DE LA MANIÈRE D' ARRÊTER LE SANG EN GÉNÉRAL

Comme j'aurai lieu de donner des préceptes sur cette opération importante dans plus d'un cas , et principalement en traitant de l'amputation et de l'anévrisme , je me contenterai de rapporter ici les moyens généraux, et j'en ferai l'application à quelques hémorrhagies particulières où quelquefois les plus expérimentés et les plus assurés dans l'art d'opérer se trouvent embarrassés.

Les moyens les plus ordinaires d'arrècer le sang sont : la compression , la ligature et les médicamens , tels que les absorbans , les astringens , les styptiques et même les caustiques , soit actuels , soit potentiels; mais, comme, en préparant ces différens moyens, on emploie un temps assez considérable, pendant lequel le malade périrait, il faut commencer par suspendre l'hémorrhagie : c'est ce qui s'exécute en mettant le doigt sur le vaisseau ouvert , ou en comprimant le membre avec les deux mains, ou en faisant une forte ligature autour du membre blessé, ou même en appliquant le tourniquet.

L'hémorrhagie ainsi suspendue , on se décide sur la préférence qu'on doit donner à l'un des moyens d'arrêter le sang. La compression ;loit être préférée aux autres toutes les fois qu'elle est possible ; et elle l'est toujours lorsque le vaisseau est médiocre , lorsque les parties solides offrent un appui suffisant, et lorsque le

vaisseau se trouve dans un lieu où on peut appliqu'^r un bandage convenable. Tout étant bien disposé, on examine le vaisseau; car, quoique nous connaissions par l'anatomie son diamètre et sa situalion, oh sait que la nature varie quelquefois. Pour ne se point tromper on introduit un doigt dans la plaie ; on fa" . làclier le tourniquet ou la ligature qui suspendait l'hémorrbagie pour reconnaître d'où sort le sang. Dès qu'on aperçoit l'embouchu'-e ('u vaisseau, ou que . par la chaleur et le jet du sang , elle s'est manifestée au doigt , on applique celui-ci sur l'ouvertur'^ pour empêcher le sang de sortir; on essuie la plaie et le voisinage, et. si le sang ne coule plus , on fait serrer le tourniquet ou la ligature , et on pose l'appareil de la manière suivante :

Le chirurgien appliqi'e d'abord un bourdonnet sec sur l'ouverture du vaisseau , et i' le dirige vers l'os ou la chair ferme afin que l'appui soit solide ; le second bourdonnet, plus long et plus large que le premier, est placé et retenu sur celui-ci, dans la même direction, avec les doigts de 1 autre main; et un troisième bourdonnet , encore plus long , plus large et plus épais , est appliqué et retenu sur le second avec la main qui l'a placé ; enfin un Quatrième et plus s'il le faut sont placés les uns sur les autres , et toujours par les deux mains, qui se succèdent alternativement pour ne point multiplier les mouvemens et les douleurs.

Cependant il n'est pas toujours possible d'opérer pinsi ; il y a même un cas où il est absolument nécessaire que la même main retienne les bourdonnets tandis que ^'aulre es! occupée à les lui présenter : c'est lorsque le 3ang s échappe par plusieurs vaisseaux ouverts; car alors on met dans la nlaie autant le doigts qu'j' y a de vaisseaux coupés , et il *"aut que ^'un de ces doigts tienne un vaisseau exactement comprimé pendant que l'autre se lève chaque fois qu'on applique un bourdonnet sur le vaisseau qu'il comprime. Ce cas exige beaucoup de dextérité ; car il faut tenir sans se remuer tous les bourdonnets qu'on a placés sur ce vaisseau tandis qu'on placera de pareils bourdonnets sur d'autres vaisseaux ouverts s'il y en a.

Lorsque toutes les embouchures des vaisseaux coupés sont suffisamment garnies de bourdonnets soutenus par les doigts qui les compriment , on fait lâcher le tourniquet ; et , si l'hémorrhagie est arrêtée , on le fait resserrer médiocrement ; puis on comble la plaie de charpie brute , qu'on élève un demi-travers de doigt au-dessus des bords, et on met par-dessus une compresse épaisse un peu plus grande que la plaie : de sorte que tout l'appareil s'élève au-dessus de la surface du membre pour que la compresse circulaire et le bandage qui retiennent et compriment le tout appuient plus fortement sur les vaisseaux ouverts que partout aiUeurs afin que la circulation puisse se faire dans les vaisseaux collatéraux.

Le bandage étant appliqué , on fait lâcher le tourniquet , et on l'ôte même si on se croit en sûreté du côté de l'hémorrhagie ; mais, s'il y a encore quelque chose à craindre, on le laisse, quoique relâché , pour le trouver tout prêt en cas d'accident.

Quand on se sert des styptiques , l'appareil nécessaire pour contenir ces médicaraeus est à peu près le même que celui de la compression: de sorte qu'on peut, en quelque façon, dire que celle-ci est un moyen commun à tous les autres : ainsi je ne rappellerai point ce que je viens d'en dire.

Il y a deux sortes de styptiques ; savoir : de liquides et de solides ; mais la manière de les appliquer est différente. Lorsqu'on se sert des liquides , tels que l'eau de Rabel , on prend un bourdonnet semblable à celui dont on se sert pour arrêter le sang par la seule compression ; on trempe ce bourdonnet dans cette eau ; on l'exprime exactement afin qu'elle ne s'étende pas aux parties voisines, où son action serait très-préjudiciable, et n'apporterait aucune utilité au but qu'on se propose. Le bourdonnet étant ainsi exprimé , on l'applique sur le vaisseau ouvert ; il doit être regardé comme le premier bourdonnet dont on se sert pour arrêter le sang par la seule compression , puisque , au styptique près , il n'y a point de différence , et que le reste de l'appareil est le même. Il faut , dans l'une et dans l'autre de ces manières d'arrêter le sang , que le premier bourdonnet soit immédiatement placé sur l'ouverture du vaisseau ; il ne suffit pas toujours de le placer dans l'endroit d'où on voit sortir le sang ; car il peut venir de plus loin , comme je le prouverai par plus d'une observation.

Si on se sert de styptiques solides , tels que sont les vitriols , il faut les écraser, dans un mortier, en parcelles médiocrement menues, mais d'une grosseur uniforme. C'est un remède qui n'agit qu'autant qu'il se fond : ainsi il ne faut point que ses molécules soient trop grossières , parce qu'elles seraient trop long-temps à se fondre ; il faut aussi qu'elles soient , autant qu'on peut , uniformes , parce que, les grosses parties ne se fondant que long-temps après les petites , dont l'effet suffit quelquefois pour arrêter le sang , les autres s'étendraient au voisinage des chairs , où leur action ne peut être que dangereuse. On prend une certaine quantité de styptique préparé comme nous venons de le dire ; on l'enveloppe dans du coton ou dans de la charpie fine -, en forme de bourdonnet ou de bouton , qu'on ouvre un peu avant de l'appliquer afin de découvrir le styptique , et d'appliquer cet endroit découvert sur la plaie du vaisseau. Par-dessus ce bourdonnet ou bouton on en applique un plus gros sans styptique , puis un troisième, et successivement on rempUt la plaie comme il a été dit ci-dessus en parlant de ia compression.

Si la compression et les styptiques sontinsuffisans pour arrêter le sang , il faut avoir recours à la ligature. Cette méthode a été com-

battue par de grands hommes ; mais l'inventeur l'a soutenue par de si bonnes raisons et par une pratique si heureuse qu'elle est demeurée victorieuse, et a transmis jusqu'à nous un moyen sûr cîe prolonger les jours aux malades. Pour pratiquer cette opération avec succès il faut voir la plaie du vaisseau , connaître son trajet : alors on prend une aiguille plus ou moins courbe , selon que le vaisseau est plus ou moins profond. On passe dans cette aiguille plusieurs brins de fils cirés, de manière que la cire réunisse et colle ces fiis à côté les uns des autres , et donne au tout la forme d'un petit ruban , ce qui le rend plus capable de comprimer le vaisseau sans le couper , comme pourrait faire un fil de figure ronde. La seconde raison pour laquelle on cire ce lien c'est afin qu'il ne se relâche pas après qu'on l'a noué ; la cire dont il est imbu le relient au point lié sans qu'on soit oblio^é de faire ce qu'on appelle le nœud du chirurgien , qui consiste â tourner deux fois le fil avant de le nouer. De là on tire deux avantages ; le premier est qu'on serre bien plus exactement un nœud simple ; et le second c'est que , en cas qu'on soit obligé de le défaire , on en vient bien plus aisément à bout. Ceux qui n'ont point pratiqué cette opération s'imaginent qu'on ne cire le fil que pour empêcher qu'il ne pourrisse ; mais l'expérience nous apprend qu'il ne se pourrit jamais. On en pourrait citer plusieurs exemples , tant à l'égard des ligatures que des sutures, ou autres cas où on met le fil en usage. '

J'ai dit qu'il fallait bien connaître l'ouverture du vaisseau et son trajet , parce qu'il faut passer l'aiguille courbe dans les chairs qui appuient le vaisseau et au-dessus de son ouverture, c'est-à-dire du côté que vient le sang. Il est de même des cas où on est obli<yé d'en faire autant au-dessous de l'ouverture, comme nous le dirons dans la suite.

Lorsqu'on passe l'aiguille , il faut embrasser plus ou moins des chairs qui appuient le vaisseau, parce que, si on le liait tout nu, on le couperait totalement en serrant la ligature (1). Ces chairs servent de rempart au vaisseau, empêchent que la ligature ne glisse, et que le vaisseau ne se retire. De plus, les petits vaisseaux collatéraux se trouvant liés , on n'a point à craindre leur dilatation , qui cause des hémorrhagies qui sont quelquefois assez grandes pour faire périr le malade.

La ligature étant faite , on lâche le tourniquet si on s'en est servi ; et , si le sang sort , il faut recommencer; si au contraire le sang est arrêté , on coupe le fil assez long pour qu'il puisse être distingué de la charpie et du reste de l'appareil. Il y a des cas où on doit laisser ce fil plus long que dans d'autres , comme lorsqu'on craint qu'il ne se retire dans les chairs. On met sur le nœud une compresse épaisse

(1) L'expérience prouve le contraire.

et longue selon que l'exige le lien. Celte compresse sert à soutenir ce nœud , à distinguer et séparer le fil de la ligature du reste de l'appareil pour qu'on ne les lire point en les prenant pour de la charpie ; elle sert encore à soutenir le bout du vaisseau contre l'impulsion du sang, qui pourrait chasser la ligature si elle était abandonnée à toute la pulsation de l'artère. C'est aussi pour cela qu'on met quelquefois plusieurs compresses sur cette première pour opposer plus de résistance.

Si le vaisseau dont on a fait la ligature est considérable , on applique une compresse épaisse et longue tout le long de son trajet ; le tout est contenu et médiocrement comprimé par un bandage convenable. On peut commodément faire l'application de ces sortes de bandages aux extrémités tant supérieures qu'inférieures ; mais il n'en est pas de même des autres parties , où on est obligé d'appliquer des bandages de cuivre ou de fer garnis de chamois ou de linge.

Tels sont les moyens d'arrêter le sang. Quoiqu'on ne puisse remédier trop promptement à l'hémorrhagie , il est cependant des cas où on ne doit point commencer par elle , comme Lorsqu'il y a des corps étrangers dans la plaie : si , dans ce cas , on ne commençait d'abord par les tirer , la manœuvre qu'on ferait pour leur extraction détruirait ce qu'on aurait fait pour arrêter le sang. Il y a des cas où il faut opter entre l'un et l'autre, et d'autres où on ne peut satisfaire à ces deux intentions en même temps. C'est ici où les jeunes chirnrgiens peuvent trouver de l'embarras; mais je leur donnerai bientôt les éclaircissemens nécessaires pour s'en tirer.

Les corps étrangers qui peuvent se rencontrer dans une plaie récente sont : les balles , les pierres , les éclats de bombes , de grenades, de bois,, les portions de vêtemens , etc. : ces corps viennent du dehors , et pour la plupart ont fait la plaie. Mais il y en a d'autres que fournit la partie blessée , et de ce nombre sont les esquilles ; le sang , soit fluide, soit coagulé; les cheveux, etc. : il faut les extraire avant que de travailler à là réunion de la plaie , et même avant que d'arrêter l'hémorrhagie s'il y en a , comme je viens de le dire.

Lorsque rien ne s'oppose à la réunion d'une plaie récente , on rapproche les lèvres avec les doigts, et on les maintient rapprochées par le moyen de l'emplâtre de Nuremberg , de celui d'André de La Croix ou de tout autre emplâtre adhérent. L'un des bouts de l'emplâtre s'applique d'abord sur la peau d'une des lèvres de la plaie, puis on pousse l'autre lèvre vers celle-ci pour les affronter l'une à l'autre le plus exactement qu'il est possible ; on peut même les presser un peu , parce qu'elles s'écartent toujours assez. On retire peu à peu la main qui les presse pour placer l'autre bout de l'emplâtre; et, lorsqu'il y est bien appliqué , on met des compresses épaisses d'un côté et de l'autre' de la plaie, ensuite une autre compresse moins épaisse qui embrasse celles-ci; enfin on contient le tout avec un

bandage ; on donne une situation convenable à la partie , à tout le corps , et on fait observer le régime. En pareil cas , au lieu d'un seul emplâtre, on peut se servir de petites bandes d'emplâtre de la largeur de deux ou trois lignes et de trois ou quatre pouces de long. Si la plaie a deux pouces de longueur , j'applique trois de ces bandelettes. La première est employée à rapprocher les lèvres de la plaie dans son milieu ; les deux autres se placent, au-dessus et au-dessous de cette première , dans le milieu de l'espace qui se trouve entre celle-ci et les extrémités de la plaie.

La manière d'appliquer ces bandelettes est la même que celle d'appliquer l'emplâtre dont on vient de parler ; il est mêine plus facile d'en faire l'application juste , parce qu'elles ne cachent point entièrement la plaie , comme fait l'emplâtre.

Dans certaines plaies on se sert encore du bandage unissant. Il se fait avec une bande à deux chefs fendue dans son milieu. On applique d'abord cette bande à la partie opposée à la plaie ; ensuite on développe une portion de chaque chef en les déroulant de derrière en devant ; on passe un des chefs dans la- fente de la bande , et alors, en les tirant tous deux à contre-sens l'un de l'autre , on rapproche les lèvres de la plaie. Cela fait , on passe les deux chefs de devant en arrière ; on les change de main en croisant la bande , après quoi on ramène les chefs en devant ; on les change encore ici de main en croisant de même la bande , et on réitère cette manœuvre autant de fois qu'il le faut ; mais , pour l'ordinaire , trois tours de bande suffisent.

Je n'approuve pas généralement cette méthode , parce que la bande cache toute la plaie , et qu'il y a des cas où il est nécessaire de la voir. Je me suis servi de ce bandage pour des plaies longitudinales , et je ne crois pas qu'il puisse avoir lieu dans d'autres cas ; mais je préférerai toujours des bandelettes emplastiques , ne fût-ce que pour ne pas tomber dans des inconvéniens qu'il est très-difficile d'éviter en faisant usage de la bande ; car on peut serrer trop ou trop peu cette bantle. Si elle est trop lâche , elle ne réunit pas assez exactement, et, si elle est trop serrée, elle cause un engorgement qui non-seulement oblige de défaire le bandage , mais qui peut encore produire la gangrène si on n'y remédie aussitôt qu'on s'aperçoit du désordre.

C'est ce que j'ai vu arriver à un cavalier qui avait reçu un coup de sabre qai lui coupait lo-igitudna'enlent le muscle biceps de la longueur de trois pouces. Ce soldat avait été pansé avec Je bandage unissant ; il vint , deux jours après , à riiôpilal. Son bras était si gonflé que la peau s'élevait civculairenient de plus de (rois lignes au-dessous du bandage ; cette partie était violette et remplie de phlyctènes, dont quelques-unes contenaient une liqueur brune, tandis que, au-dessus de la bande, le bras était rouge et enflammé. La douleur , qui avait été extrêuiement vive le premier jour , était devenue supportable. Je^

Jevai aussitôt le bandage, et je trouvai la plaie si bien réunie qu'à peine pouvait-on la distinguer. J'enveloppai le bras de compresses imbibées d'eaude-vie; je fis deux saignées, malgré les(inelles la douleur devint insupportable, et je ne Tappaisai qu'en remettant un nouveau bandage, que je laissai extrêmement lâche. Les fomentations d'eau tiède avec un peu d^eau-de-vie , la saignée, la boisson, le régime et le repos n'avaient point été négligés. Deux heures après ee pansement le malade, souffrant beaucoup , m'appela ; le nouveau bandage, quoique d'aijord fort lâche, comme je l'ai dit, le gênait presque autant que le premier, et cela parce que l'endroit qui avait été pressé pendant deux jours reprenait son volume ordinaire à mesure que la tumeur de dessus et de dessous disparaissait. Je défis le bandage , et j'en appliquai un autre, que je levai encore sitôt que le malade commença à se plaindre, et je trouvai que la partie pressée avait diminué. Enfin, au cinquième bandage que je lui appliquai, il ne souffrait presque plus. J'avais suivi ce procédé pendant vingt-quatre heures , et, le bras étant également gonflé partout , je fis un bandage qui, n'étant que pour contenir les compresses mouillées, ne pressait pas plus dans un endroit que dans l'autre. La plaie, qui avait paru si bien réunie , s'était un peu eutr'ouverte à mesure que la partie s'était élevée; mais, au bout de quatre ou cinq jours , la cicatrice fut parfaite.

On pourrait me demander pourquoi je ne làcbais le bandage qu'à mesure que j'y étais forcé par la douleur qu'il faisait au malade. Je réponds à cette question parles observations suivantes : j'ai remarqué plusieurs fois, dans des engorgemens produits par des bandages trop serrés , que , quand on a laissé tout à coup la partie en pleine liberté sans rien opposer à son accroissement , l'endroit comprimé s'est gonflé considérablement , et que souvent la gangrène est survenue.

Un grenadier, ayant reçu un coup de sabre qui lui avait fait, à la partie externe du bras, une plaie longitudinale qui ne pénétrait que la peau et la graisse, et qui était de la longueur de cinq ponces , fut pansé par le moyen du bandage unissant. Ce bandage avait été si serré que, le lendemain, l'avautbras et la partie du bras au-dessus du bandage étaient gonflés au point que les bords supérieurs et inférieurs de la bande se trouvaient cachés par la peau, qui s'était élevée d'un travers de doigt au-dessus. La difficulté était de lever ce bandage, parce que, la bande ayant été mouillée dans le blanc d'œuf et l'eau-de-vie, on n'eu distinguait point le bout, qui se trouvait intimement collé. Je me servis d'une petite sonde creuse, que j'introduisis entre deux circonvolutions, et, à la faveur de sa cannelure, je coupai un pouce de cette bande; ensuite, poussant plus avant ma sonde , je coupai entièrement le premier circulaire, et je levai le bandage. La plaie était bien réunie : je pansai avec l'eau tiède et l'eau-de-vic; je ne mis qu'une bande fort lâche qui ne comprimait point du tout; je fis saigner le malade deux fois, et j'ordonnai le régime. Je m'attendais à trouver le lendemain les choses en bon état ; mais je fus étrangement surpris de trouver l'endroit qui avait été comprimé plus gonllé que le dessus et le dessous, quoique ceux-ci eussent augmenté de volume depuis la levée du premier appareil ; la plaie était entièrcmeni désunie, et menaçait de gangrène. On ne croira pas facileuient que le bandage trop lâche ail été cause de ce désordre , et on l'attribuera peut-être à une cause mtérieurc, ou bien on inc dira que le bandage avait été plus serre dans ce cas-ci

que dans l'autre ; mais la suite prouve que ce phénomène ne doit être attribué qu'à un relâchement subit après une compression trop forte, qui cependant selon toute apparence, ne l'avait pas été ici plus que dans le premier cas, puisque, dans ce dernier , il n'y avait point de phljctènes. A l'égard de la cause interne, je ne vois pas qu'on pût la soupçonner, puisque, après quelques scarifications qui dégorgèrent les cellules graisseuses , et des fomentations émollientes animées d'un peu d'eau-de-vie, le bras fut dégorgé en deux fois Tingl-quatre heures, que la suppuration s'établit, et qu'il n'y eut point d'orage jusqu'à la guérison, qui fut assez prompte.

J'ai depuis fait la même remarque dans des cas semblables , et même dans des fractures simples où on avait trop serré le bandage. Il est vrai que, dans ces circonstances, au lieu du bandage roulé, je me suis servi du bandage à plusieurs chefs; mais, loin détenir ce bandage lâche, je le serrais au contraire un peu plus que je n'aurais fait dans un autre cas. Je le levais de trois en trois heures, plus ou moins , et, à chaque fois, je le serrais moins : de sorte que, ne l'ayant lâché au point convenable que par degrés , il n'est jamais survenu de gonflement excessif, et j'ai toujours eu la satisfaction de voir en peu de temps la fracture en état d'être, bandée com.me il convenait.

Serrer trop ou trop peu les bandages , soit dans les fractures , soît dans les plaies , est un défaut où tombent ordinairement ceux qui commencent de pratiquer. Il y a entre ces deux exlrémilés un milieu à garder qu'on ne peut apprendre que par l'usage , et sur quoi on ne peut absolument donner de régies précises. Nous dirons seulement qu'il vaut beaucoup mieux ne pas assez serrer un bandage que de le serrer trop , parce que les accidens de ce dernier inconvénient sont beaucoup plus à craindre.

C'est à cause de cette difQculté de trouver le point nécessaire de compression que je recommande les bandelettes d'emplâtre , et que je les préfère à tout autre moyen de procurer la réunion dans les cas où elle est indiquée. Je me fonde sur ce que ces bandelettes, laissant des intervalles entre elles , donnent la liberté de voir si les lèvres d'une plaie sont bien affrontées , si elles sont trop ou trop peu rapprochées : ce qui donne aa chirurgien la facilité de relever un des bouts de ces bandelettes pour rapprocher ou laisser éloignés les bords de la plaie suivant le besoin ; avantage qu'on ne ti^ouve pas dans le bandage unissant; car, la bande une fois posée, la plaie demeure cachée sans qu'on puisse examiner st elle est bien ou mal réunie.

Un autre avantage qu'ont les bandelettes d'emplâtre c'est qu'elles ne font point le tour du membre : de sorte que , s'il survient enflure, elles obéissent au gonflement, et ne sont point, comme le bandage circulaire , une ligature qui devient d'autant plus forte que l'enflure augmente : ce qui , étranglant les vaisseaux , peut intercepter la.

circr'aJiofl, et causer la g-aDgrène. Déplus les bandelettes, en obéissant au 8\joflement , ne laissent pas de maintenir toujours les lèvres de la i aie rapprochées : de manière que, après que le gonflement est dissipé . on a la satisfaction de trouver la plaie parfaiiement réun e. Mais , quelque avantageux que soient ce» moyens de réunir, on ne peut les mettre seuls en usage que pour les plaies superficielles , c'est-à-dire celles qui ne pénètrent que la peau et la graisse, ou du moin? qui pénètrent peu avant dans les muscles ; car , dans les plaies profondes à un certain point , et surtout dans les transversales , les moyens dont nous venons de parler ne peuvent guère avoir lieu, et on est souvent obligé d'avoir recours à la suture.

§IV