CHAPITRE YIIT

L'omoplate peut être cassée dans son corps ou dans ses appen^ dices : son corps peut être cassé en deux pièces ou plus ; ses appendices , comme l'apophyse acromion , la coracoïde , l'épine et le col , peuvent de même se casser. Cependant je n'ai vu jamais la fracture de l'apophyse coracoïde, si ce n'est par des coups d'armes à feu.

Le corps de l'omoplate peut être cassé en long , en travers ou obliquement : lorsqu'il est cassé en long , l'apophyse épineuse se trouve cassée en travers , et pour lors il est difticile qu'il y ait un déplacement considérable , parce que l'épine cassée montre beaucoup de surface, ôte la faculté aux os de passer l'un sur l'autre; au contraire, lorsqu'elle est cassée en travers ou obliquement, les portions cassées ont si peu d'épaisseur, et par conséquent si peu de surface dans l'endroit où elles se touchent , que la moindre contraction des muscles ou le moindre effort fait passer une pièce sous fautre pour peu" que le coup les ait déjà éloignées du point de leur attouchement , ou que les muscles d'un côté l'aient emporté sur les muscles de l'autre : c'est pour cela que j'ai presque toujours vu la pièce postérieure passer par-dessous l'antérieure , à cause du grand dentelé et du sons-scapulaire , qui , s'attachant à la base , lui

font faire la culbute ; ensuite le sous-épineux , le grand et petit rond la font passer dessus la pièce antérieure.

Les signes qui font connaître cette fracture sont ceux que nous avons donnés dans le général pour toutes les fractures ; mais ce qui rend celte fracture difficile à connaître c'esî qu'il y a presque toujours emphysème.

J'ai déjà reconnu l'emphysème pour un symptôme qui accompagne les fractures et même les contusions fortes du voisinage de la poitrine. Je ne l'ai point expliqué, ce qu'il semble que j'aurais dû faire ; car il y a bien des gens qui ne pourront peut-être pas s'imaginer que l'emphysème, qui est une maladie pneumatique, puisse arriver lorsqu'il n'y a point de plaie par laquelle l'aii' puisse entrer : on a vu l'emphysème aux plaies de la poitrine, à celles de la trachée artère, et l'on n'a pas eu de peine à comprendre que l'air qui sort ou qui peut entrer par ces ouvertures puisse se loger dans les cellules graisseuses de leur voisinage ; mais on demandera d'où vient l'air qui forme l'emphysème que j'ai dit accompagner les fractures et les contusions des côtes , et celui que je dis avoir remarqué aux fractures de l'omoplate où il n'y a aucune plaie ? Les faits suivans pourront éclaircir cette question.

En premier lieu les plaies pénétrantes dans la poitrine , ou perçant la trachée artère , ne sont pas les seules auxquelles il survienne emphysème : ce symptôme arrive aussi à celles qui ne pénètrent point; nous en avons vu plusieurs de celte espèce , et plusieurs aussi qui pénétraient, auxquelles l'emphysème n'est point survenu.

En second lieu l'emphysème accompagne souvent les plaies du bas-ventre , pénétrantes ou non ; je l'ai vu plusieurs fois aux plaies du bras et des cuisses ; et ceux qui ont vu beaucoup de plaies d'armes à feu savent qu'il y en a peu qui ne soient accompagnées de ce symptôme , pour peu qu'elles aient été exposées à l'air avant d'être pansées en premier appareil.

En troisième lieu j'ai vu un homme qu'on avait meurtri jusques aux os à coups de bâton, et dont presque tout le corps était devenu un emphysème. Il mourut ; je l'ouvris, et je trouvai partout de l'air : le scalpel ne coupait aucune partie grasse qu'elle ne fît du bruit ; et ce que je remarquai de très-particulier c'est que presque tous les muscles avaient perdu leur consistance naturelle : ils ne résistaient en aucun sens ; et , soit qu'on les tirât en long ou en travers , la facilité de les séparer était égale.

En quatrième lieu on trouve tous les jours des abcès desquels, conjointement avec le pus , il sort de l'air qui fait du bruit comme s'il sortait d'une vessie soufflée ; on voit même une partie du pus écuraeuse ou mousseuse.

Enfm on voit l'emphysème arriver aux gangrènes qui surviennent aux dépôts érysipélateux et phlegmon(!ux.

De toutes ces observations on peut conclure qu'il y a de deux sortes d'emphysèmes , l'un que produit l'air extérieur qui sort ou qui entre par les divisions ou plaies des poumons , de la poitrine ou de la trachée-artère : c'est celui des deux premières observations ; l'autre espèce d'emphysème doit dépendre de la raréfaction de l'air qui se trouve dans les liqueurs et dans la substance des parties : c'est celui des trois dernières observations. En effet, lorsqu'il n'y a point de plaie, on ne peut pas croire que l'air extérieur soit entraîné pour former ces emphysèmes , ni que l'air de la poitrine et des poumons y soit parvenu , du moins par des ouvertures sensibles , puisqu'il n'y a aucune blessure aux poumons ni à la poitrine : cela vient donc de la fermentation des sucs épanchés, qui, désunissant les parties essentielles des liquides, rompent les prisons des particules d'air, lesquelles, n'étant plus gênées, se dilatent, se raréfient, s'unissent ensemble, et forment l'emphysème.

Si la fracture de l'omoplate est simple et sans contusion considérable , elle n'est pas fâcheuse ; au contraire , si elle est accompagnée de grande contusion , de gonflement , d'emphysème , la fièvre , la douleur, la difficulté de respirer , surviennent ; le danger est grand , surtout si le malade est dans l'embonpoint, et qu'il soit cacochyme ou pléthorique.

La Cure.

On fait assez difficilement la réduction lorsqu'il y a déplacement, et que les pièces ont passé les unes sur les autres , parce que l'omoplate est enveloppée des muscles forts, et qu'on ne peut vaincre par les extensions, faute d'avoir prise sur les pièces qu'on veut replacer : c'est pour y parvenir cependant qu'on lève le bras en devant, faisant mettre la main du malade sur sa tête de manière que le nez soit vis-à-vis l'angle du pli du coude. Pendant qu'un aide tient le bras dans cette situation le chirurgien, avec ses doigts, fait son possible pour replacer les os , à quoi le muscle rhomboïde sert beaucoup, en ce qu'il retient la pièce postérieure du côté de l'épine pendant que le chuurgien ajuste les os. Quand ils sont réduits , on les tient en situation avec les deux mains , on fait baisser le bras doucement , et on suit l'omoplate jusqu'à ce qu'elle soit dessus la partie postérieure des côtes , lesquelles lui servent d'attelle de ce côté-là , et , pour servir d'attelle en dehors , on applique des compresses épaisses depuis l'épine de l'omoplate jusqu'au-dessous de l'angle inférieur ; elles s'étendent même vers l'épine du dos, et, avec une grande compresse, on recouvre les premières et toute l'épaule ; puis on fait le bandage quadriga avec une bande large de quatre travers de doigt , et longue de cinq ou six aunes , plus ou moins ; puis on met le bras dans une écharpe , avec une pelote dans la main.

On saigne vigoureusement ; lé régime doit être sévère ; on fait

i58 TRAITÉ DES MALADIES DES OS.

observer le silence et le repos comme dans la fracture des côtes et celle du sternum.

Si l'acromion est fracturé , on tâche de le relever de l'une de ces deux manières. La première est de relever le bras pour relâcher le deltoïde, et appliquer le bout des doigts aussi avant qu'on le peut dessous les bouts de l'acromion et de la clavicule pour le tirer en haut. La seconde manière est de prendre le coude pour pousser l'humérus de bas en haut verticalement , et se servir de la tête de cet os pour repousser l'acromion de bas en haut, et le relever.

On applique une compresse trempée , et on ne fait qu'un bandage contentif avec une bande ; puis on met le bras dans une écharpe, et une pelote dans la main du malade.

Le col de l'omoplate ne peut se casser que très-difficilement, parce qu'il est garanti par beaucoup de muscles , par l'acromion , la clavicule et par la tête de l'humérus; cependant je l'ai vu cassé près du bord de la cavité : on le réduisit facilement ; mais on eut beaucoup de peine à le contenir, et le malade en est demeuré estropié.

Je me trouvai un jour en consultation pour une dame qui était tombée depuis six semaines : on avait fait d'inutiles tentatives pour réduire son bras, que nous trouvâmes luxé. Celui qui avait traité la maladie assurait que l'os était bien réduit, et que, si celte dame ne se servait point de son bras , c'était apparemment parce que la cavité de l'omoplate avait été cassée, et qu'ainsi il y avait eu luxation et fracture. Les consullans, ne se contentant pas de ces paroles, voulaient des preuves, et on demandait au chirurgien de rapporter les signes par lesquels il avait reconnu cette fracture du col de l'omoplate; il ne put nous en donner aucun : il lui aurait été bien aisé d'en supposer, puisqu'il s'agissait d'une chose passée depuis six semaines, de laquelle il avait été le seul témoin. Son exposé était faux; d'ailleurs il n'en avait rien dit depuis six semaines qu'il avait fait son opération; et l'on sait qu'il n'est point ordinaire à ces gens de faire les maux plus petits qu'ils ne sont : la réduction fut faite en sa présence.

Il fut pour lors mis en question si la luxation de l'humérus et la fracture du rebord de la cavité de l'omoplate se pouvaient trouver ensemble. Toutes les personnes sensées et les bons praticiens convinrent que cela était, moralement parlant, impossible, fondé sur les raisons tirées de la structure des parties et des lois du mouvement.

La structure de l'articulation montre la chose impossible, i° parce que le rebord de la cavité est beaucoup plus dur que la tête de l'humérus, et qu'ainsi la tête, en heurtant la cavité, se briserait plutôt que cette cavité.

La seconde, c'est que la tête a beaucoup plus de surface que la cavité : ainsi , lorsqu'un corps qui a beaucoup de surface frappe un corps plus dur que lui , il doit arriver que le corps plus dur résiste ,

et que le mou s'écrase. On pourrait m'objecter qu'une chandelle poussée d'un canon de fusil par l'action de la poudre perce une planche de sapin , qui est un corps plus dur qu'elle ; il est vrai ; mais , si cette chandelle ne se présentait pas par le bout , où elle a mois de surface, cela n'arriverait pas, quelque force qu'on pût lui communiquer.

La troisième raison pour laquelle la tête de l'humérus ne peut point casser le bord de la cavité , c'est qu'elle n'est pas poussée de loin comme la chandelle dont on vient de parler; cette tête touché au contraire immédiatement la cavité.

La quatrième , c'est que l'omoplate est un os sur lequel la tête de l'os n'appuie point directement, et que de plus elle n'a point d'os qui lui serve d'appui pour pouvoir résister ; elle cède au contraire , et tout le mouvement que la tête de l'os lui communique est amorti, et se perd dans les chairs et autres corps mous dont elle est environnée.

La cinquième : supposons que trente degrés de mouvement soient suffisans pour luxer le bras, que doit-il arriver quand, dans une chute , ces trente degrés de mouvement sont communiqués à la tête de l'humérus ? Je réponds que la détermination du mouvement doit décider : si la tête est déterminée par une ligne qui ne passe point dans la cavité , elle en sortira , et le surplus de son mouvement se communiquera aux parties voisines ; si elle est poussée par une ligne qui tombe sur un point éloigné du centre de la cavité , la tête pourra réfléchir un peu; et, si la première détermination n'es point détruite , elle peut encore se luxer ; mais , si cette tête se meut suivant une ligne qui se termine au centre de la cavité, elle n'en sortira point en ce cas ; s'il se trouve assez de mouvement pour qu'il arrive fracture, ce sera la tête, et non la cavité, qui se cassera. On doit conclure de ce dernier raisonnement que, si l'os se luxe, ni la tête ni la cavité ne sont point en risque de se rompre ; et que , si l'os ne se luxe point, c'est la tête qui souffre tout, et la cavité qui résiste.

J'ai vu ce cas : un homme tomba sur l'épaule , venant de recevoir trois ou quatre coups d'épée : j'y fus appelé; il se plaignait plus de l'épanle gauche, sur laquelle il était tombé, que des autres blessures, dont il mourut vingtquatre heures après. Je l'ouvris pour en faire le rapport; j'examinai l'articulation de l'épaule, dans laquelle je trouvai la tête de l'humérus biùsée en plusieurs pièces, et la cavité glénoïde était dans son entier. Il n'y avait point de luxation, le bras n'était déplacé qu'en conséquence de la fracture.