DE LA FILA.CTIJRE DE LA CUISSE

L'os de la cuisse se peut casser dans sa partie supérieure , dans son milieu ou près du genou ; les unes et les autres de ces fractures se font en travers ou obliquement ; il est rare qu'il soit écrasé en plusieurs pièces, parce que cet os est couvert de quantité de muscles , qui amortissent le coup , à moins que la fracture ne soit faite par quelque corps pesant , comme un moellon , une solive ; ou par quelque corps violemment poussé , comme une balle de mousquet , boulet de canon , éclat de bombe , etc.

Les signes diagnostics et pronostics sont semblables à ceux des autres tractures simples : ainsi nous ne traiterons que de la cure. L'os cassé en travers est plus facile à traiter que s'il l'était obliquement, n'y ayant, après la réduction, qu'à faire un bandage ordinaire, et le reste de la cure , comme nous l'avons prescrit dans le général , hors la situation du malade , et les moyens de le soulager dans ses nécessités , dont nous parlerons fort au long dans le traitement de la fracture oblique , qu'il faut considérer comme un écueil en chirurgie.

Pour faire la réduction de l'os il faut faire les extensions , contreextensions et la conformation comme il a été dit au général , et comme nous le dirons ci-après à la fracture de la jambe.

La réduction de la fracture du fémur étant faite , il faut appliquer l'appareil ; savoir : une compresse simple qui couvre la partie fracturée. On la trempe dans l'eau-de-vie aromatique ; ensuite on fait trois tours sur la fracture avec une bande , laquelle est employée à faire des doloires en montant jusqu'à l'aîne, puis on applique une bande qui fait aussi trois tours sur la partie fracturée, et finit près du genou en faisant des doloires. Lorsque les deux bandes sont employées, on égalise la partie avec une compresse qui est graduée , étant plus épaisse à un bord qu'à l'autre ; puis on place des longuettes qui servent d'attelles , et on les assujettit avant une bande qui commence près du genou , et finit à Faîne. Ensuite on met deux cartons, l'un en dedans , et l'autre en dehors ; on les lie avec les lacqs.

Le bandage et les cartons doivent être un peu plus serrés quand la fracture est oblique que quand eUe est transverse , parce que , dans celle-ci , les os cassés se soutiennent comme d'eux-mêmes , d'autant mieux que les muscles, agissant, poussent les pièces d'os cassées les unes contre les autres, et les affermissent; au lieu que, dans celle qui est oblique parce que les bouts des os cassés ne peu-

vent s'arc-bouter l'un contre l'autre , et l'action des muscles les fait glisser et monter l'un sur l'autre : c'est pourquoi il faut serrer davantage la bande pour presser les pièces d'os afin de les maintenir. Outre cela, quand la fracture est oblique , après avoir appliqué les bandes, compresses et cartons, on doit attacher deux lacqs, l'un au-dessus des condyles du genou , et l'autre au-dessus des malléoles ; et de plus on passe une grande nappe ou un demi-drap entre les cuisses, un bout passant dans l'aîne, et l'autre derrière sous la fesse opposée pour être attachée au chevet du lit, l'une à droite et l'autre à gauche ; ensuite on met des fanons , qui doivent s'étendre, l'un depuis la plante du pied jusqu'à l'aîne, et l'autre depuis la plante du pied jusqu'à la crête des os des hanches , afin de tenir en repos le pied, la jambe et l'articulation de la cuisse avec l'ischion.

On garnit les fanons de petits coussins ou de compresses en quantité suffisante. On les applique depuis la hanche jusqu'au pied , tant en dedans qu'au dehors, pour remplir les inégalités, et pour que les fanons s'ajustent si bien qu'ils fassent une compression égale. On met une compresse en long qui s'étend depuis le pied jusqu'à l'aîne , par-dessus laquelle passent les lacqs qui attachent les fanons. On met une semelle attachée par un double lacq , qui , de chaque côté, sert à l'assujettir. On passe une serviette autour du corps, par-dessus le bout supérieur du long fanon , auquel on l'attache avec de fortes épingles. Le lacq du genou s'attache au pied du lit pour retenir la cuisse en bas , pendant que la nappe qui est attachée au chevet du lit retient tout le corps vers le haut, et l'empêche de descendre ; ce qui maintient la cuisse dans sa longueur.

La situation que le blessé est obligé de garder deviendrait à la longue insupportable si l'on n'avait soin d'en diminuer la gêne autant qu'il est possible. Lorsque la nappe ou le demi-drap qui passe entre les cuisses pour retenir le corps vient à incommoder , on peut en changer de temps en temps les bouts , c'est-à-dire attacher à la droite du lit le bout de la nappe qui était attaché à la gauche , et mettre à gauche celui qui était à droite. De même , pour soulager le blessé lorsqu'il se sent incommodé par le lacq qui est attaché au genou , on retient la cuisse vers le bas au moyen du lacq placé à la cheville du pied, et on délie celui qui est attaché au genou. Ces deux lacqs servent ainsi alternativement, selon que le blessé est incommodé de l'un ou de l'autre. On les attache à une planche qui doit être stable au pied du Ut , et sur laquelle on cloue un billot que l'on garnit d'un petit matelas ou d'un coussin. Ce billot est d'un grand soulagement au malade : il lui sert à appuyer le pied sain pour se relever de temps en temps lorsque , glissant vers le bas du lit , il se trouve incommodé par l'alaise qui passe entre les cuisses. Alors , poussant son pied sam contre le billot, il se relève beaucoup mieux lui seul que , sans ce secours , deux personnes ne le pourraient faire en

Taidant. La planche qu'on met au pied du lit convient aussi lorsque la fracture est trans verse. Comme on ne se sert point d'alaise pour retenir le blessé , il descend plus facilement vers le bas du lit , et a par conséquent besoin de se pouvoir relever en appuyant, comme on a dit , le pied sain contre le billot. Il est nécessaire encore d'attacher au plancher une corde qui passe à travers le ciel du lit , et qui descend à la portée de la main du malade. Cette corde lui est très-utile pour se remuer facilement , et satisfaire à ses diflerens besoins.

Pour éviter que le croupion ne s'écorche il est bon de percer le premier matelas , ce qui donne de plus la commodité de passer un bassin entre ce premier et le second matelas lorsque le blessé veut aller à la selle. Le drap de dessous doit aussi être fendu , ou composé de deux pièces qu'on puisse, au besoin, écarter à l'endroit des fesses. Lorsqu'on ne ^rend point cette précaution il arrive souvent que le croupion s'écorche, et alors il faut l'examiner souvent, la gangrène y pouvant aisément survenir. Dans ce cas on se sert fort utilement de l'eau vulnéraire ou même de l'esprit de vin camphré pour bassiner la partie, et on y applique de l'onguent de styrax étendu sur un papier brouillard ou sur un linge fin. Voilà ce qu'il y a de particulier pour le traitement de cette fracture. Le reste se trouve fort au long dans le général.

De la Fracture du Col du Fémur (1).

Le col du fémur peut êlre cassé dans son milieu, près de la tête ou près du grand trochanter. Quoiqu'il y ait des signes pour distinguer ces fractures, elles ont été prises plus d'une fois, surtout celle qui se fait près de la tête , ou pour le décollement de l'épiphyse , ou pour la luxation de la tête du fémur. On trouve même un exemple fameux de cette dernière méprise dans les œuvres d"Ambroise Paré , qui , s'y étant trompé , rapporte son erreur avec toute la sincérité possible : sincérité rare au siècle où nous sommes , et qui , depuis Hippocrate , n'a presque point eu d'exemple.

Quelqu'un qui n'avait pas lu Ambroise Paré , ayant été mandé pour une fracture du col du fémur , et l'ayant prise pour une luxation , se mit en devoir d'en faire la réduction ; et , lorsqu'il crut avoir réduit l'os, il se contenta de faire un bandage simple pour le retenir. Les vives douleurs que le blessé ressentit après cette prétendue réduction le firent douter de son état, et l'engagèrent à m' appeler à son secours. Celui qui l'avait pansé m'ayant assuré que le fémur avait été démis, et la cuisse malade me paraissant plus

(1) Voyez, sur cette fiactuie, un mémoire intéressant dans le quatrième tome de l'Académie royale de chirurgie.

courte que l'autre , je jugeai d'abord que la luxation n'était point réduite. L'appareil étant défait, je sentis le grand trochanter quatre doigts plus haut qu'il ne devait être , ce qui, joint à ce que la pointe du pied et le genou étaient tournés en dedans , me fit croire que l'os était luxé en haut et en dehors ; mais , ayant pris le pied , j'en tournai la pointe en dehors sans résistance, et je reconnus par là qu'il y avait fracture au col du fémur : j'en fis la réduction , j'appliquai un appareil convenable, et le blessé fut parfaitement guéri sans boiter.

La facilité de tourner la pointe du pied de dedans en dehors et de dehors en dedans, joint au raccourcissement de la cuisse, était un signe suffisant pour décider qu'il y avait fracture , et que la fracture était au col du fémur. En premier lieu, si, en faisant coucher un malade sur le dos , lui faisant garder exactement la ligne droite depuis la tête jusqu'aux pieds, et lui faisant étendre les cuisses et les jambes à côté l'une de l'autre , l'on trouve la malléole interne d'un côté plus haute que celle de l'autre , que la rotule et le grand trochanter soient aussi plus hauts à proportion ; en un mot que toute cette extrémité inférieure soit plus courte que l'autre de trois travers de doigt plus ou moins , il est certain que ce raccourcissement ne pourra être survenu après une chute qu'il n'y ait fracture ou luxation à la cuisse. En second lieu, si, en remuant le pied , on peut tourner la pointe de dehors en dedans ou de dedans en dehors avec une égale facilité, on pourra assurer qu'il n'y a point de luxation , puisqu'il a été démontré en général et en particulier, dans le chapitre de la luxation de la cuisse , que, un os étant luxé , on ne peut le porter sans violence et sans douleur du côté opposé à celui où les muscles le tirent en conséquence du déplacement. Or, s'il est sûr que, dans la supposition dont il s'agit, il n'y a point de luxation , il en faut nécessairement conclure qu'il y a fracture au col du fémur. Alors , la tête de l'os restant dans sa cavité avec une portion du cou, le fémur n'a plus rien parle haut qui le retienne et l'empêche de tourner au gré des mains qui le meuvent.

Ce qui trompe ceux qui n'y regardent pas d'assez près c'est que , en touchant le fémur, ils le trouvent ferme et solide dans toute son étendue, depuis les condyles jusqu'au trochanter, et qu'ils ne sentent point de crépitation. Mais, s'ils ont besoin de ce signe pour se convaincre , ils pourront l'avoir au moyen des extensions qu'ils font pour réduire le fémur qu'ils croient luxé ; car , lorsque , par ces extensions, ils auront rapproché la portion du col qui tient au trochanter de celle qui lient avec la tête à la cavité, ces deux pièces, en se froissant, produiront une crépitation.

A l'égard de la cause de la fracture du col du fémur , voici ce que j'ai vu :

Un homme, voulant descendre d'une fenêtre un peu haute, se glissa le long du mur, le dos tourné du côté de la rue, et se tenant sur le bord de la fenêtre avec les mains ; lorsqu'il se fut alongé pour approcher , autant qu'il le pouvait , du pavé, et tomber <le moins haut , il lâcha ses deux mains, et tomba à terre sur le plante des deux pieds , mais inégalement. Le pied droit porta le premier, et souffrit tout le poids du corps, dont la force était multipliée par la vitesse de la chute. Le pied , la jambe et le corps du fémur résistèrent parce que la ligne de direction du poids du corps tombait perpendiculairement dessus; mais le col du fémur , par la raison contraire , se cassa à cause de son obliquité.

La cure de cette fracture consiste à faire les extensions et contreextensions suffisantes , et à maintenir l'os en son lieu, en se cornportant comme dans la fracture oblique de la cuisse , à laquelle nous renvoyons.

Il s'agit, pour finir cette matière , de dire un mot du décollement ou de la séparation du col d'avec l'épiphyse qui forme la tête. Cette épiphyse ou cette tête est unie , comme on sait , au corps de l'os par un cartilage qui se trouve entre deux , et qui , comme une colle , fait la jonction de ces parties. On conçoit par là que le décollement ne peut arriver que dans les jeunes sujets en qui le cartilage qui joint l'épiphyse n'est point encore ossifié ; car , dans ceux en qui l'ossification est parfaite, le cou et l'épiphyse ne faisant qu'un , s'il arrive que la tête se sépare , ce sera par fracture , et non par simple décollement. J'ai été consulté pour une personne qu'on croyait dans le cas du décollement ; mais je ne regardai point ce prétendu décollement comme la simple désunion de l'épiphyse d'avec le col, parce que le malade avait trente-cinq ans , âge où l'ossification est parfaite, et dans lequel la séparation des épiphyses est impossible.

Pour déterminer si le décollement est simple , ou s'il est causé par la fracture du col , il faut donc avoir d'abord égard à l'âge. On doit remarquer de plus que , dans le cas du décollement , lorsque l'on fait les extensions pour rapprocher , comme il a été dit , les parties séparées , la crépitation est sourde , parce que les os ne se touchent qu'à travers un cartilage ; au lieu que la crépitation est claire et nette lorsqu'il y a fracture , parce que les os se touchent à nu. Il est vrai que ce signe n'est certain que quand la maladie est récente; car, lorsqu'elle est ancienne , le bruit de la crépitation est sourd dans la fracture même , parce que les bouts des os sont enduits de la matière du cal , qui s'y est épaissie , et qui produit le même effet que le cartilage dans le cas du simple décollement. On remarquera encore que le col du fémur est plus long dans le décollement simple que dans la fracture : ce qui fait qu'on ne tourne pas la pointe du pied en dedans et en dehors avec autant de facilité que dans la fracture , qui permet de tourner le fémur d'autant plus librement qu'elle est à la partie du col la plus proche du trochanter.

Après tout, il ne sert pas beaucoup, pour la guérison , de dis-

tinguer le décollement de l'épiphyse d'avec la fracture du col , puisque ropération est la même , et que les moyens de maintenir les os quand ils sont réduits ne diffèrent point. Ils sont décrits au long dans le traitement de la fracture simple et oblique de la cuisse : ainsi je n'en dirai pas davantage.

De la Fracture compliquée de la Cuisse.

Quoique les fractures puissent être compliquées de leurs causes et de différens accidens ou symptômes , cependant , quand on parle d'une fracture compliquée , l'usage veut qu'on entende particulièrement une fracture avec plaie. C'est dans ce sens que je traite la fracture compliquée de la cuisse, ayant parlé suffisamment des autres causes de complication dans la cure générale des fractures.

Les plaies qui accompagnent les fractures de l'os de la cuisse sont en général de deux sortes : les unes sont faites par la cause même qui a cassé l'os , comme par une roue de carrosse , par une balle de mousquet, par un éclat de bombe, etc. ; les autres sont faites par les os mêmes qui sont cassés, et qui percent les muscles, la graisse et la peau. Les unes et les autres sont avec plus ou moins de contusion, avec ou sans hémorrhagie, avec ou sans corps étrangers. Les os quelquefois ne sont point découverts ; d'autres fois ils le sont, et passent même au dehors par la plaie.

De toutes les fractures compliquées celle de la cuisse est la plus fâcheuse. Il est difficile détenir les pièces d'os en leur place, surtout lorsque la fracture est oblique. Une grande quantité de muscles très-forts , qui entourent le fémur de toutes parts , font monter facilement les os cassés l'un sur l'autre, et non seulement s'opposent à la réduction des pièces fracturées, mais même souvent les déplacent après qu'on les a bien réduites. Ces inconvéniens , joints à la nécessité de remuer le malade pour ses besoins et pour les pansemens , sont d'un grand obstacle à la réunion, qui demande un repos parfait. L'os est recouvert de tant de chairs qu'il est presque impossible de conserver les incisions dans l'étendue qui convient jusqu'à ce qu'on ait pu obtenir la séparation ou l'exfoliation des os cassés et découverts. Le fascia-lata, qui, dans tous les dépôts, cause tant ' de désordres , est ici la source d'un nombre infini d'abcès.

Quand la plaie est en dessous de la cuisse , la fracture est encore plus fâcheuse ; et, malgré les moyens qu'on emploie pour éviter de déranger les os en pansant, on a souvent le déplaisir de voir périr les malades pour lesquels on a , pour ainsi dire , épuisé la patience et toutes les ressources de l'art. Quand cette fracture est si près des jointures que l'articulation s'enflamme, et qu'il s'y fait des dépôts , il est rare que la cure réussisse ; et les blessés périssent par le dévoiement , la fièvre lente et le reflux des matières piuru-

FRACTURE DE LA CUISSE. 17i

lentes , qui Cause abcès au foie , au poumon ou dans quelque autre viscère. Lorsque la fracture est voisine de l'articulation supérieure , elle est encore plus dangereuse.

Pour mieux instruire les élèves en chirurgie de tout ce qui a rapport au traitement des fractures compliquées de la cuisse , je vais rapporter quelques exemples choisis, dans lesquels on trouvera les principales circonstances de la cure de ces sortes de blessures. J'y joindrai les observations et les réflexions qui m'ont paru les plus propres à lever les doutes qu'on pourrait former, et à guider sûrement dans celte cure, capable quelquefois d'embarrasser les chirurgiens mêmes les plus expérimentés.

Un homme avait la cuisse cassée par uaconp de pied de cheval, qui lui avait en même temps coupé une partie des muscles extenseurs de la jambe , mais sans avoir entamé la peau. Je fis la réduction, et j'appliquai l'appareil comme pour la fracture simple, excepté que je ne me servis point de bande roulée, mais d'un bandage à dix-huit chefs. Les compresses trempées'dans l'esprit de vin camphré et l'eau-de-vie aromatique furent d'un grand secours , de même que les saignées copieuses, que je fis réitérer jusqu'à ce qu'il ne restât plus, pour ainsi dire , que la quantité de sang absolument nécessaire pour le soutien de la vie du malade. Je lui fis d'ailleurs observer le régime convenable, et, par cette conduite, j'eus la satisfaction de voir de jour en jour l'ecchymose se résoudre et se dissiper, les chairs divisées se réunir, et les os rompus s'atfermir : ce qui fut suivi d'une gaérison parfaite en deux mois de temps.

Les choses ne se passent pas toujours si heureusement. J'ai été plusieurs fois obligé de faire incision , et d'ouvrir ces sortes de contusions, pour prévenir la gangrène ou les suppurations, qui ne peuvent manquer de survenir lorsque l'épanchement est considérable, ou lorsque le sujet est cacochyme. On a une raison de plus pour ouvrir quand l'épanchement est au lieu même de la fracture , et que les bouts des os trempent dans le sang épanché et coagulé , parce qu'alors les bandages ne peuvent serrer les os d'assez près pour les retenir en situation.

Il faut remarquer que, quand le sang est seul épanché, il est plus rare qu'il s'échauffe , qu'il se déprave , et qu'il se convertisse en sanie ou en pus , que lorsqu'il est mélangé avec la lymphe. On voit pour l'ordinaire que , quand il est seul , il se dissipe dans l'intervalle des muscles et dans les cellules des graisses ; ce qui forme l'ecchymose de couleur noire à l'extérieur; laquelle se dissipe par degrés , passant du noir au brun , du brun au violet , et par nuance du violet à l'orangé et au jaune clair , et revient enfin à la couleur naturelle delà peau. C'est alors qu'on quitte le bandage à dix-huit chefs, et qu'on met des bandes comme dans la fracture simple. La raison pour laquelle il est nécessaire de se servir de bandage à dix-huit chefs dans le cas de la contusion , c'est qu'il faut souvent lever l'appareil pour observer ce qui se passe , agir selon la termi-

naison que prend la contusion , et serrer le bandage à proportion que le sang se résout et que la partie se dégonfle ; sans quoi les os pourraient aisément se déplacer.

Lorsqu'on a été obligé d'ouvrir la tumeur, si elle n'est point dans le lieu même de la fracture , la plaie alors est simple , et n'a besoin que d'un pansement ordinaire avec un bandage à dix-huit chefs. Si le dépôt est à l'endroit même de la fracture , et que les os soient découverts , on examine s'ils sont bien en place , et s'il y a de la disposition à la réunion ; auquel cas on ne tamponne point ; des plumasseaux plies en deux suffisent, ou toute autre charpie mollette. Si la suppuration s'établit sans être trop abondante, et qu'il n'y ait aucun accident , la réunion de la plaie se fait ; les os qui ne souffrent point fournissent sans trouble leur contingent pour la formation du cal ; et, quand la plaie est fermée , on applique les bandes roulées s'il est encore nécessaire de contenir les os. Si l'on reconnaît au contraire que les os souffrent quelque déplacement ; que la grande suppuration les découvre ; que le fracas trop grand ou trop irrégulier enlève l'espérance de la réunion, alors on se comportera comme dans l'exemple qui suit :

Un manœuvre tomba d'un échafaud avec un moellon qu'il tenait. Il arriva à terre un peu plus tôt que le moellon, parce que, ayant quitté cette pierre, elle fut retenue un moment sur le bord d'une planche, d'où elle lui tomba sur la cuisse de la hauteur de plus de trente pieds, et lui fit une plaie fort grande , par laquelle on touchait les os. J'étais d'abord d'avis de couper la cuisse , parce que le fracas de l'os était aussi considérable que la meurtrissure et le déchirement des chairs; cependant je me déterminai à tenter la conservation de la cuisse.

Je fis coucher le blessé après avoir égalisé son lit. Le côté malade fut mis assez au bord pour faciliter les opérations et les pansemens. Je passai dans Taîne un linge carré que je nouai par les deux bouts de la diagonale pour en faire une anse qu'un aide prit avec une de ses mains sans agir. Un second aide embrassa la cuisse au-dessus des condyles avec ses deux mains , et un troisième prit le pied. Alors je fis tirer un peu, moins pour faire la réduction que pour donner à la cuisse sa rectitude. Cette circonstance doit toujours être observée avant que d'opérer, tant parce que les mouvemens que la douleur excite sont moins nuisibles que parce qu'on dirige bien mieux les incisions lorsque les parties sont, autant qu'on le peut, dans leur situation naturelle.

Mon doigt introduit dans la plaie fut le conducteur du bistouri , avec lequel j'incisai haut et bas toutes les parties dilacérées ; ce qui facilita la sortie de quantité de sang déjà caillé, et de plusieurs pièces osseuses détachées de leur tout. Avec ce même doigt indicateur je découvris les brides qui laissaient. les parties inégalement divisées, et je les coupai toutes, particulièrement celles de l'aponévrose dn fascia-lala, que je fendis non-seulement en long, mais aussi en travers et en plus d'un endroit. C'est l'unique moyen de prévenir les désordres de l'inflammation, qui, en même temps qu'elle gonfle les muscles, tend l'aponévrose qui les recouvre; ce qui produit l'étranglement de toute la partie , et en conséquence les dépôts les plus funestes. Les incisions faites , je

fis achever les extensions, et, avec mes doigts, je conduisis les os, et les replaçai à mesure qu'on tirait le membre.

Connue , en ce cas, il n'eût point été sûr de laisser recouvrir les os , je pansai la plaie avec la charpie sèche et des lambeaux de linge déchiiés , de manière à lenir les os découverts jusqu'à leur exfoliation. Après que le reste de l'appareil fut appliqué, je situai la partie; je fis saigner le blessé deux fois en douze heures , et une troisième fois le lendemain , avant la levée du premier appareil. Dans le second pansement je laissai les lambeaux de linge qui enveloppaient, pour ainsi dire , les bouts des os , les mettaient hors d'état de blesser les chairs par leurs pointes, et en même temps les assujettissaient assez pour qu'ils ne pussent se déplacer par de légers mouvemens. Au troisième pansement je levai tout , et je replaçai de gros bourdonnets qui faisaient le même effet autour des os que les lambeaux de linge. Ils étaient trempés dans l'eau-de-vie; et ceux qui remplissaient le reste de la plaie étaient ciiargés du digestif simple, animé d'un peu d'eau-de-vie. Le tout était recouvert de compresses et d'un bandage convenable, tel qu'il sera décrit dans la suite.

Une fracture de la cuisse faite par un coup d'arme à feu sera le dernier exemple que je rapporterai.

De deux balles qui étaient entrées dans la partie moyenne et antérieure de Sa cuisse, l'une sortait à la partie postérieure, un pouce plus bas que l'autre; l'autre était restée dans la cuisse. Le fémur était cassé en plusieurs pièces, et une hémorrhagie considérable accompagnait la blessure. Ces complications auraient pu déterminer à l'amputation si le malade n'avait pas montré toute la force et tout le courage qu'il faut avoir pour résister aux opérations, à la douleur des pansemens , et à tous les événemens fâcheux qui peuvent survenir pendant le cours d'une aussi longue maladie, qu'on est moins sûr de guérir • ensuivant le parti de conserver la cuisse qu'en prenant celui de la couper.

Pour ôter la culotte j'en fendis le canon ; je redressai la cuisse , que la chute , après le coup, avait courbée comme un bâton rompu, et je tamponnai la plaie avec de la charpie, que j'arrêtai au moyen d'une bande. Le blessé fut , en cet état , porté , sur un brancard , dans sa tente , et fut couché sur son lit de camp de manière à faciliter les opérations et les pansemens nécessaires.

L'appareil étant prêt , je fis tenir le pied et tirer la partie inférieure de la cuisse pendant qu'on en retenait la partie supérieure comme il a été dit cidessus. A la faveur de mon doigt, j'incisai haut et bas la plaie antérieure jusqu'aux os brisés , et je tirai par cette plaie beaucoup de sang caillé; ce qui découvrit l'embouchure du vaisseau qui fournissait le sang. Un aide mit le doigt dessus pendant que j'incisai la plaie postérieure en faisant un peu lever la cuisse , et tourner le malade sur le côté sain. Par cette nouvelle ouverture, que je fis plus grande que la première, je tirai peu de sang caillé, mais beaucoup de fragniens d'os et des morceaux du drap de la culotte que les balles y avaient poussés. Je cherchai la seconde baile, et la trouvai dans le muscle vaste externe, près de la peau et de la petite tête du biceps, à un pouce à côté de la sortie de l'autre balle. Pour tirer la balle dont il s'agit je ne fis point de difficulté de couper la peau et les muscles en travers, depuis la plaie postérieure ou la sortie de la première balle jusqu'à l'endroit par où celte seconde serait sortie si elle avait eu assez de force pour continuer son chemin. On peut, sans craindre de diminuer l'action, et sans aucun danger, couper transversalement des portions si petites d'un aussi grand muscle qu'est le vaste externe.

Après avoir fait les incisions convenables, et avoir tiré tous les corps étrangers, je replaçai la cuisse; je fis lever le doigt de dessus le vaisseau; je passai, de haut en bas et de bas en haut, une aiguille courbe enfilée d'un double fil d'Ej)inay, et je liai le vaisseau d'un nœud double. Je coupai le fil à deux doigts près du vaisseau, et j'appliquai sur le nœud une compresse d'un pouce en carré, et de quatre hgnes d'épaisseur.

Quand le vaisseau n'est paspliité dans nu endroit commode pour le passage de l'aiguille, on se sert d'un bonion de viliiol, ou d'un bourdonnel trempé dans l'eau slypliquc, et Jiifu osprinié pour (|iie colle canne s'élende point dans la plaie, où elle ne sciait [tas sciilouicnl ii. utile, mais même nuisible. Pour appliquer ce styplicpic ou essuie itieu Condroil d'où sort le sang, cl, dans (e même inslani qu'(ui relire le linge qui a essujé le vaisseau , ou place subilemcntle bourdonnct trempé du slypliquc, parce que, si l'on perd le moindre instant, le sang qui sort esl iudubé dans le bouidonnct, et, afTaildis sanl l'eau styptique, en empêche l'aclion. Sur ce boiudcmuel, ou sur le Imuton de vitriol , on met une compresse semblable à celle que l'on aurait mise sur la ligature; on la soulicnt, comme l'aulre , par une (|uanlilé de bimidonnets que l'on élève d'un travers de doigt au-dessus du niveau de laiplaie afin que les conipresses cl lo bandage qu'on applique par-dessus, sans comprimer beaucoup le rcsic de la pavlic blessée, liennenl le bourdonnct suffisamment appuyé pour qu'il ne laisse point échapper le sang.

An vcsie la ligalurc. de même que les slypliquos et les caustiques, ne doivent point être employés toutes les fois que la seule compression peut suffire Tiour arrêter le sang, comme il arrive lorsque le vaisseau ouvert est peu considérable, et surtout lorsqu'il se trouve prés des os. L'impulsion du sang n'étant pas forte , ou le vaisseau pouvant être serré entre les bourdonnets qui le pressent et le corps de l'os qui résiste, on arrêtera aisément le sang sans autre secours f[ue la compression. Par ce moyen on évitera l'inconvénient des caustiques, qui, appliqués près des os, peuvent les dénuder et les découvrir; ce qui , en celle occasion, doit en faire , aulant qu'il est possible , rejeter l'usage, de même que dans le cas où le vaisseau occupe une partie fort sensible, et avoisine des tendons et des nerfs (1).

Il faut donc toujours, autant qu'on pent, donner la préférence à la simple compression. Si elle n'esl pas suffisante, soit parce que le vaisseau est fort gros , soit parce qu'il est éloigné de l'os , soit parce qu'il est difficile de trouver un ferme appui vlans une cuisse brisée, soit enfin parce qu'on ne peut, sans danger, faire un bandage suffisamment serré pour arrêter le sang; dans ces cas on doit préférer la ligature. Si la situation du vaisseau ou quelque autre circonstance rend la ligatme impraticable, il faut en venir à l'eau de Rabel ou au bouton de vitriol , qui demandent toujours d'être appliqués avec précaution, quoique cependant, quand le cas est urgent, la crainte d'endommager les os les tendons et les nerfs ne puisse plusretenir. On doit alors tout sacrifier à la nécessité pressante d'arrêter le sang, dont la perte ferait en un moment périr le malade; et si, dans ce moment, le chirurgien manquait d'aiguilles et de glyptiques , il faudrait que son génie , sa sagacité lui fournît des moyens prompts pour arrêter l'hémorrhagie par la seule compression , et lui fît trouver

(1) L'auteur ne vivait plus lorsqu'on a fait les premières e.xpériences de l'usage de l'agaric de chêne.

des points d'appui partout , même dans les lieux où la nature semble les refuser (I).

Ayant remédié à l'hémorrhagie , je garnis les deux plaies de bourdonnets, et surtout les bouts des os, comme il a été dit dans l'exemple précédent. Je mis ensuite sur chacune des plaies une compresse en quatre doubles pour empêclier que le reste de l'appareil ne fût gâté par les suppurations. Par-dessus ces compresses, au lieu du bandage à dix-huit chefs cousus ensemble, j'appliquai plusieurs bouts de bande séparés, qui, faisant le même elfetdu bandage ordinaire, et pouvant être changés tous ensemble s'il le faut, ont aussi l'avantage de pouvoir être changés séparément selon le besoin. Après avoir employé les douze premiers chefs de bande , je plaçai aux parties latérales deux compresses longuettes plus épaisses qu'on ne les fait pour les autres fractures, et assez larges pour occuper, tant dans la partie interne que dans l'externe, tout l'intervalle qu'il y avait entre la plaie antérieure et !a postérieure. Ces compresses étant retenues par les derniers chefs de bande, j'appliquai par-dessus, de cRaque côté, une attelle de fer-blanc en go;iltière , et je les liai au moyen de trois lacqs de fil larges d'un travers de doigt.

Les allelles de fer-blanc ou d'écorce d'arbre valent beaucoup mieux que les cartons dont on se sert communément , et qui , comme on l'a dit ailleurs , s'amollissant par l'humidité, cessent de maintenir les os rompus. On ne craint point de même que les fomentations ou les suppurations amollissent les attelles d'écorce d'arbre ou de fer-blanc, lesquelles, par la fermeté de leurs substances, résistent toujours également. On peut d'ailleurs leur donner, comme au carton, une figure convenable à celle de la partie, et prévenir qu'elles ne blessent en les garnissant suffisamment de compresses.

Après les attelles je mis les fanons, qui ne sont autre chose que deux rouleaux de paille entourés de linge , et qui s'appliquent de chaque côté le long de la partie. Celui qui se met au côté interne doit, comme il a déjà été dit, s'étendre depuis le dessous des parties génitales jusques et par-delà le pied ; et celui du côté externe, depuis le haut de la hanche jusques et un peu au-delà du pied. Pour mieux fixer la cuisse les fanons étaient faits de façon qu'ils pussent s'y appliquer par beaucoup de surface. Ils avaient environ deux pouces de diamètre , excepté cependant le bout du fanon interne qui approche des parties génitales; et ils n'étaient point si fermes qu'ils ne pussent s'aplatir un peu pour se mouler sur la jambe et sur la cuisse. La toile qui les enveloppait faisait assez de circonvolutions autour pour que l'inégalité de la paille en fût effacée, et qu'ils ne blessassent point les endroits sur lesquels ils pourraient appuyer.

Au lieu de joindre les fanons en les roulant, comme on a coutume de faire , dans un même morceau de linge par les bords opposés , j'en pris deux morceaux séparés. L'un les enveloppait et les unissait depuis la partie qui est au-dessus des condyles du fémur jusqu'en bas; et l'autre, depuis quatre doigts au-dessus de la fracture jusqu'en haut. De cette manière il n'y a point de toile entre les deux fanons dans presque toute la partie postérieure de la cuisse. On verra par la suite comment cet intervalle entre les deux morceaux de toile contribue à faciliter les pansemens. La pièce de toile qui joint les fanons au-dessus de la plaie doit être coupée obliquement, c'est-à-dire de façon qu'elle soit propor-

(1) L'art doit à M. Petit la plus belle cure en ce genre. Voyez , dans son Eloge, ce qui en a été dit au sujet du marquis deRotlielin,et les Me'moires de l'Académie royale des sciences, année 1 731.

tionnée par le haut à la longueur du petit fanon placé en dedans , et à celle d« long fanon placé en dehors.

Pour que les fanons pussent appuyer dans tonte leur étendue j'eus soin de remplir , avec des compresses, les vides qui se trouvaient entre eux et la partie, hors des endroits douloureux, et particulièrement le lieu de la plaie. J'eus aussi attention que les compresses de remplissage que je mis au-dessus et audessous des chevilles du pied, des condyles du fémur et du trochanter fussent assez élevées pour que ces éminences ne fussent point comprimées. Je garantis aussi le haut de la cuisse et le périnée de façon que le bout du fanon interne ne les blessât point. Je plaçai du reste les fanons dans une situation telle qu'ils étaient un peu en dessous de la grande épaisseur ou du diamètre de la partie, c'est-à-dire que lemembre était appuyé dessus les fanons , et non point enfermé dedans. Avant de les lier je mis une compresse épaisse d'un demi-travers de doigt, et large de quatre, qui occupait en dessus toute la longueur de la cuisse et de la jambe. J'assujettis enfin les fanons au moyen de six lacqs, trois à la jambe et trois à la cuisse. Je liai ceux delà cuisse les premiers, et ceux de la jambe après, en commençant par celui du milieu, tant à la cuisse qu'à la jambe , et je les nouai en dehors , et sur le corps mênie du fanon , pour que les nœuds ne pussent point incommoder.

Les fanons étant assujettis , je plaçai sous la plante du pied , pour le soutenir, la semelle de bois garnie de linge, et à laquelle j'avais mis deux lacqs, un grand et un petit. Le grand était passé dans des trous pratiqués à la partie de la semelle qui est vis-à-vis des chevilles; et le petit, dans d'autres trous faits à la partie de la semelle sur laquelle appuie la première articulation des orteils. Le premier lacq, également partagé en deux chefs , après avoir fait une croix de St-André sur le cou-de-pied , fut attaché aux fanons à deux doigts au-dessus des malléoles , puis je recroisai ces deux chefs plusieurs fois , les attachant aux fanons avec des épingles, et foi-niant des losanges en les croisant ainsi jusqu'à la partie supérieure de la cuisse; ce qui ne laisse pas d'assurer tout l'appareil. A l'égard du petit lacq, je le croisai seulement sur le dessus du pied , et attachai ses deux chefs aux fanons, un peu au-dessus des chevilles du pied.

Outre les fanons dont j'ai parlé, j'en mis deux beaucoup plus mollets, plus garnis de linge que les premiers , et qui , n'étant point enveloppés d'un même linge , faisaient deux cylindres séparés. Je plaçai mes fanons dessous les premiers. Ils avaient chacun quatre lacqs cousus les uns vis-à-vis des autres. Ceux du fanon de dehors , passant par-dessous la cuisse , venaient en dedans ; et ceux du fanon du dedans, passant de même en dessous, venaient en dehors pour y être liés par-dessus le membre avec les lacqs de l'autre fanon qui leiiv répondaient. Ces lacqs empêclient que ces derniers fanons , que nous nommerons faux, et qui servent d'appui aux vrais , ne s'écartent. Par le^noyen de ces faux fanons tout le dessous du pied , de la jambe et de la cuisse ne touche point, ou presque point, au matelas du lit, et est seulement appuyé sur la toile des premiers fanons comme sur un branle, dans lequel la cuisse, la jambe et le talon se Ironvent montés.

Les fanons ainsi disposés me paraissent plus avantageux que la boîte ordinaire , qui cependant a ses partisans. Ils Ironvent d'abord qu'elle est plus sûre que des fanons , parce que , étant de bois , elle est plus ferme; mais des fanons bien faits n'ont qu'une flexibilité utile, ([uinc va point jus([u'à permettre le déplacement des os. Le plan égal que forme le fond de la boîte est plutôt un défaut qu'une perfection , puisque ce plancher égal ne pe\it convenir aux inégalités que fout le talon , le gras de la jambe, les condyles et le gros de la

«aisse. Les petits matelas qu'on met dans la boîte ne remédient qu'imparfaitement à cet inconvénient, et n'empêchent point que le talon, le gras de la jambe et les antres endroits éminens n'appuient toujours plus que les endroits enfoncés. On peut dire encore que la boîte ne tient pas les os si fermes que les fanons, parce qu'elle n'est point liée avec le reste de l'appareil. Il est bien irai qu'on pourrait donner cet avantage à la boîte dont on se sert communément en y ajoutant des lacqs, et qu'on pourrait la perfectionner à bien d'autres égards, surtout par rapport à la facilité des pansemens. Je proposerai par la suite, pour la fracture compliquée de la jambe, une boîte corrigée , mais qui n'aurait pas les mêmes commodités pour la fracture compliquée de plaie à la partie postérieure de la cuisse. Ce que je vais proposer pour faciliter le pansement de cette fracture me paraît plus convenable.

Après avoir arrêté l'hémorrbagie , extrait les corps étrangers , replacé les os , garni leurs pointes , pansé la plaie , appliqué l'appareil convenable , et prescrit tout ce qui concerne le régime, il fallut faire transporter le blessé , du camp où il était , à la ville voisine. Pour y parvenir sans danger je fis prendre deux bâtons d'un frêne que je fis abattre. On les ajusta au lit de camp sur lequel était couché le malade. Les deux bouts, passant devant et derrière en forme de brancard, furent mis sur deux mulets comme une litière. Le blessé ayant été ainsi conduit fort doucement à la ville , on déchargea les EHulets, et on fit entrer le lit dans une saile basse. Là je songeai à disposer tout ce qui était nécessaire pour panser commodément le malade, st pour lui procurer la facilité de satisfaire à ses besoins.

Pour réussir dans ce point important , outre la corde que je fis attacher au plancher, la planche et le billot que je fis mettre au pied du lit pour les utilités que j'ai dites ci-dessus , je fis faire un lit composé de deux matelas , l'un entier , et l'autre partagé en plusieurs pièces , qui pussent s'ajuster ensemble , et se séparer selon le besoin. Une grande pièce s'étendait depuis le milieu des fesses jusqu'au chevet; le reste était partagé en quatre pièces, deux de chaque côté. L'une, du côté malade, commençait où finissait la pièce supérieure dont je viens de parler, et s'étendait à quatre travers de doigt au-dessous de la fracture. L'autre pièce du même côté commençait où finissait celle-ci , et s'étendait jusqu'au pied du lit. Les deux autres pièces du matelas , sur lesquelles appuyait le côté sain, étaient coupées de même que du côté opposé, excepté qu'elles étaient plus grandes , selon la largeur du lit , qui était partagé de manière qu'un tiers de sa largeur formait les portions qui soutenaient le côté malade, et que les deux autres tiers formaient les portions qui soutenaient le côté saiu. Chacune de ces quatre portions de matelas était enveloppée de toile, ce qui servait de draps sans en avoir l'inconvénient, et sans faire des plis qui peuvent incommoder. La pièce supérieure du matelas était couverts d'une alaise ou d'un petit drap, qui, n'ayant aucune communication avec les quatre autres pièces inférieures, n'empêchait point qu'on les ôlât et qu'on les remît librement. Lorsque ces toiles sont sales , on peut les changer pour entretenir le malade dans la propreté.

Voici les commodités qu'on tire de ces différentes pièces de matelas détachées. Quand on veut donner le bassin au malade , on ôte la pièce du milieu , qui est du côté sain. Une partie de la cuisse et de la ^esse porte alors à faux; et l'espace qu'occupait la portion du matelas qu'on vient d'ôter fait place au bassin qu'on présente au malade, et qu'on lui ôte facilement lorsqu'il a été à la selle. Pour pouvoir remettre aisément cette portion du matelas il faut y avoir cousu deux sangles étroites ou deux tire-bottes qui passent sous la portion

du matelas qui est du côté malade. Ces sangles sont tirées par quelqu'un de manière à ne point changer de place, ni remuer la portion du matelas sur laquelle appuie la cuisse fracturée; et, pendant que l'on tire ainsi les sangles, on est occupé à faciliter le renqjlacement de la pièce du matelas qu'on avait ôlée.

Si l'on veut donner un lavement au malade , on n'ôte pas seulement la portion du matelas dont on vient de parler, mais encore celle qui est du même côté sous le reste de la cuisse, sous la jambe et le pied. Le malade alors plie son genou , appuie la plante de son pied sur le second matelas , et écarte son genou autant qu'il le peut; ce qui laisse entre les cuisses tout l'espace nécessaire pour l'introduction du canon et la manœuvre de la seringue. Lorsque le malade a reçu le lavement, on ne replace que la portion inférieure du matelas sur laquelle appiue le bas de la cuisse, la jambe et le pied. On glisse le bassin pour que le malade rende son lavemeut ; et, lorsqu'il l'a rendu, on remet l'autre pièce du matelas comme il a été dit.

Pour panser le blessé on tire la pièce du matelas qui est dessous la fracture, et qui a, comme l'autre , deux sangles ou deux tire-bottes qui passent au travers du lit sous la pièce opposée. Ces sangles sont assez longues pour que, après avoir tiré la pièce du matelas autant qu'il faut, il en reste encore en dehors des bouts suffisamment longs qu'on puisse reprendre et retirer aisément lorsque, le pansement étant fait, on veut remettre la pièce du matelas en sa place. Quand en a tiré celte portion du matelas, l'endroit où la cuisse est cassée se trouve tout en l'air, et l'on a la liberté de passer les mains de tous . côtés pour lever l'appareil et le réappliquer sans courir risque d'ébranler la fracture. Alors on délie les lacqs des faux fanons, et, pendant qu'on soulève doucement tout le membre soutenu avec les vrais fanons , on fait ôter les faux , et on laisse poser le membre lié dans les fanons.

Avant de délier les lacqs des vrais fanons, deux aides doivent tenir, l'un le pied, l'autre le haut de la cuisse, pour conserver seulement la rectitude de la partie, et s'opposer aux tressailleniens et aux autres mouvemens involontaires du malade. Les fanons étant déliés, on maintient en sa place celui qui est en dedans , et on déroule celui est en dehors pour le développer des deux toiles qui l'entourent. On tire un peu la toile supérieure en haut, et l'inférieure en bas , pour débarrasser davantage le lieu de la fracline et donner plus de facilité dans le pansement. On délie les lacqs qui assujettissent les lames de ferblanc, et on lève commodément tout l'appareil , en observant de ne point toucher à la conqn-esse que l'on a appliquée sur la ligature du vaisseau , sur le bouton de vitriol, ou sur le bourdonnet trenqié de slvptique dont on s'est servi pour arrêter le sang; car, dans l'exemple que j'ai donné, il y avait hémorrhagie.

Ayant ainsi levé tout l'appareil du blessé qui fait le sujet de cette observation, j'examinai de nouveau la situation et la figure des os. Je replaçai une pièce qui s'était écartée ; avec des tenailles incisives je coupai le bout d'une esquille considérable qui se terminait par une pointe aiguë; enfin j'ôlai en entier une petite pièce d'os qui était encore adhérente au périoste , mais qui pouvait nuire beaucoup par sa figure en piquant les parties voisines. Je pansai ensuite les plaies, commençant par celles de dessous : attention qu'on doit toujours avoir pour que les médicamens qui découlent de la plaie de dessus , quand on la panse, soient retenus, et ne s'épanchent point, connue il arriverait si on pansait d'abord la plaie de dessus. J'observai toujours de bien couvrir et d'envelopper les bouts des os avec des lambeaux de linge fin et avec

FllACTURE DE LA CUISSE. 179

ties plumasseaux trempés dans de l'eaii-de-vie. Les autres bourdonnets ou pluinasscanx étaient chargés du digcsiif simple , animé seulement d'un peu d'esprit de vin.Je trempai dans l'eau-de-vie les compresses que je mis sftr chaque plaie; j'.appliquai les neuf bouts de bande en forme de bandage à dixhuit chefs , les compresses longnolles et les feuillesde fer -blanc. Je passai entre les deux cuisses l'alaise , dont j'attachai les bouts au chevet du lit; je mis les deux lacqs , l'un an-dessus du genou , l'autre au-dessus des malléoles , et je liai d'abord le premier à la planche fixée au pied du lil; le tout conformément à ce qui a déjà été dit pour la fracture oblique sinqile. Je renveloppai ensuite le fanon extérieur dans les deux moreeaux de toile qui le joignaient à l'autre, et je le rapprociiai pour le lier connue il était. Je replaçai la semelle; je fis enfin élever un peu le membre pour remettre les faux fanons, dont je liai les lacqs comme ils étaient , et alors je remis en sa place la portion du matelas qui avait été ôlée pour faciliter le pansement. Si la brèche que celte portion de matelas laissait au lit n'eût pas été suffisante , j'en aurais fait faire une semblable au matelas de dessous , et même à la paillasse , afin d'avoir toute la liberté qu'on peut désirer pour la facilité des pansemens.

Je ne sache point de méthode pUis convenable pour panser les fractures compliquées de la cuisse. Il me semble qu'elle remplit toutes les intentions qu'on doit avoir dans la cure de cette fâcheuse maladie, qui, je le répète, est souvent moins dangereuse quand on ampute le membre que quand on travaille à le conserver.