté échancrée en cintre pour le passage d'un cordon de soie dont on parlera ci-après ; elle se joint comme l'autre dans l'épaisseur des jumelles.

A chaque jumelle, du côté qu'elles se regardent, depuis la traverse d'en bas jusqu'à celle d'en haut , on a pratiqué deux coulisses ou rainures. L'une est dans le mUicu de l'épaisseur, et sert à loger de part et d'autre les languettes d'une moufle de bois, dont on fera la description. L'autre rainure ou coulisse est, à deux lignes près, àfleur du dessous des jumelles, et donne passage aux languettes de la petite planche dont on a parlé.

Cette planche a seize lignes de largeur , non compris ses deux languettes, quatre lignes d'épaisseur et deux pieds cinq pouces de longueur; de manière que, étant en place, elle bouche en dessous deux pieds cinq pouces du jour ou de l'espace qui est entre les deux jumelles. Elle passe sous la première traverse, et va se joindre à fleur du dessous de la seconde. Le surplus du jour qui se trouverait entre les jumelles , au-dessus de la seconde traverse , est bouché par une petite planche de cinq pouces de long, de même épaisseur et largeur que la première , et qui est jointe à demeure ; au lieu que la première entre en coulisse pour qu'on puisse la tirer afin d'avoir la liberté d'ajuster les moufles et les cordes , de les ôler et de les raccommoder selon le besoin.

Ces moufles sont deux : l'une est dormante , et a un tenon qui entre dans une mortaise pratiquée dans l'épaisseur de la traverse de l'extrémité libre du corps , où elle est retenue fixement par une cheville de fer qui, passant dans la traverse, en pénètre la mortaise et le tenon de la moufle. L'autre moufle est mobile, et a deux languettes qui entrent dans les coulisses des deux jumelles , et qui lui donnent la liberté d'aller et de venir. A sa tète se trouvent des trous , par lesquels passent des cordes en anses , qui servent à attacher par le milieu un lacq de soie de six lignes de largeur, d'une aune de longueur, et d'une tresse ou d'un tissu triple. Les deux moitiés ou les bouts de ce lacq sont noués d'un même nœud d'espace en espace , et de façon que les nœuds sont seulement éloignés les uns des autres d'environ deux pouces. Le nœud qui esta l'extrémité sert de boulon, et les espaces que les autres laissent entre eux font des boutonnières dans lesquelles on engage le premier nœud. On forme ainsi avec ce lacq une anse plus ou moins grande, dans laquelle on arrête celle d'un lacq qui , comme on le dira , s'attache au membre que l'on veut remettre.

La chape des deux moufles est de bois carré , et chacune d'elles a six poulies en deux rangées. Les trois de la première rangée ont un pouce de diamètre ; celles de la seconde ont dix lignes , et toutes ont trois figues d'épaisseur. Un cordon de soie ou de lin , d'une ligne et demie de diamètre et de vingt-sept ou de vingt-huit pieds de longueur , est arrêté, d'un bout, à la chape de la moufle dormante , audessous de la rangée des petites poulies , passe ensuite avec ordre par toutes les poulies tant de l'une que de Vautre moufle , et enfin

LUXATION DU BRAS. o9

est arrêté , par son aulre bout, à raniieau d'un piton qui traverse le treuil dont on va parler.

A deux pieds du bout de cliaque jumelé , sur leur épaisseur , s'élèvent en murailles deux montans de nois de vingt-huit ligues de hauteur et de huit d'épaisseur. Ils sont à fleur du dehors des jumelles, auxquelles ils sont joints par tenons. Ils sont arrondis par leur sommet, et sont percés d'un essieu de fer de quatre lignes de diamètre , dont les deux bouts , qui sont carrés , excèdent les montans d'un pouce de rayon. Cet essieu porte entre les montans un treuil de bois tourné en bobine et d'un pouce de diamètre. Ce treuil est traversé par un petit piton de fer , qui est rivé d'un côté , et qui , de l'autre , a un anneau dans lequel , comme on l'a dit , s'engage un des bouts de la corde.

A la surface extérieure de l'un des montans est creusée, dans quatre lignes de son épaisseur , une enchâssure de seize lignes de diamètre , dans laquelle est placée une roue de fer , traversée de l'essieu , et qui a quinze lignes de diamètre sur deux lignes d'épaisseur. Ses dents, qui sont en rocher, s'engrènent ou sont arrêtées avec le bec d'un ressort de trente lignes de lougueur , de quatre lignes de largeur , d'iine demi-ligne d'épaisseur , et contourné en c» . L'extrémité de la plus grande courbure du ressort est arrêtée par deux vis en bois sur le rebord de l'épaisseur de la jumelle ; et, au bout de la petite courbure , que j'appelle bec , et qui engrène avec les dents de la roue, il y a, sur sa convexité, un petit menton net qui, en le tirant , sert à dégager le ressort d'avec les dents de la roue lorsqu'il est nécessaire de relâcher les moufles. Ce ressort est soutenu et arc-bouté contre une petite chevifle de fer , d'une ligne de diamètre sur quatre de saillie , qui entre en vis dans une entaiUe faite au montant pour loger la partie du ressort qui va joindre les dents de la roue.

Les branches de cette machine sont aussi composées de deux jumelles de bois ; mais elles ne sont ni droites ni parallèles entre ellps. Elles sont par-devant cintrées en arc dont la flèche porte environ dix-huit lignes. Leur longueur est de deux pieds trois pouces , y compris des tenons carrés de quatre pouces neuf lignes de longueur sur huit lignes de diamètre. Ces tenons sortent de chaque côté du bout de la partie la plus forte , et qui est comme la base ou la racine des branches. Cette base est carrée , de la même largeur et épaisseur que le bout des jumelles du corps de la machine , sur lequel elle appuie en bois debout.

Chaque tenon, de quatre pouces neuf lignes, entre dans une des jumelles du corps de la machine , et touche , par trois de ses surfaces , trois surfaces d'une espèce de mortaise creusée proportionnellement dans le bout supérieur de chaque jumelle du corps de la machine ; de manière que le bout des tenons appuie sur la traverse qui est au-

dessus du treuil. Pour que ces tenons soient retenus avec force , et pour que la base des jumelles des branches appuie solidement sur le bout des jumelles du corps de la machine, celles-ci sont maintenues par un collet de fer qui les embrasse et les recouvre en entier, excepté les côtés par lesquels eUe se regardent : ce qui laisse le passage du lacq de soie. Ce collet a un pouce de largeur et une ligne d'épaisseur. Il est retenu par trois vis en bois, dont l'une entre dans la petite planche dormante , et les deux autres pénètrent dans la partie antérieure de chaque jumelle.

Les tenons des branches sont parallèles ; mais le reste des jumelles ne l'est pas. A leur base elles ne sont distantes que de seize lignes , et sont entretenues par deux traverses. La première de ces traverses €st à un pouce de la base des jumelles : elle a dix-huit lignes de largeur , un pouce d'épaisseur , et de longueur, entre les jumelles , seize lignes du côté de la base , et dix-huit du côté de l'extrémité des jumelles , qui déjà se sont sensiblement éloignées du parallélisme. La seconde traverse , qui n'est éloignée de la première que de quatorze lignes , a de longueur, entre les jumelles, vingt lignes du côté de la première traverse et deux pouces du côté du bout des jumelles, lesquelles , continuant ainsi à s'éloigner , se trouvent , à leur bout , distantes l'une de l'autre de sept pouces et demi.

Les traverses sont plates par-dessus , arrondies par-dessous , et jointes aux jumelles par mortaises et chevilles à joints recouverts. Les jumelles ou branches ne conservent point la figure carrée qu'elles ont à leur base , et par laquelle elles s'ajustent avec les jumelles du corps de la machine. Elles sont octogones dans le reste de leur étendue, et vont en diminuant, de manière qu'elles ont un pouce de diamètre à l'endroit de la première traverse , et n'ont que huit lignes à leur extrémité , où elles sont mousses et arrondies pour se loger facilement dans deux gaines qui sont aux extrémités d'une espèce de lacq que j'appelle l'arc-boutant.

Pour faire usage de la machine il faut avoir deux autres pièces , Tune servant à retenir le corps , et l'autre à tirer le membre luxé. La première pièce est l'arc-boutant dont je viens de parler. Il est composé d'un morceau de coutil de la longueur d'un pied , de trois pouces de largeur , fendu en boutonnière par le milieu , selon sa longueur. Cette fente ou boutonnière a neuf pouces , et le surplus du coutil , qui n'est point fendu , borne également les deux extrémités , :au-dessous de chacune desquelles est pratiquée une poche ou gaîne que nous avons dit servir à loger les extrémités des branches de la machine. Toute celte pièce de coutil est revêtue de chamois pour ne point blesser le corps ni le membre qui doit passer pa^ la fente ou boutonnière.

La pièce ou le lacq qui sert à tirer le membre luxé est composé d'un morceau de chamois doublé et cousu, ayant quatorze pouces

(le long et deux et demi de large. Sur le milieu, dans sa longueur, est uu cordon de soie , à double tresse , de la longueur de trois quarts d'aune , large de dix lignes , passé dans les deux anses d'un lacq de tire-botte revêtu de chamois. Le cordon de soie est cousu à la pièce de chamois , sur le milieu et près des extrémités , de manière que cette couture n'empêche point qu'on éloigne ou qu'on rapproche l'une de l'autre les anses du lacq de tire-botte revêtu de chamois, afin qu'il puisse convenir aux différentes grosseurs des membres auxquels on l'attache. Ce lacq , qui a dix-huit pouces de longueur et un de large, fait une anse de neuf pouces. La pièce de chamois fait le tour du membre , et est mise à la place de la compresse circulaire dont on a coutume de se servir pour éviter que les lacqs ne blessent. Je préfère le chamois parce qu'il est bien plus douillet que le linge. Le cordon de soie fait deux tours sur le chamois en passant une seconde fois dans les anses du lacq. On serre plus ou moins le cordon de soie, et on le lie d'un simple nœud et d'une rose.

Quand on a posé l'arc-boutant et le lacq, on place la machine toute montée au-dessous du membre. On engage les bouts des branches dans les deux poches ou gaines de l'arc-boutant. On passe le lacq de la moufle mobile dans l'anse du lacq qui est attaché au membre, et on arrête ce lacq en passant, comme il a été dit, le nœud de son extrémité dans l'une de ses boutonnières. On met alors à l'essieu du treuil la manivelle désignée plus haut , et on tourne autant qu'il est nécessaire pour alonger et réduire le membre démis. Cette machine était d'abord i>lus longue, plus large, plus matérielle et d'une seule pièce. Celle-ci se démonte en deux pièces, est beaucoup plus portative et plus facile à manœuvrer. L'opérateur peut d'une main régir la manivelle , et de l'autre la partie démise. Les branches cintrées en arc laissent entre elles et le membre un intervalle qui permet de passer la main tant pour reconnaître les progrés des extensions que pour pousser l'os où il convient : avantage qu'on ne trouvait point dans la première machine, dont les branches étaient droites. Le nouveau lacq qui sert à faire l'extension est bien plus doux, plus fort et d'une plus facile application. Enfin l'arc-boutant , n'étant point percé , ne retenait point aussi exactement l'épaule.

Je ne puis m'empêcher de relever ici un défaut qu'ont toutes les méthodes rapportées ci-dessus , et dans lesquelles on ne prend aucune précaution pour retenir l'omoplate et la clavicule. On se contente de retenir ou de repousser le corps, ce qui fait que l'épaule suit le bras quand on le tire , et que l'extension est en partie in.ruclueuse : en effet , pour éloigner suffisamment les os luxés, et pour remettre la tête que l'on veut replacer au niveau de la cavité de laquelle elle est sortie , il est évident, comme on l'a déyà dit plus d'une fois , qu'il

fautque les extensions et contre-extensions se fassent sur les os mêmes luxés , et non sur les os voisins. Il est certain du moins que , toutes les fois qu'on a réussi à réduire le bras sans prendre la précaution de retenir l'épaule, les extensions ont été faites aux dépens des muscles trapèze , petit pectoral et rhomboïde , qui ont eu alors la force de retenir l'omoplate : force qu'ils n'ont point toujours , à laquelle par conséquent on ne doit pas se fier , et qu'il est dangereux de mettre à l'épreuve.

On ne doit point craindre de répéter ni d'entrer dans de trop grands détails lorsqu'il s'agit de décrire des opérations manuelles. Supposant donc le bras démis, je vais faire, en faveur des jeunes chirurgiens , une espèce derécapitulalion, dans laquelle ils trouveront par ordre tout ce qu'il faut faire avant , pendant et après la réduction.

Avant de tenter la réduction il faut bien situer le malade, examiner avec soin l'espèce de luxation, avoir la machine et l'appareil tout prêts, enfin appliquer les lacqset la machine.

A l'égard de la situation , on fera asseoir le malade sur un siège d'environ deux pieds de haut. Le côté sain sera appuyé au dossier du siège , qui ne doit avoir qu'un pied et demi de hauteur s'il est possible, et le côté luxé sera libre et dégagé do toutes les choses qui pourraient embarrasser dans l'opération.

Pour ce qui est de l'examen du bras luxé , on reconnaîtra facilement le lieu que l'os occupe pourvu qu'on ait bien compris tous les signes rapportés ci-dessus pour distinguer les différentes espèces de luxations.

L'appareil qu'on doit préparer consiste en une compresse pliée en huit doubles , longue d'environ deux pieds sur quatre pouces de large ; en une autre compresse pliée en huit doubles , de la longueur et largeur de neuf ou dix pouces , et coupée en demi-croix de Malte ; en une troisième compresse , large de six à sept pouces , longue d'un pied et demi , de quatre doubles , et coupée à quatre chefs ou fendue à chaque extrémité ; en une quatrième compresse , qui , mollement roulée, fasse un cylindre d'un pouce et demi de diamètre sur cinq ou six pouces de longueur ; en deux bandes , l'une de six aunes de longueur et de deux pouces de largeur , l'autre de deux aunes de long et de deux pouces de large ; enfin en une ècharpe et en une pelote pour remplir le creux de la main.

Tout l'apprêt de la machine consiste à joindre ses deux parties ensemble, et à éloigner, autant qu'elle peut l'être, la moulîe mobile de la moufle dormante. On prend encore garde que les cordes ne soient point mêlées.

Lorsque la machine est en état, on doit, avant de la pincer , appliquer le lacq en observant les précautions suivantes. 1! faut 1" qu'un aide tire, avec ses deux mains, la peau du bras , autant qu'il sera possible , vers le haut , et qu'il la tienne ainsi relevée

LCXATÎON DU BKAS. 63

pendant Tapplicatlon du lacq , sans quoi il arriverait que , dans l'effort de l'extension, la peau pourrait être trop considérablement tirée en bas, et que , le tissu ceîiulaire qui la joint aux muscles étant trop alongé , il s'y ferait rupture de quelques petits vaisseaux ; ce qui produirait une ecchymose.

2« Il faut appliquer immédiatement au-dessus des condyles de l'humérus la pièce de chamois, et, avec le cordon de soie, faire deux fois le tour'du bras, observant, au second tour, de passer encore par les anses du lacq de tire-botte le cordon de soie , qu'il faut ensuite serrer très-fortement , et même en deux temps , surtout à ceux qui sont d'un embonpoint considérable ; autrement le lacq , n'approchant et ne serrant pas assez intimement l'os du bras , pourrait glisser, ou du moins les forces agiraient sur la graisse, et l'humérus ne serait point suffisamment éloigné pour la réduction.

3° Il faut que les deux parties du lacq qui attachent l'anse soient placées l'une au-devant du condyle externe, et l'autre derrière le condyle interne. li est nécessaire d'observer cette situation parce que , si ces parties du lacq étaient sur les condyles , elles les meurtriraient , et que , si la portion qu'on dit qu'il faut placer derrière le condyle interne était placée devant , elle meurtrirait les vaisseaux.

Le lacq étant attaché , on place l'arc-boutant en .faisant passer le bras dans la boutonnière. On porte l'arc-boutant le plus près de l'épaule qu'il est possible , de manière qu'un de? côtés de la boutonnière arc-boute contre la clavicule et l'acromion , et l'autre côté , contre la côte inférieure de l'omoplate. Les deux extrémités de la boutonnière doivent être tournées , l'une , du côté du sternum , et l'autre , du côté de la face externe de l'omoplate , les deux gaines étant en-dessus.

Lorsque l'arc-boutant est appliqué , on place les bouts des branches de la machine dans les deux gaines de l'arc-boutant. On passe le cordon dans l'anse du lacq , et on arrête ce cordon en engageant l'un de ses nœuds dans l'une de ses boutonnières. On place le bras sur les branches de la machine , de façon que les muscles , qui sont déjà tendus en conséquence du déplacement de l'os, et surtout le deltoïde et le sus-épineux, ne soient point dans un état forcé. Ordinairement ces muscles sont dans un relâchement convenable lorsque le bout inférieur de la machine est appuyé par terre, parce que , vu la longueur de la machine , les jîranches sont alors dans une inclinaison telle que le bras est suffisamment éloigné du corps. Cependant , s'il arrivait dans quelque cas que les muscles ne fussent point assez relâchés par la situation qu'on vient de prescrire , on ferait asseoir le malade un peu plus bas, ou l'on appuierait l'extrémité inférieure de la machine sur quelque chose d'un peu élevé. De même on porterait plus ou moins en devant ou en arrière l'extré-

mité de la macMne , selon les muscles qui seraient tendus , ou dans la luxation en devant , ou dans la luxation en dehors.

La machine placée de façon qu'aucun muscle ne soit forcé, et que les extensions puissent à peu près agir également sur tout, on commence l'opération. On met la manivelle au treuil, et on se place de manière que , s'il s'agit de réduire le bras gauche , on met la main droite à cette manivelle, et la gauche sur l'épaule du malade. On ferait le contraire si la luxation était au bras droit. On tourne ensuite la manivelle , et la corde des moufles s'emploie autour du treuil, ce qui approche la moufle mobile de la moufle dormante , et tire le bras vers le bout inférieur de la machine , pendant que l'épaule est tenue fixe par l'arc-boutant qui est au bout des branches. De cette manière , ii mesure qu'on tourne la manivelle , on éloigne la tête de l'humérus du lieu contre nature qu'elle occupait, et elle s'approche de la cavité de l'omoplate, dans laquelle elle se place quelquefois sans autre opération. D'autres fois aussi il fcuU opérer avec les mains pour l'y conduire; et c'est ce que l'on ne doit faire que lorsque l'extension est reconnue suffisante par le chemin (jue la moufle a fait , et par l'alongcment des muscles , et surfont du deltoïde.

On reconnaît que l'os s'est placé comme de lui-même par le bruit qu'il a fait eh rentrant , et par une rondeur que l'on aperçoit à l'endroit de l'acromion où il paraissait avant une enfonçure plus ou moins marquée.

On facilite la réduction de l'os luxé en dehors en faisant tourner le bout inférieur de la machine en dehors pour que la tète de l'os se jette en dedans. Au contraire, si la tête est placée en devant sous le pectoral , on pousse le bout inférieur de la machire en devant pour porter la tète de l'os du côté opposé. Enfin, si l'os t'u bras est luxé en dessous , on passe les deux mains entre les branches et le bras ; on rassemble ses doigts sous l'aisselle ; on relève la tête de l'humérus; on fait baisser le bout inférieur de la machine, ou on élève l'épaule en faisant pencher le malade du côté opposé à la luxation , et la réduction se fait.

Après la réduction on détache le cordon de la machine qui est passé par l'anse du lacq ; on fait tenir le lacq à quelqu'un , qui le tire par son anse ; on oie la machine et l'arc-boutant ; on appuie une main sur l'acromion , et , avec l'autre , placée sous le coude , on approche le bras du corps du malade , et dans cette situation on applique l'appareil.

On applique d'abord une compresse dont le milieu doit être placé sous l'aisselle , et dont les deux bouts , croisés sur l'acromion , doivent envelopper l'épaule. On applique ensuite une seconde compresse , qui recomTele tout; puis une troisième compresse, qui garnit le dessous de l'aisselle. On ûiit, avec une bande, le spica

autour de î'épauie ; enfin , avec une quatrième compresse , on enveloppe !e bras et le coude au Jieu où était attaché le iacq , et on retient cette compresse avec une bande dont on fait des circulaires autour du bras, et un 8 do chifAc passant du bras à l'avant-bras, et de l'avant-bras au bras. Tout cet appareil doit être trempé dans de l'eau-de-vie alumincuse. On met du reste dans la main du malade une pelote, et on enveloppe et on soutient la main, l'avant-bras et le bras avec une écliaipe.

Pour bien faire celte é( harpe on prendra une serviette fine, qui aura au moins deux tiers d'aune en carré. On la pliera d'un angle à l'autre par une diagonale, qui laissera à cette serviette la figure d'un triangie. On passera celte serviette, ainsi pliée, entre le bras et la poitrine du malade de manière que l'angle droit se trouve sous le coud<^, elle grand côté du liiangle sous la main. Des deux angles aigus l'un sera passé sur l'épaule saine, et l'autre , en remontant et recouvrant l'avant-bras et l'épaule malade, passera derrière le cou pour venir joindre l'autre angle de l'écharpe sur l'épaule du côté opposé, dû cf'S deux angles seront cousus ensemble, et arrêtés à une hauSour convenable pour tenir lavant-bras plié presque en angle droit. On prendra ensuite à l'endroit du coude les deux angles droits de la serviette : on les séparera en tirant l'angle externe en devant', sous la main, et en tirant l'angle interne en arrière, au-delà du coude j de façon que le gros de l'avant-bras se trouve presque au centre de la serviette. Alors on repliera ces de(i]^ angles , savoir : l'angle qui est en devant, par-dessous la main, et l'angle qui est derrière , par-dessous le bras ; on les approchera , et on les attachera ensemble et avec le corps de l'écbarpe par le moyen d'une forte épingle.

Cette espèce d'écharpe est de toutes la plus convenable. L'avantbras et le coude sont exactement soutenus : tout le membre se trouve enveloppé , depuis l'épaule jusqu'au bout des doigts; et par là on ne risque point que le malade agisse imprudemment, ou qu'il dérange son appareil, comme il n'arrive que trop souvent lorsqu'on ne prend point cette précaution.

On saigne une, deux ou trois fois le malade, selon le besoin; on lui fait observer un bon régime , et du reste on le conduit à une parfaite guérison en suivant ce qui a été prescrit dans le général au sujet des accidens et symptômes qui précèdent , accompagnent ou suivent la réduction.

Ce chapitre et celui du général des luxations demandent une attention particulière. Je me suis à dessein fort étendu dans l'un et dans l'autre , et ils renferment presque tout ce qu'il y a d'essentiel pour la théorie et la pratique des dislocations. Quiconque possédera bien ces deux chapitres n'aura plus que peu de chose à désirer pour être en état de remédier à toutes sortes de luxations.

fif) TEAIÏÉ DES MALADIES DES OS.