CHAPITRE IX

DE LA LUXATfON DU POIGNET.

Le poignet est joint par genou avec les os de i'avanl-bras. Le deuxième , !e troisième et le quatrième os du carpe ou poignet forment une tète ronde et oblonguo, recouverte d'un cartilage poli, et qui s'emboîte dans une cavité assez superficielle creusée dans l'extrémité du radius. Quoique le cul>itus paraisse contribuer à former cette arîiculation, il n'y a par lui-même aucune part ; mais le cartilage qui enduit la cavité du radius se prolonge, et fait un appendice qui couvre îc houl du cubitus, et se trouve placé entre les os du carpe et l'extrémité inférieure du cubitus. Cet appendice n'est pas seulement cave du coté du poignet , il l'est aussi du cO)té qui regarde le cubitus pour loger en partie la tète inférieure de cet os, auquel elle est fortement attachée, mais cependant de façon à ne point empêcher les mouvemens de pronation et de supination.

Outre cette articulation, la seconde rangée des os du carpe en a une particulière avec les os de la première rangée. CeiîÇi-ci forment une cavité : ceux-là, une tète qui s'y emboîte, et qui s'y meut très-sensiblement, de manière que la flexion et l'extension du poignet, de mémo que les mouvemens latéraux , se font en deux endroits ; savoir : à l'articulation de la première rangée des os du carpe avec le rayon , et à la jonction des os <ic la seconde rangée avec ceux de la première. Ces deux articulations sont assujetties par plusieurs ligaraons très-forts, et qui ont différentes directions, sans diminuer la facilité des mouvemens qui peuvent se faire en tous sens.

Les muscles qui servent aux différens mouvemens du poignet sont terminés en cordes tendineuses , passent par-dessus les articulations . et vont s'insérer aux derniers os du carpe. Dans leur trajet ils n'ont nulle attache , mais ils sont enveloppés et retenus par des gaines, dans lesquelles ils glissent presque sans frottement, parce qu'une liqueur semblable à la synovie des articulations les mouUle continuellement. D.ms presque toutes les autres articulations le corps charnu des muscles passe par-dessus la jointure: mais, au poignet de même qu'au pied, il n'y passe que des cordes tendineuses; ce qu'il est même très-essentiel de remarquer c'est que les tendons des muscles qui servent aux mouvemens du poignet ne; sont point les seuls qui passent sur l'articulation, et qu'on y voit passer encore les fléchisseurs et extenseurs, tant propres que communs, des doigts.

Des différentes Espèces de Luxalions du Poignet et de leurs Causes.

Le poignet peut se luxer en devant et en arrière , c'est-à-dire du côté de la flexion et du coté de l'extension : il se luxe aussi en devant et en dehors, c'est-à-dire du côté du pouce et du côté du petit doigt.

Les luxations en devant et les luxations en arrière sont les plus ordinaires. Je crois les autres fort rares ; et il semble très-dilïicile que le poignet puisse être luxé directement sur les côtés, parce que les éminences qui servent de bornes, ou, si j'ose le dire, de malléoles ou de chevilles , comme à l'articulation du pied , sont si étroites et si pointues que le poignet, s'il se jette en dehors, ne pourra rester sur l'apophyse styloïde du cubitus, et sera obligé de glisser en devant ou en arrière ; et que , s'il se porte en dedans , ne trouvant point assez d'appui sur l'éminence aiguë du radius, il se jettera do même en devant ou en arriére.

Ceux (\u\ lom1)ent portent naturellement la main en avant pour se garantir des effets de la chute ; alors , si la [»aume de la main appuie , le poignet souffre une extension forcée , et la tète des os du carpe se jette du côté de la flexion. Au contraire , quand on tombe sur le dos de la main, c'est-à-dire sur le dehors, la main étant forcée dans le sens de la flexion , la tête des os du poignet doit se jeter du côté de l'extension. Comme ordinairement, dans les chutes, on ne présente pas , pour se retenir , les côtés de la main , les efforts violons dans le sens de l'adduction ou de l'abduction sont peu fréquens : et , par cela seul , les luxations du poignet sur les côtés doivent arriver plus rarement que les autres.

Outre les différentes luxations de la première rangée des os du carpe , il peut en arriver encore à l'articulation des os de la seconde rangée avec ceux de la première ; mais elles sont les plus rares et les plus difQciles de toutes les luxations du poignet , parce que les ligamensde cette seconde articulation sont très-forts et très-serrés.

Des Signes de la Luxation du Poignet.

Lorsque le poignet est luxé en dedans , je veux dire du côté du pouce , on trouve 1° une éminence du côté du radius , et une cavité au-dessous du cubitus. — 2" La main est tournée en dehors , parce que le cubital interne et rexterne sont tendus ; et on ne peut la tourner en dedans sans causer de la douleur , parce qu'on force des muscles déjà tendus : on soulage au contraire en approchant la main du côté du cubitus , parce que l'on met les muscles dont on vient de parler dans un degré de tension plus supportable. — 3° Les doigts ne peuvent être fléchis ni étendus sans de grandes douleurs , parce que les fléchisseurs et les extenseurs , attendu le coude qu'ils sont forcés de feire à l'endroit du déplacement , sont tendus , tiraiUés et alongés. —

4° Les mouvemens de pronation et de supination se font aussi avec douleur , parce qu'il est jmpossibîe que la main suive ces mouvemens sans souffrir quelques secousses qui irritent et tendent davantage les muscles elles ligamens, qui sont déjà dans une grande tension. — 5» La douleur que souffre le malade se fait toujours sentir le long de l'avant-bras jusqu'aux condyles de l'iiumérus , suivant le progrés des muscles qui sont trop tendus ; et , comme , dans cette luxation , le cubital interne et l'externe sont principalement en tension , la douleur est surtout sensible le long du cubitus , depuis le condyle interne jusqu'au poignet.

i° Quand la luxation est en dehors, la tête des os du poignet fait une éminence sensible du côté du petit doigt; et , du côté du pouce , on sent la cavité du radius. — 2° Le bout de la main est tourné du côté du pouce , parce que le radial interne , le long et le court radial externes sont en contraction. — 3° Le malade sent de la douleur quand on tourne la main du côté du petit doigt, parce que l'on alonge les muscles tendus ; au contraire il est soulagé quand on tourne la main du côté du pouce, parce qu'on relâche ces mêmes muscles. — 4" Les doigts , comme dans la luxation en dedans., ne peuvent se fléchir ni s'étendre sans douleur , à cause de la tension des muscles , tant Héchisseurs qu'extenseurs. — 5" Le malade souffre aussi dans la pronation et dans la supination ; et , dans tous les mouvemens douloureux, la douleur se fait toujours sentir depuis le poignet jusqu'aux condyles de l'humérus , et surtout dans le progrès du muscle radial interne et du bicornis , ou du long et du court radial externes.

Si le poignet est luxé par un effort dans le sens de l'extension , la luxation sera en arrière. On sentira, du côté de la flexion, l'éminence de la tête des os , et , du côté de l'extension , on apercevra la cavité d'où la tête des os du carpe est sortie. — 2° La main , dans ce cas , est jetée du côté de l'extension, parce que les muscles extenseurs, qui sont tendus , la tirent de ce côté. — 3° Les doigts sont plies , et on ne peut les étendre sans faire beaucoup de douleur, parce que la tête <îes os du carpe pousse en dedans les tendons du sublime et du profond , et leur fait faire un coude dont la suite nécessaire doit évidemment être la flexion des doigts, et l'impossibilité de les étendre sans alonger forcément les muscles. — 4° On cause une grande douleur quand on plie le poignet , parce qu'on alonge les muscles extenseurs, qui sont dans une tension considérable. — 5° La pronation et la supination sont encore plus difficiles et plus douloureuses que dans les luxations sur les côtés; et, dans les différens mouvemens , la douleur se fait sentir jusqu'aux condyles de l'humérus : on n'en répète point les'raisons.

Les signes qui font connaître que le poignet est luxé eu devant sont : 1« l'éminence qu'on trouve du côté de l'extension , et la cavité qu'on sent du côté de la flexion. — 2° La main est tournée du côté de la

flexion, parce que les flécliisscurs du poignet sont plus tendus que les extenseurs. — 3° Les doigts sont étendus, et on ne peut les plier sans douleur , parce que la tête des os luxés pousse et presse les tendons de l'extenseur commun et des quatre extenseurs propres. — . ¥ Quand on veut éfendre le poignet on fait beaucoup souffrir le malade, parce qu'on force le radial et le cubital internes, qui sont déjà fort tendus. — 5" Il y a , comme aux autres luxations du poignet , difliculté dans les mouvemens de pronation et de supination , et la douleur s'étend de même sur tout l'avant-bras jusqu'aux condyles. Les signes de la luxation de la seconde rangée des os du poignet sont à peu près les mêmes que ceux qui font distinguer les luxations des os delà première rangée , à leur articulation avec le rayon. Les muscles dont nous venons de parler, et qui, coudés et tendus par le déplacement des os , déterminent la mauvaise configuration de la partie , passent également sur ces deux articulations , et vont s'attacher au-delà de la seconde ; d'où il suit que , à cet égard , les dépîacemens de l'une ou de l'autre articulation doivent avoir presque les mêmes symptômes ; et, si du reste il y a dans leurs signes quelques différences , elles sont si légères et si faciles à entrevoir que nous n'insisterons pas davantage sur ce sujet.

Bu Pronostic de la Luxation du Poignet.

La luxation du poignet est une des plus fâcheuses à cause de la douleur extraordinaire, du gonflement , de l'inflammation , des abcès et des dépôts de matières glaireuses qui en sontla suite. Cette luxation est d'ailleurs difficile à réduire ; la cure en est fort longue ; il reste souvent une douleur périodique , une difficulté de mouvement et quelquefois ankylosc.

On ne sera point surpris des fâcheux accidens qui accompagnent ou qui suivent les luxations du poignet si on se rappelle d'abord qu'il ne passe sur cette jointure que des tendons , non-seulement ceux qui servent aux mouvemens de la main , mais encore ceux qui font mouvoir les doigts. Il ne s'y trouve point, comme au bras, à l'avant-bras, à la cuisse, des muscles considérables, dont le corps charnu peut résister à de plus grands efforts , et cependant avec beaucoup moins de douleur que ne le feront tous les tendons de la main , puisque la chau' du muscle est infiniment moins sensible que le -tissu des tendons.

Toutes les fois qu'il arrive une détorse ou une luxation au poignet, les os ne souffrent pas seuls un déplacement : chaque tendon se trouve aussi comme déplacé ; ils sont tous forcément alongés ; leurs gaines sont extrêmement étendues et écartées ; les vaisseaux de la synovie, sont comprimés, et se rompent; cette liqueur se dépose dans les gaines en plus grande abondance ; elle les distend , et comprime

les tendons de façon qu'ils ne- peuvent y glisser sans beaucoup de difficullé el de douleur. La synovie s'amasse aussi dans l'articulation, se répand au voisinage, et dans la suite ou elle s'épaissit, et rend l'articulation roide, produit raôrac l'ankylose, ou bien , en se corrompant, elle cause des abcès très-difficiles à guérir, et qui se terminent ordinairement par des fistules avec carie. Enfin la vive douleur attire de fortes inflammations suivies de dépôts , et très-souvent de gangrènes dont on ne peut arrêter les progrés que pai* l'amputation.

Ces accidens n'arrivent cependant point ordinairement lorsqu'on prend toutes les précautions pour les prévenir. Ils ne sont le plus souvent si considérables que par la mauvaise disposition du blessé, par sou mauvais régime, et surtout par le mauvais traitement, lorsqu'on applique sur la partie des médicamens gras qui attirent l'inflammiilion , ou des remèdes trop spiritueux, qui épaississent la synovie, ou enfin lorsqu'on néglige de faire d'abord un nombre suffisant de saignées.

Le poignet se réduit avec assez de facilité lorsque la luxation est incomplèie, et qu'elle est à l'articulation de la première rangée des os (lu carpe avec le rayon ; mais, lorsque la luxation est à l'articulation des os de la seconde rangée avec ceux de la première , la réduction est alors très-difûciîe. Parmi ces luxations il y en a même qu'on n'a jamais pu réduire, parce c-ue, pour réussir dans les extensions , il faut que l'effort se fasse sur les os mêmes qui sont luxés, et non sur les voisins ; or la première rangée n'a pas assez d'étendue pour pouvoir être saisie et embrassée par les mains ou par les lacqs dont on se sert pour faire la contre-extension. On est obligé de tirer le bout inférieur des os de l'avant-bras; et, une partie de l'effort se perdant dans l'articulation des os de la première rangée (articulation qui, comme on a dit, est moins serrée que la seconde), le reste de la force n'est plus suffisant pour éloigner les os delà seconde rangée de ceux de la première, pour les dégager et pour les rei)lacer.

Quoique la réduction soit bien faite, il reste long-temps une difficulté de mouvoir le poignet et les doigts. La synovie a , pour ainsi dire, inondé ions les lieux où elle opérait avant de bons effets, autant par sa quantité discrète que par sa qualité savonneuse. Cette liqueur, pour rentrer dans ses bornes, et reprendre les qualités qui lui sont nécessaires, a besoin d'un temps considérable; souvent même le temps ne suffit pas pour rendre le mouvement des articulations facile, et faire que les tendons puissent aisément glisser dans leurs gaines.

lî paraît aussi, long-temps même après la guérison, une difformité à l'endroit de l'articulation , et surtout une élévation de l'éminence du cubitus au poignet : ce qui fait croiic aux malades que la

réduction n'a pas été bien faite ;lpais cette difformité est une suite naturelle du mal, et ne demande qu'un plus long usage des remèdes. Ce n'est autre chose que le gonflement œdémateux des graisses qui couvrent le muscle carré jusqu'à son attache au cubitus en passant sous le cubital interne; et la saillie de la tête du cubitus près du poignet n'est que i'éminence naturelle de cet os, qui paraît plus élevée tant parce qu'elle est un peu poussée en dehors par la synovie de son articulation avec le rayon que parce que les enveloppes ligamenteuses qui la couvrent sont gonflées.

De là Cure de la Luxation du Poignet.

Pour faire les extensions et contre-extensions on placera quelqu'un de fort du côté de l'avant-bras , qiî'ii embrassera, avec les deux mains, à trois ou quatre travers de doigt de l'ariicle. Un autre encore plus fort et plus intelligent embrassera le métacarpe le plus près du carpe qu'il pourra. Le chirurgien les fera tker d'abord avec douceur, puis en augmentant les forces par degrés, jusqu'à ce que l'extension soit suffisante. Le poignet se réduit quelquefois sans autre manœuvre ; d'autres fois aussi il est nécessaire de faire des mouvemens pour faciliter la réduction.

Dans ces cas on fait fixer solidement l'avanf-bras par celui qui en est saisi; et, si la luxation est du côté de la flexion, on ordonne à celui qui tire la main de la fléchir en la tirant, et de pousser avec ses doigts le poignet du côté de l'extension. Au contraire, si le poignet est luxé du côté de l'extension , les mouvemens doivent être opposés , c'est-à-dire qu'on fait étendre la main en la tirant, et qu'on fait avec les pouces appuyer sur les os du poignet pour les jeter du côté de la flexion. Si la luxation est du côté du pouce , les extensions étant suffisantes, celui qui tire la main la tournera en dedans > et poussera les os du poignet en dehors. Enfin , si la luxation est du côté du petit doigt, la personne qui tient la main la tournera en dehors, et déterminera les os du poignet à se porter du côté du pouce. Le chirurgien aura toujours ses deux mains sur l'articulation pour diriger ces différens mouvemens , et conduire les os dans leur cavité.

Après la réduction on appliquera une compresse roulée ; on passera le pouce dans l'ouverture pratiquée à l'une de ses extrémités , et on la fera circuler autour du poignet , de façon qu'elle couvre la partie inférieure de l'avant-bras et une grande partie de la main. On emploiera ensuite une bande longue de deux aunes et demie, et large fle deux travers de doigt, avec laquelle on décrira un 8 de chiffre en spica , faisant en sorte que le croisé se trouve toujours précisément sur l'endroit qu'occupait l'os déplacé , soit du côté de l'extension, de la flexion, de l'abduction ou de l'adduction. On fera, avec le reste de cette bande , des circulaires au-dessus et au-dessous

de l'articulation. On remplira la paume de la main avec une pelalte de linge mollette , puis on mettra sur la main une compresse , dont deux chefs passeront au-dessus du pouce, et les deux autres couvriront tous les doigts, et retiendront lapelotte. Le tout sera maintenu par une bande qui aura seulement une aune et demie de longueur et deux grands travers de doigt de large. Toutes ces compresses et ces bandes seront trempées dans de bonne eau-de-vie aromatique ou camphrée. Enfin on mettra le bras dans une écharpe, qu'on placera comme il a été décrit dans le chapitre de la Luxation du bras.

Il n'est point de luxation dans laquelle le régime , les saignées et les remèdes généraux soient plus nécessaires que dans celle-ci pour prévenir les accidens. Une faute cependant dans laquelle tombent ceux qui n'ont pas assez pratiqué c'est de ne point faire d'abord d'abondantes saignées. Ils croient qu'il ne faut pas saigner si la fièvre , la douleur ou l'inflammation actuelle ne l'exigent ; mais ils ne font pas réflexion que , quand la réduction de l'os est faite , les accidens peuvent cesser sans que les causes prochaines de l'inflammation, de la fièvre et du retour des douleurs soient détruites.

Les tendons et leurs gaines ayant plus souffert à proportion que le reste de l'articulation , la synovie s'étant répandue dans ces gaines en grande quantité , les conduits ou pores qui servent à absorber cette liqueur ne pouvant plus la repomper à cause de leur gonflement, on voit que, sans attendre les douleurs, il faut saigner pour désemplir les vaisseaux sanguins qui arrosent les gaines des tendons et les autres parties de la jointure , et faire ainsi que les artères moins pleines fournissent moins de synovie , et que les veines désemplies puissent la recevoir plus aisément des vaisseaux lymphatiques. Il est assez facile de prévenir par là la grandeur des accidens ; mais, si, dans les premiers instans, on a négligé la saignée, lorsqu'ensuite les symptômes viennent à paraître, on ne peut trèssouvent les dompter.