DES LÉSIONS DES TÉGUMENS DE LA TÈTE PAR LES CORPS CONTONDANS

Les cOu'ps coDtondàns ne meurîdssent quelquefois que les tégumens de if tète sans les entamer au dehors . ne produisani qu'une bo.ise; d'au ires fois les mêmes corps déchirent et enlèvent en lambeaux une portion des mêmes tégumens : ces deux circoDslances sont l'objet de cet article.

Des Bosses à H têt"' sans plaies aux tégumens.

Rien n'est si commun que la bosse à l'occasion d'un coup à la tête ; elle n'esf souven' qu'une bagatelle. On en guérit 'jeaucoup par la seule application d'un bandage compressif ; lorsque 'a peau n'est poinf entamée , e' qu'il y c" peu de sang épanché , une compresse épaisse trempée dans l'eau-de-vie aromatique, dan= un blanc d'œuf battu avec un peu d'eau alumineuse , ou bien trempée dans l'eau fraîche , suffit en eTef pour dissiper ces bosses surtouî si l'application du bandeau se fait l'instant d'après le coup ou la chute, c'est-àdire avant que 'e sang ait eu (c temps de s'épancher : mais , si la bosse est "lonsidérablc , on ne la guérit pas toujours par les mêmes moyens.

Lorsque le coup a été violent , et que les vaisseaux déchirés sont plus gros ef en plus grand nombre , l'endroit frappé est d'abord enfoncé ; il se relève plus tô ou plus iard =uivani que le coup a été plus ou moins fort , et suivant la manière dont il a été norlé. J'ai observé en effet que le même coup , poussé avec la môme force ,

PLAIES DE LA TÊTE. 3â3

tause une bosse bien plus considérable et plus prompte à paraître s"*!! frappe obliquement que s'il frappe perpendiculairement; car, dans ce dernier cas , comme la contusion est plus forte , et les vaisseaux étant, pour ainsi dire, écrasés , le sang qui doit faire la bosse est long-temps retenu dans les vaisseaux avant de s'épancher; au lieu que, lorsque le corps qui frappe est poussé obliquement, il déchire les vaisseaux plus qu'il ne les meurtrit, et le sang sort plus promptement et en plus grande quantité :^ce qui fait une bosse plus grosse et plus prompte à paraître.

De cette dernière espèce de bosses il y en a qui sont dures, et d'autres qui sont molles. La dureté vient du sang qui s'infiltre dans le tissu cellulaire du péricrâne , du périoste ou de la peau , de la même manière que le sang qui s'infiltre dans le tissu cellulaire des environs d'une veine mal ouverte y forme un trombus. La mollesse des autres bosses vient au contraire de ce que le sang , au lieu de s'infiltrer , s'amasse dans un seul endroit où l'on sent au toucher de la mollesse et de la fluctuation. Ceux qui voient ces tumeurs pour la première fois peuvent se tromper dans le jugement qu'ils en portent.

Un jour on me manda pour voir l'enfant d'un de mes voisins qu'on disait avoir le crâne enfoncé par un coup de bâton sur le pariétal droit. Ce coup produisit à l'instant une bosse delà grosseur d'un œuf de poule : il est vrai qne le milieu de cette bosse était mou; et, comme il obéissait, il semblait, en y touchant, qu'on enfonçait le doigt plus avant que la convexité du crâne. Ce qui trompait encore plus c'est que la circonférence de cette tumeur était ferme, et résistait comme auraient fait les bords d'une enfonçure de crâne des plus considérables. Si je n'avais pas été trompé par ces apparences quelques aqnées auparavant, je l'aurais été cent fois; car rien ne ressemble mieux à l'enfonçure du crâne que ces sortes de tumeurs ; et , afin que les jeunes chirurgiens profilent de cette remarque , je leur en rapporterai plusieurs exemples.

L'enfant dont il s'agit ici fut guéri , sans incision , par îe bandage et les médicamens dont j'ai parlé , quoique la tumeur fût grosse , et qu'elle contînt plus de trois cuillerées de sang ; mais il ne faut pas toujours s'attendre à un pareil succès ; car quelquefois , loin que la tumeur diminue et se dissipe, elle augmente au contraire , et devient douloureuse les premiers jours, à moins que quelques circonstances particulières ne s'y opposent. Si on voit que la tumeur augmente, ou qu'elle devienne douloureuse, il faut l'ouvrir , faire sortir le sang qu'elle contient, et ne point dilater ni remplir la plaie de charpie , à moins qu'il n'y ait hémorrhagie. Une pareille plaie est toute simple , et ne demande que la réunion. Dans le premier cas c'est une marque qu'il y a quelque grosse branche d'artère ouverte ; et , dans le second , c'est un signe qui menace d'inflammation : alors il est nécessaire d'ouvrir, parce que, si l'épanchement devient considérable , la résolution ne peut se faire , et que d'ailleurs il faut dé-

couvrir le vaisseau pour arrêter le sang ; et, dans le second cas , on doit aussi ouvrir, parce que l'inflammation qui surviendrait rendrait cette maladie fâcheuse par les accidens qu'elle attirerait.

J'r.i dit que rien ne ressemblait plus à l'enfonçure du crâne que les bosses dans lesquelles il y a un épanchement considérable, surtout lorsque le sang a conservé sa fluidité ; mais cette espèce de bosse en impose bien davantage lorsqu'on aperçoit une pulsation : j'ai vu plusieurs fois le cas arriver; en voici un très-remarquable :

Un enfant de huit à neuf ans tomba dans une cave : il se fit une bosse de la grosseur d'une poire de rousselet; elle occupait la tempe depuis le coin de l'œil jusqu'au devant de l'oreille. Il n'y avait pas un quart d'heure que cet enfant s'était blessé lorsque je le vis. Toute la maison était en alarmes parce qu'un jeune chirurgien , qui venait de lui raser la tête , avait dit indiscrètement que les os du crâne étaient enfoncés , et qu'il faudrait faire l'opération du trépan. Cette tumeur était comme celle dont j'ai parlé ci-dessus , c'est-à-dire qu'elle était molle, et que sa circonférence résistait comme feraient les bords d'ime enfonçure. Une autre circonstance qui semblait confirmer le jugement qu'on en avait porté c'est qu'il y avait une pulsation des plus considérables, que deux de mes confrères disaient être causée par le mouvement pulsatif de la dure-mère : je les assurai qu'il n'y avait point d'enfonçure, et que la pulsation que l'on apercevait était celle de l'artère temporale, qui, ayant été ouverte par le coup, formait ce qu'on appelle anévrisme par épanchement; qu'au surplus nous saurions bientôt la vérité, puisque l'un ou l'autre cas exigeait qu'on ouvrît la tumeur. Non-seulement il n'y avait point d'enfonçure à l'os, mais le sang épanché se trouva entre le crotaphite et les tégumens. Celui qui coulait encore du vaisseau ouvert fut arrêté par une simple compression, dont on cessa l'usage le deuxième jour. On pansa cette plaie mollement, et elle fut promptement guérie.

Le fils de mon coutelier, âgé de dix ans, tomba dans une cave. Le sommet de la tête porta en glissant sur le bord du degré. Il eut sur-le-champ une bosse de la longueur de cinq pouces, large de deux travers de doigt , occupant toute l'étendue de la suture sagittale. On y sentait une pulsation si forte que plusieurs crurent, en touchant cette bosse, que la suture sagittale était écartée-, ce qui n'était pas. Je fis, à la partie postérieure de cette bosse, une incision longitudinale de la longueur d'un pouce , et je fis sortir tout le sang caillé et fluide qui était épanché; mais, parce qu'il n'y avait pas plus d'un quart d'heure que cet enfant était blessé, l'hémorrhagie continuait, parce que le caillot n'avait pas eu le temps de se former à l'embouchure des vaisseaux qui fournissaient le sang. Pour l'arrêter je fis une compresse épaisse d'un travers de doigt , percée d'un trou que je plaçai vis-à-vis l'incision; le surplus de la compresse qui s'étendait sur les tégumeus y était assujetti par un bandage compressif, qui, comprimant le reste, arrêta le sang, et procura la réunion : de manière que le blessé fut guéri en très-peu de jours.

Depuis ce temps-là j'ai guéri plusieurs bosses, même plus considérables , sans les ouvrir ; mais je conseille de ne pas porter trop loin l'espérance de résoudre le sang épanché , car , pour différer trop long-temps d'ouvrir , ce sang s'altère ; il survient inflammation au

péricrâne , qui se communique dans l'intérieur , et qui fait périr les malades. J'ai vu arriver d'autres événemens moins fâcheux pour avoir tardé d'ouvrir ces sortes de tumeurs sanguines.

Une dame de condition tomba sur le bras d'un fauteuil , et se fit une contusion sur l'os de la pommette : il survint une bosse de la grosseur d'une pomme d'api. Je la pansai dans l'espérance de résoudre plus de trois cuillerées de sang que contenait la tumeur , et j'espérais de réussir parce que , en vingtquatre heures, la compression avait dispersé le sang dans le voisinage, et que tous les signes de la résolution s'y rencontraient. Le quatrième jour je m'aperçus d'une tumeur au-dessous de l'os de la pommette, laquelle se cachait sous cet os lorsque je !a pressais ; je portai un doigt dans la bouche au-devant du muscle masseter, où était précisément le refuge de cette tumeur lorsqu'on ïa pressait par dehors ; elle était grosse comme une noix, et contenait un fluide que je ne doutai point être du sang qui ne s'était point dispersé, parce que l'os de la pommette !e mettait à l'abri de la compression. Dès lors je jugeai qu'il serait nécessaire d'ouvrir, et je le proposai à la malade, qui n'y voulut jamais consentir ; je lui proposai même d'ouvrir du côté de la bouche ; elle le refusa , et fit usage de toutes soi-tes de topiques, qu'elle prit des mains de tous ses amis. Enfin la tumeur, devenue plus grosse, mais sans lui causer de vives douleurs , parut avoir émincé la peau dans un espace rond et grand comme un denier : j'aperçus de la fluctuation, et j'obtins de faire une simple ponction avec la lancette. La matière qui en sortit était fluide et brune , mais en petite quantité: de sorte que la tumeur ne diminua presque point. Je plaçai une petite tente dans l'ouverture ; le lendemain je trouvai la tente chassée par une chair rouge, mais indolente. Comme elle excédait la peau, je la tirai sans peine au dehors de la longueur de cinq à six lignes, et je la coupai sans causer la moindre douleur et sans effusion de sang. Cinq ou six jours de suite je trouvai pareille excroissance , et je la coupai de même que la première fois ; enfin , le sixième jour , la chair ne parut point : j'essayai de la faire sortir en poussant le fond de la tumeur avec le doigt , que je portai dans la bouche ; mais la tumeur était si diminuée que rien ne sortit ; et, peu de jours après , la plaie se ferma , et la dame fut guérie.

Cette observation m'engage à faire quelques réflexions sur la nature de cette chair. Je ne crois pas qu'elle diffère des polypes adhérens à l'intérieur des ventricules du cœur , ni de la chair qui se forme au dedans des anévrismes vrais (1) , et que j'ai toujours trouvée à l'extérieur de ces mêmes anévrismes lorsqu'ils se sont crevés. Cette chair est telle que sont les caillots des anévrismes faux.

Un officier de cavalerie tomba de cheval, et se fit une forte contusion sur le trochanter, et à l'instant une tumeur s'éleva, et augmenta considérablement en cinq ou six heures. Il fut pansé avec des compresses trempées dans l'eaude-vie, et soutenues parle bandage compressif. On s'obstina à vouloir résoudre

(1) Il ne se forme point de chair au dedans des anévrismes vrais ou faux. L'auteur donne improprement le nom de chair à des concrétions sanguines ou lymphatiques.

celle tumeur pendant quinze jours; mais, n'ayant pu en venir à bout, on proposa l'ouverture. Je l'ouvri». dans toute son étendue ; il sortit beaucoup de sang; mais il restaitau fond une masse charnue, grosse comme un œuf aplati, qui ne tenait point aux légumens, et qui nie paraissait n'être que médiocrement adhérente dans le fond; je passai mon doigt par-dessous cette masse; je la détachai facilement dans la circonférence; mais elle était si fortement attachée dans son milieu que je ne pus la détacher qu'avec le bistouri. Ce que je séparai avec le doigt ne donna que trés-peu de sang ; mais ce que je coupai en donna beaucoup, qui cependant ne sortait point en jet, mais en nappe. Je l'arrélai facilement avec la charpie sèche. Cet endroit adhérent était, selon toute apparence , celui d'où sortit le sang : je le crois d'autant mieux que j'ai observé que les caillots Jes anévrismes faux ne sont adhérens qu'à l'ouverture de l'artère. Dans toute l'étendue de la»tumeur on les sépare avec facilité; mais ceux qui joignent l'ouvertureduvaisseau vsont plus fermes etplus adhérens qu'ailleurs.

De là je conclus que les corps charnus et polypeux que l'on trouve dans les tumeurs sanguines que l'on ouvre trop tard sont formés par le caillot du sang qui a fait la tumeur. Je dis de plus que ce» corps peuvent prendre nourriture, accroître plus ou moins, et même se rendre adhérens à toute la surface du lieu qui les renferme , surtout lorsque ce qu'il y a de fluide dans la tumeur se sera évacué par la résolution , par la suppuration , par la pourriture ou par l'instrument tranchant ; et c'est sans doute ce qui est arrivé à la tumeur du zygoma dont nous avons parlé ci-dessus; car, quoique j'aie emporté de cette tumeur la chair qui s'est présentée à plusieurs reprises, il est certain qu'il en est resté ; que ce reste s'est réuni avec les parties voisines , et qu'il a formé la petite grosseur qu'on y aperçoit encore au toucher lorsqu'on place un doigt au dehors, et un autre doigt dans la bouche.

Nous avons traité jusqu'ici des bosses auxquelles il ne paraît d'abord aucune solution de continuité à l'extérieur ; mais il y en a auxquelles la peau est plus ou moins divisée et déchirée : celles-là ne sont pas grosses ordinairement, parce qu'une partie du sang s'écoule au dehors par la plaie ; mais le tout peut s'écouler si la solution de continuité pénétre toute l'épaisseur de la peau : alors il n'y aura point de bosse , ou , s'il y en a , ou peut assurer que c'est le gonflement ou la tuméfaction des téguraens qui la produisent.

Il est cependant deux cas où il y a des bosses ou tumeurs sanguines quoiqu'il y ait une très-grande solution de continuité à la peau : le premier est lorsque l'épanchement se fait entre le péricrâne et le périoste; car, quoique la plaie de la peau soit grande , le sang peut être retenu sous le péricrâne, et faire bosse ; le second cas est lorsque l'épanchement se fait entre le périoste et l'os: ainsi on voit qu'il peut y avoir bosse dans ces deux occasions quoiqu'il y ait solution de con tinuité à la peau : à la vérité ces bosses , surtout celles de la dernière espèce , ne sont pas si considérables que le sont celles qui se forment immédiatement sous la peau , mais elles sont plus douloureuses.

Des Plaies confuses aux tégumens de la tête avechosseou tumeur

sanguine.

J'ai quelquefois pansé ces sortes de plaies comme s'il n'y avait point eu de solution de continuité à la peau , mais en les comprimant beaucoup moins ; et j'ai tenté la résolution de ce qui était épanché dans la tumeur en même temps que j'ai maintenu les lèvres de la plaie rapprochées pour procurer la réunion. On réussit souvent , à moins que la contusion ne soit forte : auquel cas il est quelquefois nécessaire de faire une incision pour évacuer le sang , pour changer la figure de la plaie , pour achever de couper ce qui n'est qu'imparfaitement divisé , ou enfin pour faire suppurer la contusion ; car toute plaie confuse à un certain degré ne peut se réunir si elle n'a suppuré.

Quoique j'aie guéri des plaies confuses , accompagnées de fumeur sanguine , par la seule compression et sans inciser , je ne conseille pourtant pas de la pratiquer , si ce n'est lorsque la contusion est légère ; lorsque , dans les vingt-qualre heures , on trouve une disposition avantageuse pour la résolution ; enfin lorsque ces plaies sont au front ou au visage, parce qu'il faut éviter, s'il se peut, la difformité.

Les plaies confuses où il y a déchirement considérable peuvent quelquefois se guérir en rapprochant les parties déchirées , et en les maintenant en cet état par un bandage convenable ; mais il faut , pour réussir , que la contusion soit légère ; car ce n'est point le déchirement , si grand qu'il soit , qui fait obstacle à la réunion , c'est la contusion. J'ai vu plusieurs fois une grande partie de la calotte , enlevée et presque entièrement séparée du crâne , se reprendre en vingt-quatre heures parce que la contusion n'était pas considérable. Les exemples que je vais en rapporter en sont des preuves incontestables. "'

Un cocher toniha de dessus son siège ; ta roue du carrosse lui passa sur le front : elle lui enleva eusenible la peau et une partie du péricrâne depuis le milieu du front presque jusqu'à la partie supérieure de l'occiput. La roue avait approché de si près que le périoste était , en plusieurs endroits, entièrement séparé des os; la peau était repliée en dessous : de manière que les cheveux piquaient ce qui restait du péricrAne et du périoste, et causaient d'aulaiit plus de douleur qu'il n'y avait que trois ou quatre jours qu'ils avaient été rasés. Le malade avait perdu beaucoup de sang, et il en perdait encore; le visage et presque toute la tête avaient trempé dans la boue : rien ne paraissait plus hideux. Après avoir lavé le tout avec de l'eau tiédie, je dépliai la peau, et la replaçai le plus exactement (ju'il me fut possible; je la maintins en situation avec quatre bandelettes d'emplâtre d'André de La Croix;, je couvris la tête de compresses épaisses trempées dans l'eau et un peu d'euu-dc-\ie , et j'assujettis le tout avec un bonnet, retenu par-dessous le menton au moyeu

d'une fronde ou mentonnière. Le malade fut saigné plusieurs fois en vingtquatre heures; il observa une dicte sévère; et, comme il ne souffrait aucune douleur , je ne relevai l'appareil qu'au commencement du troisième jour. Je trouvai la plaie exactement réunie , et le reste de la tête en bon état : je remis les mêmes compresses trempées et le même bandage; je ne levai ce second appareil que trois jours après; et je trouvai le malade parfaitement guéri en moins de six jours. ^

On me dira que la roue d'un carrosse ne peut faire une telle plaie sans qu'il y ait une forte contusion : il est vrai qu'il paraît difficile que cela soit autrement ; mais cependant , si l'on fait réflexion que la tête et la roue sont deux corps ronds qui peuvent rouler l'un autour de l'autre lorsqu'ils ne se rencontrent pas directement, on concevra que , dans ce cas , la percussion ne doit pas être forte : en effet , si la roue prend la tête par une portion moindre que sa moitié, elle doit glisser sur le crâne avec la partie de la peau qu'elle coupe d'abord, et qu'elle entraîne avec elle: dans ce cas la contusion n'est pas considérable ; elle est même encore moins forte lorsque la tête n'est point retenue par quelques corps voisins , parce qu'alors elle roule , et le crâne ne résiste , pour ainsi dire , qu'en reculant : or ce mouvement de la tête élude la grande contusion , mais il occasione un déchirement plus considérable. La facilité avec laquelle ces plaies se réunissent fait voir que le déchirement détruit moins le tissu des parties que la contusion : celle-ci les écrase et les anéantit pour ainsi dire; au lieu que le déchirement ne fait qu'éloigner leurs fibres plus ou moins les unes des autres.

II est vrai que j'en ai vu qui ont été plus difficiles à consolider quoique la contusion fût encore moins considérable que dans le cas dont je viens de parler. J'ai cru devoir atlribuer cette différence de succès à quelques circonstances particulières auxquelles on ne fait pas toujours l'attention qu'il convient.

Une femme de trente ans, grosse de sept à huit mois, fut blessée par un des côtés de la trappe d'une cave, qui , en se fermant, lui tomba sur la partie moyenne du pariétal droit, lui coupa les légumens jusqu'à l'os , et les replia sur eux-mêmes jusque sur l'oreille : elle avait ses cheveux, qui furent coupés et rasés. Je replaçai le lambeau , et le retins en place avec trois bandelettes d'emplâtre d'André de La Croix et un bandage convenable. Les soins qu'on prit d'ailleurs furent les mêmes que ceux que nous avons pris pour procurer la réunion de la plaie dans l'observation précédente ; cependant le succès ne fut pas le même : il survint un gonllcment considérable et très-douloureux, qui se termina par une suppuration abondante ;. je ne fus cependant pas obligé d'ouvrir l'endroit suppuré, parce (jue le pus s'écoula par-dessous le lambeau : lorsque la douleur fut cessée, je rapprochai ce lambeau le plus près qu'il me fut possible, et je le maintins en place par les emplâtres, les compresses et le bandage unissant. La malade fut , eu peu de jours , parfaitement guérie.

Ces deux plaies paraissent les mêmes ; cependant le succès est

diflërenl ; ce qui peut dépendre , comme j'ai dit ci-dessus , de quelque circonstance qui se rencontre à l'une , et ne se rencontre point à l'autre ; mais il est bon de découvrir quelle peut être cette circonstance. Est-ce le sexe ? Il n'est point vrai que les plaies des femmes se réunissent plus difficilement que celles des hommes ; ce n'est point la grossesse , puisque nous savons que les plaies des femmes grosses , qui sont saines d'ailleurs se guérissent avec beaucoup de facilité ; serait-ce la cause de la blessure ou la nature des parties blessées? Je n'en accuse point la cause, parce que les blessures faites parla roue d'un carrosse ne doivent pas être moins contuses que celles que peut faire la chute d'une trappe : en effet la roue et la trappe , ou tout autre corps qui ne porte point perpendiculairement , peuvent frapper un endroit plus ou moins éloigné de la perpendiculaire , et faire par conséquent des plaies plus ou moins contuses ; et, en ce cas , le succès peut être différent. Mais je suppose que la trappe et la roue aient frappé la tête dans un lieu également distant de la perpendiculaire , et que la contusion y soit égale: je ne vois pas que le succès doive être plus favorable dans un cas que dans l'autre. On ne peut pas dire non plus que la nature des parties divisées rende le succès différent ; car , dans les deux observations que je viens de donner, les parties blessées sont à peu près les mêmes. Par quelle raison l'une s'est-elle réunie en vingt-quatre heures et sans accident , pendant que l'autre a été enflammée et a suppuré ? Je ne doute point que cela ne vienne de ce que , dans la plaie faite par la roue , les tégumens ont été poussés depuis le front en haut ; et que , dans la plaie faite par la trappe , ils ont été poussés de dessus la tête en bas. Sans en approfondu" les raisons , il est certain que je l'ai éprouvé plusieurs fois , et qu'en conséquence, pour prévenir les accidens qui pourraient en arriver, j'ai fait incision dans l'endroit où le lambeau reste attaché.

Une planche glissa de dessus iin échafaud, tomba de huit pieds de haut sui la tête d'un maçon, et le frappa à l'endroit de la suture lambdoïde où aboutit la sagittale : les tégumens furent coupés jusqu'à l'os, et repoussés jusqu'aux attaches des muscles spletiius , ce qui formait un lambeau de quatre travers de doigt de long , et de cinq de large, plié sur lui-même. Les cheveux rasés , on rapprocha le lambeau ; on le retint en place par le moyen d'un bandage : la réunion parut faite le deuxième jour; mais, le troisième , le malade sentit des douleurs à la base d« lambeau; il survint tension douloureuse , inflammation accompagnée de fièvre, que les saignées ne purent calmer; enfin il se fit suppuration. C'est alors que je fus appelé. Je fis une incision longitudinale depuis le milieu du lambeau jusqu'à la nuque, où il y avait un gonflement si considérable que cet endroit, au lieu d'être enfoncé, élait considérablement élevé : il en sortit beaucoup de sanie, qui aurait causé un abcès considérable et très-dangereux,.

ARTICLE m.