PE LA LÉSION DU CRANE , ET DES PARTIES QUI Y SONT CONTENUES

Lorsque les corps contondans affectent les os, ils peuvent n'y produire qu'une simple conlusion ; d'autres fois c'est une contusion forte avec fracture et enfonçure des pièces fracturées , qui , par leurs pointes ou tranchans , piquent , coupent ou déchirent les membranes et le cerveau même. Si ces corps contondans ne produisent qu« des fentes, ces fentes serout grandes et très-apparentes, ou elles seront capillaires et difficiles à connaître ; enfin ces fentes se trouveront au lieu même qui aura été frappé ou dans un lieu plus ou moins éloigné , ce qui s'appelle contre-coup.

Tous les corps capables de piquer, de trancher, de fracturer les os peuvent entrer dans le crâne, s'y rompre, et s'enchâsser dans les os.

Les yeux , les doigts et la sonde, qui semblent être les moyens les plus sûrs pour connaître les plaies, ne nous découvrent souvent que la moindre partie du désordre que produit la violence des corps extérieurs qui frappent la tête : il n'y a que les fractures apparentes et la division des chairs dont la connaissance parfaite soit soumise aux sens. Pour connaître la lésion des parties intérieures il faut avoir recours aux symptômes dont nous pouvons tirer des conséquences qui, jointes à ce que nous apprennent le toucher ci la vue, nous mettent en état déjuger plus sainement de la nature de la plaie.

La chute du blessé par le coup , la perte de connaissance , la paralysie , la convulsion , le saignement de nez , de la bouche et des oreilles , sont des accldens assez ordinaires aux plaies de tête ; mais ces accidens ne rendent pas ces plaies nécessairement mortelles ; car , qu'il y ait contusion , fente , enfonçure ou fracture à l'os , commotion , assoupissement ; que la convulsion ou la paralysie surviennent ; que la dure-mère , la pie-raére et le cerveau soient blessés , même avec perte de substance ; tout cela n'indique rien qui soit absolument mortel : ces plaies peuvent guérir si l'on peut éviter ou dissiper l'inflammation , relever les os enfoncés , évacuer le sang épanché , et tirer les corps étrangers,

De la nécessité de raser toute l'étendue de la télé pmir peu que la blcssui'e soit considérable.

Un des premiers obstacles qui peut s'opposer à la guérison des plaies de la tête est la difficuUé de connaître toute l'étendue de la lésion du crâne et des parties qui y sont contenues. Les cheveux nous cachent qaelquefo?iîe plus grand mal ; et souvent la blessure apparente et

dont le malade se plaint davantage n'est pas la plus dangereuse.

Un des grands chirurgiens de ce siècle fut obligé de s'absenter, et de quitter une femme à qui il avait appliqué trois couronnes de trépan : je fus choisi pour continuer le traitement. Depuis huit jours qu'elle était blessée, un grand nombre de saignées et les ouvertures faites par le trépan ne l'avaient pas tirée de l'assoupissement létiiargique où elle était depuis l'instant de sa blessure- Une hache était l'instrument dont s'était servi son meurtrier : il lui en donna deux coups : le premier fut avec le tranchant, qui fit, sur le milieu de la suture sagittale, une plaie transversale un peu en dédolant : de manière qu'une portion de chacun des pariétaux avait été coupée; le second coup, donné avec la masse de la hache, ne fit aucune plaie apparente. — La première blessure , large de deux pouces, qui avait fourni beaucoup de sang, fut seule aperçue du chirurgien : il la regarda comme l'objet principal, et y appliqua les trois couronnes de trépan dont j'ai parlé; mais, ne pouvant croire que l'état dans lequel je trouvai la malade dépendît dun coup d'instrument tranchant, qui , à la vérité, était fort pesant, mais qui n'avait pas été porté perpendiculairement, je fis les recherches nécessaires pour en découvrir la véritable cause. Après avoir pansé la plaie, je fis raser toute la tête, et je trouvai une forte contusion sur la partie du crotaphite qui s'attache sur le pariétal du côté gauche. Ayant ouvert cette contusion, je découvris une fracture considérable, qui me détermina à y appliquer le trépan, au moyen duquel je tirai plusieurs pièces d'os enfoncées sur la dure-mère : deux heures après , tous les accidens cessèrent, et la malade fut guérie en moins de trois mois.

Un de mes voisins était dans un assoupissement léthargique depuis cinq jours qu'il était tombé à la renverse. Un élève en chirurgie auquel on s'était confié, n'ayant reconnu qu'une plaie fort petite à la partie moyenne de l'occipital, s'était contenté de raser le derrière de la tête, de panser simplement, et de faire plusieurs saignées; mais, comme l'assoupissement était toujours le même, il proposa de faire à la plaie une incision cruciale, et de trépaner à l'endroit de la blessure. Je fus appelé ; je commençai par faire raser toute la tête, et je trouvai le crotaphite du côté droit dur, élevé el fort douloureux : j'y fis une incision qui me découvrit l'os temporal fendu de la longueur d'un pouce. Je m'attendais bien à trépaner le malade le soir même; mais, comme l'assoupissement me parut diminuer, je suspendis l'opération : il sortit beaucoup de sang épanché par la fente de l'os; et, le malade allant toujours de mieux en mieux, j'en demeurai là. Quoiqu'il eût été saigné sept ou huit fois de suite, j'ordonnai encore trois saignées du pied et une de la gorge , qui fut la dernière -. le malade fut parfaitement guéri le cinquantième jour.

Je pourrais citer un grand nombre de faits de cette nature, qui prouvent la nécessité de raser toute la tête même dans les plus légères blessures en apparence , surtout quand elles sont causées par des chutes ou par des instrumens contondans. Pour avoir négligé celte précaution j'ai vu plusieurs malades périr , non-seulement par des fractures qui n'ont été reconnues qu'après la mort, qu'elles avaient causée, mais même par de simples érysipèles, qui sans doute ne seraient pas survenus, ou qui auraient été mieux soignés si l'on avait rasé la tête ; car on conçoit que le sang , mêlé^

avec les cheveux, les colle à la peau, et qu'ils forment ensemble une espèce de calotte épaisse, dure, difficile à détacher, et qui est d'autant plus capable de causer différens accidens, comme douleur, fièvre, inflammation, érysipèle, abcès, que le sang épanché ou le pus qui s'amasse dans la plaie y séjournent , et s'y putréfient : accidens d'autant plus fâcheux que l'on ne s'en aperçoit souvent que lorsque le mal est fort avancé.

Observations sur l'Incision du cuir chevelu qu'on pratique pour découvrir les lésions du crâne.

La manière d'inciser la peau pour découvrir les lésions du crâne est plus importante que l'on ne pense.

Je fus mandé pour donner mon civis sur une Messure que l'on croyait considérable par la violence de la fièvre, la vivacité de la douleur et la sécheresse des bords de la plaie : c'était im coup de sabre qui ne coupait que la peau; mais il la coupait obliquement prés de l'endroit où la suture sagittale se termine à la coronale. L'obliquité du coup était telle que la coupure de la peau, de chaque côté, avait quatre lignes de surface dans sa largeur, au lieu qu'elle n'en aurait eu qu'une si le coup eût été porté perpendiculairement. Je jugeai donc que les fibres tendineuses et les nerfs qui entrent en grand nombre dans le tissu de la peau, étant plus exposés au contact de l'air et à l'action des médicamens, élaicnt capables de causer les accidens que le malade éprouvait : c'est pourquoi j'ordonnai plusieurs saignées; je conseillai de mettre sur la plaie un digestif relâchant couvert d'un plumasseau, et pardessus un cataplasme fait avec parties égales de mie de pain et de farine de graine de lin cuites dans la décoction de racine de guimauve. Par ces moyens la douleur diminua bientôt, la suppuration s'établit, et le malade fut soulagé et guéri en peu de jours.

On voit par cette observation combien il serait dangereux de couper la peau obliquement dans son épaisseur lorsqu'on fait les incisions nécessaires pour découvrir les lésions du crâne : cette cause de douleur, de fièvre et d'inflammation, toujours présente et imperceptible pour beaucoup de chirurgiens, rendrait la blessure bien plus dangereuse; ajoutez encore que les cheveux dont la peau est garnie à la tète peuvent être coupés de manière qu'il en reste, dans les bords de la plaie, des pointes qui piquent et agacent les fibres nerveuses, et peuvent, par les impressions douloureuses qu'ils y font, occasioner les accidens dont je viens de parler, comme je l'ai vu arriver dans le cas suivant. Un coup du tranchant d'une épée donné obliquement sur le derrière de la tète , et ne coupant que la peau, mais la coupant obliquement, fut suivi d'une inflammation èrysipélateuse qui se comtnuniqua à tout le voisinage, et au péricrane même , avec une fièvre considérable , que les saignées

n'appaisaient point : ayant reconnu que plusieurs clieveux avaient été coupés dans l'épaisseur de la peau , où ils sont implantés , j'en arrachai les pointes, autant qu'il me fut possible, avec des pincettes à poil , et tous les accidens cessèrent.

§ "I De la Section du péricrâne et du périoste.

Je nomme péricrâne le pannicule charnu et aponévrotique formé par les muscles frontaux et occipitaux ; et je donne le nom de périoste à la membrane qui couvre immédiatement les os du crâne. S'il est nécessaire de mettre l'os à découvert jpour reconnaître une fracture, et pour préparer une place convenable à l'application du trépan , on doit faire l'incision cruciale de manière que le péricrâne et le périoste soient plus amplement coupés que la peau ; sans quoi, en relevant ces membranes pour tenir l'os à découvert , elles se trouveraient gênées et tendues aux angles de l'incision : ce qui serait suivi de douleur , de fièvre , d'inflammation et d'autres accidens capables de faire prendre le change au chirurgien , qui pourrait attribuer ces accidens à la grandeur delà chute, et se déterminer en conséquence à l'opération du trépan.

Je fus appelé pour voir un enfant de huit à neuf ans qui était tombé de six pieds de haut sur le milieu du pariétal gauche •- il s'était fait une contusion considérable, avec une bosse, qui s'était élevée tout à coup, de la grosseur d'un œuf de poule : elle avait été ouverte, et on en avait tiré beaucoup de sang; on avait fait l'incision cruciale, parce qu'on avait dessein de trépaner; on s'était déterminé à cette opération avec d'autant plus de confiance que l'enfant était dans l'assoupissement, et qu'on avait trouvé le périoste séparé de l'os : ce qui marquait que le coup avait été violent. Cependant trois saignées assez promptement faites et l'évacuation du sang épanché sous le périosie tirèrent le malade de l'assoupissement , et suspendirent l'opération; mais, le troisième jour , la douleur , l'inflammation et la fièvre , subsistant toujours, en avaient fait reprendre le projet. Les choses étaient en cet état lorsque je fus appelé : ayant reconnu que l'incision du péricrâne et du périoste n'était pas plus étendue que celle de la peau, et qu'en conséquence ces parties étaient tendues aux angles de l'incision, je proposai de les débrider dans ces points; cequifutexécutésur-le-champ -. on pansa la plaie mollement -. tons les accidens cessèrent , et le malade fut guéri , en peu de temps , sans trépan et nunie sans exfoliation.

Un homme de cinquante ans reçut, sur la partie antérieure et supérieure ducoronal, un coup de bâton qui lui fit une plaie longitudinale; on pansa cette plaie simplement, et on fit au malade cinq saignées en deux jours. Cependant la douleur, l'inflanmiation et la fièvre survinrent : ce qui détermina à faire Tincision préparatoire pour le trépan; mais, cette incision ayant détendu le périoste, on trouva le lendemain le malade sans fièvre et sans douleur: l'opération n'eut pas lieu, et la plaie fut promptement guérie.

Enfin un dragon du roi recul, sur le pariétal droit, un coup de sabre qu

fit une de ces plaies qu'on regarde ordinairement comme simples; cependant, le troisième jour , il survint inflammation, douleur et fièvre; les tégumens de tout le crâne , les paupières et les oreilles s'enflèrent. Je fus appelé le quatrième jour. Ayant jugé que la tension du péricrâne était la cause de tout le désordre, je fis une incision transversale qui , avec la plaie qu'avait faite le sabre, formait une croix : parce moyen je débridai le péricrâne, et tous les accidens cessèrent.

Lorsqu'il est quesUon de détacber le périoste du crâne , l'instrument dont on se sert le plus volontiers est le déchaussoir; pour moi, je donne la préféi*ence aux ongles : par leur moyen on sent mieux les endroits où cette membrane résiste ; on la sépare plus facilement et avec moins de douleur. Cependant ce n'est pas qu'on ne puisse se servir du déchaussoir dans les endroits où l'adhérence du périoste est trop forte, comme aux sutures et aux attaches des muscles; mais il faut toujours que la séparation de cette membrane soit exacte, et bien prendre garde qu'il n'en reste quelque portion ; car, comme ces sortes de membranes ont plusieurs feuillets, on peut n'enlever que le plus épais du périoste, et laisser sur l'os le feuillet mince qui y est immédiatement attaché : dans ce cas on est bien surpris de trouver, le lendemain, à la levée de l'appareil, l'os couvert d'une membrane que l'inflammation a rendue plus épaisse que le périoste lui-même ne l'est dans l'état naturel : c'est ce que j'ai vu plus d'une fois, soit dans une partie seulement, soit dans toute l'étendue de l'os qu'on avait dessein de découvrir.

Je fus mandé un jour pour assister à un trépan pour lequel on avait fait la veille l'incision cruciale : on croyait avoir bien découvert l'os; mais on avait laissé la pellicule qui le couvre immédiatement : elle était devenue si épaisse par l'inflainnialion que nous fûmes obligés de l'enlever; ce qui retarda l'opération de buit à dix heures.

Une autre attention qu'on ne doit point négliger c'est de prendre garde de ne point détacher le péricrâne du périoste, ni la peau du péricrâne, comme je l'ai vu faire à quelques novices : c'est un inconvénient qui donne lieu à plusieurs accidens; on l'évitera si on porte la pointe du bistouri sur l'os, et si, en coupant, on appuie exactement partout. En suivant celte règh;, pour peu qu'on soit attentif à ne tirer le périoste avec les ongles qu'à mesure qu'on le détache de l'os , il suit et se sépare net sans auciui déchirement que celui des vaisseaux qui le tiennent allaché; au lieu que, s'il se trouve des portions du périoste et du péricrâne qui, n'ayant point été coupées exactement , restent adhérentes au crâne pendant que les autres cèdent fticilement aux ongles ou au déchaussoir qui les séparent, celle séparation inégale ne peut se faire sans «m déchirement lrés-dou!oureux , capable de causer les accidens qu'on veut éviter.

L'iûcisiôn ffue l'on fait pour l'application du trépan n'est pas foujours cruciale ; mais je n'approuve pas toutes les figures que les auteurs conseillent de lui donner; je dirai seulement que, quand il s'agit de trépaner sur les temporaux au voisinage des sinus ou des sutures, il faut observer en général de faire l'incision de manière que la blessure se trouve au centre , afin que de ce centre on puisse tirer les angles qu'on jugera nécessaires pour découvrir l'os avantageusement.

Pour bien faire cette incision il faut un bistouri droit qui ait un dos fort épais, la pointe et le tranchant forts, et la lame fixée à son manche comme celle d'un couteau à ressort, sans que le tout excède cinq pouces de longueur. On met le pouce de la main opposée à celle qui tient le bistouri deux ou trois lignes au-dessus de l'endroit où l'on veut commencer l'incision; les quatre autres doigts sont légèrement appUyés sur la tête du malade , et cela autant qu'il est nécessaire pour assurer le pouce avec lequel on tire la peau dans le sens contraire à celui dans lequel on doit mouvoir le bistouri. Cet instrument, tel que je l'ai décrit, est tenu , dans l'autre main, de manière que le manche soit tenu ferme dans la paume de la main par le pouce et l'extrémité des doigts , excepté l'indicateur, qui est alongé et appuyé sur le dos du bistouri jusqu'à sept ou huit lignes près de la pointe afin d'avoir plus de force pour l'enfoncer. Les choses ainsi disposées , on tire la peau avec le pouce , comme je l'ai dit , à deux lignes de l'extrémité de ce doigt ; on enfonce la , pointe de l'instrument jusqu'à l'os ; et, pendant qu'on tient la peau tendue , on coupe ce que l'on juge à propos, sans que le tranchant du bistouri abandonne l'os , afin que le péricrâne et le périoste soient exaclement coupés, et qu'ils le soient dans une plus grande étendue que la peau : cette dernière circonstance doit nécessairement résulter du soin qu'on prend de tirer îa peau en haut avec le pouce , puisque , après l'incision , la peau , reprenant sa place, recouvre au moins deux lignes de coupure, que le péricrâne et le périoste se trouvent avoir de plus qu'elle; mais le contraire doit arriver à l'endroit où cette première incision finit , c'est-à-dire que la coupure de la peau, dans cet endroit, est plus étendue de deux lignes que celle du péricrâne ou du périoste : or , pour remplir exactement le précepte que nous avons établi sur ce point , on doit donc changer le bistouri de main , et faire , à cette fin d'incision , ce qu'on a fait à son commencement, c'est-à-dire qu'on doit également tirer la peau avec le pouce pour découvrir, autant qu'il est possible, le péricrâne et le périoste , et couper de manière que , quand la peau reprendra sa place , ces parties se trouvent coupées de deux lignes , de chaque côté , de plus qu'elle.

A l'égard de la seconde incision , qui doit traverser la première pour former la croix, on suivra les règles que je viens de prescrire.

par rapport à la section du péricràne et du périoste. L'iDcisîon cra-' ciale ainsi faite, on introduit le doigt indicateur dans le centre de la croix , et , avec l'ongle , on cherche le point où se rencontrent les quatre angles; on les détache de l'os l'un après l'autre. L'ongle, comme je l'ai dit, est plus commode que ledéchaussoir ou la rugine, non-seulement parce qu'on sent et qu'on trouve mieux les endroits qui résistent, mais parce que la rugine et le déchaussoir ont une ligure qui ne peut s'ajuster avec celle du crâne : ces instrumens ne peuvent le toucher que par un point; au lieu que l'ongle, par sa flexibilité, peut prendre la forme du crâne, se prêter à sa convexité, et saisir par conséquent le périoste dans une plus grande étendue.

ARTICLE IV

DES CAS OU l'on DOIT APPLIQUER LE TREPAN DANS LES PLAIES DE