DE LA FRACTURE DE LA CLAVICULE

Il n'y a point de fracture qui soit plus sujette au déplacement que celle de la clavicule , parce qu'elle ne se peut casser ordinairement que par un coup extérieur qui l'enfonce , et pousse les pièces du côté de la poitrine ; et que de plus le poids du bras emporte une des pièces en bas pendant que l'autre se trouve relevée par les muscles.

(1) Les préceptes donnés plus haut sur la fracture du sternum comparée à celle des os du crâne sont , à certains égards , applicables aux fractures de l'os des îles.

Les bouts cassés se déplacent suifant leur longueur et suivant leur épaisseur; les causes qui les déplacent suivant l'épaisseur sont le coup et la pesanteur du bras qui entraîne l'épaule en bas , et par conséquent la portion de la clavicule qui y est jointe ; au lieu que celle qui tient au sternum demeure dans sa place , étant retenue en haut par la portion musculeuse du clinomastoïdien. De plus le muscle deltoïde tire nécessairement l'autre bout en bas , c'est-à-dire que , au lieu de tirer le bras du côté de la clavicule , ce muscle tire la clavicule du côté du bras , parce que cette portion de la clavicule est devenue le point mobile ; et le bras, le point fixe.

Il se fait déplacement selon sa longueur, parce que le bras, qui n'est plus arc-boulé par la clavicule, tombe sur la poitrine. On sait que, dans l'état naturel , la clavicule sert d'arc-boutant, et tient le bras éloigné de la poitrine afin qu'il se meuve avec facilité ; ainsi , lorsqu'elle est fracturée , elle ne peut plus avoir cet usage, et le bras, n'étant plus écarté en dehors , doit se jeter sur la poitrine , d'autant mieux que l'omoplate et le bras sont tirés de ce côté , l'un par le petit, et l'autre par le grand pectoral ; ce qui entraîne le bout de la clavicule qui est joint à l'acromion , et qui le fait passer sous le bout qui est joint au sternum.

On n'insistera pas sur les causés de la fracture de la clavicule. On sent qu'elle ne peut être produite que par les coups , les chutes ou les mouvemens violens.

Les signes pour connaître cette fracture sont ceux que nous avons donnés en général pour toutes; mais il y en a un plus certain, c'est la chute du bras sur la poitrine.

Le pronostic est le même que celui qu'on tire des autres fractures en général : la clavicule se fracture plus aisément que les autres os , parce que les coups extérieurs peuvent faire d'autant plus d'effet sur elle qu'elle est située parallèlement à l'horison , et que la plupart des coups que l'on reçoit sont donnés perpendiculairement , sans compter d'ailleurs qu'elle n'est couVerte d'aucuns muscles ni chairs qui puissent amortir les coups. On dirait qu'un corps , pour être rompu , ne saurai! être fhieux situé que la clavicule , puisqu'elle n'est précisément appuyée que par les deux bouts , pendant que le reste de sou étendue porte à faux.

Il est facile de réduire la fracture de la clavicule , parce qu'il est aisé d'y faire les extensions , et parce que , étant moins couverte de muscles , il est facile de la toucher , et de la prendre avec les doigts, particulièrement dans les sujets maigres ; mais, si cette fracture se réduit plus aisément que les autres , il est en revanche beaucoup plus difficile de la contenir, et cela pour trois raisons : la première, parce que cet os est menu , et que les bouts réduits ne se touchent que par très-peu de surface ; la seconde , parce que le bandage ne peut entourer l'os comme au bras et à la jambe , et qu'il est difficile de placer

îes compresses ; et , si l'on n'y prend pas garde , elles enfoncent les pièces de l'os , et produisent un efTet presque semblable à celui du coup qui a produit la fracture. La troisième enOn, parce que le bras et les muscles semblent continuellement tirer la clavicule du côté du sternum , à moins qu'on ne prenne les précautions que nous proposerons dans la cure ci-après.

La Cure.

Pour réduire la clavicule cassée il faut faire asseoir le malade sur une chaise basse. Un aide mettra un genou sur l'épine entre les deux omoplates, et il prendra les deux épaules, c'est-à-dire les bouts des omoplates et du bras , avec les deux mains ; et , s'étant commodément placé à hauteur convenable , il tirera les deux épaules également en derrière pendant qu'il poussera tout le corps en devant avec son genou , et fera ainsi l'extension et la contre-extension : quand le chirurgien, qui doit être au devant du malade, s'apercevTa que l'aide a fait l'extension et la contre-extension , il rapprochera et conformera les bouts de la clavicule avec ses doigts ; et , pour appliquer son second appareil , il commettra un second aide pour tenir les os ainsi rajustés pendant qu'il fera le reste de la manœuvre qu'on va décrire.

On commencera par appliquer une longuette, qui a deux tiers de long et deux doigts de large; puis, par-dessus cette longuette, on fait un 8 de chiffre antérieurement et transversalement , d'une épaule à l'autre , avec une bande de trois aunes de long et de deux doigts de large. Le croisé de 8 de chiffre se trouve postérieurement entre les deux épaules, et les deux cercles embrassent les bouts de l'acromion et la tête de l'os du bras de chaque côté. Dans cette situation on renverse les deux bouts de la longuette l'un vers l'autre : de sorte que ce bandage retient les épaules en arrière , et fait la même chose que l'aide proposé pour faire les extensions ; et , comme la clavicule cassée n'est point couverte après les applications de cette bande, on peut appliquer des tampons de charpie ou d'étoupes , trempés dans le blanc d'œuf pour remplir les enfoncemens. C'est pourquoi on en prépare plusieurs. Par -dessus ces tampons on applique des compresses cruciales qu'on couvre d'une compresse , et on tient le tout avec le bandage spica descendant , qu'on fait avec une bande qui aura cinq aunes de long sur quatre doigts de large. Ensuite l'on renverse les deux bouts de la longuette sur la poitrine , l'un du côté droit au côté ga^uche , et l'autre du côté gauche au côté droit , à contre-sens l'un de l'autre , comme on l'a déjà dit ; on les assujettit avec de fortes épingles. Ces deux bouts ainsi renversés à contre-sens empêchent que le 8 de chiffre ne glisse en arrière , et ils affermissent tout le bandage. On place le bras dans une écharpe; on met une pelote dans la main. On doit porter le

coude en devant et non en arrière ; car , outre que celle dernière situation est gênante, le malade pousse la clavicule en avant au lieu de la pousser en arrière (1).

Quoique la fracture de la clavicule soit facile à connaître, l'observation suivante montre que l'on peut se tromper.

Un jeune homme de vingt-dcnx ans tomba de cheval : il se meurtrit le bout de racroniion; il survint ecchymose; on le saigna plusieurs fois; on mit sur son mal des compresses trempées dans l'eau-de-vie : il fut guéri. Peu de temps après il s'aperçut d'une grosseur sur le milieu de la clavicule du même côté, qui lui causait des douleurs très-considérables; un de mes confrères qu'il consulta connut son mal; mais le malade ne s'en rapporta pas à lui. Un autre à qui il s'adressa fut d'avis que, dans sa chute, il avait eu la clavicule cassée; que, son chirurgien n'ayant pas reconnu cette fracture, elle s'était reprise d'elle-même, ce qui avait formé un cal difforme. Ce jeune homme vint me consulter : après l'avoir examiné, et lui avoir fait quelques questions sur le temps passé, je reconnus que cette tumeur de la clavicule était une exostose vérolique, de laquelle je le traitai par les frictions mercurielles, qui le guérirent parfaitement.

Il y a deux choses à remarquer dans l'erreur dont il s'agit : la première , c'est d'avoir pris cette tumeur pour un cal difforme ; et la seconde , d'avoir conseillé au malade de rompre ce cal suppose pour mieux replacer l'os. A l'égard de la première, je dis que l'on ne pouvait prendre cette maladie pour un cal difforme , puisque la clavicule n'avait point été cassée ; ce qui était prouvé par plusieurs raisons. En premier lieu le malade , lors de sa chute , ne s'était jamais plaint de douleurs à l'endroit de la clavicule ; et l'on sait qu'il en aurait eu de très-violentes si cet os avait été cassé. D'ailleurs on aurait trouvé le bras dans la situation contre nature où il est toujours lorsque la clavicule est cassée , c'est-à-dire qu'il aurait été chancelant, sans force, et appuyé sur le devant de la poitrine, puisque ce Ite fracture n'est jamais sans déplacement, comme il a été dit. Entin le cal eût été placé près de l'acromion , et non au milieu de la clavicule : c'est ce que j'ai observé dans un officier de S. A. S. M»»": la duchesse de Brunswich. Cet officier avait eu la clavicule cassée en province ; et , n'ayant trouvé personne qui put la réduire , les pièces s'étaient réunies l'une sur l'autre , de manière que le bout qui se joint au sternum passait dessus le bout qui se joint à l'acromion ; et, comme pour lors le bras, et par conséquent l'omoplate, s'approche toujours de la poitrine, le bout do la clavicule qui est joint à l'acromion s'était approché du sternum , et celui qui est joint au sternum s'était approché de l'omoplate , de manière que le suc

(1) L'expérience a montré l'insuffisance de ce bandage; et l'on a imaginé un corset qui se lace par derrière, lequel retient mieux les épaules écartées que le S de chiffre.

nourricier qui avait découlé de celui-ci avait formé un cal à un pouce de l'acromion, lieu où le cal ne se serait pas formé si la clavicule avait été réduite.

Quant au conseil qu'on avait donné au malade de rompre le cal supposé , nous remarquerons qu'il y a presque toujours difformité au cal delà clavicule quoiqu'elle soit bien réduite, parce que l'appareil qui n'entoure point la clavicule ne peut comprimer d'assez prés le suc nourricier. La difformité ne suffit donc pas pour conseiller de rompre , il faut de plus que cette difformité vienne de ce que les os sont repris l'un sur l'autre. C'est ce que l'on reconnaît à deux choses : la première , quand le cal est près de l'acromion , comme il a été dit ; et la seconde , lorsque , en mesurant les clavicules , on trouve la malade plus courte que la saine ; mais , quand les longueurs sont les mêmes , il faut peu réfléchir pour s'y tromper. Je déterminai que la tumeur du malade dont je viens de parler était une exostose sur trois faits incontestables : le premier , sur ce que la longueur de la clavicule était la même ; le second , sur ce qu'elle n'avait point été réduite; et le troisième, sur ce qu'il avait eu des maladies vénériennes mal guéries.