CHAPITRE IV

Le pus d'un abcès , la sérosité , la lymphe , la bile , l'urine , le san^ même renfermés dans quelque cavité ou dans un kyste , étant hors des voies de la circulation , peuvent rarement se résoudre , et nous obligent à faire différentes opérations.

Tout apostème qui se termine par suppuration se nomme abcès ^ et le pus qu'il renferme doit être évacué : c'est ce que font la nature ou l'art ensemble ou séparément.

Les apostèmes qui se forment dans le corps des glandes viennent lentement en suppuration , et la matière est ordinairement puante , séreuse, inégale, grumeleuse, et souvent de couleur brune; mais, si le corps graisseux qui entoure la glande s'enflamme et suppure , la formation du pus est plus prompte , et la matière est louable. Quelquefois cet abcès flegmoneux a lieu sans que la glande suppure; celle-ci se gonfle seulement, s'endurcit, ou se résout , ou tombe en pourriture. Enfin la glande et le tissu cellulaire qui l'entoure peuvent suppurer ensemble ; et alors il est avantageux d'avoir observé par lequel des deux le désordre a commencé. J'ai fait des observations particulièrement sur les parotides , sur les bubons malins et véroliques , sur les tumeurs squirrheuses, carcinomateuses , silr toutes celles qui portent le caractère de scrofule , enfin sur les athérômes , stéalômes et mélicéris. De ces différentes tumeurs il y en a qu'on doit ouvrir dès qu'on aperçoit la fluctuation , et même avant ; mais il y en a d'autres , et c'est le plus grand nombre , qu'on ne doit ouvrir que lorsque la maturité est parfaite , et que les duretés du voisinage sont entièrement fondues ; il y en a même dont on doit différer l'ouverture jusqu'à ce que les tégumens menacent de pourriture, et que la matière se fasse jour d'elle-même.

Des Tumeurs appelées Parotides,

Ces tumeurs peuvent être malignes , pestUentielles , véroliques , scorbutiques , écrouelleuses , ou carcinomateuses ; elles peuvent n'attaquer que la glande conglomérée qui filtre la salive , ou affecter en même temps les glandes conglobées qui sont dans le voisinage. Dans ces différens cas la tumeur ne se termine pas de la même manière. On sait combien il est difficile de faire suppurer une parotide maligne ou pestilentielle, et combien il est dangereux qu'elle se termine par résolution ou par délitescence : c'est là le cas où il ne faut pas attendre que la tumeur soit en pleine maturité ; on l'ouvre au moindre degré de fluctuation, et même si dure qu'elle puisse être , si on s'aperçoit, par l'augmentation des accidens, qu'elle ait quelque disposition à rentrer et disparaître ; au contraire il est avantageux de différer si on voit que la tumeur prenne la voie d'une vraie suppuration.

On doit ouvrir ces sortes de tumeurs tantôt avec les caustiques, et tantôt avec l'instrument tranchant. Si on craint que la tumeur s'évanouisse , on applique une traînée de pierres à cautère ; la douleur qu'elle cause augmenle la fluxion, et retient, pour ainsi dire, l'humeur maligne ou pestilentielle qui était disposée à rentrer. Quand les pierres ont fait leur effet, on se sert de l'instrument tranchant pour inciser le long de l'escharre ; on l'enfonce profondément jusqu'au centre de la tumeur : il sort par cette incision non-seulement ce qui est disposé à suppurer , mais encore ce qui fait l'engorgement du voisinage. On se sert au contraire de l'instrument tranchant seul lorsque la tumeur est bénigne, et que, s'étant prêtée à l'action des topiques, elle est parvenue à une suppuration abondante : c'est dans ce cas où on doit attendre que toutes les duretés du voisinage soient entièrement fondues.

Lorsque l'apostème attaque la glande salivaire même, il est essentiel de faire une très-grande ouverture , et d'y comprendre les tégumens et la membrane qui couvre immédiatement la glande. Cette membrane est aponévrolique , et remplie de nerfs que forme l'expansion de la portion dure; si on ne coupait pas cette mambranc , ou perdrait le fruit de cette incision ; car la matière sanicuse qui est dessous, et qui est le produit de la suppuration de la glande, ne s'évacuerait pas : or, comme c'est elle qui cause tous les accidens, le malade ne se trouverait point soulagé après l'opération.

M/** traitait une dame îi qui il parut une parotide le cinquitmo jour d'iuie fièvre maligne : le neuvième, la Innicr.r étant augmentée, il se détermina sagement à en faire l'ouverture : la fièvre diminua^ la tète, qui, jusqu'au jour du dépôt, avait été considérableiueateinbanassée, devint plus libre. L'opéra-

lion soulagea la malade; mais, dès le dixième au soir jusqu'au douzième an matin, la fiè^Te reparut plus vive qu'auparavant, accompagnée d'assoupissement, de rêveries, de grincement de dents et de mouvemens convulsifs dans les bras. J'y fus mandé -.je trouvai la plaie sèche; j'y portai mon doigt, et, ayant reconnu que la membrane qui couvre la glande n'avait point été coupée, je la fis ouvrir, en observant de ménager la glande , ce qui , dans le cas dont il s'agit, était facile parce que cette membi-ane était soulevée par une quantité considérable de sanie qui était entr« elle et la glande. Je portai le doigt dans l'ouverture , et, l'enfonçant derrière l'angle de la mâchoire , je trouvai un vide considérable, duquel il sortit trois cuillerées de pus. Cette opération soulagea la malade, et, en quatre jours, elle fut en voie de guérison,

La nature peut faire de semblables guérisons.

On porta dans l'hôpital de Lille en Flandre un soldat de Royal-Italien, qui, depuis dix-huit ou vingt jours, était malade dans les casernes. Il était sans connaissance depuis quinze jours qu^'une tumeur parotide s'était montrée; on y avait appliqué un cataplasme maturatif. Cette tumeur était assez dure , mais peu élevée. Le lendemain matin je le fis voir à M. Corbis, chirurgien-major dudit hôpital; il fut d'avis d'ouvrir la tumeur, qui était augmentée du double du soir au matin : j'en fis l'ouverture avec le bistouri; en y portant le doigt je trouvai la glande dénuée de sa membrane, et ne découvris aucun autre foyer; il n'en sortit que de la sanie , mais en abondance. Dés le jour même le malade reprit connaissance, et successivement la fièvre et tous les accidens cessèrent; la suppuration s'établit ; il se sépara beaucoup d'escharres gangreneuses , et la plaie , bien mondifiée , fut guérie en moins de vingt-cinq jours.

Il ne «uffit pas d'être témoin des événemens , il faut réfléchir sur les circonstances qui les accompagnent. Toucher une tumeur très-dure, d'une grosseur médiocre; huit ou dix heures après la trouver augmentée de moitié , et y apercevoir une fluctuation des plus sensibles , fut pour moi un phénomène qui m'engagea à réfléchir sur la cause d'un pareil changement. Je jugeai que la dureté et le peu de saillie que faisait la tumeur venait de ce que la sanie était placée entre la membrane et le corps glanduleux ; que cette membrane, qui, comme on sait, est fort épaisse, retenait la matière emprisonnée et pressée contre la glande , ce qui empêchait que la tumeur fit saillie au dehors , et qu'on aperçût la fluctuation. Il est aisé de concevoir que cette membrane ne pouvait résister aux efforts que faisait la matière pour se manifester à l'extérieur sans que les fibres aponévrotiques et les nerfs dont elle est parsemée ne fussent extrêmement tendus : cette tension était la cause des vives douleurs , du délire , des mouvemens convulsifs et des grincemens de dents dont ce malade était agité , et dont il fut délivré lorsque la membrane, ne pouvant plus résister, fut percée par la matière qui se logea sous les tégumens , les souleva , fit paraître la tumeur plus élevée ; et , comme alors cette matière n'était plus contenue dans un lieu si étroit , la dureté cessa , et la fluctuation parut.

Cette explication me parut fondée. Je n'avais pas alors assez de

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pratique pour en faire l'application. On verra parla suite combien celte idée m'a servi pour éviter l'erreur dans laquelle on peut tomber en ouvrant , sans faire réflexion , non-seulement les parotides , mais quantité d'autres abcès. J'ai placé cette observation au nombre de celles où la nature peut opérer la guérison , parce qu'effectivement c'est la matière qui, en perçant l'enveloppe de la glande, a fait le principal ouvrage , je dirai même le plus essentiel. Il est vrai que l'ouverture des tégumens était bien nécessaire ; mais , si le malade eût été sans secours, peut-être que la nature eût fait aux tégumens ce qu'elle avait fait à l'enveloppe de la glande,[et que le soldat, plus longtemps malade , n'en serait pas moins guéri. En voici un exemple :

En allant en Espagne je \is, dans les landes de Bordeaux , un palefrenier, lequel , selon le récit qui me fut fait , avait eu une fièvre maligne; cette fièvre avait été très-négligée, car le malade n'avait été ni saigné ni purgé. Au dixième de sa maladie il lui avait paru une parotide sur laquelle on n'avait appliqué , depuis vingt jours , que du miel mêlé avec une térébenthine grossière qu'on nomme gaudron, et qu'on tire d'une espèce de sapin fort commun dans ce pays. Huit jours après cette application la tumeur s'était terminée par une suppuration gangreneuse : les lambeaux séparés laissaient une ouverture par où s'était écoulée la sanie, et par laquelle coulait alors une suppuration louable. Le malade était au trentième jour de sa maladie; il n'avait plus de fièvre : je conseillai de continuer l'usage du même médicament. Trois mois après, revenant en France, je vis ce palefrenier gros et gras, guéri depuis long-temps, et que je n'aurais pas reconnu pour être celui que j'avais vu, sans la cicatrice : elle était bien solide, bien unie, un peu enfoncée, et adhérente au muscle masséter.

La suppuration ne se borne pas toujours , comme nous l'avons dit , à la glande même qui sépare la salive ; nous avons observé que le tissu graisseux et les glandes conglobées du voisinage suppurent quelquefois conjointement ou séparément ; alors la matière peut avoir son siège au-dessous de la parotide , sous l'angle de la mâchoire inférieure ; le foyer peut aussi être placé dans le voisinage du canal cartilagineux de l'oreille externe , aux environs des amygdales, et sous le muscle masséter ou dans l'intervalle de ses deux plans : de manière que ce muscle est , pour ainsi dire , disséqué par la matière purulente. Or, dans tous ces cas, il suffit d'inciser la membrane qui couvre la glande , et de la bien débrider, parce que , en introduisant le doigt dans l'ouverture , on pénètre facilement dans le foyer du pus , en quelque lieu qu'il puisse être ; d'où il résulte que, dans aucun cas, l'incision ne doit jamais anticiper dans le corps de la glande , parce que non-seulement elle serait inutile , mais encore parce que , en entamant la glande , on risquerait de couper le canal salivaire , ce qui s'opposerait à la réunion , et rendrait la plaie fistuleuse par l'écoulement continuel de la salive.

Je nie rappelle à ce sujet que, dans une consultation où il s'agissait de décider la manière de faire l'ouverture d'une parotide , il fut proposé de passer un stylet , par la bouche, dans rorifice du canal salivaire, tant pour conduire l'opérateur en lui montrant la direction du canal pour l'éviter, que pour le déboucher et procurer l'évacuation de la salive, laquelle, retenue dans la glande, cause la douleur et la tension. Rien ne parut mieux imaginé à quelques consultans, qui louèrent infiniment le génie de celui qui proposait cette nouvelle manœuvre. Je dis que je ne la désapprouverais pas s'il était possible de l'exécuter; mais, comme on est toujours porté à protéger ses idées, l'auteur de la proposition soutint qu'elle était possible, et s'offrit même de l'exécuter, à quoi je consentis; mais il ne réussit pas, parce que la première chose qui est nécessaire c'est d'ouvrir la bouche du malade, et qu'un des symptômes de cette maladie est de l'avoir fermée sans pouvoir l'ouvrir.

Ceci fait bien voir la différence qu'il y a entre la pratique et la spéculation. Nos consultans furent confus d'avoir applaudi : ils dirent , pour se consoler , que , si la sonde ne pouvait servir dans le cas dont il s'agissait , elle le pourrait du moins dans ceux où la mâchoire peut s'ouvrir. Mais quels sont ces cas? et quels secours pourrait-on retirer d'un pareil procédé?

En incisant la membrane qui enveloppe la glande parotide on coupe inévitablement des branches de la portion dure du nerf de la septième paire. C'est peut-être en conséquence de la section de ces branches que j'ai quelquefois vu , après la guérison , les malades avoir l'œil éraillé et la commissure des lèvres tirée de côté : je dis peut-être parce que cette rétraction se trouve du côté malade , et que la section des nerfs doit plutôt causer la paralysie que la convulsion; ce qui pourrait faire croire encore que cette difformité n'est pas causée par la section des nerfs c'est que j'ai envoyé quelques-uns de ces malades à Bourbon et à Baréges qui sont revenus guéris : d'où l'on pourrait présumer que l'accident dont il s'agit dépend plutôt de la maladie que de l'opération.