CHAPITRE III

Les corps tranchans, contondans et pîquans peuvent pénétrer dans la cavité de la poitrine , ou ne blesser que les parties extérieures de cette cavité. Les iostrumens qui ne blessent que le dehors peuvent ne diviser que la peau , la graisse ou les muscles , ou , pénétrant plus avant, blesser les cartilages et les os même. On distingue les plaies pénétrantes en celles qui sont simplement pénétrantes d'un seul côté , et en celles qui ouvrent les deux côtés. La pénétration peut être apparente ou cachée ; elle sera avec épanchement ou sans épanchement, avec lésion des parties contenues ou sans lésion, avec corps étrangers ou sans corps étrangers. Je vais parcourir ces différentes espèces de plaies aussi exactement qu'il me sera possible.

Des Plaies qui ne pénètrent point d&ns tapoUrine.

Les plaies faites , par les instruméns tranchans , aux parties extérieures de la poitrine sont les moins dangereuses, parce qu'elles sont exemptes de contusion , et que le sang qui sort des vaisseaux divisés a plus de liberté de couler au dehors. II y a cependant des endroits , dans les environs du thorax , dont la blessure peut être suivie d'accidens tacheux par la seule raison que le sang, étant retenu par la disposition des parties divisées , s'altère, et rendrait la plaie très-grave si on n'y remédiait promptement. Les endroits oii j'ai vu le plus souvent survenir les accidens dont je parle sont particulièrement ceux que couvrent le grand pectoral, le grand dorsal et le trapèze. Lorsqu'une épée a percé un de ces muscles sans pénétrer dans la poitrine , le sang s'amasse dans le tissu cellulaire qui est audessous, sans pouvoir s'écouler au dehors par la plaie , parce que le trajet de cette plaie a changé de direction par la contraction du muscle blessé. Or ce sang, épanché en trop grande quantité pour se résoudre , et n'ayant aucune issue pour sortir , s'échaulTe , irrite les parties : de là l'inflammation , la fièvre, la suppuration et quelquefois la gangrène. Les abcès qui se forment en pareil cas sont souvent d'une grande étendue. J'ai quelquefois vu tout le grand dorsal disséqué , pour ainsi dire , jusqu'à ses attaches aux vertèbres des lombes et à la crête de l'os des îles.

Si l'épée ou la baïonnette qui perce ces muscles est dirigée vers l'aisselle , le sang trouve , soit dans son creux , soit dans l'interstice des muscles , un bien plus grand espace pour se disperser et s'élen-

dre; et, s'il y survient inflammalion , et qu'on tarde trop à faire l'ouverture de l'abcès, le pus peut occuper non-seulement tout le creux de l'aisselle , mais les espaces entre le grand dentelé , le sousscapulaire , le dessous du grand et du petit pectoral , du grand dorsal et autres.

C'est pour prévenir ces désordres que j'ai souvent dilaté les plaies dont il s'agit , et je m'y suis déterminé plus tôt lorsçue j'ai trouvé une tension subite et un gonflement sous l'aisselle accompagné de vives douleurs. La manière de dilater ces plaies consiste à introduire une sonde cannelée dans le trajet de la plaie aussi avant qu'il est possible , et à conduire dans la cannelure un bistouri avec lequel on coupe tout ce qui est compris dans la sonde , pourvu néanmoins qu'il n'y ait ni tendons, ni nerfs considérables, ni vaisseaux sanguins capables de fournir beaucoup de sang. — Mais il est des cas où il ne feut point suivre le trajet de la plaie.

J'ai été appelé pour panser un homme qui avait reçu un coup d'épée au-dessus du tendon du muscle pectoral. Cette plaie, qui avait paru légère, avait été pansée la veille avec une compresse trempée dans Teau-de-vie, soutenue d'un simple bandage. Le blessé avait été saigné deux fois : il ne soutirait pas beaucoup; mais l'aisselle, au lieu d'être creuse, faisait une saillie au dehors plus grosse qu'un œuf. J'introduisis dans la plaie la sonde cannelée; le trajet ]a. conduisit vers le creux de l'aisselle, dans lequel elle entra avec facilité. Je fis une incision longitudinale sur la tumeur de la longueur de deux pouces; j'y introduisis mon doigt jusqu'à toucher le bout de la sonde à travers le sang caillé, que j'ôtai avec facilité, excepté ce qui était infiltré dans le tissu cellulaire. Je pansai cette plaie avec la charpie sèche, et la laissai deux jours sans lever l'appareil. Dans les autres pansemens je mis en usage les digestifs ordinaires, et le malade fut promptement guéri. On verra par la suite que cette manière d'opérer est très-utile dans bien d'autres rencontres.

Si, pour dilater cette plaie, on eût suivi le trajet de l'épée, on aurait coupé le tendon du pectoral , et on ne serait arrivé à la tumeur sanguine que par une voie oblique ; au lieu que, par l'incision que je fis sous l'aisselle , j'ouvris directement dans l'endroit où le sang s'était amassé ; et , si le vaisseau eût donné du sang , j'aurais pu l'arrêter avec facilité. Mais ce vaisseau , quoique considérable , à en juger par la quantité de sang caillé que je tirai, était sans doute boucbé par le caillot qui se forme ordinairement à son embouchure. J'ai observé que , quand un vaisseau est ouvert dans un lieu où le tissu cellulaire est considérable, le sang s'arrête avec plus de facilité; ce qui vient sans doute de ce que celui qui sort, poussé dans les vésicules de ce tissu, et s'y coagulant, forme un corps solide, que le sang du vaisseau ne peut plus pénétrer.

Un coup d'épée presque semblable an précédent ouvrit une branche considérable d'artère. Le malade perdait beaucoup de sang , et celui qui le pansa d'abord ne songea qu'à arrêter l'Iiémorrhagie. Peu versé dans l'art, il crut

que de la charpie ijitroduite dans la plaie, des compresses et un bandage serré suffiraient; et, voyant que le sang ne sortait pins, il crut avoir réussi. Cependant , cinq on six heures après ce pansement, le malade sentit beaucoup de difficulté de respirer: il envoya cliercher son chirurgien, qui le saigna pour la dernière fois, et dit en sortant qu'il craignait que l'épée n'eût pénétré dans la poitrine : il mit l'alarme dans la famille, et je fus mandé. L'appareil n'était point ensanglanté; et, lors même qu'on eut tiré tous les tampons de charpie qu'on avait mis dans la plaie, il ne sortit pas une goutte de sang; mais l'aisselle et tout le voisinage du pectoral et du grand dorsal étaient considérablement soulevés, durs, sans douleur, mais d'une couleur brtme : ce qui me fit juger que le sang qui avait causé l'hémorrhagie, et qui, depuis le premier pansement, n'avait pu sortir par la plaie, s'était logé dans le corps graisseux et dans le tissu cellulaire qui se trouve sons l'aisselle et entre tous les muscles du voisinage. Je jugeai dès lors que la difficulté de respirer n'avait point d'autre cause que l'infiltration de ce sang, qui tenait gênés tous les muscles de ce côté de la poitrine. J'introduisis la sonde cannelée dans l'ouverture de la plaie; et, sitôt que j'eus percé le caillot qui bouchait l'orifice intérieur de celte plaie, le sang sortit en abondance. — Je la bouchai avec un bourdonnet; et, pendant qu'avec le doigt on le tenait assujetti pour einpêcher la sortie du sang, je fis sous l'aisselle une incision longue de trois ponces; je portai mon doigt dans le sang caillé qui remplissait le creux de l'aisselle; et, déchirant le tissu cellulaire en m'approchant du fond de la première plaie, il sortit abondamment du sang fluide. Je fis ôter le bourdonnet qni bouchait la première plaie; le sang ne sortit point de ce côté-là , et continua de couler par la plaie que je venais de faire à l'aisselle jusqu'à ce que je l'eusse arrêté.

Je reconnus que j'étais près du vaisseau pcar la chaleur du sang qui en coulait, et je fus assuré du lieu qu'il occupait parce qu'il dardait contre mou doigt, et parce que, ayant appuyé sur le muscle grand dentelé, le sang fut arrêté. Je tins mon doigt dans cette situation pour conduire les bourdounets dont j'avais besoin pour comprimer le vaisseau. Ayant placé le premier bourdonnet, et le tenant appuyé avec le doigt, le sang ne coulait plus. Je plaçai successivement tous les autres; puis, faisant avec des compresses un point d'appui fort élevé, je soutins le tout avec un bandage convenable. Je ne mis rien dans la plaie que l'épée avait faite, et fus trois jours sans lever l'appareil; je l'aurais même laissé plus long-temps parce que le malade le supportait sans peine; mais je fus déterminé à le lever parce qu'il sentait mauvais; d'ailleurs les compresses imbibées, non de sang, mais d'une sérosité roussâire, me firent juger que le sang était arrêté; je ne levai cependant pas les bourdonnels les plus profonds, et, à la place de ceux que j'avais ôlés, j'en mis d'autres trempés dans le digestif simple. Le lendemain le reste de l'appareil sortit : tout fut pansé avec le digestif. Les jours suivans la suppuration s'établit; le gonflement et l'ecchymose, tant du lieu de la blessure que du voisinage, se dissipèrent; il ne survint aucun accident, pas même la fièvre, et le malade fut promptement guéri.

Quel désordre n'aurait pas causé une si grande quantité de sang infillré dans des parties qui ont entre elles un tissu cellulaire si capable de prêter , et qui occupe des interstices de muscles si larges et si étendus ! J'ai vu plusieurs fois arriver des abcès gangreneux aux plaies dont nous venons de parler pour n'avoir pas fait d'incision et

"découvert le vaisseau coupé. Ces plaies ne sont pas les seules du voisinage de la poitrine dans lesquelles le sang puisse être retenu , s'épancher ou s'infiltrer dans l'interstice des muscles et dans les tissus cellulaires. Ces épanchemens ou ces infiltrations arrivent presque toujours lorsque l'épée , après avoir percé le grand dorsal , fait quelque chemin dans le tissu cellulaire qui se trouve au-dessous. Plusieurs fois j'ai cru devoir couper toute l'étendue du trajet quand il n'était pas long; et, lorsqu'il avait trop de longueur, j'ai poussé une sonde jusque dans son fond , et , sur le bout de cette sonde , j'ai fait une incision ou contre-ouverture pour donner issue au sang ; après quoi j'ai placé entre les deux ouvertures une compresse épaisse, un peu moins large que l'espace qui se trouve entre ces deux plaies, sur lesquelles je ne mets qu'un simple plumasseau. Je couvre le tout d'une compresse plus large , que je maintiens avec une bande ou un bandage de corps un peu serré soutenu d'un scapulaire. Par ce moyen l'espace entre les deux plaies se trouve comprimé ; le sang contenu dans le trajet est exprimé, et peut sortir par les deux plaies. On sent bien que cette méthode ne convient pas toujours ; car , s'il y avait hémorrhagie , et que le vaisseau ouvert fût éloigné de l'une ou de l'autre plaie , il faudrait ouvrii- au moins jusqu'à ce lieu pour découvrir le vaisseau, et arrêter le sang par l'un des moyens allégués. Sans faire une si grande incision, il m'est arrivé souvent de l'arrêter par le moyen d'une compresse épaisse lorsque j'ai trouvé le vaisseau fort près de l'une ou de l'autre plaie ; et , quand le vaisseau ouvert serait au milieu du trajet, je ne doute point qu'on puisse arrêter le sang de même, pourvu que la compression se fasse précisément sur l'embouchure du vaisseau ; car la résistance de la poitrine est très-favorable à cette manière d'arrêter le sang.

Quand l'épée a fait elle-même la contre-ouverture , je veux dire quand elle a passé d'outre en outre , l'infiltration et les épanchemens de sang dont nous venons de parler n'arrivent point , ou du moins ils ne sont pas considérables , parce que le sang a une double issue ; et , si on ne juge point à propos de dilater , il faut panser cette plaie comme nous venons de le dire, savoir : ne rien introduire dans les plaies, et mettre une compresse épaisse entre les deux ouvertures.

Ces intentions sont bonnes ; mais , si on ne réussit pas toujours , ce ne sont point les pansemens tels que je viens de les décrire qui en sont la cause , surtout si on les fait avec exactitude , si on saigne suffisamment le malade , et si on lui fait observer exactement le régime. Il faut remarquer que, des plaies dont nous venons de parler , les unes jettent beaucoup de sang au dehors , et les autres n'en rendent que fort peu. On conçoit bien que , si les vaisseaux ouverts sont considérables , et que la plaie ne saigne point, le gonflement est plus grand. Mais tout le monde n'a peut-être pas fait attention à la raison pour laquelle quelques-unes de ces plaies,.

même des plus considérables , ne saignent point , pendant que d'autres plus légères saignent beaucoup. On en trouve un exemple dans les deux plaies du pectoral, pour lesquelles j'ai fait une incision dans le creux de l'aisselle. La première ne saigna pas : tout le sang des vaisseaux coupés se répandit dansle tissu cellulaire, parce que l'épée avait percé ce muscle suivant la rectitude de ses fibres : de sorte que , s'étant rapprochées , elles s'opposèrent à la sortie du sang. Dans la seconde les fibres du pectoral étaient coupées en travers ; la plaie, béante, permettait au sang de sortir ; et , si celui qui pansa le blessé en premier appareil , en bouchant et tamponnant la plaie , n'avait pas empêché le sang de se vider au dehors, il y a tout lieu de croire que l'aisselle et le voisinage ne se seraient pas engorgés, ou l'auraient été beaucoup moins. Ce n'est pas que je le blâme , car il fallait arrêter le sang; mais, pour cela, il fallait découvrh'le vaisseau en faisant une incision au-dessous du muscle pectoral.

Dans un sujet maigre, lorsque le vaisseau ouvert n'est pas dans le fond de l'aisselle, on peut éviter cette incision. Pour cela il faut faire soutenir l'avant-bras , depuis la main jusqu'au coude , de manière que le pectoral ne soit point en action, et on aura des boulettes de charpie trempées dans le blanc d'œufetbien exprimées. On garnira l'aisselle de toutes ces boules, puis on mettra une compresse épaisse pour augmenter la saillie de l'appareil, qu'on assujettira avec une bande longue et étroite , dont on formera le bandage nommé spica^ qui sera suffisamment serré, observant cependant que l'artère brachiale ne soit point trop comprimée.

Il faut même , avant de faire l'application de cet appareil , examiner le creux de l'aisselle , et s'assurer du lieu où on doit faire la compression. L'endroit où le vaisseau est ouvert se distinguera parce qu'il sera un peu plus gonflé que le reste , et parce que , en pressant dessus avec les doigts , le sang ne coulera plus par la plaie ; mais, pour observer toutes ces choses, il faut être appelé , pour ainsi dire, à l'instant de la blessure, parce qu'en peu de temps les choses peuvent changer : un caillot peut boucher la plaie extérieure , et le sang , continuant de couler dans le fond de la plaie , causera les désordres qu'on a dessein d'éviter.

Les plaies des parties extérieures de la poitrine qui ne sont faites que par le tranchant des épées ou des sabres ne diffèrent point de celles que ces mêmes instrumens peuvent causer dans les autres parties du corps. On trouve dans la Cure générale des plaies ce qu'il convient de faire pour la guérison de celles-ci.

Avant que de quitter cet article, il n'est pas inutile d'examiner la question suivante , savoir s'il est vrai qu'on ne doive pas faire la suture aux plaies de la poitrine. J'ai dit , en traitant des plaies en général , que la suture ne convenait que lorsque la situation de la partie, les bandages ou les emplâtres agglulinatifs n'claienl pas

suffisans pour procurer la réunion. Suivant ce précepte , on ne doit point faire la suture aux plaies de poitrine qu'on pourra réunir par ces trois moyens. II s'agit donc de décider si la suture doit être employée dans ces plaies lorsque ces moyens ne peuvent pas être mis en usage. Ceux qui prétendent qu'il ne la faut point pratiquer allèguent pour raison que les sutures ne réussissent que lorsque la partie .-^stdans un parfait repos, et que, la poitrine étant dans un mouvement continuel et indispensable , ce mouvement s'opposerait à la réunion de la plaie en faisant déchirer les chairs sur les fils. Comme j'ai pratiqué et vu pratiquer l'un et l'autre , je rapporterai simplement ce que j'ai observé.

Un soldat reçut un coup de sabre , à la partie postérieure et latérale de la poitrine, qui coupa transversalenient le grand dorsal vis-à-vis la septième des vraies côtes et la première des fausses. Ce muscle avait deux pouces de ses fibres coupés ; la plaie avait un pt n plus de trois pouces de long. Je lui fis trois points de suture, et j'achevai de le panser selon les règles. Les saignées, le repos, la diète , tout fut observé, et il fut guéri en peu de jours.

J'en ai vu guérir d'autres de blessures à peu près semblables , et dans le même lieu, auxquelles on n'avait point fait la suture. Elles ont été fort long-temps à guérir malgré les compresses et le bandage unissant qu'on y avait employés : ce qui vient sans doute de ce que , par ces moyens , on ne rapprochait que la peau , et que les fibres charnues du muscle , qui étaient coupées transversalement , n'étaient point réunies. Aussi observe-t-on que ceux à qui on a guéri ces plaies sans suture ont ime cicatrice enfoncée.

Un fantassin reçut un coup de sabre d'un cavalier , qui lui coupa transversalement le grand pectoral à deux doigts de son insertion à l'humérus. Je lui fis deux points de suture entrecoupée; et , outre l'appareil ordinaire à ces sortes de sutures , je mis plusieurs tampons de charpie trempés dans le blanc d'œuf sur la peau qui couvre le creux de l'aisseile , tant pour soutenir le dessous du pectoral que pour empêcher qu'il ne s'infiltrât du sang dans les tissus spongieux et cellulaires de l'aisselle. Le repos et les saignées conduisirent en peu de jours ce blessé à parfaite guérison.

J'ai vu de pareilles blessures guérir sans suture ; mais les malades, après leur guérison , n'ont pas conservé toute la force et la facilité de tous les mouvemens du bras.

Souvent , dans ces plaies du grand pectoral , l'hémorrhagie empêche de faire la suture. Elle est quelquefois si considérable qu'elle fait le principal objet du chirurgien : de sorte que , au lieu de réunir la plaie , il est obligé de la dilater pour trouver l'embouchure du vaisseau , et y appliquer l'appareil nécessau-e pour arrêter le sang. Sept ou huit jours s'étant écoulés , et le sang étant solidement arrêté , on diminue tous les jours le nombre et la grosseur des bourdonnets : de sorte que, au lieu de tenir les lèvres de la plaie

écartées , on les rapproche doucement et par degrés avec les compresses et les bandages , qui doivent l'un et l'autre tirer la tête de l'iiumériîs vers la poitrine , et par conséquent rapprocher les deux portions du muscie pectoral.

Il y a cependant des plaies où on peut faire la suture quoiqu'il y ait des vaisseaux considérables ouverts : par exemple , lorsque les vaisseaux coupés peuvent être compris dans la suture ( comme cela arrive dans le bec-de-lièvre). Je l'ai pratiquée dans bien d'autres chconstances , particulièrement dans le cas suivant :

Un soldat reçut d'un cavalier un coup de sabre, qui , après lui avoir coupé l'oreille, tomba perpendiculairement entre le moignon de l'épaule et le cou, coupant tous les nniscles et nombre de vaisseaux jusqu'à la clavicule et l'omoplate, qui arrêtèrent le coup. Lorsqu'on m'amena ce bles§é,il avait perdu beaucoup de sang, et en perdait encore beaucoup malgré les linges qu'on avait mis sur sa plaie pour l'arrêter. Je lui fis trois points de suture entrecoupée; et, par ce moyen , je réunis la plaie, et j'arrêtai l'héniorrhagicL il fut fort promptement guéri.

Tous ceux qui sont blessés , particulièrement à l'armée , ne sont pas assez heureux pour être à portée d'être secourus à propos. Il en périt beaucoup de ia perte de sang ; quelques-uns cependant tombent en faiblesse : le sang s'arrête ; et, pendant tout le temps que dure la défaillance , il se forme , à Tembouchure du vaisseau , un caillot assez fort , et qui arrêterait solidement l'hémorrhagie si le malade était dans un lieu de repos ; mais les mouvemens qu'on lui donne pour le transporter la renouvellent , et le malade périt. C'est ce qu'on voit souvent parmi les soldats. Leurs camarades charitables , mais maladroits , nous les apportent souvent morts ou prêts à périr^

Un soldat ennemi reçut un coup de sabre longitudinaleriient entre la base de l'omoplate et les apopbyses épineuses du dos , coupant transversalement quatre ou cinq pouces du muscle trapèze, une partie du rbomboïde et presque tout le dentelé postérieur supérieur; la partie postérieure de 1» troisième côte était entamée; il perdait peu de sang; et, au dire de ceux qui l'avaient apporté, sa plaie ne saignait que depuis qu'ils étaient en marche; mais ils avaient vu beaucoup de sang sur la terre dans le lieu où ils l'avaient trouvé dépouillé. Après avoir ôté de la plaie beaucoup de terre que le sang caillé y avait rassemblée , je la pansai, avec un digestif simple , sur tous les endroits que l'air avait desséchés , et je mis quelque peu de charpie sèche sur ceux qui étaient saignans , et où il y avait à craindre (|ue riiémorrhagie ne recommençât. Au bout de deux jours, la plaie étant humectée, j'y fis cinq points de suture entrecoupée; et, moyennant le bandage unissant et l'écharpe pour maintenir les parties dans une altitude favorable à la réunion , le malade fut en état de partir avec le dernier convoi de blessés qu'on envoya à Hui , petite ville sur la Meuse, où, étant allé trois semaines après, je le trouvai presque guéri. Sa plaie était si grande que le sang ne pouvait s'infiltrer dans les litjsus cellulaires. La diète forcée et rhémorrhagic le préservèrent des

maux qui auraient pu survenir pour avoir été deux jours et deux nuits exposé nu en pleine campagne sans boire et sans manger.

Il résulte donc de toutes ces observations qu'on peut pratiquer la suture aux plaies extérieures de la poitrine lorsqu'elles sont faites par des instrumens tranchans , lorsqu'il n'y a point de sang épanché dans les tissus cellulaires , et surtout lorsque la poitrine n'est point fatiguée par la toux.

Les plaies faites aw^ environs de la poitrine par des corps contondans présentent d'autres phénomènes. Elles sont d'autant plus dangereuses que la contusion peut s'étendre profondément dans les os et dans les parties intérieures. Quelquefois ces plaies paraissent d'abord de peu de conséquence ; mais dans la suite le malade se trouve exposé à perdre la vie par le désordre caché qui est résulté de la blessure.

Un cavalier fut atteint par une balle de pistolet poussée obliquement sur le milieu du sternum; elle fit une fort petite plaie. La table externe de l'os fut découverte sans être enfoncée, et la balle, qui ne pénétra point, fut trouvée dans la chemise du blessé. Il se trouva si peu incommodé de ce coup que , après qu'on lui eut mis une compresse d'eau-de-vie, il remonta achevai, et retourna au combat, qui dura encore plus d'une heure. De retour au camp, il manda son chirurgien, qui trouva , comme lui, que la plaie était légère, mais que cependant il fallait la dilater , et découvrir l'os. Le blessé ne fut pas de cet avis : il prétendait qu'on le guérirait avec des compresses trempées dans l'eau d'arquebusade; il consentit cependant à observer le repos, la diète, et qu'on lui fît deux saignées du bras. Il s'applaudissait encore le cinquième jour d'avoir pris ce parti; mais il commença alors à s'apercevoir d'une légère difficulté de respirer et d'une douleur sourde dans tout le devant de la poitrine. Le lieu blessé se tuméfia , devint rouge et enflammé dans la circonférence; îe milieu, noir et enfoncé. Alors il consentit à tout ce qu'on voulut, et il s'en trouva bien. On lui fit une incision cruciale plus longue que large ; il fut saigné plusieurs fois : les douleurs cessèrent; la suppuration s'établit; l'os fut longtemps à s'exfolier, mais il s'exfolia , et il fut guéri.

Ces sortes de plaies, surtout quand elles sont négligées dans le commencement , n'ont pas toujours un si heureux succès. Je suis persuadé que , si celle dont nous venons de parler n'a été suivie que d'accidens légers , c'est parce que le coup n'avait pas été porté directement ; la balle avait glissé sur le sternum ; il y a même apparence que le pistolet avait été , comme on dit , tiré à brûle-pourpoint, c'est-à-dire à telle distance que la balle , n'ayant pas encore acquis toute sa vitesse , ne frappe que comme celle d'un pistolet tiré de trop loin , qui a presque perdu toute la force qu'elle pouvait avoir dans une distance moyenne.

On peut comparer ces sortes de plaies à celles de la tête. Dans la plaie dont je viens de rapporter l'histoire la peau , la membrane aponévrotique et le périoste qui couvre le sternum, et que je com-

pare au péricrâne , étaient meurtris et déchirés , et l'os était simplement découvert ; mais une balle plus grosse , poussée de plus loin dans une direction plus perpendiculaire au sternum , et dans des circonstances qui lui donnent plus de prise , peut enfoncer l'os , le fendre, le briser, s'enchâsser dans sa substance, le traverser même : ce qui oblige , comme on va le voir, à pratiquer sur le sternum les mêmes opérations qu'on pratique sur le crâne.

Un grenadier fut frappé d'une balle de mousquet sur le premier os du sternum, fort près du bout des clavicules. La balle ayant cassé la table externe , et l'ayant enfoncée dans le diploé de cet os, elle tomba, et fut trouvée dans ses habits. Je fis une incision cruciale, dont la branche inférieure était plus longue que les trois autres; toutes ensemble découvraient l'os plus de deux lignes au-delà de l'enfonçure. La plaie fut pansée avec la charpie sèche; le lendemain je voulais relever l'os; mais, comme ce ne fut pas la plinalité des senîimens, je pansai le blessé avec des digestifs ordinaires. Le troisième jour , malgré huit saignées, il fut attaqué d'une grande difficulté de respirer, avec douleur et pesanteur sur la poitrine. Je fis alors ce que j'aurais voulu faire le premier jour. Je pratiquai un trou dans le milieu de l'enfonçure avec le trépan perforatif , et je me servis du trépan exfoliatif , avec lequel j'enlevai non-seulement toute la table externe de l'os, mais une bonne partie de son tissu spongieux. Quoique cette opération ne fût faite que le septième jour, le sang et la sanie qui sortirent étaient de mauvaise odeur, et il n'y a pas lieu de douter qu'il ne se fût fait en ce lieu une suppuration putride, dont les suites auraient été fâcheuses. Il y a toute apparence que les parties andessous du sternum étaient gonflées et disposées à la phlogose; mais cette opération la fit cesser, puisque le lendemain le malade n'eut plus de douleur, et qu'il commença de respirer librement. Je ne pus suivre ce blessé; mais j'ai su qu'il était guéri sans aucun accident; qu'à la vérité l'ulcère avait été plus de six mois avant de se fermer complètement; ce qui n'étonnera pas ceux qui savent combien il est difficile d'obtenir l'exfoliation des os spongieux; ce qui n'est cependant pas une règle générale.

Il m'est arrivé plus d'une fois , daiis des occasions presque semblables , d'avoir guéri des plaies avec fracture du sternum sans qu'il se soit fait aucune exfoliation ; et il y a peu de parties du corps où je n'aie observé la même chose. Je crois pouvoir dire en passant que , lorsque le contraire arrive , on peut en accuser le vice des humeurs , le mauvais régime , la saignée négligée , l'exposition de la plaie à l'air, le tamponnage des plaies , et , pour tout dire , pour n'avoir pas mis assez tôt en usage les moyens de combattre ou d'éviter l'inflammation.

Un soldat eut nne pareille plaie, qui parut légère à son chirurgien. Il ne daigna pas y faire une incision; il se contenta de la panser avec le digestif; il ne paraissait point d'accidens. Il ne saigna son blessé qu'une fois ou deux, et le laissa maître de son régime : la plaie suppura. Cependant les chairs couvrirent l'os, et semblèrent se disposer à la cicatrice. Le blessé quitl.T son hôpital, et retourna à sa troupe, où, peu de jours après, il tomba malade d'une fièvre qu'on attribua à son mauvais régime. On combattit cette fièvre

pendant quelques jours sans faire attention à sa plaie, qui etfectivement, à la voir, paraissait n'avoir aucune part à la Gévre. On l'envoya à l'iiôpital de Mons, où j'étais alors; il nie raconta tout ce que je viens de dire : j'examinai sa plaie; j'y portai la soude, et je trouvai l'os découvert : la fièvre était médiocre, mais il avait dans la journée plusieurs frissons irréguliers. Depuis quelques jours il sentait une pesanteur sur la poitrine; quand il buvait il perdait haleine, ne pouvait tousser sans douleur; et, après la toux, il était quelque temps à haleter comme quand on a fait une longue course. Je soupçonnai quelque suppuration sous le sternum ou dans le diploé de cet os. J'avertis M. Renault, alors chirurgien-major dudit hôpital : il pensa comme moi; il conclut qu'on découvrirait l'os, et qu'on appliquerait le trépan exfoliatif; ce qui fut fait : il en sortit quelques matières sanieuses; et, quoiqu'on eût détruit tout le tissu spongieux jusqu'à la table interne, on ne crut pas avoir pénétré jusqu'au foyer, qu'on soupçonna alors être au-delà de l'os dans la duplicature du médiastin. Pour s'en assurer on appliqua le perforatif, et, ayant percé l'os, il sortit du pus; mais, l'ouverture n'étant pas suffisante, on y appliqua une couronne de trépan avec beaucoup de précaution : il sortit un demi-verre de pus ; le malade se sentit soulagé; enfin les pansemens réguliers et le régime le conduisirent à une parfaite guérison en moins d'un mois et sans exfoliation. Il n'y a pas lieu de douter que le malade ne fût mort si on ne lui avait pas fait cette opération.

Les plaies du sternum ne sont pas les seules maladies qui nous fournissent les occasions de pratiquer le trépan sur cet os : je l'ai fait ou vu faire nombre de fois avec succès pouv des abcès de cause interne ; par la suite j'aurai occasion d'en rapporter quelques exemples.

Quand les cartilages qui joignent les côtes au sternum sont frappés par quelques balles de mousquet, on pourrait juger des plaies qui en résultent comme on a jugé de celles qui frappent l'os même. J'y ai poin-tant observé quelques différences , comme on le verra par les observations suivantes.

On sait que ces cartilages ont différentes longueurs ; que ceux des vraies côtes sont beaucoup plus courts que ceux des fausses ; on sait aussi que les cartilages des cinq fausses côtes ne sont point attachés immédiatement au sternum ; qu'ils se terminent en pointe , et qu'ils sont successivement attachés les uns aux autres, excepté le dernier, qui ne l'est pas toujours; mais il a un ligament à son extrémité qui l'attache aux cartilages de la quatrième des fausses côtes. Ces connaissances anatomiques sont très-utiles pour bien entendre ce que nous allons dire des blessures qui feront le sujet des observations suivantes.

Un soldat reçut un coup de balle de mousquet sur le cartilage de la troisième des vraies côtes du côté gauche : la Iialle ne toucha ni le sternum ni la côte ; elle n'eut pas assez de force pour pénétrer. On dilata la plaie , qui fut pansée simplement. Le chirurgien n'avait point imaginé que la balle eût pu faire d'autre désordre que celui qu'il ^oyait extérieurement. Quoique le malade eût été saigné plusieurs fois, sa plaie s'enflamma , et toute la circon-

férencese tuméfia considérablement jusque sous l'aisselle et an l)îas : il avait mal à la tête , giancle difficulté de respirer, douleur poignante à la poitrine, toux fréquente et beaucoup de fièvre. Il était dans cette situation, le sixième jour de sa blessure, lorsque j'y fus appelé pour la première fois. On crut d'abord que la lésion faite au pectoral était la cause de ces accidens, et on le croyait avec d'autant plus de raison que la rougeur et la tuméfaction extérieure semblaient affecter particulièrement l'étendue de la membrane aponévrotique qui couvre ce muscle; mais la difficulté de respirer et la violence de la fièvre me firent soupçonner quelque chose de plus; et, comme il était essentiel d'ouvrir, de quelque part que pussent venir ces accidens, on fit des incisions, et on trouva que, quoique le cartilage fût au niveau du sternum, il en avait été séparé, et poussé en dedans par la violence de la balle; mais il avait repris sa situation par son ressort; car, quoique, du côté de la côte, il fût rompu en partie, il pouvait lui rester encore assez d'élasticité pour reprendre sa place, aidé par l'action des parties intérieures. On mit en question si ou s'en tiendrait aux incisions faites; les raisons suivantes y déterminèrent. On regarda l'enllure extérieure comme une suite nécessaire de l'inflammation de la membrane aponévrotique du muscle pectoral; mais les antres symptômes ressemblaient trop à ceux de la pleinésie pour croire que l'innanur.ation du pectoral pût en être la seule cause. D'ailleurs on ne pouvait douter que le cartilage, ayant été cassé et poussé violemment sur la plèvre, ne fût une cause plus que suffisante pour attirer l'inflammation sur cette membrane : d'où on conclut qu'il fallait traiter ce malade comme un pleurétique : il fut copieusement saigné , prit les apozèmes , looclis et autres béchiques. L'usage de ces remèdes fut suivi d'un succès si heureux que , trois jours après, le malade était hors de danger; et, par les soins que l'on prit de panser mollement sa plaie , il guérit parfaitement en cinquante jours.

Toutes les plaies de cette espèce ne se terminent pas si heureusement parce que tout le désordre qu'a pu causer la balle n'est pas connu; ce qui n'est que trop ordinaire à l'armée, où il y a quelquefois dans un seul jour un si grand nombre de blessés que tous ne peuvent pas être vus par les habiles chirurgiens. Il est vrai que ces blessures peuvent en imposer : en effet un cartilage enfoncé par une balle peut se relever à l'instant, et nous cacher le désordre qui peut être au dedans.

L'inflammation de la plèvre n'est pas le seul accident qui puisse succéder au coup : une inflammation sans épancheraent , comme dans le soldat dont nous venons de parler, s'annonce par ces sj-mptômes ; mais un épanchcment plus ou moins considérable sans inflammation peut rester cacLé. Lorsqu'on néglige de faire les ouvertures nécessaires , ces accidens peuvent avoir des suites funestes. J'ai eu occasion d'ouvrir plusieurs cadavres de gens morts de pareille blessure, et j'ai souvent trouvé des abcès, sur la plèvre, qu'on aurait pu guérir en coupant le cartilage, ou peui-élre même en ouvrant au-dessus et au-dessous , comme je l'ai quelquefois fait avec succès le sixième ou le septième jour de la blessure : il ne faut pas tarder plus long-t^jnps ; je l'aurais fait même avant at temps si j'eusse été

appelé plus tôt ; il ne faut cependant s'y déterminer que par les symptômes , et qu'après avoir fait sans succès tout ce qu'il faut pour les prévenir. Ayant fait les incisions convenables dans le cas où rien n'indique positivement qu'il y a épanchement , on saigne copieusement le malade; on le met à l'usage des potions bécbiques ; on lui fait observer un régime très-sévère , et on le tient dans un repos et un silence parfaits : si , malgré cela , le troisième ou le quatrième jour , il survient difficulté de respirer , fièvre ardente, douleur aiguë et frissons , il ne faut point douter qu'il ne se fasse suppuration , et dès lors il convient d'ouvrir.

Ce que nous venons de dire des balles qui frappent le sternum et de celles qui frappent les cartilages peut se dire aussi de celles qui frappent les côtes : une côte peut n'être que contuse ; mais souvent elle est fracturée. Dans l'un et dans l'autre cas on fait les incisions convenables à la peau et aux muscles jusqu'à la côte ; on panse simplement la plaie ; et , pour prévenir l'inflammation , on se comporte comme si le malade avait ou dût avoir la pleurésie.

Quand une balle de mousquet frappe les côtes de la poitrine obliquement, et qu'elle est dans sa force , elle peut , sans pénétrer dans la poitrine , sortir d'un point plus ou moins éloigné de celui par où elle est entrée. Il y a des sujets gras en qui il se trouve assez d'épaisseur pour que les balles puissent parcourir un assez long chemin sans toucher les côtes ; il y en a d'autres , quoique moins gras , en qui une balle peut sortir assez loin de son entrée sans avoir pénétré dans la poitrine , parce qu'une côte qu'elle aura rencontrée aura changé sa direction. Dans ces deux cas, l'espace entre ces deux ouvertures étant considérable , on ne coupe point de l'une à l'autre ; on se contente de dilater l'entrée et la sortie ; on panse ces plaies simplement, et on se comporte de manière à éviter la suppuration, qui peut se former entre la plèvre et la côte blessée ; ce qui est presque la seule chose à craindre.

La suppuration dont il s'agit n'est pas celle de la plaie ; car , bien loin de s'opposer à la formation de celle-ci , on fait tout son possible pour la favoriser : c'est la suppuration des parties voisines , et surtout celle qui peut se former dans l'intérieur et sous la côte , à laquelle il faut s'opposer en combattant l'inflammation , qui ne manque pas d'y arriver si on ne saigne pas abondamment, et si on néglige de faire observer au malade le repos , la diète et les autres choses que nous avons prescrites ci-dessus. Mais, si celte suppuration a lieu malgré tout ce qu'on a pu faire pour l'éviter, et qu'elle s'annonce par les signes qui lui sont propres , il faut donner jour à la matière. Pour cela on agrandira la plaie extérieure pour bien découvrir le lieu suppuré ; puis , avec un bistouri mousse , on coupera les muscles intercostaux dans le milieu suivant la direction de l'espace qui est entre les deux côtes , et au-dessous et vis-à-vis l'endroit où la côte

aura été frappée par la balle. On doit couper lentement et avec circonspection jusqu'à ce qu'on soit parvenu au foyer du pus ; on y introduit le doigt indicateur pour bien le connaître , et pour conduire le bistouri , supposé qu'il soit nécessaire de faire une ouverture plus grande. On n'y est pas toujours obligé : j'ai vu quelquefois le pus sortir abondamment ayant fait cette première incision et même avant qu'elle fût achevée ; ce qui arrive particulièrement lorsqu'on ouvre tard , ou lorsque les muscles intercostaux froissés par la balle sont tombés en pourriture ; il arrive aussi que , l'intervalle des côtes, quoique mortifié, se soutenant encore, et empêchant le pus de sortir , le doigt entre facilement dans le foyer. Pour mettre ce que je viens de dire dans un plus grand jour en faveur des jeunes chirurgiens j'ai choisi les observations suivantes entre un plus grand nombre d'autres que je pourrais rapporter :

Un seigneur recul un conp de fusil sur la partie moyenne antérieure de la septième côte du côté droit; il était fort gras : la balle tit près d'un demi-pied de chemin, et sortit sans pénétrer dans la cavité de la poitrine. On dilata les deux plaies, qui furent pansées à l'ordinaire; on mit le malade à la diète; il fut saigné : peut-être ne le fut-il pas assez pour prévenir les accidens qui éclatèrent dès le quatrième jour. On eut alors recours aux saignées, mais inutilement; il se Gl un abcès qui, le huitième jour, se vida par la plaie antérieure dans le temps même qu'on se disposait à l'ouvrir. Le malade fut soulagé; la fièvre cessa, et le pus, qui d'abord n'était sorti que par la plaie antérieure, commença de couler par la postérieure. Cette double issue fit espérer une prompte guérison ; cependant , le vingt-cinquième jour , le malade, impatient de se trouver toujours dans le même état, m'appela en consultation. Après le récit de ce qui s'était passé, on découvrit la plaie; je ne trouvai rien que d'avantageux , si ce n'est une suppuration beaucoup plus abondante qu'elle ne doit être dans une plaie qui tend à la cicatrice : sur quoi je jugeai qu'il pouvait y avoir quelques corps étrangers, ou un sinus venant du foyer de l'abcès, qui s'était percé de lui-même : je proposai de passer un stylet à gros bouton d'une plaie à l'autre; on le fit avec facilité, sans douleur, €t sans rencontrer aucun corps étranger; sur quoi j'assurai qu'infailliblement le fond de l'abcès était la source de ce pus, et que son foyer était au-dessous des côtes. J'étais fondé 1° sur ce que les environs extérieurs de la plaie n'avaient point été gonflés dans le plus fort de la suppuration ; 2° sur ce que, en pressant dans toute cette circonférence extérieure, on ne faisait point sortir de pus; 3° sur ce que, en faisant boucher le nez au malade, et lui faisant faire un effort de respiration , il sortait du pus quoiqu'on eût ci-devant bien pressé les parties voisines pour exprimer celui qui pouvait être dans les deux plaies. Bien convaincu d'avoir trouvé la cause, je conseillai d'ouvrir entre les deux plaies, mais plus prés de l'entrée que de la sortie, parce que cet endroi't était celui où le malade avait plus de sensibilité lorsqu'on passait extérieurement le doigt d'un bout du trajet à l'autre. On fit cette ouverture de la longueur de deux pouces; et, y ayant mis le doigt, on trouva le bord supérieur de la côte découvert, et, sur ce bord, une ouverture, par laquelle il ne sortit que fort peu de pus. J'introduisis avec douceur le stylet à bouton, et je trouvai que la plèvre ou plutôt le plancher de l'abcès était détaché des

«ôtes de près de l'étendue d'un pouce à toute la circonférence : ce plancher, par le mouvement du poumon, était poussé vers les côtes lorsque le pus sortait; mais ce pus, qui, d'un pansement à l'autre, s'amassait dans le foyer, ne pouvant sortir parce que, avant l'opération, l'ouverture qui pénétrait dans la poitrine était bouchée par les chairs, repoussait ce plancher, l'éloignait des côtes, et l'empêchait de s'y réunir; ce qu'il aurait peut-être pu faire si , <lans les commencemens, pour réunir l'intervalle des deux plaies, on n'y avait pas appliqué une compresse expulsive, soutenue d'un bandage de corps un peu serré, qui empêchait la sortie du pus. Le blessé fut pansé mollement; les deux premières plaies ne jetèrent plus de pus, et la troisième en jeta peu. Le malade fut guéri, en moins de vingt jours, sans que la côte découverte se soit exfoliée.

Si on avait saigné ce blessé plus proKiptement, et qu'on lui eût fait observer plus exactement le régime , peut-être aurait-on évité l'inflamraalion et l'abcès. Mais , supposons qu'il eût été impossible d'empêcher le pus de se former, on pouvait du moins lui donner jour aussitôt que les symptômes l'eurent annoncé ; car il pouvait percer dans la poitrine au lieu de se faire jour au dehors , et alors le blessé eût été en danger de perdre la vie. Heureusement la nature le détermina au dehors : il sort par l'une des plaies , puis par toutes les deux ; le malade est soulagé ; il croit qu'il est guéri , et l'eût été effectivement si le pus avait eu la liberté de sortir à mesure qu'il se formait : les parois du foyer et des sinus auraient pu se rapprocher et se réunir ; niais les compresses et le bandage , dont on se servit trop long-temps, opposèrent un obstacle à la sortie des matières , et mirent dans la nécessité de faire l'incision dont on a parlé.

Un soldat blessé presque dans le même endroit que le précédent malade courut le risque de n'être pas si heureux, quoique le trajet de la balle fût moins long ; mais il l'était assez pour déterminer le chirurgien à n'ouvrir que les deux plaies à l'ordinaire; il prit toutes les précautions nécessaires pour prévenir l'inflammation, mais ce fut sans succès. Le cinquième jour, les plaies étant sèches, et la douleur fixe, accompagnée de difficulté de respirer, on ouvrit entre les deux plaies jusqu'à la côte, les muscles intercostaux n'étant point affectés; on pansa simplement cette nouvelle plaie, qui, pendant vingtquatre heures, jeta quantité de sérosité. Le malade fut soulagé soit par cette évacuation, soit par trois saignées qui lui furent faites dans les vingt-quatre heures. A la levée de cet appareil , ne trouvant rien d'extraordinaire , les plaies furent pansées avec le digestif. La douleur et la fièvre diminuèrent encore ; cependant on fit une quatrième saignée : le malade dormit trois ou quatre heures de suite, ce qu'il n'avait point fait encore; les piaies s'humectèrent, la suppuration s'établit, et la guérison fut complète en six semaines de temps.

Si on n'avait point fait cette troisième incision, il y a tout lieu de penser que l'inflammation se serait terminée par gangrène plutôt que par suppuration ; ce qui me le fait croh-e c'est cette quantité de matière ichoreuse qui suinta, et qui sans doute était infiltrée dans

les membranes cellulaires qui couvrent les muscles ; matière semblable à celle qui découle des scariQcations qu'on fait aux membres qui sont menacés de gangrène. Ce qui me confirme encore dans cette pensée c'est que la respiration , quoique difficile , n'était pas si douloureuse qu'elle l'est ordinairement lorsque l'inflammation de ces î'parties se termine par suppuration ; j'ajouterai encore que , lorsque l'inflammation survient dans les plaies d'armes à feu , elle se termine plus souvent par pourriture que par suppuration. Dans l'ouverture des cadavres de ceux qui sont morts de blessures de poitrine j'ai observé en effet que le plus grand nombre de ceux qui avaient été blessés par les armes à feu étaient morts de gangrène , et que ceux qui avaient été blessés par des épées , des baïonnettes et autres instrumens pointus ou tranchans étaient morts de suppuration interne.

La gangrène qui survient aux plaies d'armes à feu fait de grands progrès en peu de temps, soit que l'inflammation à laquefle elle succède se soit emparée d'abord du tronc des vaisseaux , comme il peut arriver aux plaies des extrémités , ou qu'elle se soit emparée du tissu cellulaire dans une grande étendue, comme dans celui qui enveloppe les muscles trapèzes, pectoraux, et particulièrement les dorsaux. Le tissu cellulaire de ces derniers s'étend si loin que, lorsqu'il s'enflamme, le gonflement occupe tout le dos, tout un côté de la poitrine , et s'étend même jusqu'au ventre. Si cette inflammation se termine par suppuration , que d'abcès n'a-t-on pas à ouvrir ! et quels abcès I Aux observations que je viens de citer j'ajouterai celle qui suit, dans laquelle l'événement n'a pas été si favorable:

M. de *** reçut un coup de fusil dont la balle, de moyenne grosseur, perça les tégumens vers la septième des vraies côtes , à quatre travers de doigt de son cartilage , et sortit après avoir fait environ quatre pouces de chemin dans les tégumens. Comme le malade était fort gras , on ne soupçonna pas qu'elle eût pénétré dans la poitrine. Les ennemis qu'il combattait tiraient d'un lieu plus élevé que lui : de sorte que l'entrée de la balle était plus haute que sa sortie. On fit incision aux deux plaies, et on la fit plus grande à la sortie qu'à l'entrée pour faciliter l'écoulement du pus. Le malade fut copieusement saigné; la plaie se mit en suppuration , et on criait victoire lorsqu'il lui survint un frisson suivi de fièvre, et ensuite d'une sueur abondante, qui diminua beaucoup la fièvre, mais ne l'éteignit pas. Le lendemain de cette fièvre la plaie rendit peu de pus; les chairs étaient paies; le malade sentait de la douleur à la poitrine; il fut saigné. Un deuxième frisson semblable au premier le prit à la même heure, et fut de même suivi de fièvre et de sueur. Ces accidens, alarmant le malade et ses amis, donnèrent lieu à une consultation , dans laquelle, contre l'avis des chirurgiens, il fut conclu par les médecins qu'on purgerait le malade avec le quinquina purgatif, et que, selon l'effet, on continuerait l'usage de ce fébrifuge sans purgatif, mais en dose convenable pour arrêter la fièvre. Le lendemain du purgatif je fus mandé à une deuxième consultation. On pansa la plaie , qui fut trouvée sèche , brune et de mauvaise odeur. Le malade avait eu quelques frissons irréguliers, le pouls serré, la

langue sèdic , et avait une soif ardente. On me raconta tout ce qni s'était passé; et, comme je n'étais pas le premier à parler, le chirurgien ordinaire et deux autres m'apprirent que leur dessein avait été et était encore d'ouvrir la plaie antérieure plus qu'elle ne l'était, mais que le malade et ses amis avaient mieux aimé suivre le sentiment de ceux qui avaient proposé le quinquina. Sans trop m'arrêter sur l'usage de ce fébrifuge, j'insistai sur la nécessité absolue de faire l'incision, regardant la fièvre comme accidentelle: j'étais persuadé qu'en ouvrant on découvrirait la cause de tous les accidens. Rien de tout cela ne prévalut : le quinquina fut continué, mais pris dans les eaux cordiales. Ce traitement irrégulier jeta le malade dans le délire; il mourut enfin , et il aurait été enterré sans qu'on eût connu la vraie cause de sa mort si je n'avais pas ameuté les chirurgiens et tout le monde pour obtenir que l'on fit l'ouverture du cadavre. On trouva ce côté de la poitrine gangrené et gorgé d'une prodigieuse quantité de sanie; et ce qui avait causé tous ces accidens c'est que la côte était cassée, et qu'une pointe éclatée en dedans avait blessé la plèvre.

Les éclats de grenades , de bombes , le boulet de canon , causent des contusions auxquelles la gangrène survient très-promptement si on ne fait d'abord des incisions plus ou moins grandes , selon l'étendue de la meurtrissure et selon les endroits de l'extérieur de la poitrine que ces corps contondans ont frappés. L'intention générale qu'on a en faisant ces incisions est d'évacuer le sang épanché pour empêcher qu'il ne se répande et ne s'infiltre dans tout le tissa cellulaire : ainsi, plus tôt ces incisions seront faites, plus elles seront utiles, parce que le sang renfermé dans la partie contuse n'aura pas encore perdu sa fluidité ; car , s'il était possible de les faire l'instant après le coup donné, on éviterait bien des maux. On sera convaincu de cette vérité par les exemples que je vais rapporter :

Au siège de (Iharleroi un soldat, d'escendant de la tranchée , fut atteint par un boulet de canon, qui le frappa en glissant un peu au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate du côté droit : son habit fut un peu déchiré; il perdit un peu l'équilibre sans tomber. Ce jour-là j'étais de tranchée. Lui ayant mis une double compresse trempée dans l'eau-de-vie, il ne voulut point aller à l'hôpital , croyant que sa blessure était peu de chose; mais , trois jours après , il fut obligé d'y venir : l'endroit frappé et tout le côté postérieur s'étaient élevés; tout le bras jusqu'au coude et presque tout le dos jusqu'à la hanche étaient d'un violet brun; le tout était résistant au toucher, excepté l'endroit frappé, où je trouvai quelque mollesse, et où je fis une incision delà longueur de cinq ou six travers de doigt : le sang s'était répandu dans le tissu cellulaire qui se trouve entre la pean et le grand dorsal dans toute l'étendue de ce qui paraissait brun. Après en avoir ôté ce que je pus, je fis deux autres ouvertures audessous, près. de la hanche, presque aussi grandes que la première : elles étaient parallèles à trois travers de doigt de distance l'une de l'autre : de manière que l'angle inférieur de la première incision tombait entre les deux dernières. Je tirai par ces ouvertures encore beaucoup de sang noir et caillé; mais il en resta beaucoup de celui qui s'était infiltré dans le tissu cellulaire , lequel ne sortit qu'avec ce tissu même, qui, étant tombé en pourriture, se sépara par la suppuration, et tomba eu lambeaux, laissant les tégumens

séparés dii grand dorsal dans une étendue considérable. Quand la suppuration fut bien établie , ces légumens se réunirent aux muscles , et la réunion totale îie fut pas longue à se faire. Il est certain que , si ce blessé , au lieu de rester au camp , fût venu à l'hôpital , et qu'on eût fait une incision sur l'endroit frappé, on aurait découvert le vaisseau rompu ou déchiré , [ce qui aurait prévenu tout le désordre, puisque le sang ne se serait point répandu si loin ; on aurait évité les deux ouvertures inférieures , et le malade n'eût point couru tant de risques.

Cette observation prouve donc qu'il faut ouvrir le plus promptement qu'il est possible les fortes contusions.

Pour n'avoir pas suivi ce précepte j'ai vu périr un soldat suisse qu'un éclat de bombe avait frappé sur la partie moyenne du pectoral : n'y ayant niécorchure ni plaie , on appliqua des compresses trempées dans l'eau-de-vie ; on lui fit quelques saignées; mais on n'ouvrit point l'endroit frappé, quoiqu'il fût enflé , douloureux et de couleur brune. La fièvre et la difficulté de respirer qui survinrent engagèrent le chirurgien de sa compagnie à renvoyer à l'hôpital de Tournay, où j'étais alors aide-major. M. Martial, chirurgien-major, fut, comme moi, d'avis d'ouvrir l'endroit frappé , qui menaçait déjà de gangrène ; quoiqu'il n'y eût que fort peu d'enflure, il en sortit plus de chopine de sanie ou de sang noir et grumelé : en portant le doigt dans la plaie je trouvai le pectoral pourri; j'arrivai, en traversant ce muscle, au creux de l'aisselle , d'où, ayant retiré mon doigt, il sortit prés d'une pinte de matière semblable à la première. Cette matière était logée entre le grand dentelé, le pectoral et le sous-scapulaire, ce qui nous détermina à faire une incision sous l'aisselle, que nous prolongeâmes , sur le côté de la poitrine , le long du grand dorsal -. le tout se fit sans efl'usion considérable de sang. Le malade fut soulagé, et fut pansé à l'ordinaire; la fièvre, qui subsistait, nous engagea à faire plusieurs saignées, malgi-é lesquelles toute la peau qui couvre le grand dorsal devint rouge, douloureuse et tendue. Le lendemain je reconnus et j'ouvris un abcès considérable qui s'était formé sous ce muscle. Les matières plus purulentes que sauieuses étant évacuées, la grande difficulté de respirer qu'avait le malade diminua, mais ne fut pas entièrement détruite; la fièvre augmenta ; les plaies devinrent sèches , et le malade mourut avec les symptômes qui accompagnent le reflux des matières purulentes.

On ne peut douter que , dans ce blessé comme dans le précédent , le sang épanché par la rupture de quelques vaisseaux, de la partie Gontuse avait été la cause de tous les accidens ; et il est constant que , dans ces sortes de blessures, on doit ouvrir le plus tût qu'il est possible pour évacuer le sang épanché avant qu'il ait perdu toute sa fluidité, et qu'il ait eu le temps de s'introduire dans le tissu cellulaire du voisinage : on évite par là les grandes ecchymoses , les suppurations et la gangrène ; et , si quelques vaisseaux considérables se trouvent rompus ou déchirés , on arrête le sang avec facilité.

Observations sur les Signes équivoques de la pénétration des Pkms dans la poitrine.

Les plaies faites par les inslrumens pointus peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes. Lorsqu'on peut introduire par une telle plaie une sonde dans la cavité de la poitrine; lorsque l'air sort par cette plaie , et souffle une bougie ; lorsqu'un sang écumeux en sort également avec abondance pendant l'expiration , on est assuré que la plaie pénètre dans le thorax. Mais les signes de la pénétration ne sont pas toujours aussi évidens ; quelquefois la sonde ne peut pas passer quoique la plaie pénètre.

Lorsqu'une épée est entrée obliquement dans la poitrine, on trouve difficilement la route ; quand elle a traversé plusieurs muscles , il arrive souvent que , le malade ayant fait quelques mouvemens depuis sa blessure , et son attitude n'étant pas la même , la sonde ne peut pas passer , parce que la plaie du muscle de dessus ne se rencontre plus vis-à-vis la plaie de celui qui est dessous.

Lorsque le sang a eu le temps de se coaguler , il bouche le trajet , et empêche le passage de la sonde.

Quand le sang ou l'air a passé dans le tissu cellulaire , ce tissu se gonfle , remplit le trajet , et la sonde ne peut passer.

On introduit quelquefois la sonde facilement jusqu'à un certain point, parce que jusque là les libres des muscles extérieurs ont été coupées transversalement ; mais,' si celles du muscle de dessous ont été coupées suivant leur longueur , celles-ci se rapprochent , et la sonde ne peut passer plus loin.

Il arrive souvent que la pointe de l'épée est détournée dans son trajet par les côtes , par les cartilages ou par le sternum , et qu'elle entre dans la poitrine , où elle n'aurait point pénétré si elle n'avait point rencontré ces corps , qui ont changé sa direction. Il peut aussi arriver que ces corps durs retiennent la pointe, et empêchent la pénétration, ou détournent avantageusement cette pointe vers l'extérieur : de sorte qu'une plaîe aurait été pénétrante si ces corps n'en avaient changé la direction. Dans tous ces cas il est difficile de reconnaître par la sonde la pénétration ; et je ne conseille pas que l'on s'obstine à vouloir s'en assurer , surtout aux plaies qui sont dans le haut de la poitrine ; car, si elles sont simplement pénétrantes, c'est-à-dire qu'il n'y ait point d'épanchement , pourquoi les sonder? Elles ne demandent que la réunion , et la sonde serait nuisible : si ces plaies étaient pénétrantes , y eût-il épanchement , ce n'est pas la sonde qûï le ferait connaître , ce sont les symptômes ; et , s'il existait réellement , la plaie serait trop haute pour que , en la dilatant , elle puisse servir d'égoût à la matière épanchée. Nous allons donner d'autres exemples

qui prouvent que l'emphysème et le crachement de sang ne sont pas toujours des signes certains que la plaie pénètre dans la poitrine. En 1697 quelques régimens d'infanterie étaient occupés à des travaux, et, quoique en temps de paix, il arrivait tous les jours dans l'hôpital des blessés de coups d'épée. Le chirurgien-major crut devoir en avertir celui qui commandait ces troupes , lequel , pour remédier au désordre que causaient ces combats particuliers , fit ôter aux soldats leurs épées et leurs baïonnettes ; mais les hommes , ingénieux à chercher les moyens de se détruire, substituèrent aux épées des bâtons pointus , avec lesquels ils allaient à l'écart vider leurs querelles. L'ordre du commandant fit qu'il ne venait plus un si grand nombre de blessés ; mais il y en eut de cette dernière espèce.

Un, entre autres, ent , à trois doigts de l'aisselle, une plaie qu'il cacha pendant quelques jours pour éviter la peine que le commandant avait imposée à tous ceux qui contreviendraient à son ordonnance. On fut quelque temps sans savoir quelle était la cause de cette blessure : on voyait une plaie trop large pour avoir été faite par une épée; elle était presque ronde et comme déchirée dans sa circonférence, noire, boursoufflée et de mauvaise odeur, paraissant plutôt être une plaie d'arquebuse. Lorsqu'on interrogeait le blessé pour découvrir la cause de celte plaie, il faisait toujours de faux exposés; mais, comme on se préparait h faire les incisions lîécessaires , il déclara enfin qu'il avait été blessé par un bâton pointu comme une épée, qu'un de ses camarades lui avait enfoncé par mégarde ; il n'évita pas pour cela l'opération. Comme tout ce côté de la poitrine était tendu et douloureux, on incisa haut et bas longitudinalement; et, comme il y avait empbysème, grande difTiculté de respirer et crachement de sang, on soupçonna que la pointe du bâton aurait bien pu pénétrer dans la poitrine; mais, ayant fait toutes les reclierches nécessaires, tant avec le doigt qu'avec la sonde , on ne découvrit rien qui pût confirmer ni détruire ce soupçon. On trouva une route sous l'aisselle qu'on jugea avoir été faite par le bâton parce que le doigt y entrait avec facilité, il y a lieu de croire que ce bâton serait entré dans la poitrine si la rencontre et la résistance des côtes n'en avaient pas changé la direction. Le lendemain de l'opération le malade fut soulagé; il n'eut ni toux, ni difficulté de respirer, ni crachement de sang; et, la suppuration s'étant bien étabUe, il fut parfaitement guéri dans l'espace d'un mois.

On voit , par cette observation , que l'emphysème et le crachement de sang ne sont pas des signes certains qu'une plaie est pénétrante. J'ai reconnu deux sortes d'emphysèmes dans les plaies de poitrine ; ils sont produits par l'air extérieur retenu dans les cellules du tissu cellulaire. Dans l'instant d'un coup d'épée pénétrant dans la poitrine l'élévation subite des côtes dans une forte inspiration oblige l'air d'entrer dans la plaie et dans la poitrine ; l'expiration qui suit chasse cet air au dehors; et il souffle une bougie qu'on lui présente s'il ne rencontre rien , dans le trajet de la plaie , qui soit capable de s'opposer à sa sortie ; mais i! est rare que la direction de la plaie se con-

serve la même, par les raisons que nous avons rapportées ci-dessus en parlant des causes qui changent cette direction. Or, en supposant que quelque obstacle s'oppose à la sortie de l'air, il ne sortira pas avec la même facilité qu'il était entré ; il en sortira moins à proportion de la grandeur de cet obstacle : il s'en glissera dans le tissu cellulaire, et formera un emphysème plus ou moins considérable. Mais, supposons que la plaie ne pénètre point dans la poitrine, il peut également arriver emphysème ; car une forte inspiration , c'est-à-dire l'élévation subite des côtes , peut également attirer l'air dans la plaie ; et cet air , ne trouvant point d'ouverture à la poitrine pour y entrer , sera forcé de s'insinuer dans le tissu cellulaire, et il y sera retenu de la même manière qu'il l'est dans le tissu cellulaire des animaux qu'on a soufflés pour avoir la facilité de les écorcher.

Cette dernière espèce d'emphysème survient particulièrement aux plaies qui ont un long trajet, et surtout quand la pointe de l'épée se termine dans un endroit où le tissu cellulaire est considérable. Les coups d'épée qui percent le grand dorsal , le muscle pectoral , sont presque toujours accompagnés d'emphysème, parce que ces muscles ont, dessus et dessous, un tissu cellulaire fort étendu, et cet emphysème est encore plus considérable lorsque l'épée se termine vers le creux de l'aisselle , où aboutissent tous les tissus cellulaires qui remplissent les interstices des muscles de tout le voisinage : j'y ai vu quelquefois des emphysèmes d'une étendue si considérable que les malades ne pouvaient respirer.

Quand on néglige d'ouvrir les plaies auxquelles il survient de pareils emphysèmes , la difficulté de respirer augmente au point que la circulation languit dans les poumons ; quelques vaisseaux pulmonaires se gonflent, se crèvent , et les malades crachent du sang.

J'ai été appelé pour assister à une opération del'émpyème, qu'on devait faire à un malade qui était précisément dans l'état que je viens de dire : un emphysème monstrueux occupait le dessus et le dessous du grand pectoral, une grande portion du grand dorsal et le creux de l'aisselle : le malade respirait difficilement et avec douleur. Il n'y avait pas encore vingt-quatre heures qu'il était blessé, et n'avait été pansé en premier appareil qu'avec une compresse trempée dans l'eau-de-vie, retenue par un simple bandage. L'épée avait percé obliquement la peau, la graisse et le muscle grand dorsal environ trois doigts au-dessous du pli de l'aisselle; et, la coupure oblique qu'elle avait faite à ta peau me faisant croire qu'elle s'était aussi portée obliquement vers le muscle pectoral, je jugeai, malgré la difficulté de respirer et le crachement de sang, que cette plaie n'était point pénétrante. Ayant fait part de ces remarques, on convint de faire une incision sur une sonde creuse, que l'on introduirait dans la plaie en suivant la direction de la coupe oblique qu'avait faite l'épée. Cela fut exécuté; et, par cette incision, portée jusque vers le creux de l'aisselle , on introduisit le doigt dans le tissu cellulaire qui est sons le muscle pectoral et sous l'aisselle. Pour donner issue à l'air qu'il renfermait ou en déchira ce qu'on put, mais sans effort ; on pansa la plaie mollement avec

le digestif simple; remphysèine se dissipa : la suppuration s'établit, et cette plaie, devenue simple, lut guéiie en peu de jours.

On remarquera dans ce récit deux choses qui me paraissent essentielles : la première est que la coupe oblique de la peau nous montre le chemin qu'a pris l'épée : ce fut elle principalement qui me fit juger que l'épée ne pénétrait point dans la poitrine , estimant que , poussée avec plus de force et ne changeant point sa direction , elle aurait percé le pectoral dans la partie de ce muscle qui forme le bord antérieur de l'aisselle. Je n'en aurais pas jugé de même si la coupe de la peau eût été perpendiculaire , comme on verra ci-après. — La deuxième remarque à faire est que, comme l'épée n'avait coupé aucun vaisseau considérable, cette plaie n'avait presque point rendu de sang. On n'en trouva que fort peu dans quelques cellules graisseuses; et j'ai observé que l'emphysème est toujours plus considérable dans les plaies qui ne saignent point que dans celles où il y a hémorrbagie ; ce qui vient sans doute de ce que le sang qui sort empêche l'air d'entrer soit dans le trajet de la plaie ,, soit dans les cellules.

De l'observation précédente il s'ensuit encore que , lorsque Tépée a été portée perpendiculairement à la poitrine, la peau ne doit point être coupée obliquement; et que , dans une personne maigre, elle a très-peu de chemin à faire pour entrer dans la poitrine, surtout lorsque la blessure est à la partie moyenne et latérale , vers la cinquième ou sixième côte.

Je fus appelé pour panser un officier qui venait d'être blessé; j'y trouvai un confrère qui venait de le panser. Il voulut me faire voir la plaie : je le refusai ; mais lui et le malade me prièrent de me trouver le lendemain à la levée de l'appareil. Nous sortîmes ensemble, et, dans l'exposé qu'il me fit de la IJessure , il m'assura que la plaie n'était point pénétrante, qu'il l'avait pansée avec une compresse trempée dans l'eau vulnéraire. Nous nous séparâmes, et, deux lieures après, on vint me prier de ne me pas donner la peine de me trouver au rendez-vous : j'appris du messager que le malade s'était fait panser du secret. Quelques jours après, on me dit qu'il n'avait gardé que deux jours la chambre; ce qui nem'étonna pas, puisque , selon le récit de mon confrère, cette plaie ne pénétrait point. Cependant, quelques jours après, il survint des accidens qui prouvèrent que cette guérison n'était qu'apparente : le malade ne respirait pas librement; il était essoufflé pour peu qu'il marchât; il était sans force et sans appétit. On ne pouvait en accuser la diète, puisqu'il ne l'avait point observée; ni la perte de sang, puisque sa piaie n'en avait presque point rendu, et qu'il n'avait été saigné qu'une seule fois; enfin, le dixième ou le onzième jour de sa prétendue guérison, et qui était le quinzième de sa blessure, il lui prit un frisson qui fut suivi d'une fièvre violente: il fit venir un médecin qui lui ordonna la saignée. Ce même jour tout le voisinage de la plaie s'enfla, devint rouge et douloureux : ne doutant point que ce ne fût des suites de sa blessure, il me fit prier de passer chez lui : je lui fis mettre le cataplasme àc mica panis, et Ini conseillai d'avertir son chirurgien ordinaire.

Nous nous trouvâmes ensemble trois ou quatre heures après. En sortant je dis à ses parens de préparer du linge à son insu parce qu'infailliJ>lement nous ouvririons sa plaie; mais, quelques instans après, elle se rouvrit d^elle-mcme. Nous trouvâmes le malade inondé d'un sang pourri : nous reconnûmes alors que la plaie était pénétrante; y ayant introduit le doigt, puis un bistouri à bouton pour la dilater davantage tant par dedans que par dehors, il en sortit encore beaucoup de sang grumeleux et pourri : le malade fut soulagé, et parfaitement guéri dans l'espace d'un mois.