TÈTE

L'opération du trépan n'est point mortelle par elle-même ; mais il ne s'ensuit pas de là qu'on doive la pratiquer sans circonspection ; cai , quoiqu'une balle de mousquet, qui, entrant par les narines, enfonce la base du crâne , traverse les lobes antérieurs du cerveau, €t perce le coronal pour sortir à deux travers de doigt de sa jonction avec les pariétaux ; quoique , dis-je , une plaie aussi grave ne soit pas absolument mortelle, puisque M. Voignon a été guéri d'une pareille blessure par les soins de M. Bagieu , mon confrère , on sent bien qu'une guérison aussi surprenante ne doit pas autoriser à dire que les plaies de la tête ne font point mourir. Il est certain que plusieurs blessés qu'on a trépanés sans nécessité ont guéri ; mais combien n'a-t-on pas vu périr de malades à qui cette opération n'a été faite que le plus à propos possible et après les plus mûres réflexions !

Il est donc bien important de déterminer les cas où il faut trépaner. C'est un point de doctrine bien essentiel , surtout pour les jeunes chirurgiens. C'est en leur faveur que je vais m'appliquer à l'éclaircir autant que mes lumières pourront me le permettre. Je ne prendrai que l'observation pour guide ; je leur représenterai chaque plaie d'une manière si claire, si précise , qu'il leur semblera avoir toujours un blessé devant les yeux ; et je tâcherai de leur donner une connaissance si distincte de la nature de chaque blessure qu'ils pourront eux-mêmes décider la manière dont elle doit être traitée.

Faut-il trépaner dans les fractures du crâne ?

On ne doit jamais se déterminer à appliquer le trépan sans des indications bien précises de la part de la blessure ou des accidens

qui eu sont les suites. De la part de la blessure , la fracture des os du crâne indique seule le trépan non-seulement pour relever les os qui peuvent être enfoncés , pour extraire les esquilles qui en sont quelquefois séparées, mais encore pour donner issue au sang- qui peut être épanché sur la dure-mère : cependant, comme il peut y avoir des fractures qui ne sont pas suivies d'un épanchement manifeste, il semble qu'on pourrait conclure que la fracture n'est pas toujours une indication positive pour appliquer le trépan , ou que du moins on pourrait se dispenser de faire cette opération jusqu'à ce qu'il soit survenu des accidens qui constatent l'épanchement; mais cette conséquence serait dangereuse, non-seulement parce qu'un épanchement, lorsqu'il se fait lentement, peut devenir considérable avant qu'il se manifeste par des accidens graves, mais encore parce que, dans un petit épanchement, ces accidens ne se déclarent que lorsque le fluide épanché s'altère, et détermine la gangrène ou une suppuration dangereuse , qui est accompagnée de frissons irréguliers, de fièvre et autres accidens dépendans du reflux des matières purulentes.

La fracture du crâne indique donc par elle-même le trépan , quoiqu'il y ait des exemples qu'on en ail guéri sans cette opération. J'ai encore chez moi une pièce d'os , presque ronde , du diamètre de dix-huit lignes , qui s'est parfaitement bien exfoliée d'elle-même.

Un enfant de dix ans fut frappé par une grosse pierre tombée , du toit d'une maison, sur la partie moyenne du pariétal droit : elle avait produit, danscet endroit, un enfoncement avec fracas. Sa mère, qui seule l'avait pansé pendantsix semaines, voyant qu'il ne guérissait pas , me l'amena chez moi. Je portai «ne sonde dans un trou fisluleux assez étroit , par lequel, en appuyant sm- la peau, je fis sortir une demi-cuillerée de pus, et j'appris de la mère qu'elle en faisait sortir tons les jours à peu prés la même quantité. Je fis une incision cruciale parce que l'ouverture de la fistule était au centre de l'os : une sonde creuse conduisit mon bistouri, et je n'eus pas plus tôt relevé les quatre angles que je reconnus que l'exfoliation des deux tables ensemble était faite complètement; les pièces d'os, au nombre de huit, quoique brisées, se tenaient encore par leurs inégalités ; le mouvement de la dure-mère, qui poussait continuellement ces pièces d'os, n'avait pu les faire sortir de l'espèce de chaton qui les retenait; je les tirai cependant avec assez de facilité par le moyen d'un petit élévatoire; je trouvai de bonnes chairs dessous et à la circonférence ; je rapprochai les lambeaux de la plaie : ils se réunirent, et l'enfant fut parfaitement guéri en peu de temps. La mère , qui avait reconnu la grandeur du mal et le danger que son fils avait couru , criait au miracle ; mais je lui dis : « Nous devons tout » à la nature; et peut-être avez-vous plus d'obligation à votre ignorance qu'à » mon savoir ». On ne peut assurer en effet que les choses se fussent passées aussi avantageusement pour cet enfant s'il eût été traité suivant les règles de l'art.

Un couvreur tombé du haut d'un toit est regardé comme mort pendant près d'un quart d'heure. On le porte chez lui; on le saigne : il revient de l'affaissement universel dans lequel il était. On examine tout son corps , et l'on ne

trouve ni plaie, ni contusion, ni luxation, ni fracture, excepté une bossé asseif légère sur le muscle crotaphite : on y applique une compresse trempée dans l'eau-de-vie; le soir on veut réitérer la saignée; sa fenmie s'y oppose : le lendemain le malade, ne se sentant rien, veut se lever et sortir; on obtient de lui qu'il restera dans sa chambre ce jour-là; mais, ayant bien passé le reste de la journée et la nuit suivante, il va à son travail. Sur le soir il sent quelques douleurs de tête , mais si légères qu'il ne cesse point de travailler ; au bout de huit jours cette douleur est entièrement dissipée, et l'homme jouit d'une bonne santé pendant plusieurs années, au bout desquelles il meurt d'une fièvre maligne. N'ayant jamais oublié les circonstances de sa blessure , je me trouvai à portéed'ouvrir son cadavre. Je trouvai, au même endroit du temporal surlequel il était tombé, les vestiges d'une fracture considérable; les os qui avaient été enfoncés par la chute ne s'étaient point relevés; les parties contenues dans le crâne s'étaient habituées à la compression qu'avait causée celte enfonçiue , et l'on distinguait un endroit où l'os temporal enfoncé avait été brisé en plusieurs pièces.

Un homme de soixante ans mourut d'une fluxion de poitrine; dix ans auparavant il avait été blessé à la tête par un éclat de grenade, qui fit une plaie en apparence assez petite pour ne pas engager M. Saget, chirurgien-major de son régiment, à ouvrir l'endroit frappé : le malade guérit heureusement de cette blessure, et jouit d'une fort bonne santé jusqu'à sa mort, qui arriva, comme je l'ai dit, dix ans après. Le même M. Saget fut présent à l'ouverture de son cadavre : je trouvai la partie moyenne du pariétal droit enfoncée, et la table interne de cet os éclatée ; de manière qu'une portion de dix lignes de diamètre , tenant encore par quelques points de sa circonfévence, s'écartait de trois ou quatre lignes de la surface interne de l'os, et pressait la dure-mère, à laquelle elle était fortement attachée; l'espace que formait l'ècartement de cette pièce était rempli par une chair cartilagineuse, qui semblait être une végétation du diploé.

Si ont eût fait l'opération du trépan à cet homme, peut-être eûtil vécu dix ans de moins (1). Mais ces exemples, qui sont rares, ne doivent point nous autoriser à négliger le trépan dans les fractures du crâne ; car, pour deux ou trois pareils blessés qui guériront sans cette opération , il y en aura mille qui mourront des suites de leurs blessures si on ne les trépane pas : il vaut donc mieux risquer de faire quelques trépans inutiles que d'exposer un grand nombre de blessés aune mort presque certaine.

(j) Une fille attaquée de hernie sans le déclarer avait de fréquentes coliques qui la mettaient à la mort : un médecin la guérissait chaque fois avec l'émétiqne. Un chirurgien habile , la voyant un jour dans cet état, soupçonna qu'elle avait une hernie; il la visita, et trouva en effet un bubonocèle avec étranglement; il la sollicita tant pour qu'elle se laissfit faire l'opération qu'elle y consentit, et elle en mourut, roilà comme on (jztcrit en faisant mal, et comme on cause la mort en faisant lien.

Faut-iltrépaner lorsqu'il y a assoupissement dans une plaie à la tête?

L'assoupissement qui survient aune plaie à la tête ne peut indiquer le trépan par lui-mêM3 : il n'y a que les causes qui le produisent qui doivent nous déterminer à pratiquer ou non cette opération : or parmi ces causes , indépendamment de la fracture , j'en connais deux principales ; savoir : la commotion et i'épanchement.

Une chute ou un coup violent à la tête causent un ébranlement plus ou moins considérable dans le cerveau : c'est ce qu'on nomme commotion. Plus le crâne résiste à l'effort du coup , plus le degré de mouvement communiqué au cerveau est considérable : de manière que , s'il y a une grande fracture au crâne , la commotion peut être légère ; et , s'il demeure entier ou s'il se trouve peu fracturé , la «ommotion sera proportionnée à la violence du coup. Celte commotion faite au cerveau peut être cause de l'assoupissement en produisant l'affaissement du cerveau par lui-même , ou bien de la rupture de quelque vaisseau sanguin , quelquefois dans un point fort éloigné du lieu où le coup a été porté.

Quant à I'épanchement , les fractures du crâne en sont les causes les plus ordinaires. Le sang peut s'épancher entre le crâne et la duremère , entre la pie-mère et le cerveau , et dans la propre substance du cerveau. Le sang s'épanche entre ces différentes parties jusqu'à ce que la résistance de ces parties égale la force avec laquelle le sang sera poussé: ainsi, supposons qu'un vaisseau d'un diamètre donné répande le sang entre le crâne et la dure-mère , l'hémorrhagie s'arrêtera plus tôt , ou I'épanchement sera moindre que si un vaisseau du même diamètre verse le sang entre la dure-mère et la pie-mère , parce que le sang qui s'épanche entre le crâne et la duremère n'a pas seulement à vaincre la résistance du cerveau , mais encore celle des filets tendineux ou nerveux qui attachent fortement la dure-mère au crâne ; tandis que le sang qui s'épanche entre la dure-mère et la pie-mère a moins de résistance à vaincre , n'ayant d'autre effort à faire que celui qui est nécessaire pour affaisser le cerveau , etc.

Or, comme les accidens produits par I'épanchement sont toujours proportionnés à la résistance que le sang trouve à vaincre pour s'épancher , il résulte de ces remarques que , plus les épanchemens causent de divulsion dans les fibres des parties où ils se forment , plus les symptômes consécutifs sont prompts et violens : ce qui fait que toutes choses égales d'ailleurs, les symptômes de I'épanchement entre le crâne et la dure-mère produisent des accidens plus prompts et plus violens que lorsque I'épanchement se fait entre la dure-mère et la piemère , et que les épanchemens qui se forment dans la substance du

cerveau ne font souvent périr le malade qu'après quarante jours. Tels sont donc les effets primitifs d'une chute ou d'un coup à la tête ; la commotion et l'épanchement. Ces deux effets peuvent être la cause de l'assoupissement ; mais i! est d'autant plus important de distinguer de laquelle de ces deux causes il dépend que , s'il est prodoit parla commotion , le trépan est inutile, au lieu que , s'il est l'effet de l'épanchement , le trépan seul peut y remédier.

Il est aisé de concevoir en effet qu'une ouverture faite au crâne ne peut être d'aucune utilité dans la commotion du cerveau , tandis qu'il est très-avantageux de pratiquer cette ouverture lorsqu'il y a du sanoépanché sous le crâne : ainsi l'assoupissement est-il produit par un épanchement de sang , dans ce cas on doit avoir recours au trépan parce que, en donnant issue à ce sang épanché , on délivre le cerveau du poids qui l'opprime ; mais, s'il est l'effet de la commotion, le trépan n'y remédierait pas , puisqu'il est au moins imitile dans cette affection du cerveau. Il faut donc établir des signes positifs capables de faire connaître de laquelle de ces deux causes l'assoupissement est le produit pour ne trépaner qu'à propos. Il y a long-temps que j'ai indiqué ces signes dans mes leçons publiques ; j'ose même dire que ma doctrine à cet égard a fait loi en chirurgie ; maisjedoisici, en faveur des jeunes chirurgiens, la fonder sur les principes les plus solides , que je puiserai dans l'observation .

Un homme est enlevé par une mine , et velombe pôle-mêle avec les pierres, la terre , les morts et les mourans. Il est sans mouvement; un pouls et une respiration égalemenl faibles sont les seuls signes de vie qui lui restent. On le visite partout : on ne lui trouve qu'une bosse de la grosseur d'un œuf, située sur lecoronal, près delà racine des cheveux , et dans laquelle on sentait fluctuation. Après avoir lavé le visage du blessé pour ôter la terre qui, jointe à la poudre à canon donLil était noirci , et au sang qui lui coulait par le nez, la bouche et les oreilles, le rendait affreux, je fis l'ouverture de la tumeur : il en sortit beaucoup de sang encore fluide; le périoste était détaché de l'os ; il n'y avait point, à la vérité, de fracture; mais le malade assoupi ronflait comme dans le carus.

Il était question de savoir si je devais trépaner ce blessé : la plaie , par ellemême, ne l'indiquait point , puisqu'elle était sans fr.icture; l'assoupissement était le seul accident qui put m'y déterminer : s'il avait eu pour cause l'épanchement , j'aurais soulagé le malade en lui faisant l'opération ; mais, si au contraire l'assoupissement était l'effet de la conunotion, l'opération , loin de lui être utile , n'eût fait que rendre sa plaie plus grave et plus dangereuse. — Je ne trépanai donc point; mais il fut copieusement saigné, de trois heures en trois heures, soit du bras, soit du pied. Dix saignées n'ayant point diminué considérablement son alfection soporcuse , je le saignai à la jugulaire , et je ne m'en serais pas tenu là si l'assoupissement n'eût entièrement cessé une heure après cette saignée. — Comme le malade avait pris peu de nourriture pendant cinq joins qu'il était dans cet étal , je rendis ses bouillons un peu plus nourrissanspar quelques jaimes d'œuis; et , par degrés, je lui fis prendre des soupes et des (eufs pour réparer ses forces; mais ce blessé , qui ne s'était plaint de

rien jusqu'alors, sentit de vives douleurs par tout le corps, douleurs causées par plusieurs contusions que son assoupissement profond l'avait empêché de sentir. — Ces contusions n'avaient pas été négligées : les topiques convenables avaient été soigneusement appliqués plusieurs fois par jour; lorsqu'il fut hors de son assoupissement, on lui fit prendre l'infusion de bourraclie et debuglose pour procurer une transpiration plus abondante ; il prit des lavemens de casse et de petit-lait, et même il fut purgé avec un niinoratif pour débarrasser les entrailles des matières qui y avaient séjourné. — Je continuai de panser simplement la plaie : la suppuration s'y établit ; et, par les soins que je pris d'en rapprocher les bords , j'en procurai la prompte réunion , et j'évitai par là l'exfoliation, qui n'aurait pas manqué d'arriver si j'eusse exposé l'os à l'air en tamponnant la plaie, et en la tenant mal à propos dilatée par des bourdonnets. Par cette conduite je mis, en moins d'un mois , mon malade en état d'aller joindre sa troupe , et d'y exercer ses fonctions.

Un autre soldat , dans la même occasion et par le jeu de la même mine , fut enlevé, et retomba dans les décombres , d'où il fut retiré sans connaissance , ayant une plaie , au coronal , qui découvrait l'os de la largeur de deux pouces , presque dans le même endroit où l'autre n'avait eu qu'une bosse, et de même sans fracture. Il fut pansé et saigné : la connaissance lui revint; mais, quatre heures après , il tomba dans l'assoupissement. Les saignées copieuses qu'on lui fit n'ayant pu l'en tirer, on le trépana le cinquième jour : on tira beaucoup de sang épanché : l'assoupissement cessa , et le reste de la cure fut continué à l'ordinaire. Il eut, comme l'autre blessé, des douleurs universelles, pour lesquelles on employa les mêmes remèdes avec le même succès.

Voilà donc deux blessés dans l'assoupissement. On voit, par l'événement , que , dans l'un , ce symptôme était causé par la commotion à laquelle les saignées ont remédié ; et, dans l'autre , par un épanchement considérable , qui n'a point cédé aux saignées. L'opération du trépan convenait donc à celui-ci, et non au premier. Mais sur quoi a-t-on pu se déterminer? car on dirait que ces deux observations, jusqu'au cinquième jour, ne présentent que les mêmes circonstances. Voilà en efîfet deux hommes enlevés , par la force de la poudre, à la hauteur de quinze ou vingt pieds ; tous deux retombent avec les décombres ; tous deux sont frappés au front ; et , si l'un n'a qu'une bosse , l'incision que je lui fais le met dans le cas de l'autre ; l'os est exactement dénudé de son périoste , et cela sans fracture dans l'un ni dans l'autre; tous deux perdent connaissance ; Ils tombent dans l'assoupissement , et sont traités à peu prés de la même manière jusqu'au cinquième jour. Deux blessures ne peuvent guère se ressembler par un plus grand nombre de circonstances ; mais, parmi ces circonstances , il en est une particulière qui met une grande différence entre ces deux blessures , puisque c'est elle qui annonce que , dans l'un de ces blessés , l'assoupissement est produit par l'épanchement , en conséquence de quoi il est trépané ; au lieu que la blessure de l'autre , n'étant point accompagnée de la même circonstance, est jugée être sans épanchement , et n'exige point le trépan. Cette circonstance est donc bien essentielle, mais il faut

l'apercevoir avant que de décider l'opération , puisqu'elle nous fait connaître qu'Uy a épanchement; car, si on n'y fait pas attention, on peut prendre le change , et trépaner celui qui ne doit pas l'être , ou bien ne point trépaner ou trépaner trop tard celui à qui cette opération est absolument nécessaire.

Mais quelle est donc cette circonstance? En réfléciiissant sur les deux blessés dont je viens de parler on observe que , dans celui qui ne fut point trépané , l'assoupissement se déclara dès le premier instant de la blessure , et persista , sans interruption , jusqu'au cinquième jour; au lieu que l'autre, la connaissance lui étant revenue après avoir été pansé et saigné, retomba dans l'assoupissement quatre ou cinq heures après : ce qui prouve que, dans le premier, l'assoupissement fut produit par la commotion; et que, dans le second, l'assoupissement fut l'effet de l'épanchement. Ainsi , toutes les fois que, à l'instant d'un coup ou d'une chute sur la tête, un blessé tombe dans l'assoupissement , c'est à la commotion que l'on doit rapporter ce symptôme , parce que cette commotion existe dès le premier instant du coup ; tandis que , si un blessé donne sur-le-champ des marques d'un jugement sain , s'il fait le récit de la manière dont il a reçu le coup, et que, après cela, le même jour ou le lendemain , il tombe dans l'assoupissement , on doit conclure qu'il n'y a point eu de commotion , ou du moins qu'elle a été légère , et regarder l'assoupissement comme l'effet de l'épanchement , qui ne peut le produire que consécutivement, c'est-à-dire après s'être formé lui-môme ; et, comme l'épanchement peut être plus ou moins prompt et plus ou moins abondant, de même l'assoupissement se déclarera plus ou moins promptement, et deviendra plus ou moins grave. Telle est cette circonstance importante dont nous voulions parler.

On voit , par ce que nous venons de dire , que ce ne sont point les accidens qui accompagnent une plaie de tête qui indiquent la nécessité d'en venir au trépan ; mais que c'est la connaissance de la cause qui aura produit ces accidens , puisque , si le même accident peut être produit par une cause pour la destruction de laquelle il convient de trépaner, il peut aussi être produit par une autre cause qui nonseulement ne céderait point au trépan , mais où cette opération , ne convenant point, ne pourrait être que très-préjudiciable. C'est à l'observation que nous devons cette importante vérité ; et , si nous la suivons , elle nous en découvrira bien d'autres pour peu que nous soyons attentifs aux diverses circonstances qu'elle nous présentera.

Un soldat, ayant reçu un coup de balle de mousquet sur un des pariétaux, tomba par terre sans connaissance : on le panse et on le saigne. Ne revenant point à lui, on appelle en consultation ce qu'il y avait de plus habiles praticiens, qui concluent pour l'opération du trépan. Elle fut faite dans le centre de l'os découvert -. on ne trouva point d'épanchement , et le malade n'en fut ni mieux ni pire.

On demande si on fit bien de trépaner ce blessé. Je réponds que non; car, s'il est vrai, comme je l'ai dit, qu'il ne faut rien entreprendre en chirurgie sans des indications bien marquées , il est évident qu'on n'aurait pas dû trépaner. Il n'y avait point de fracture : la plaie , par elle-même , ne demandait donc point le trépan. Il est vrai qu'il y avait perte de connaissance et assoupissement depuis l'instant de la blessure ; mais , suivant nos principes , il était démontré que ces symptômes étaient causés par la commotion , à laquelle le trépan ne remédie point. Mais pourquoi ce blessé a-t-il été assez heureux pour guérir quoique trépané sans nécessité ? C'est que l'usage de l'émétique et des laxatifs l'a tiré du danger où il était par les raisons que j'exposerai lorsque j'aurai achevé de développer les signes qui nous font distinguer les cas où le trépan doit être appliqué.

Un grenadier, frappé sur le muscle crotaphite par l'éclat d'une bombe de glacis, tombe par terre. 11 avait bien pu être renversé par l'effet de la commotion; mais, quoi qu'il en soit, ayant élé relevé, et étant revenu à lui, on jugea sa blessure d'autant moins considérable qu'il n'avait qu'une bosse légère, sur laquelle on appliqua une compresse; après quoi il fut saigné, et conduit à l'hôpital. A peine y est-il arrivé qu'il tombe dans l'assoupissement -. on a recours aux saignées; on ouvre la tumeur de la tempe, qui était devenue bien plus grosse , et on ne trouve point de fracture à l'os, qui n'était pas même découvert; mais le blessé était tombé dans l'assoupissement, et cela longtemps après sa blessure ; enfin on le trépane, et on ne trouve point de sang épanché.

A-t-on bien fait de le trépaner? Je réponds que oui , parce qu'on ne l'a pas fait sans indication. Le malade était tombé du coup : que ce soit par l'éclat de la bombe ou par l'effet de la commotion , cela est parfaitement égal. La commotion n'avait pas été considérable, puisque le blessé n'avait pas tardé à revenir à lui , et à recouvrer une parfaite connaissance. A quoi donc attribuer l'assoupissement qui survint quelque temps après? Ce ne peut être qu'à l'épanchement: on a donc bien fait de trépaner. Mais on ne trouve point de sang épanché : nos signes de Tépanchement nous ont donc abusé? Non, parce que ces signes nous annoncent bien qu'il y a épanchement , mais ils ne nous indiquent pas le lieu où il est. Nos observations pourraient peut-être dans la suite nous conduire jusque là si nous les continuons avec soin ; mais elles n'y sont pas encore parvenues ; il est même des cas où l'épanchement se fait sans être annoncé par aucun signe , comme je le prouverai bientôt ; et je ferai voir aussi qu'il y a des signes qui peuvent nous indiquer si l'épanchement est plus ou moins considérable.

Revenons à notre grenadier qui fut frappé sur le muscle crotaphite par l'éclat d'une petite bombe. Quoique , dans l'opération du trépan qu'on lui fit,.

on n'eût pas d'abord trouvé d'épanchement, les suites firent bientôt connaître qu'il existait, et par conséquent que le trépan était indiqué , et même absolument nécessaire, comme on le verra dans un moment. Cinq ou six heures après l'opération, le malade commença de parler: on lui fit quelques questions, auxquelles il répondit; il fut remué, agité; il prit de la nourriture, mais il retomba dans l'assoupissement. Voilà bien des circonstances embarrassantes ; que doit-on penser de fous ces phénomènes ? La levée du premier appareil va tout éclaircir : l'épanchement était entre les membranes du cerveau; la duremère, poussée par le sang épanché, avait chassé le sindon et les plumasseaux du trou du trépan, et faisait une bosse mollette au-dessus de la surface du crâne : apparemment que le peu d'aisance que cela avait procurée au cerveau y avait rendu la circulation plus libre, et par conséquent soulagé le malade pour un temps. Quoi qu'il en soit, la dure-mère fut ouverte par une incision cruciale, et Ton tira deux cuillerées de sang moitié fluide, moitié coagulé : deux heures après, le malade fut entièrement tiré de son assoupissement, et, par les soins qu'on en prit, il fut en état d'être transporté avec les autres blessés convalescens ou presque guéris.

Il résulte donc de cette observation que , sans le trépan , le malade serait mort, puisque c'est l'opération qui a donné lieu au sang épanché de se manifester en poussant la dure-mère dans l'ouverture du crâne ; mais il n'arrive pas toujours que le sang ou tout autre fluide épanché se montre ainsi de lui-même après avoir appliqué le trépan.

Un manœuvre, étant tombé d'un écbafaud de la hauteur de trente pieds, se fait, à l'occiput, une blessure assez petite en apparence, et perd connaissance. On lui fait une incision cruciale : il est rappelé à lui par la douleur; mais, au bout de sept ou huit heures , il retombe dans l'assoupissement, pour lequel on lui fait sept ou huit saignées en trente heures, mais sans soulagement. Suivant nos principes, le trépan était bien indiqué : aussi se déterminat-on à le faire. On ne trouva point d'épanchement sous le crâne; le malade ne sentit aucun soulagement; il ne parut rien au trou du trépan ni le lendemain ni les jours suivans; la fièvre s'alluma, et il y eut des frissons irréguliers; enfin , le douzième jour , le malade mourut. J'ouvris son cadavre : je ne trouvai rien d'épanché dans le voisinage du trépan; la dure-mère, en cet endroit, et la portion du cerveau qui y répond étaient seulement un peu enfiammées. Jusque là il n'y avait rien qui montrât que le trépan eût été bien indiqué; mais , en écartant les lobes du cerveau, qui étaient fort adhérens à la faux, j'aperçus que le corps cailleux était soulevé par un fluide : j'en trouvai un en eflet mal digéré, presque tout sanieux , mêlé de sang noir grumelé, et le tout était assez fétide.

Voilà un cas où le trépan était bien indiqué ; mais l'épanchement était mortel , ou plutôt l'art ne pouvait y apporter aucun secours : il n'y avait que la nature qui put y remédier , comme il est arrivé dans le cas que je vais rapporter.

Un enfant de neuf ans, étant tombé sur l'angle d'une pierre carrée, perdit connaissance. Il se fit, au-dessus de l'œil droit, une plaie assez grande pour que je pusse y introduire mon doigt. Ayant trouvé l'os fracturé et enfoncée

je fis une incision cruciale dans le dessein d'appliquer le trépan; je dilïérai l'opération jusqu'au lendemain à cause de l'hémorrhagie. A peine cus-je appliqué le prenJer appareil que la connaissance revint à cet enfant. Il fut saigné plusieurs fois : la nuit se passa sans orage ; il dormit cependant moins tranquillement qu'à son ordinaire; il n'urina point, mais il eut une moiteur assez considérable pour humecter sensiblement ses linges. J'appliquai le ti-épan comme je l'avais projeté la veille. N'ayant point trouvé de sang épanché, je relevai les pièces d'os qui étaient détachées; je coupai toutes les inégalités qui auraient pu offenser la dure-mére , et je pansai le malade. Il n'y avait que la fracture qui m'eût déterminé ci faire l'opération. Excepté l'assoupissement , nul accident n'avait paru jusqu'au cinquième jour; mais, la nuit du cinq au six , il survint un peu de fièvre; le malade fut inquiet, brûlant et fort assoupi : ce qui m'^obligea à retourner à la saignée le soir; le mal et la pesanteur de tête augmentant encore, je fis une saignée du pied : le lendemain je trouvai la plaie plus sèche qu'à l'ordinaire , et la dure-mère un peu brune et faisant bosse au-dessus de l'ouverture du trépan. Je touchai cette tumeur : le peu de résistance qu'elle fit à mon doigt me fit juger qu'elle couvrait un épanchement , en quoi je ne me trompais pas; car à peine eus-je ouvert la duremère avec une lancette qu'il sortit une cuillerée de sérosité brune et fétide : j'agrandis l'ouvertuie, et j'espérais que, après cette évacuation , je verrais la fièvre, l'assoupissement et les autres symptôiues disparaître; mais la nuit fut encore plus fâcheuse que la précédente : le malade eut des agitations, des rêves et des grincemens de dents avec un pouls serré et intermittent; cependant je trouvai l'appareil très-humide. La nuit suivante l'assoupissement fut encore très-considérable; mais, le lendemain matin, qui était le onzième de la blessure, je trouvai tous ces formidables accidens dissipés, excepté la fièvre, qui subsistait encore, mais avec beaucoup moins de violence. Enpansant le malade je vis la cause d'un changement si favorable et si prompt : je trouvai l'appareil inondé d'un pus fétidie , que je reconnus venir d'un abcès formé dans la substance du cerveau. On conçoit bien que l'ouverture que j'avais faite, la veille, à la dure-mère, pour l'évacuation des matières épanchées entre elle et la pie-mère, favorisa beaucoup l'issue du pus de cet abcès. Depuis celte dernière évacuation les suppurations furent abondantes : il se sépara en escharre quelques portions des deux membranes et plusieurs flocons de la substance du cerveau ; la fièvre diminua de jour en jour; l'exfoliation du crâne se fit, et , au bout de deux mois, la guérison fut parfaite.

Dans ce malade j'avais eu double raison de trépaner; car, je suppose qu'il n'y eût point eu de fracture, l'assoupissement qui vint, sans fièvre, du troisième au quatrième jour suffirait pour m'y déterminer : il était démontré que cet assoupissement avait pour cause l'épanchement ; or , si je n'avais pas trépané , que seraient devenus le sang ou le pus? Après avoir percé la substance du cerveau , n'eussent-ils pas été retenus par les membranes et par le crâne ? au lieu que l'ouverture faite par le trépan , à laquelle toutes les impulsions du cerveau devaient tendre , fut le lieu où le sang fut conduit,, parce que ce point était celui où il trouvait moins de résistance : ainsi, toutes les fois qu'on soupçonne l'épanchement, il faut donc trépaner, parce que , en supposant même que le fluide épanché ne soit pas à l'endroit du trépan , le mouvement du cerveau peut le-

pousser insensiblement du côté de l'ouverture du crâne où il tronve moins de résistance.

Cette vérité a été démontrée mille fois, tant à l'égard des plaies de la tête que des autres parties. Combien de fois a-t-on fait des incisions à des abcès sans arriver à la matière ! et combien de fois aussi cette matière, trop profondément placée, enveloppée, retenue ou cachée par des membranes , ne s'est-elle pas présentée à l'ouverture , du moins à travers les membranes que l'incision n'avait pas pénétréesl combien de fois encore n'est-il pas arrivé qu'on a cru avoir fait un empyéme en blanc , et que , le lendemain , le pus est sorti en abondance, ou qu'il a poussé la pïévre du côté de l'incision, et l'a mise à portée d'être ouverte par l'évacuation du pus épanché. C'est ce qui arrive également, comme nous venons de le voir, dans les plaies à la tête, lorsque le trépan , en enlevant la résistance que fait l'os , laisse au pus la liberté de se porter vers l'ouverture qu'il a faite, et d'y pousser les membranes qui le retiennent.

Dussé-je ennuyer le lecteur, les épanchemens sous le crâne sont un objet trop important pour que je néglige de l'éclaircir autant qu'il me sera possible. Je sais que les habiles praticiens n'ignorent point la plupart des faits que je vais exposer ; mais les jeunes chirurgiens , pour lesquels j'écris , me sauront gré de les mettre en état de secourir efficacement les blessés dans les circonstances dont il s'agit avant que leur propre expérience , toujours trop lente , leur ait montré la route qu'ils doivent suivre.

Il faut donc leur apprendre qu'il est des cas où l'épanchement ne peut se connaître , comme lorsqu'il est léger , qu'il se fait insensiblement , ou enfin lorsqu'il est fait dans quelques parties où il n'incommode point. L'épanchement peut être assez peu considérable et occuper assez peu d'espace pour ne point gêner le cerveau ; et alors , ne causant point d'assoupissement , il est impossible de soupçonner qu'il existe. C'est un fait dont je n'ai que trop d'exemples.

Une femme, étant tombée sm- un escalier, perdit connaissance, et la recouvra presque anssitôt: cependant elle fut saignée pour quelques conlusions qu'elle s'était faites au genou, aucoude et à l'épaule. Elle ne soupçonna pas seulement que la tête eût porté; mais, le lendemain, elle commença à se plaindre d'une douleur à la tempe : on y remarqua une contusion légère, et, après avoir rasé la partie, on n'y observa riendeplus. — La malade fut saignée plusieurs fois, mais pas si souvent qu'on l'eût souhaité, parce qu'elle s y opposa sous le prétexte chimérique de ne point affaiblir sa vue. Cependant, les meurtrissures et les contusions étant dissipées, la malade se crut bien guérie quoiqu'elle eût la tête pesante et le pouls quelquefois dur. Il y avait huit jours qu'elle ne pouvait pins agir lorsqu'elle m'appela. M'ayant fait le détail de tout ce que je viens de dire , je lui fis connaître le tort qu'elle avait eu de refuser la saignée, que je regardais comme le seul remède qui pût la sauver des suites de l'épanchement que je soupçonnais : elle n'avait cte saignée que trois fois depuis (piinze jours qu'elle était tombée. Quoique je

jugeasse bien que la saignée ne pouvait plus être d'un grand secours , je ne laissai pas de la proposer; mais la malade ne voulut point y consentir, ni quitter l'usage des vulnéraires, qu'elle prenait en infusion quatre fois par jour : la fièvre augmenta, l'assoupissement, le grincement des dents, la rougeur des yeux , le larmoiement, le ris sardonique et les mouveniens convulsifs par tout le corps terminèrent sa vie le vingt-cinquième jour de sa chute.

— A l'ouverture de son cadavre je découvris la cause de tous ces ravages : c'était un très-léger épanchement, qui aurait pu se dissiper par les saignées si elles eussent été multipliées comme il convenait. Son médecin, ne pouvant imaginer qu'une chute fût captible de causer tous ces symptômes, soupçonna dans la malade des mouveniens épileptiques, et la traita en conséquence. Il demeura dans son sentiment jusqu'à ce qu'il fût convaincu du contraire en voyant l'épanchement. Cet épanchement , qui était de la grosseur d'une noix, s'était formé entre les deux lobes antérieurs du cerveau, au-dessus de la partie du coronal qui fait la voûte de l'orbite, précisément à l'endroit de l'éminence de cet os qu'on nomme V épine , entre la dure-mère et la pie-mère. Ce que j'observai de plus c'est que, toutes les fois que je voyais cette malade^ elle me disait qu'elle ne cessait de sentir continuellement une mauvaise odeur. C'est une circonstance qui n'ajoute rien au fait dont il s'agit ici, mais que je rappellerai dans son lieu.

Une servante, s'étant heurté le front contre le manteau d'une cheminée, tomba, et perdit connaissance : une bosse légère sans plaie parut être tout le mal qu'elle s'était fait. Deux saignées, l'une du bras, et l'autre du pied, furent tout ce qu'on mit en usage pour sa guérison. On la crut parfaite, et elle parut telle pendant dcuze ou quinze jours; mais, au sortir d'une cave où elle avait resté deux ou trois heures à mettre une pièce de vin en bouteilles, le frisson et la fièvre la prirent, ce qu'on attribua à la vapeur du vin ou au frais de la cave, qu'on disait avoir intercepté la transpiration. Quoi qu'il en soit, cette fille, ayant passé la nuit dans un sommeil profond, mais agité, ne put se réveiller le matin: ce qui obligea sa maîtresse à me prier de l'aller voir. Elle me dit d'abord qu'elle augurait mal de l'état de cette fille, naturellement très-alerte, en la voyant dormir si tard, et que cela ne lui était peut-être jamais arrivé depuis son enfance. On me raconta bien ce qui s'était passé dans la cave, mais on ne me parla point du coup. Je la fis saigner du pied, et je fis appeler son médecin, qui la fit saigner encore, et qui la traita comme ayant une fièvre maligne : il est vrai qu'elle en avait tous les symptômes apparens.

— Le troisième jour, quelqu'un des domestiques m'ayant instruit des circonstances du coup qu'elle s'était donné au front, je soupçonnai que ce coup pouvait être le principe de la maladie, et je m'y crus d'autant mieux fondé que, dans les fièvres les plus fâcheuses , il y a au moins quelques momens de relâche; au lieu que, dans celle-ci, l'assoupissement avait toujours été le même depuis trois jours. Ayant fait part au médecin de mes réflexions, il fut de mon avis. Mais que faire? Excepté l'émétique, que l'on n'aurait pas donné si l'on avait été instruit, tout ce qu'on avait fait convenait également pour la fièvre maligne et pour l'épanchement. J'examinai scrupuleusement le front, et je ne reconnus ni rougeur ni gonflement; cependant la malade, quoique profondément assoupie, y portait souvent la main : j'étais bien tenté d'y faire une incision; mais, la nuit du 3 au;;4 , elle mourut.

Ayant obtenu la permission d'en faire l'ouverture, je trouvai , sous l'endroit frappé, un abcès, du volume et de la forme d'une grosse fève de niarais, placé

entre la d'iire et la pie-mère; le cerveau était rouge, enflammé et presque sans consistance -. je ne doutai point qu'un épanchement si peu considérable n'eût aisément cédé aux nombreuses saignées, au repos et à la diète sévère ; mais la petitesse et la lenteur des progrés de cet épancbement trompèrent le chirurgien qui avait fait les deux premières saignées.

Quoique j'aie dit que la guérison de cette fille avait paru parfaite pendant quinze jours , les domestiques m'assurèrent néanmoins qu'elle avait été beaucoup moins gaie et moins agissante pendant ce temps : peut-être que , si on l'eût examinée scrupuleusement , on aurait pu découvrir quelque chose qui aurait fait soupçonner que cette guérison n'était pas aussi complète qu'on le croyait ; mais il est toujours vrai que de pareils épanchemens sont bien capables d'en imposer : aussi me suis-je toujours appliqué à suivre de près ceux qui avaient été frappés rudement à la tête; et je suis venu à bout d'observer toutes les gradations de l'épanchement qui se fait insensiblement.

On ne croira peut-être pas aisément qu'un épanchement de sang , dans la substance même du cerveau , puisse y subsister plusieurs mois sans causer de fâcheux accidens ; mais l'observation , qui nous surprend tous les jours par des faits plus étonnans les uns que les autres , prouve la possibilité de celui-ci.

Une botte de foin jetée par la fenêtre d'un grenier tomba sur la tête d'un jeune bommequi traversait la cour : il est atterré, et perd connaissance. On ne lui trouve ni plaie ni contusion; deux ou trois saignées, tant du bras que du pied , le firent revenir à lui , et produisirent un si bon elTet que , le cinquième jour, le malade, n'ayant aucun mal, se leva, et fut à son travail ordinaire. Trois mois après il devint paresseux et dormeur, se levant fort tard, et ne pouvant résister aux moindres exercices, qui le faisaient suer extraordinairenient; il avait un pouls fréquent; il n'avait point d'appétit; ceux qui coucbaient dans la même cbambre s'aperçurent que, en dormant, il s'agitait beaucoup, qu'il avait.les yeux ouverts, et qu'il grinçait les dents. Le médecin de la maison, à qui on le fit voir sans lui rien dire de la botte de foin, trouvant des symptômes qui cadraient assez avec ceux de l'affection vermineuse, le traita en conséquence, mais sans fruit. Le jeune homme mourut dans les convulsions sans avoir rendu aucun ver. Je l'ouvris, et je trouvai, dans le milieu de la substance médullaire d'un des côtés du cerveau , un verre de sang pourri et très-puant.

Ce n'est pas la première fois que j'ai vu des épanchemens , dans la substance médullaire du cerveau, subsister aussi long-temps sans causer d'accidens : je pourrais en citer une infinité d'exemples ; mais le détail en deviendrait ennuyeux : je me contenterai de dire que les enfans nous en fournissent beaucoup. Qu'un enfant se laisse tomber, il n'ose le due parce que souvent il a été battu lorsque cela lui est arrivé ; ou bien sa gouvernante cache elle-même cette chute par crainte d'être grondée ; cependant y quelque temps après , l'eufani

tombe dans l'assoupisseinent , et perd l'appétit : on accuse les dents; on soupçonne la petite-vérole. Lorsque le temps où cette dernière maladie se déclare est passé , on se tourne du côté de l'affection vermineuse ; on s'en prend aux vers : on traite l'enfant en conséquence ; il meurt , on l'ouvre ; et c'est alors qu'un épanchement sous le crâne ou un abcès dans la substance du cerveau font voir aux assistans la véritable cause de tous les désordres.

C'est ainsi que j'ai vu périr un nombre infini d'enfans de tout âge et de toute condition. Ceux à qui on confie leur conduite sont moins criminels de les avoir laissés tomber que de taire leur chute, ou de ne la déclarer que lorsqu'il n'est plus temps d^y remédier. Mais , sans m'arrêter ici à rapporter les observations de tous ceux que j'ai vus mourir de cette manière, il est bien plus essentiel de donner les signes qui peuvent faire distinguer les symptômes produits par ces chutes d'avec ceux de quelque autre maladie avec lesquels on peut les confondre.

Il faut toujours s'informer exactement de ce qui a précédé l'indisposition actuelle de l'enfant pour lequel on est consulté. Si on apprend que l'enfant est tombé , il faut s'informer de toutes les circonstances de la chute, à laquelle on ne doit attribuer les symptômes de la maladie présente qu'autant qu'ils ont avec elle un rapport bien marqué; car la chute pourrait bien avoir été assez légère pour n'avoir rien causé de fâcheux par elle-même , et pour n'entrer pour rien dans l'indisposition de l'enfant.

Il est encore absolument nécessaire de demander quand et comment la fièvre est survenue : si c'est immédiatement après la chute ; si elle a pris par frisson ; si elle a eu des intervalles ; si , avant le coup , l'enfant a été assoupi ; s'il a grincé les dents ; si sa prunelle s'est dilatée ; s'il dormait les yeux ouverts ; s'il se frottait le nez ; s'il avait des tranchées, des coliques ou des envies de vomir; si son haleine était aigre ; s'il a rendu des vers , etc. Tels sont les symptômes qui caractérisent l'affection vermineuse. Mais , si la fièvre n'est survenue que deux ou trois jours après le coup ou la chute ; si elle n'a point été annoncée par un frisson ; si elle est continue ; s'il y a assoupissement , grincement de dents , convulsion des paupières , dilatation de la prunelle ; enfin si tous ces symptômes n'ont paru que deux ou trois jours après la chute , alors il y a une forte présomption que ces accidens en sont une suite. D'un autre côté les symptômes qui dépendent , dans les-enfans , de la sortie des dents diffèrent de ceux qui sont produits par un coup ou une chute en ce que l'on trouve , dans le premier cas , les gencives gonflées et douloureuses ; l'enfant jette beaucoup de salive ; il est soulagé lorsqu'on lui passe le doigt sur les gencives ; il y porte lui-même la main ou le hochet ; il remue les mâchoires comme pour mâcher; il reste long-temps au téton, même sans téter; il a une grande liberté de ventre; l'assoupissement.

s'il y en a , n'est ni profond ni durable , etc. , symptômes que j'ai vu prendre pour les accidens d'un coup qu'une nourrice avait donné à son enfant. Un opérateur voulait lui faire une incision cruciale et le trépaner; ce qui ne fut point exécuté , parce que heureusement j'arrivai à propos.

Les enfans ne sont pas les seuls dans lesquels on puisse confondre les symptômes de quelque maladie avec ceux qui sont occasionés par un coup ou une chute sur la tête.

Un homme de trente ans reçut, sur l'os occipital, une boule de galet que lui jeta par mégarde celui avec lequel il jouait à ce jeu ; n'ayant été que médiocrement étourdi du coup, il se remit au jeu malgré tout ce que purent lui dire ses amis; il ne voulut point se faire saigner, et soupa avec sa compagnie. Arrivé chez lui, il vomit son souper, et, s'étant fait mettre une compresse trempée dans de l'eau-de-vie sur le lieu frappé, il se coucha, et dormit mal. Le lendemain son chirurgien , ayant rasé le derrière de la tête, trouva une bosse de la grosseur d'tm petit œuf, avec une fluctuation si sensible qu'il n'hésila pas d'en faire l'ouverture : il en lira du sang moitié fluide et moitié caillé, et trouva le périoste détaché de l'os. Malgré deux ou trois saignées faites ce môme jour, la fièvre commença à s'allumer; et, quoiqu'on eût fait encore deux saignées du pied le troisième jour , la douleur ^ la pesanteiu- de tête, l'assoupissement et la rougeur de tout le visage, surtout de la conjonctive, pressèrent le malade à tel point qu'on fut obligé, le quatrième jour, de le saigner deux fois du pied et une fois de la gorge.

Tel était l'état du malade lorsque, au commencement du cinquième jour ,^ on m'appela pour décider s'il fallait le trépaner; mon avis fut qu'on réitérât la saignée. Les raisons sur lesquelles je m'appuyai furent que l'assoupissement n'était point produit par l'épanchement, mais qu'il y avait inflammation aux membranes , et que cette inflanmiation , jointe à la fièvre , était plus que suffisante pour occasioner l'assoupissement et les autres accidens. J'ordonnai quelques lavemens parce que le blessé n'avait point été à la selle depuis six jours; enfin , étant mort, le septième, dans un redoublement, il fut ouvert,, et on trouva les membranes et toute la substance du cerveau et du cervelet enflanmiées et gangrenées en plusieurs endioits sans aucun épanchement.

On demandera peut-être pourquoi je jugreai qu'il n'y avait point épanchement , et que l'assoupissement dépendait d'une autre cause : cette question mérite bien une réponse : c'est qu'il y a une grande différence entre l'assoupissement qui reconnaît pour cause l'épanchement et celui qui est produit par l'inflammation et la disposition gangreneuse des membranes du cerveau : cette différence consiste en ce que le premier vient avant la fièvre , au liep que celui que cause l'inflammation ne vient qu'après. La raison en est très-sensible : aussi l'expérience ne m'a-t-elle jamais trompé lâ-dessus.

Un soldat reçoit un coup de balle sur l'os occipital -. il tombe du coup; il perd connaissance; mais, un quart d'Iieure après, il se relève, et va joindre le reste de sa troupe. A l'Iiôpilal où il fut conduit on lui fait une incision cruciale; il est saigné copieusement, el il observe une diète sévère; le

cinquième jour la fièvre le prend , et il tombe ensnite dans l'assoupissement. On juge qu'il soit trépané; on lui fait l'opération: on ne trouve point d'épanchement. Enfin il meurt, et, à l'ouverture du cadavre, on ne trouve qu'une inflammation dans toute la partie postérieure de la dure-mère, du cervelet et du cerveau.

Je reviens au blessé dont je parlais ci-devant , et je conclus que ce n'est point le coup de boule qui le fit périr : je ne dis pas que ce coup n'ait pu être une cause occasionelle de sa maladie ; et peut-être la gangrène et l'inflammation , qui sont des symptômes ordinaires aux fièvres putrides , se seraient-elles fixées ailleurs sans le coup de boule, qui peut bien les avoir déterminées à la tête ; mais , quoi qu'il en soit, le trépan ne pouvait être que préjudiciable à cet homme. Ce sont ces raisons qui m'engagèrent, l'année dernière, à porter le même jugement dans un cas pareil.

Une femme, étant tombée sur un escalier, et s'étant fait une plaie sur le coronal, fut pansée et saignée dans le moment même. Le lendemain, le frisson, la fièvre et l'assoupissement s'étant déclarés, son chirurgien se détermina à lui faire une incision cruciale , et me manda seulement pour être présent au trépan, qu'il comptait lui appliquer, et pour lequel il avait tout préparé; mais mon avis fut qu'on ne passât pas outre. La njalade fut dix jours dans l'assoupissement; mais, au bout de vingt-cinq de la maladie, elle fut parfaitement guérie par les remèdes propres aux fièvres doubles-tierces continues. Je laisse à penser si les choses se fussent passées aussi favorablement pour elle si elle eût été trépanée.

Un garçon de huit ans fut frappé , sur le sommet de la tête, par une grosse quille qu'un joueur jetait après la boule : il tomba du coup, et fut un instant sans connaissance. L'ayant rasé, on découvrit une contusion à la fontanelle, sur laquelle on appliqua une compresse trempée dans de l'eau-de-vie ; on le saigna deux fois; mais les nausées, le saignement du nez, la fièvre et l'assoupissement qui survinrent avaient fait prendre le parti de le trépaner; et on était prêt à faire l'incision cruciale lorsque j'arrivai fort à propos pour l'empêcher. Je le fis saigner deux fois du pied , et , le troisième jour , l'assoupissement diminua; la peau devint un peu moite, et la petite-vérole parut, et sortit en abondance. Cependant l'assoupissement, qui avait cessé revint plus profond qu'il n'était auparavant; mais, jugeant que l'enflure que l'éruption de la petite-vérole avait occasionéeà la tête était cause de ce nouvel accident , je proposai une troisième saignée du pied , qui procura beaucoup de soulagement au malade: il alla depuis toujours de mieux en mieux, et enfin il guérit parfaitement.

On voit , par cette observation , que la conformité apparente des symptômes est capable de faire commettre de grandes fautes à ceux qui ne savent pas saisir le point différentiel. J'avoue que j'avais vu, dix ans auparavant , un cas pareil arriver au fils d'un hôtelier de Courtray , à qui un de ses camarades donna un coup de crosse (1) sur

(1) Bâton armé de fer dont les enfans , en ce pays-là , se servent pour jouer.

la tempe. Les mêmes accidens que nous venons de rapporter étant survenus , on se crut en droit de le trépaner ; l'irruption de la petitevérole commença le même jour de l'opération , et dissipa tous les symptômes ; ce que les médecins et les chirurgiens attribuèrent mal à propos au trépan; car, l'enfant étant mort quelques jours après, on en fit l'ouverture, et tout futéclairci, puisqu'on ne trouva point d'épanchement. Je n'assure cependant pas que l'opération ait été la cause de la mort de cet enfant; mais au moins suis-je en droit de conclure qu'on ne devait pas la faire.

Toutes ces observations nous apprennent combien nous devons nous tenir sur nos gardes du côté de la ressemblance des symptômes d'une maladie avec ceux d'une autre : rien ne doit échapper à notre attention dans ces cas ; et , comme on ne voit ici que par les yeux du jugement, il faut se conduire comme dans ce jeu où l'on joue les yeux fermés, et où l'on est obligé de deviner celui qui nous a frappés. J'ai vu des gens qui étaient pendant long-temps la bête du jeu parce qu'ils n'étaient capables que de sentir les coups ; au lieu que d'autres, s'attachant à mille petites circonstances, comme le degré plus ou moins grand de la force du coup , les discours que l'on tenait, les mouvemens que l'on faisait, les déterminaient à juger qu'un tel les avait frappés.

Faut-il trépaner parce qu'une blessure à la tête est accompagne'e d'hémorrhagie par le nez , par la bouche ou par les oreilles ?

Les saignemens du nez , de la bouche ou des oreilles ne sont pas des symptômes qui puissent déterminer à faire l'opération du trépan , parce que ces hémorrhagies montrent seulement qu'il y a des vaisseaux ouverts dans la bouche ou dans le voisinage , dans le nez ou dans les oreilles : c'est ce qui peut arriver par la commotion ou la secousse de toute la tête sans qu'il y ait épanchement sous le crâne.

J'ai vu un jeune garçon jeter du sang par les oreilles pour avoir été tiré par les cheveux et secoué à plusieurs reprises par un autre plus fort que lui ; il n'avait aucun autre symptôme , et fut guéri par deux saignées du bras , le repos et le régime.

J'ai vu cette même hémorrhagie à un homme fort et robuste pour avoir été frappé du bruit du canon ; il est vrai qu'il en était fort proche , et qu'il n'y était pas accoutumé , comme sont les canonniers. De plus la disposition dans laquelle se trouve un homme y fait quelque chose; car je ne doute point que la plénitude des vaisseaux ne les rende susceptibles de rupture.

Le saignement de nez est encore plus ordinaire dans les plaies à la tête; mais je n'en croirais pas pour cela une chute ou un coup

plus (adieux ; d'ailleurs il y a des gens qui saignent du nez avec une grande facilité. J'ai connu une femme que la seule exposition au soleil faisait éteinuer, et saigner du nez si abondamment qu'on avait beaucoup de peine à arrêter le sang. Si cette femme eût reçu quelque coup à la suite duquel elle eût eu une pareille hémorrhagie , je n'en aurais pas cru sa blessure plus fâcheuse.

Il est cependant vrai que , lorsque , à une plaie considérable à la tête , il survient saignement de nez à une personne qui n'est pas replète , ni sujette à cette hémorrhagie , cet accident mérite attention, parce qu'il indique qu'il y a embarras daqs les vaisseaux sanguins du dedans du crâne : c'est le cas d'en accuser la fracture s'il y en a , ou la commotion , ou l'épanchement , ou l'inflammation : c'est au chirurgien à distinguer quelle en est la cause. La fracture se manifeste aux yeux ; la commotion et l'épanchement se distinguent par les signes que nous avons indiqués ; et l'inflammation , qui n'arrive que le quatrième ou le cinquième jour , et jamais sans lièvre , a de même ses signes, comme nous l'avons observé. I! résulte donc que toutes ces hémorrhagies n'indiquent point la nécessité du trépan par elles-mêmes , et que , si l'on trépane quelques blessés qui saignent du nez ou des oreilles , c'est parce qu'il y a fracture ou épanchement. Je ne dis pas que la commotion ne puisse causer le saignement de nez , mais cette hémorrhagie n'exigera pas le trépan, puisque la commotion qui en est la cause ne l'indique point. La fracture peut causer le saignement de nez de même que l'épanchement ; mais , dans ces cas , on trépane pour la cause , et non pour le symptôme. Enfin l'inflammation produit l'hémorrhagie , même plus souvent que l'épanchement ; mais le trépan est inutile dans l'inflammation : ainsi je ne vois pas que les hémorrhagies dont il est question puissent jamais nous déterminer à l'opération du trépan , à moins qu'elles ne décèlent quelque fracture cachée , ainsi que je l'ai vu plusieurs fois.

Un homme tombe à la renverse de qnatre ou cinq degrés -. il perd connaissance. On le relève; on le couche dans son lit; on lui fait une incision cruciale sans qu'il donne aucune marque de sensibilité ; il a l'os contus et même un peu déprimé; il est trépané le lendemain matin : on trouve un épanchement considérable , qu'on évacue. Cependant le malade ne revient point à lui; il est encore plus assoupi. Le deuxième jour il jette un peu de sang par la bouche et beaucoup par les oreilles. On ne fit point attention à cette hémorrhagie; mais peut-être que, quand on en aurait connu la cause, le malade n'en serait pas moins mort; car, à l'ouverture du cadavre, on trouva que l'occipital, ayant résisté , avait forcé les parties écailleuses des temporaux à se séparer des apophyses pierreuses : de sorte que toute la caisse du tambour de chaque côté était inondée de sang, qui sortait par l'oreille , parce .que la membrane du tambour était déchirée; le sang qui sortait par la bouche y venait par le conduit d'Euslache. Celte observation a été nialbcu-

rensement imitile au blessé; mais elle a servi à d'autres , comme on le \erra dans la suite lorsque nous parlerons des fractures.

§IV

Faut-il trépaner pour une plaie à la tête parce qu'elle a été suivie de

paralysie ?

Si c'est l'épanchement qui est la cause de ce symptôme , il faut trépaner sans doute ; mais, si c'est la commotion , le trépan est pour le moins inutiie, puisqu'il ne peut remédier à la commotion , comme nos observations nous l'ont déjà prouvé. Mais comment distinguerat-on si ce symptôme est produit par l'une ou par l'autre cause? Nous avons déjà établi pour principe que tout ce qui arrive dans l'instant de la blessure ne peut être attribué qu'à la commotion, parce que l'épanchement , dans ce premier instant, n'a pas encore eu le temps de se former.

Il n'y a pas long-temps que je fus consulté pour un homme qui s'était laissé tomber, dans l'ivresse, du haut de la terrasse des Tuileries en bas , et s'était fait une contusion sur le pariétal gauche. On l'avait porté chez lui sans force «t sans connaissance; il y vomit beaucoup; il avait l'œil droit fermé, et le coin de la bouche tiré vers l'oreille gauche. Après l'avoir saigné trois fois en six heures, on lui fit une incision cruciale : il revint un peu à lui; on continua les saignées; celles du pied, au nombre de six, le mirent en pleine connaissance, sans apporter aucun changement à l'œil ni à la bouche. Le troisième jour, comme on voulait le trépaner , je représentai que les symptômes n'étaient poin* l'effet de l'épanchement , et par conséquent que le trépan serait inutile : je me fondais sur les raisons que je viens de rapporter. Plusieurs en convinrent; mais il s'éleva une petite dispute sur la contorsion de la bouche : un des assistans prétendait que c'était une convulsion des muscles qui meuvent les lèvres de ce côté; je soutins au contraire que c'étaient les muscles du côté droit qui étaient en paralysie, et que, ces muscles ne s'opposant plus à l'effort de leurs antagonistes, ceux-ci tiraient la commissure des lèvres de leur côté; et voici comment je raisonnais -.la paralysie arrivant toujours au côté opposé à la blessure , il est à présumer que , dans le cas présent, elle a alfecté le côté droit, puisque le coup a porté sur le côté gauche : voilà donc la raison pour laquelle le releveur de la paupière de l'œil droit est en paralysie, et qu'il reste fermé sans <(ue le malade puisse l'ouvrir; et, comme le même nerf, c'est-à-dire la cinquième paire, fournit des rameaux à la paupière et aux lèvres du même côté, il est naturel dépenser (pie, les muscles des lèvres du côté droit étant en paralysie, la bouche doit être contournée du côté gauche, parce que l'action des muscles de ce côté n'est plus balancée par celle de leurs antagonistes paralysés.

Tout le monde se rendit à ces raisons, et le malade fut pansé à l'ordinaire. Cependant le lendemain on insista encore sur le trépan : je m'y opposai de nouveau, et nous arrivâmes ainsi insensiblement au huitième jour de la blessure. La plaie était en pleine suppuration : on en rapprocha les bords, qui se réunirent bientôt. L'œil et la bouche étaient toujours dans le même état, mais sans fièvre : je proposai de lui faire prendre «ne potion purgative avec

quelques grains de (aitie stibié : le malade , ayant un peu vomi et copieusement été à la selle, ouvrit un peu l'œil. Le lendemain on réitéra la potion en augmentant un peu la dose de Téniétique ; ce qui remit la bouche presque dans son état naturel; mais la paupière ne s'ouvrit qu'à demi. Deux jours après on ordonna l'émétique seul, qui procura une évacuation abondante, et donna plusieurs secousses qui rétablirent entièrement la bouche. La paupière restant toujours dans le même état, on employa les eaux de Balavuc pendant trois jours : elles procurèrent des selles copieuses, mais sans aucun fruit du côté de l'œil. Enfin on rétablit le malade par la nourriture, et on le fit partir pour Bourbon , où il obtint une guérison parfaite.

L'avantage que ce blessé retira des eaux chaudes fut procuré , par l'émétique seul , à un manœuvre qui était tombé de vingt pieds de haut : cet homme ne s'était fait aucune plaie , mais il avait perdu connaissance, et il demeura deux ou trois jours dans cet état , d'où il fut tiré par le moyen de plusieurs saignées tant du bras que du pied. Il lui resta cependant une pesanteur à la tête , ainsi qu'une difficulté de parler ; sa bouche était tournée à gauche , et l'œil droit était fermé.

Après l'usage des purgatifs simples, on eut recours au tartre stibié, dont on lui fit prendre quatre grains avec la manne : ce qui le fit vomir et aller copieusement à la selle. On donna ensuite l'émétique seul trois fois , de deux jours l'un , ce qui ne procura pas un grand soulagement; enfin on le lui donna dans beaucoup d'eau, et le bégaiement cessa. On ne se lassa point de continuer ce remède : il fut réitéré jusqu'à neuf fois à la dose de huit grains dans une pinte d'eau de rivière partagée en huit verres, qu'on donnait de quart d'heure en quart d'heure, ou de demi-heure en demi-heure, suivant les circonstances. Cette conduite eut tout le succès possible , et rendit à l'œil et à la bouche leur état naturel.

Ce remède m'a plusieurs fois réussi en pareil cas. Comme la fortune ne met pas tout le monde en état de se procurer le secours des eaux, et que d'ailleurs la saison n'est pas toujours favorable, j'indique l'émétique comme uhe ressource qui peut suppléer quelquefois à l'usage de ces eaux ; mais il faut être bien assuré qu'il n'y a point d'épanchement ; cai- , par les secousses qu'il donne , il serait capable de l'augmenter , et même de la produu-e , pour peu qu'il y eût de disposition.

Un homme ivre, éta&t tombé de sa hauteur sur le pavé, se fit une contusion sur le côté droit du front , et perdit connaissance. Ayant beaucoup vomi, il revint à lui. On le conduisit chez lui après avoir mis sur la blessure une compresse trempée dans l'eau-de-vie de lavande^ il s'endormit aussitôt qu'il fut couché. S'étant éveillé, trois heures après, avec une grande altération et quelques envies de vomir, on lui donna de l'eau pure, qu'il vomit sur-lechamp; l'envie de vomir continuant, on lui fit encore prendre de l'eau pure, qu'il rejeta encore aussitôt. On le saigna pour la seconde fois; mais les efforts du vomissement augnjentèrent à un tel point que le malade ne faisait que boire et vomir; tout ce qu'on donna pour appaiser le vomissement ne fit que

l'iniler; et, la nuit, dans un effort qu'il fit, il tomba dans rnssoupissenient léthargique, qui le fit mourir dix heures après sa chute. Il fut ouvert, et on trouva dans les ventricules du cerveau une quantité énorme de sang encore fluide , ou du moins peu coagulé.

Ce vomissement opiniâtre était sans doute l'effet de la commotion, et les efforts réitérés qu'a faits le malade ont bien pu rompre le vaisseau qui a fourni à l'épanchement. Cette observation doit servir d'avertissement à ceux qui se harsarderaient trop facilement â donner l'émétique dans les cas de paralysie. Comme ce remède peut hâter l'épanchement ou même le déterminer , il ne faut point le tenter , je le répète , qu'on ne soit bien assuré qu'il n'y a point d'épancheraent.

Quoiqu'en général l'émétique soit bien indiqué dans ces sortes de paralysies particulières, il ne réussit pas toujours : j'ai même vu les eaux minérales, quoique prises pendant deux ou trois saisons de suite , ne pouvoir effacer les effets de la commotion ; mais ce que je dis là ne met cependant personne en droit de négliger ni l'un ni l'autre de ces secours, qui opèrent quelquefois des effets surprenaus.

Une femme , après avoir été guérie d'une plaie à la tête assez considérable, fut affligée d'une perversion de l'organe de l'odorat à Ul point que tout lui semblait puer comme de la charogne : elle souffrait surtout de celle incommodité lorsqu'elle approchait de son nez des choses chaudes : raison pour laquelle elle ne mangeait rien que de froid , même la soupe. Elle garda cette incommodité pendant plusieurs années. On avait bien eu recours aux eaux^ la malade y avait été même à plusieurs reprises, mais sans succès. Ayant eu une luxation de poignet qui avait laissé un gonflement assez considérable pour l'empêcher de se servir de la main, on se détermina à l'envoyer encore aux eaux; et, quoiqu'elle n'y eût pas beaucoup de confiance, elle consentit à aller à celles d'Aix-la-Chapelle, qui la guérirent parfaitement, et du gonflement du poignet, et de la perversion de l'odorat.

Faut-il trépaner dans les plaies à la télé lorsqu'elles sont accompagnées de convulsions?

Je réponds que la convulsion n'indique pas le trépan par ellemême , et que c'est toujours à la cause qui la produit qu'il faut avoir égard. On doit d'abord poser pour principe que tout ce qui paraît convulsion ne l'est pas : c'est ce qu'on a pu voir par l'observation où j'ai démontré que les muscles des lèvres, que l'on croyait en convulsion, étaient dans leur conlraclion naturelle, et que l'équilibre n'avait été perdu que par la paralysie de leurs antagonistes. Je me suis trouvé plusieurs fois dans de pareils cas , et j'ai même observé des circonstances particulières où on ne pouvait pas facilement décider s'il y avait convulsion ou paralysie.

Un garçon boucher reçut un coup de bâton sur la tète •. il tomba , et perdit connaissance. On n'aperçut qu'une bosse sur le pariétal; sa bouche se contourna du même côté; de temps en temps elle se remettait dans son état naturel; ensuite elle se contournait de nouveau, ce qui se faisait avec tant de rapidité que ceux qui avaient soin du malade, regardant ce mouvement connue convulsif , l'appelaient rire sardonique; mais tout le mystère consistait en ce que la paralysie n'était, au côté opposé, qu'instantanée : de sorte que, lorsqu'elle cessait, la bouche se remettait dans l'état naturel, et que, lorsqu'elle revenait, la bouche se contournait de nouveau; et ces alternatives étaient si promptes qu'elles étaient bien capables d'en imposer à ceux qui les regardaient comme des mouvemens convulsifs. La diète sévère , les nombreuses saignées du bras, du pied et de la gorge furent employées avec tant de succès que, en douze jours de temps, le malade fut parfaitement guéri. Ces moyens prévinrent l'inflammation et l'épanchement , et rétablirent dans leur état naturel les parties qui avaient été secouées vivement et ébranlées par le coup ou par la chute.

Tel est un des cas où l'on peut confondre la paralysie avec les mouvemens convulsifs. Mais la véritable convulsion est bien différente : elle consiste dans la contraction violente et forcée de quelques muscles , qui excèdent si fort leur contraction naturelle qu'ils l'emportent sur leurs antagonistes : de manière que , quelque force que l'on emploie , on ne peut point arrêter les mouvemens du membre ; tandis que , dans la paralysie , on fait mouvoir la partie dans tous les sens sans aucun effort. Que le releveur de la paupière, par exemple , soit en paralysie , l'œil restera fermé , comme il est arrivé dans les malades dont j'ai ci-devant parlé ; mais on l'ouvrira facilement en relevant avec les doigts la paupière , qui n'opposera aucune résistance ; au lieu que , si le même œil est fermé par la convulsion du muscle orbiculaire , la paupière résistera aux efforts qu'on emploiera pour l'ouvrir, comme cela est arrivé dans le cas suivant :

Un homme reçoit, à deux doigts au-dessus du sourcil, un coup d'épée dont la pointe pénétra jusqu'à l'os, et glissa environ un ponce du côté de la tempe sous les tégumens. Comme il était tombé en faiblesse , on se contenta d'abord de le panser , et on attendit qu'il fût revenu à lui pour le saigner : à la troisième poëlette il vomit, et, quelque temps après, il alla copieusement à la selle. Les vives douleurs qu'il ressentait à la plaie obligèrent de le saigner une seconde et une troisième fois en douze heures; mais, comme les douleurs ne donnaient point de relâche, je fis relever l'appareil, où je ne trouvai rien qui pût les occasioner. Je m'avisai d'examiner îe globe de l'œil; le malade ne pouvant ouvrir une des paupières , j'essayai de le faire avec les doigts, mais, quoiqu'il n'y eût point de gonflement, il me fut impossible : je ne doutai plus alors que le muscle orbiculaire ne fût en convulsion ; et ce qui me confirma dans cette opinion c'est que j'observai, à la paupière et à la peau de la circonférence , plusieurs plis en rayons, comme lorsqu'on ferme les yeux pour les défendre de la trop vive lumière du soleil.

Voici encore un fait assez intéressant où les convulsions ont succédé à la paralysie :

Un pelit cheval très-vétif, monté par un jeune seigneur, courant au galop, heurta contre le derrière d'un gros clieval de carrosse : le cavalier fut renversé; on le releva sans connaissance et sans mouvement. Le pouls et la respiration étaient extrêmement faibles : à peine s'apercevait-on du mouvement du cœur. Dans cet état il fut porté dans une maison où le chirurgien du \illage lui ouvrit la veine sans pouvoir lui tirer que quelques cuillerées de sang. Ayant réchauffé le blessé, et lui ayant remis la ligature, il en tira trois poëlettes, mais il ne vint encore qu'en ruisselant, sans faire la moindre saillie. Une heure après, la ligature étant remise, le chirurgien en tira encore trois poëlettes , toujours par la même ouverture : il sortit moitié en jet et moitié en nappe. Ces deux saignées n'ayant apporté aucun soulagement sensible, le cliirurgien, qui était assez entendu dans son art, en fit une troisième encore par la même ouverture, et alors le sang sortit en jet et à plein canal. On tira encore quatre poëlettes, mais toujours sans soulagement pour le malade, qui, quoiqu'on le remuât et qu'on l'agitât, ne faisait pas le moindre mouvement. Deux heures s'étaient écoulées depuis la chute lorsque j'arrivai : je fus très-satisfait de trouver trois saignées de faites; j'en fis faire encore une très- copieuse, qui ne changea rien à l'état du malade. Ayant voulu le faire boire, et m'ctant aperça qu'il ne faisait point la déglutition, je n'insistai pas davantage. Une demi-heure après, je fis faire une saignée du pied : le blessé ouvrit alors les yeux, puis il les referma; il poussa quelques soupirs, et rendit quelques sons plaintifs; enfin il conmiença à mouvoir les bras, faiblement d'abord, ensuite il les remua comme s'il tremblait; et, si je prenais sa main , j'arrêtais tous ses mouvemens sans m'apercevoir qu'il fît aucun effort. Voyant que le pouls se développait de plus en plus, et que la respiration devenait plus libre , je fis faire une sixième saignée : avant que le vaisseau fût fermé, le malade revint à lui si parfaitement qu'il reconnut tous ceux qui étaient venus de Paris pour le transporter chez lui. Le mouvement du carrosse où on l'avait couché ne l'incommoda pas. Dès qu'il fut dans son lit, je lui fis donner un lavement, qui vida beaucoup d'cxcrémens, et dont il se trouva si bien qu'il ne voulut pas une septième saignée.

Deux officiers de santé du nombre de ceux qui s'élèvent moins par leur savoir que par leur politique et leur bassesse le confirmèrent dans son avis : je fus obligé de m'y conformer, et d'attendre l'événement. Le malade passa la nuit avec inquiétude; cependant on criait victoire parce qu'il demanda à manger; on lui en donna malgré mon opposition et les instances que je réitérai pour qu'il fût saigné : bientôt après je m'aperçus que, de temps en temps, il avait quelques aliénations d'esprit; ce qui, augmentant de plus en plus dans la journée, commença à embarrasser les compla'sans, qui se mirent en devoir d'en chercher la cause : l'un d'eux l'attribua aux saignées trop multipliées: on ordonna en conséquence les cordiaux avec les esprits volatils; mais le malade n'en prit point parce que, avant (pic l'apothicaire eût apporté le remède, il tomba dans une si forte conli action universelle de tous les muscles que les hommes les plus robustes ne le retenaient qu'avec beaucoup de peine.

On a vu, dans le commencement de cette observation, que j'avais d'abord trouvé le malade dans l'impuissance de faire aucun mouvement; ce défaut d'actii.'u dans les muscles ne pouvait venir que de la paralysie. Ici nous le

voyons dans un étal bien différent : les muscles sont dans une contraction des plus violentes, et par conséquent dans une convulsion bien confumée. Les mâchoires étaient sevrées Tune contre l'antre, et la déglutition ne pouvait se faire : je conseillai une saignée de la jugulaire ; ceux qui avaient attribué le mauvais état du malade aux nombreuses saignées ne s'opposèrent pourtant pas à celle-ci ; 1e jeune homme fut soulagé dans le moment, et il guérit ensuite parfaitement. Peut-être fut-il heureux de n'avoir eu ni plaie, ni bosse , m contusion à la tête; car il est vraisemblable qu'elles eussent été le principal objet auquel on se serait attaché; et que, si mon avis n'eût pas prévalu, les incisions et le trépan même n'auraient pas été épargnés, comme je l'ai vu arriver dans un temps où l'expérience ne m'avait point assez éclairé pour que je pusse juger du mal qu'on faisait.

Je me souviens d'un jeune homme qui tomba d'une escarpolette élevée, dans l'instant de sa chute , de plus de vingt pieds; son état fut approchant le même que celui du malade précédent quant aux fonctions animales; mais il avait de plus une plaie, de la largeur de trois pouces, qui découvrait la partie antérieure et supérieure des pariétaux avec une portion du coronal dans l'endroit où ils se joignent. Ce blessé n'ayant été saigné que cinq fois en trois jours, et l'état d'accablement et de paralysie subsistant toujours, on le trépana , et il mourut le huitième jour. L'ayant ouvert, je trouvai les membranes et presque toute la partie supérieure du cerveau enflammées; les vaisseaux de la pie-mére surtout étaient si gonflés que je fus étonné de ce qu'ils ne s'étaient point crevés de plénitude.

Cette observation , jointe à beaucoup d'iautres , m'a fart juger que, dans de pareils cas , les saignées brusques et copieuses sont absolument nécessaires , surtout les deux premiers jours : sans quoi le malade reste dans l'accablement produit par la commotion.

Je reviens à la convulsion : sa cause, la manière dont elle opère ses mouvemens violens et dépravés , sont des phénomènes qu'on n'a pu encore développer jusqu'ici : toutes les explications qu'on s'est elTorcé de donner là-dessus ne sont pas capables de satisfaire ceux qui n'adoptent que ce qui est fondé siïr l'observation. Je ne m'amuserai poinl à rapporter toutes ces hypothèses ; il me suffit de savoir que la convulsion suit les grandes commotions , corame si les esprits animaux (s'il y en a), après avoir été suspendus dans leur cours, reprenaient tout à coupleur essor, et rentraient tumultueusement dans les muscles pour y produire tous ces mouvemens dépravés. Il me suffit encore de savoir que , lorsqu'il y a inflammation , suppuration ou gangrène aux méninges , il y a douleur et fièvre ; et que la convulsion accompagne souvent l'une et l'autre ; enfin que , dans un grand nombre de fractures , il y a convulsion soit à cause des esquilles qui piquent Ta dure-mère , soit parce qu'on n'est pas toujours assez heureux pour prévenir la fièvre et l'inflammation ; que , dans tous ces cas , ce n'est point pour la convulsion que l'on doit trépaner , mais pour la cause qui l'a produite ; et que , de toutes les causes qui peuvent le faire , il n'y a que l'épan,cbement et la fracture auxquels le trépan puisse remédier.