IL

De l'Ouverture de quelques Tumeurs des environs de la bouche et du

gosier.

Il se forme des abcès , aux environs de la face , qui s'élèvent en dehors , qu'on laisse percer d'eux-mêmes , en sollicitant cependant leur ouverture par les cataplasmes et les emplâtres pour ne point causer de difformité au visage en les ouvrant avec l'instrument tranchant ; il y en a d'autres qui se manifestent au dehors et en même temps dans la bouche. Pour peu que la fluctuation y soit sensible, il est bien plus avantageux de les ouvrir de ce côté-là que par le dehors, non-seulement parce qu'on évite la difformité, mais encore parce qu'on n'a point de pansemens à faire , et que la salive est un détersif naturel qui cicatrise bientôt l'ulcère. J'ai si souvent

éprouvé que cette méthode abrégeait infiniment la cure de ces sortes d'abcès qu'il m'est arrivé plusieurs fois de les ouvrir du côté de la bouche, quoiqu'il y eût beaucoup de chair à couper, et que la matière fût prête de percer par le dehors.

M. de Fulvy, s'étant fait avrachev une dent incisive, eut une inflammation et un gonflement sous le menton qui s'étendait extérieurement jusqu'au cartilage thyroïde : il se forma un phlegmon qui , malgré les saignées et les cataplasmes, se termina par suppuration. Les médecins et les chirurgiens qui le voyaient avaient décidé de lui faire une incision longitudinale depuis le menton jusque vis-à-vis le cartilage thyroïde. Feu madame Orry, sa mère, me manda pour être présent à l'opération : j'examinai toute l'étendue de la tumeur où il y avait fluctuation; et, ayant porté mon doigt indicateur entre la lèvre et la mâchoire mférieure , j'y sentis la fluctuation : mon avis fut de faire une ouverture, dans ce lieu même, par une incision en croissant , qui occuperait tout l'espace qui se trouve entre les deux trous de la mâchoire inférieure par où sortent les vaisseaux de cette partie. On évacua , par cette ouverture , une quantité considérable de pus : le malade fut soulagé sur-le-champ, et , le lendemain matin, je le trouvai levé, prenant une tasse de chocolat avec madame sa mère; elle me fit mille remercîmens de ce que, par mes conseils, son fils était guéri promptement et sans difformité.

Entre la peau elles muscles mylo-hyoïdiens est une glande conglobée qui s'enflamme quelquefois, et forme une tumeur qui se termine par suppuration. Si on ne l'ouvre point lorsqu'elle est parvenue à sa maturité , elle se perce quelquefois d'elle-même , et se guérit assez promptement; d'autres fois le pus, lent à se faire jour au dehors, séjourne, s'échauffe, et donne occasion aux parties qui sont sous les muscles génioglosses de s'enflammer : ce qui forme un second apostème qui n'est séparé du premier que par ces muscles. Cet apostème, se terminant par suppuration, cause de nouvelles douleurs : tout le voisinage se gonfle , s'enflamme , et il se forme un second abcès.

J'ai vu cette circonstance induire un chirurgien en erreur : n'ayant ouvert que le premier abcès , il ne sortit qu'un peu de pus, dont le malade ne fut point soulagé ; mais , comme l'expérience m'avait appris la formation du second abcès et le moyen d'y remédier, j'introduisis mon doigt indicateur d'une main dans la plaie, et le doigt indicateur de l'autre main sous la langue pour le placer, autant qu'il me fut possible, vis-à-vis le doigt qui était dans la plaie; et, poussant celui-ci vers l'autre, je perçai le muscle génioglosse qui faisait la séparation des deux abcès; et, en retirant mes doigts, il sortit du pus en abondance , et le malade fut guéri en peu de temps.

Ce cas est un de ceux qu'on peut comparer aux abcès des parotides où j'ai dit qu'il ne suffisait pas d'ouvrir simplement pour faire sortir le pus , mais qu'il fallait aussi couper la membrane qui enveloppe la glande pour évacuer la sanie qui peut y être renfermée ; car le mylo-hyoïdien dans l'un et la membrane dans l'autre em-

pKchent la communication des abcès. J'ai vu plusieurs fois que le second abcès s'ouvrait de lui-même long-temps après que le premier s'était percé; mais, ces sortes d'ouvertures étant rarement suffisantes pour procurer l'évacuation complète , les malades craignant d'ailleurs les incisions , et certains chirurgiens n'ayant pas assez de fermeté ou d'éloquence pour les y déterminer , l'ulcère devient fistuleux : ce qui oblige à faire une opération bien plus considérable.

Ce qu'on appelle fluxion aux mâchoires est souvent une suite de la carie de quelque dent ; la douleur qui l'accompagne cause une inflammation à la gencive , d'où suit un petit abcès, rond comme un pois ou oblong comme une fève de haricot , placé sous la membrane qui tapisse la bouche dans l'endi-oit où cette membrane remonte dans l'intérieur de la joue pour la couviir : la joue et les lèvres sont gonflées , et quelquefois la fièvre survient. Lorsqu'on ouvre promptement ces sortes d'abcès , on épargne beaucoup de douleur ; mais les malades ne sont pas persuadés de cette vérité : ils craignent la lancette et le bistouri ; et , à l'aide de quelques figues grasses, qu'ils tiennent dans la bouche , et du cataplasme de mica panis , qu'ils appliquent à l'extérieur , ils attendent mal à propos que la matière s'ouvre elle-même un passage. — Quand on fait l'ouverture on ne doit pas se contenter d'une simple ponction; il faut ouvrir la tumeur dans toute sa longueur , et presser légèrement la gencive pour la dégorger entièrement. — De ces abcès il y en a qui se forment entre le périoste et l'os , qui se trouve quelquefois carié : ces abcès demandent d'être ouverts encore plus promptement. J'ai vu beaucoup de fistules , aux gencives , qui n'avaient d'autre cause qu'un abcès semblable dont on avait négligé l'ouverture.

La carie d'une dent est souvent la cause non-seulement de ces petits abcès , mais d'une infinité d'autres , à l'extérieur de la bouche , beaucoup plus considérables , et même de quantité de maladies qui paraissent avoir peu de rapport avec les dents : j'ai vu une infinité de tumeurs , aux environs des mâchoires , que l'on traitait depuis long-temps avec des cataplasmes et des emplâtres , et dont j'ai obtenu la guérison , en huit ou quinze jours, en faisant arracher au malade une dent affectée de carie : plusieurs de ces tumeurs se sont dissipées quoiqu'elles fussent prêtes à percer ; et j'en ai vu qui étaient en si grand nombre qu'elles formaient une espèce de chapelet depuis l'angle de la mâchoire jusqu'à la clavicule. Il serait inutile de rapporter des exemples de ces cas ; il n'est personne qui ne les ait observés dans sa pratique ; mais ce qui étonnera peut-être c'est que des fièvres , régulières ou irrégulières , précédées de frissons , accompagnées de toux fréquente , sèche et sans crachats, aient été produites par la même cause.

J'ai vu prodiguer le quinquina à des malades que l'on croyait attaqués de fièvre intermittente, leur eu faire user, pendant plusieurs

mois , et même plusieurs années, à différentes reprises, sans succès • et , en leur faisant arracher une dent cariée , je les ai guéris de leur fièvre en très-peu de temps.

Un malade attaqué depuis deux ans d'une toux fréquente, mais sèche, n'ayant aucun appétit, étant altéré au point de boire deux ou trois pintes d'eau par jour, ne dormant point, ayant des sueurs considérables la nuit, surtout à la tête et sur la poitrine , quelques frissons irréguliers et une fièvre erratique , passa pour être pulmonique : il fut traité en conséquence pendant près d'un animais, lui ayant trouvé deux dents cariées, je les lui fis arracher, et, peu de jours après , tous les accidens de sa maladie disparurent.

Feu madame la princesse de Condé avait pris en amitié une jeune fille qu'elle prit à son service. Elle l'amena à Paris pour la mettre entre les mains de ses médecins, et la faire guérir d'une migraine qu'elle avait depuis cinq ans : elle fut traitée par ces messieurs dans un temps où la saignée était, pour ainsi dire, à la mode ; aussi ne fut-elle pas épargnée : après lui en avoir fait faire une vingtaine presque de suite , tant au bras que du pied , ils ordonnèrent une saignée de la gorge. La princesse , qui jusqu'alors s'était contentée de mes élèves pour les saignées du bras et du pied, regardant celle de la gorge comme une opération plus grave , me fit prier de la faire moi-même. N'ayant point encore vu la malade , je l'interrogeai pour me mettre au fait de sa maladie j et, ne trouvant rien qui me parût exiger un si grand nombre de saignées, j'examinai sa bouche, parce qu'elle m'avait dit sentir une pesanteur et un engourdissement dans la mâclioire inférieure. Trouvant quelque irrégularité dans l'arrangement de ses dents , je les comptai, et j'en trouvai dix-huit au lieu de seize; la deuxième molaire de chaque côté me parut gêner les autres : je les fis arracher toutes deux après en avoir conféré avec la princesse , qui fut étonnée, comme tout le monde, de ce que, daus les vingt-quatre heures, cette fille se trouvait guérie d'une maladie qui durait depuis cinq ou six ans, et qui, dans ces accès , l'empêchait de vaquer à aucune fonction.

§ IIL

De la Ranule ou Grenoiiillette.

La ranule ou grenouillette est une tumeur , placée sous la langue , qui le plus souvent contient une humeur glaireuse semblable au blanc d'œuf; d'autres fois elle renferme une humeur lymphatique plus ou moins fluide ; j'en ai vu qui étaient remplies de matière puriforme et même purulente. Les senlimens sont partagés sur la nature de la grenouillette; mais, si on considère ce qu'elle est en commençant, et si on la suit dans ses progrès , on connaîtra son véritable caractère.

La première que j'ai vue dans son commencement était transparente, sans douleur; elle n'était pas plus grosse qu'un pois, et ressemblait à unehydatide : je crus qu'elle se percerait d'elle-même , ainsi que je l'ai vu arriver à quantité d'autres placées sur le corps de la langue , dans l'intérieur des joues et des lèvres, et même au bord inférieur et extérieur des paupières. C'est dans celle espérance que je renvoyai le malade. Au bout de deux mois il me vint voir ; je

tï'ouvai que sonhydalide était parvenue jusqu'à la grosseur d'une ceiise; elle avait conservé sa transparence : je l'ouvris dans toute sa longueur avec une lancette; il en sortit une lymphe coulante : les parois de la tumeur se rapprochèrent de manière à n'en laisser aucun vestige; il y eut si peu d'effusion de sang que, s'étant gargarisé une fois ou deux, il n'en parut plus. Il se croyait guéri; mais, un mois après, son hj'datide reparut ; et, l'ayant laissée croître pendant quinze jours, je l'ouvris une seconde fois, mais d'une manière hien différente: au lieu d'une simple incision, je crus devoir emporter au moins toute la partie du kyste qui se présentait à moi. Pour faire cette amputation avec plus d'exactitude je me servis d'une double errhine de mon invention. Comme la membrane qui tapisse la bouche glissait par-dessus l'iiydatide, il fallut enfoncer les deux crochets de l'errhine' dans l'hydatide même, et j'emportai tout ce qu'elle embrassait : de cette manière les bords de la solution de continuité ne purent se joindre l'un à l'autre, comme ils avaient fait la première fois ; l'hydatide ne revint plus , et le malade fut guéri.

Une pauvre femme vînt chez moi me montrer une grenouilîette qu'elle

portait depuis un an. Quoique la tumeur fût grosse comme un petit oeuf de

poule, elle lui avait causé et lui causait encore si peu d'incommodité qu'elle

n'avait pas osé s'en plaindre jusqu'alors; elle bégayait un peu en parlant.

Je voulus lui faire l'opération; elle n'y voulut point consentir. Six mois après

elle revint beaucoup pins incommodée : sa tumeur était alors trois fois plus

grosse; ne pouvant être contenue dans la bouche, elle avait écarté les muscles

génio-glosses et les géni-hyoïdiens; elle s'était étendue entre les deux

branches de la mâchoire inférieure, faisait une saillie considérable entre le

menton et l'os hyoïde; la bouche était ouverte sans que la malade pût la

fermer , et cependant on ne pouvait voir la langue qu'en baissant avec le doigt

la partie de la tumeur qui s'était avancée entre les deux mâchoires comme

pour sortir de la bouche. La malade avait beaucoup de peine à parler, ne

pouvait prendre aucun aliment solide, avalait les fluides avec beaucoup de

difficulté; elle ne respirait que par le nez, toussait souvent, et ne pouvait

cracher. Dans ce t état déplorable elle consentit à l'ouverture ; mais , comme

elle avait vu quelqu'un qui lui avait parlé de ponction, je ne pus la résoudre à

souffrir le coup de lancette; je fus obligé de me servir du trocart. J'en pris ua

fort gros, que je poussai dans le milieu de la partie de la tumeur qui bouchait

la bouche: il sortit par la canule plus d'une cliopine de fluide, mêlé de lymphe

épaisse et de matière puriforme, et même de pus bien formé. Toutes les

parties reprirent leur situation naturelle; la langue reparut, et nous apprit

bien que, avant sa maladie, cette femme n'était pas muette. Elle se croyait

guérie pour toujours; mais je lui annonçai que son mal reviendrait pour n'avoir

pas voulu permettre que je l'ouvrisse, comme je le souhaitais. En effet,

quinze jours après, sa tumeur reparut, et grossit au point que . au bout d'un

mois, elle avait acquis son premier volume. Ne pouvant la convaincre de la

nécessité de faire une plus grande ouverture, je me servis encore du trocart:

la tumeur disparut comme la première fois , et elle fut bien plus long-temps à

se remplir. Cette espèce de succès l'enhardit à refuser plus opiniâtrement

l'opération , et je fus contraint de lui faire une troisième ponction.

Deux ans après elle revint très-incommodée de la même tumeur, quoiqu'elle ne fût pas tout-à-fait si grosse; mais elle était dure, douloureuse, nuisait à la prononciation : la mastication ne pouvait se faire; la malade avalait difficilement les liquides, et, pour comble de malheur, la plaie de la

dernière ponction était restée ftstnleuse. Outre trois ponctions que j'avais faites, on en avait fait sept autres depuis que la malade avait cessé d'avoir confiance en moi. Je lui fis plusieurs questions pour apprendre ce qui s'était passé dans cet intervalle de temps : elle m'apprit que , à cliaque ponction qu'on lui avait faite, la tumeur avait acquis quelque degré de dureté; que, dans sa plénitude, elle ne devenait jamais si grosse que la première fois; qu'on lui faisait beaucoup de douleur en la perçant; que, étant vide, elle ne diminuait pas autant qu'elle avait coutume de faire après les autres ponctions , et par conséquent que la langue restait un peu plus gênée dans ses mouvemens; que l'humeur qui sortait n'était pas si fluide ni si limpide, et que , d'une ponction à l'autre, il s'en amassait moins; qu'elle devenait plus épaisse; qu'elle avait quelque odeur, et que, sur les derniers temps, elle était devenue purulente; que l'ouverture de la ponction suppurait long-temps avant de se réunir, et que la dernière, ne s'élant point fermée, avait toujours rendu du pus. Il y avait déjà trois mois que cette dernière ponction avait été faite; le foyer de la matière, ayant une issue toujours fluante, ne s'était point rempli : la malade souffrait beaucoup , avait des frissons irrégnliers , de la fièvre: ce qui me fit penser qu'il séjournait du pus dans la tumeur : ayant en effet introduit une sonde jusqu'au fond delà fistule, il sortit une cuillerée de pus très-puant.

Tous les abcès qui s'ouvrent d'eux-mêmes , ou que nous n'ouvrons qu'imparfaitement, se guérissent assez difficilement, et souvent l'ulcère dégénère en fistule. Si, au lieu d'une simple ponction, la malade dont je viens de parler m'eût permis, dans le commencement, d'ouvrir sa tumeur dans toute son étendue , et d'emporter ce que j'aurais pu du kyste, elle eût été guérie sans fistule, et elle n'eût point été dans la nécessité de subir une opération difficile et douloureuse pour éviter lesaccidens fâcheux qui pouvaient résulter de sa maladie.

Voici la manière dont je procédai a cette opération -.j'introduisis une sonde cannelée pour conduire un bistouri le dos tourné du côté dn gosier, le tranchant vers les dents incisives; et, ayant fait une ouverture suffisante pour porter le doigt jusqu'au fond, je disposai le bistouri de manière que le dos fût tourné du côté des dents incisives, le tranchant du côté du gosier, afin de couper de la partie postérieure de cette fistule autant que j'en avais coupé de la partie antérieure. Les parois de cette fistule avaient plus de quatre lignes d'épaisseur, et elles étaient fort dures. Heureusement que le sinus s'étendait sous le côté gauche de la langue; car, s'il eût été dans le milieu, entre les génio-glosses, on n'eût pas pu faire cette seconde incision sans s'exposer à couper les veines et artères ranules. Cette opération étant faite, je remplis toute la plaie de plusieurs bourdonnets de charpie sèche pour étancher le sang; je les appuyai avec une compresse longuette , et j'assujettis le tout avec un bandage décrit dans l'article du filet. Cet appareil est fort incommode, mais j'obtins de la malade qu'elle le supporterait vingt-quatre heures, non-seulement parce qu'il comprhnc les vaisseaux qui pourraient fournir du sang, mais aussi parce qu'il tient les lèvres de la plaie suffisamment écartées pour y pouvoir loger un bourdonnet , dont je fis usage pendant quatre ou cinq jours, après lequel temps la langue le chassa, et alors l'ulcère, lavé continuellement par la salive, n'eut plus besoin d'autre médicament, si ce n'est de quelques gargarismes détersifs , auxquels j'ajoutais , suivant le

besoin, du collyre de Lanfianc pour déterg^r, ou le bannie du Commandeur : quand l'ulcère fut bien net, la salive, qui le mouillait continuellement, acheva la cure.

J'ai ouvert une grenouilîeUc grosse comme un abricot, qui paraissait ferme et presque sans fluctuation. Quoique j'eusse fait l'incision grande, et que j'eusse emporté une portion de son enveloppe, la matière qui la formait était si épaisse que rien ne coula; mais , en pressant la tumeur par-dessous le menlon, elle sortit tout entière et d'une seule pièce; elle avait plus de consistance que n'en a l'humeur vitrée dans l'état naturel; car, mise sur une assiette, elle conserva plus long-temps sa rondeur, et s'aplatit beaucoup moins.

J'ai tiré des pierres de plusieurs grenouillettes : oa ne les apercevait point au toucher parce qu'il y avait beaucoup de fluide. De ces pierres quelques-unes étaient fort petites ; les plus grosses n'excédaieïit pas le volume d'un pois. Je ne doute point qu'il n'y eût , dans ces grenouillettes , une humeur semblable à celle qui formait la grenouillette dont je viens de parler ; je pense même que , si celle-ci avait été plus long-temps sans être ouverte , l'humeur, qui déjà était fort épaisse, aurait pu s'épaissir davantage, se durcir , et former une pierre de la forme du moule qui la contenait. C'est ainsi sans doute que s'était formée une pierre , de la grosseur d'une grosse olive , que je tirai d'une grenouiilette d'une autre personne en ouvrant la poche ou kyste qui la renfermait seule et sans aucun fluide.

§ IV

Des Abcès de J^ voûte et du voile du palais.

Parmi les abcès qui se forment au palais les uns sont voisins des gencives , et s'ouvrent à peu près de la même manière que nous l'avons dit ci-dessus ; d'autres se forment dans la partie du palais qu'on nomme la voûte , et d'autres enfin affectent ce qu'on 'appelle le voile , c'est-à-dire cette continuité du palais où il n'y a plus d'os qu'on nomme le voile du palais, et que, dans l'endroit où elle estmobiîe, j'ai nommée la valvule du gosier (1) , cette partie enfin où la luette est suspendue , et qui, dans ses parties latérales, se joint aux deux amygdales.

Les abcès qui se forment dans la partie du palais qui est soutenue par les os doivent être ouverts de bonne heure pour éviter la carie. Pour en faire l'ouverture on fait asseoir le malade sur un coussin à terre ; le chiiurgieu , placé derrière lui , met sa tête entre ses jambes, et la tient assujettie avec ses genoux dans la même attitude qu'il le ferait pour lui tirer une dent ; d'une main il tient la bouche ouverte, dans l'autre il tient un bistouri courbe , garni d'une bandelette pour

(1) Mémoires de l'Académie des sciences.

ne laisser qu'environ cinq lign'es de la pointe du bistouri découvertes : ii enfonce cette pointe jusqu'à l'os , et coupe plus ou moins suivant qu'illejuge nécessaire. On sait qu'ilpasse deux cordons de vaisseaux, composés de nerfs, de veines et d'artères, par les deux trous palatins de chaque côté : on ne ferait pas un grand mal en les coupant ; mais cependant ii faut faire son possible pour les éviter.

La valvule du gosier s'enflamme ; et , malgré la diète , les saignées et les gargarismes , cette inflammation se communique à la luette, aux amygdales , et même plus loin ; il arrive aussi que cette inflammation , au lieu de se résoudre , se termine par suppuration , et que quelquefois l'abcès se perce de lui-même après avoir causé pendant quelques jours de fâcheux accidens ; mais , s'il ne se perce point , on est obligé d'en faire l'ouverture. J'ai inventé un instrument trèscommode pour faire cette opération facilement et sans danger ; je l'ai Dommé p^arm^o^ôme. Cet instrument porte une lancette renfermée dans une canuie , à l'extrémité de laquelle se trouve une espèce de platine qui sert à baisser la langue et à l'assujettir pendant qu'on désigne le lieu où on doit plonger la lancette; ce qu'on fait en poussant le bouton qui se trouve à l'extrémité extérieure de la tige à laquelle est attachée la lancette. Comme on ne se sert pas souvent de cet Instrument , avant de l'introduire dans la bouche , il faut le mouvoir, et mettre un peu d'huile dans le ressort, qui quelquefois se rouille, et ne retire pas assez promptement la lancette dans sa gaîne. EUe doit s'y mouvoir avec facilité, soit pour en sortir, soit pour y rentrer. C'est pourquoi je désapprouve ceux qui ont fait faire des pharingolômes courbes , parce que la lancette ne peut se mouvoir aussi facilement dans une gaîne courbe qu'elle se meut dans une droite , quelque soin qu'on prenne à donner à la tige la même courbure qu'à la gaîne d'où sort la lancette , et dans laquelle elle se retire. C'est aussi ce qui fait que, en poussant le bouton pour faire sortir la lancette , on sent une résistance, qui vient de ce que la tige ou la lancette , ou les deux ensemble , souffrent un frottement dans la gaîne; il est pourtant bien nécessaire que cette lancette se meuve avec toute la liberté possible , puisqu'il faut que l'opération soit prompte ; car il y a peu de malades qui, sentant la pointe de cet instrument , ne se retirent, et ne fassent manquer le coup.

Quoique cette opération paraisse une bagatelle , surtout quand on se sert du pharingotôme , l'inquiétude du malade , les mouvemens qu'il se donne , la déglutition pour avaler la salive , la toux et l'envie de cracher qui viennent à contre-temps, la lenteur du chirurgien à décider du lieu où il doit percer , font que souvent il est obligé de retirer l'instrument , et que quelquefois , pom* se trop presser , il n'ouvre qu'à demi , ou que , pour ne point manquer son opération , il pousse trop la lancette , et perce la cloison d'outre en outre. Si on n'ouvre pas assez la fumeur, c'est une faute légère; le chirurgien

TUMEURS OU IL Y A COLLECTiON DE MATIÈRE. 403

peut même la cacher, parce que le malade se trouve un peu soulagé par le sang qui coule ; mais il est plus fàclieux de percer la cloison à côté de la tumeur ; car , outre que le malade n'est point soulagé , c'est que cette ouverture ne se referme pas toujours avec facilité : ce n'est pas quelquefois une simple ponction, c'est une ouverture trèslarge, à laquelle les mouvemens irréguliers du malade peuvent avoir plus contribué que la précipitation du chirurgien.

Comme ces abcès ont ordinairement leur siège dans le corps des amygdales ou dans la partie de la valvule qui les entoure , c'est aussi là qu'il faut porter le doigt pour s'assurer du lieu que la matière occupe : la fluctuation n'est pas toujours si distincte qu'on ne s'y trompe quelquefois ; le pus qui se trouve dans cette partie du gosier qui n'a point d'os pour appui répond au doigt différemment de celui qui occupe la partie du palais appuyée sur les os maxillaires ; car la fluctuation n'est pas seulement la sensation que cause ce fluide qui obéit au doigt , mais c'est aussi celle qu'il cause lorsque , ayant été poussé contre des parties qui lui ont résisté , il revient frapper le doigt. On voit par là que , pour être assuré de l'existence d'un fluide dans quelque partie , il faut qu'il y ait action et réaction , ce qui, dans les abcès des amygdales et de la cloison, ne peut être aperçu que lorsque ces parties , étant extrêmement gonflées , appuient sur la partie de l'œsophage qui touche les vertèbres du cou.

Il est avantageux de prévenir la suppuration des amygdales. On y parvient quelquefois lorsque, après les remèdes généraux , et dans le temps même qu'ils sont en usage, on fait des scarifications avec le pharingotôme ; car le sang qui en découle dégorge ces parties , diminue leur tension, rend la circulation plus libre, et le dépôt, presque prêt à suppurer , se résout quelquefois ; j'ai vu même que , l'abcès étant formé , les simples scarifications procuraient l'évacuation du pus une heure ou deux après les avoir faites , parce que la membrane du gosier , qui est natureUement dense et serrée , étant incisée , le pus rompt facilement le tissu cellulaire qui forme l'enceinte du fond de l'abcès.

Quand on n'ouvre point ces abcès , ou qu'on ne scarifie point la membrane , ils sont long-temps à se percer , et ordinairement ils ne percent point que la membrane ne tombe en pourriture. C'est pourquoi l'endroit par où le pus s'est fait jour est toujours noir et bleuâtre , et ne reprend sa couleur naturelle qu'après que les escharres se sont séparées.

Les abcès dont je parle ne sont point ceux qui se forment dans l'amygdale même , car ces glandes sont couvertes d'une peau bien plus fine , et percée naturellement d'un grand nom bre de trous, en forme d'arrosoir , par où la matière peut s'échapper. Le gonflement de ces glandes est, pour l'ordinaire, formé par l'humeur qui s'y sépare , laquelle , s' altérant sans se convertir en pus , s'évacue par

ces mômes îroas sans qu'on soit obligé d'y faire ouverture. Il n'en est pas de même de ceux qui se forment à la partie postérieure de l'amygdale , proche le canal interne de i'oreilie décrit par Eustache : ceux-ci ne se manifestent que par leurs symptômes ; l'œil ni le doigt ne peuvent les découvrir ; et , quand ils se percent , on n'aperçoit point leur ouverture. On reconnaît qu'ils se sont percés parlaces^sation des accidens et par le pus que les malades crachent , et qu'ils rendent aussi par le nez en se mouchant. Ils affectent l'oreille, soit parce que le pus y entre par le canal d'Eustache , soit parce que ce canal même se trouve détruit, soit enfin parce que le canal extérieur de l'oreille se trouve compris dans l'abcès. Pendant le cour de cet abcès le malade est sourd de cette oreille ; mais la faculté d'entendre revient lorsque l'abcès est percé , et que la suppuration n'a attaqué que les conduits externes ou internes ; et elle est entièrement abolie, pour l'ordinaire , lorsque l'organe immédiat de l'ouïe a suppuré. J'ai va un grand nombre de personnes attaquées de cette maladie, qui semble n'avoir pas été exactement observée par les auteurs , et qui mérite cependant beaucoup d'attention.

Un enfant de dix on douze ans fut altaqué d'une fièvre dont les préludes firent croire qu'il aurait la petite vérole. Je l'avais saigné deux fois, et je me disposais à le saigner du pied; mais on s'y opposa parce que M.*"*, qu'on avait consulté, lui avait ordonné une potion cordiale, et avait assuré qu'il aurait la petite vérole: sur cela je me retirai. Mais la douleur de tête, qui , dans le commencement, avait été médiocre, devint si considérable, particulièrement du côté gauche , que , le quatrième jour , la petite vérole ne paraissant point, on m'envoya prier de revoir le malade, à quoi je consentis pourvu que le même médecin s'y trouvât : ayant refusé de consulter seul avec moi , on appela deux de ses confrères. Dans la consultation il fut conclu que le malade serait saigné sur-le-champ du bras, et que, quatre heures après, il le serait du pied. Je fis les deux saignées : la douleur de tète diminua , mais elle sembla se fixer dans l'oreille gauche. Comme l'enfant avait peine à avaler, je visitai son gosier ; je trouvai l'amygdale gauche ronge et enflammée : je lui fis faire un gargarisme; et, comme il sentait aussi de la douleur extérieurement entre le conduit de l'oreille et l'angle de la mâchoire, et que cet endroit était déjà un peu rouge, j'y mis un cataplasme. La fièvre augmenta jusqu'au huitième; elle diminua pendant la nuit du même jour : il dormit trois ou quatre heures de suite, ce qu'il n'avait pas fait depuis le commencement de sa maladie. A son réveil on trouva son bonnet et son oreiller mouillés de sang et de pus qui était sorti par l'oreille, à laquelle il ne sentait plus de douleur; mais il ne se plaignait pas moins de la gorge, où sans doute il s'était fait un abcès qui n'était pas encore mûr , ou du moins le pus qu'il contenait ne s'était pas encore fait jour, comme il fit le lendemain, en communiquant avec le foyer du premier abcès. Ce jour-là le malade rendit par l'oreille beaucoup plus de pus et moins de sang qu'il n'en avait rendu lors de l'ouverture du premier abcès : il se trouva sans douleur et sans fièvre vingt-quatre heures après. Le médecin ordinaire le dit guéri, reçut ses honoraires, et se relira. Chargé seul du malade, je fis injecter l'oreille avec une décoction d'orge; j'y ajoutai l'eau vulnéraire; et, pour nolloyor plus exaclemeiit le fond de l'oreille, je me

servis d'un pinceau dont les poils étaient fort longs et très-fins. Malgré ces lotions, le pus coulait toujours en abondance; il continua de couler, tantôt plus, tantôt moins , jusqu'au vingtième jour de la maladie, que, l'efifant ayant fait quelque effort pour cracher, il jeta par la bouclie une cuillerée de pus assez fétide, et dès lors il n'en sortit plus par l'oreil'e. Deux jours après il n'en cracha plus , et il fut parfaitement guéri.

Sur cette observation on peut faire plusieurs réflexions , dont voici les plus importantes. La première concerne le siège de l'abcès , qui s'étendait depuis lesamygdales jusqu'à l'endroit où le canal cartilagineux de l'oreille externe se joint au rebord du canal osseux , au fond duquel se trouve la membrane du tambour , ce qui donne une idée d'un abcès dont le foyer est beaucoup plus long que large, de sorte que, ne s'ouvrant que par un bout, le reste du foyer devient sinus. Ainsi , dans notre malade , l'amygdale était le fond du foyer de l'abcès qui s'était ouvert dans l'oreille : s'il s'était ouvert du côté de l'amygdale au lieu de s'ouvrir dans le canal de l'oreille , ce canal eût été le fond du sinus de l'abcès qui se serait ouvert du côté de l'amygdale.

L'ouverture de cet abcès dans la bouche décida de la guérison, comme nous voyons tous les jours qu'une incision faite à l'extrémité du sinus d'un ulcère caverneux en termine la cure. Ne sachant pas où était le fond de l'abcès du côté de la bouche , on ne pouvait pas y pratiquer une ouverture ; on ne pouvait pas non plus l'ouvrir du côté de l'oreille : cette opération ne pouvait être faite que par la nature. Ce n'est pas la seule occasion où nous l'avons vue opérer si utilement , soit dans les cas où l'art ne peut rien , comme dans celuici, soit dans ceux où la négligence des malades ou la timidité du chirurgien l'ont , pour ainsi dire , abandonnée à elle-même.

Bien convaincu de ce que je viens de dire , je ne me suis point étonné de voir de semblables abcès s'évacuer par l'oreille , et rester fort long-temps, et même toute la vie , fistuleux : j'en connais beaucoup qui , depuis nombre d'années , sont dans cet état. On peut les comparer aux fistules à l'anus qui sont habituelles : quelquefois celles-ci se ferment ; le pus qui devrait sortir s'accumule dans le sinus, cause douleur, rougeur, inflammation, la fièvre môme; et enfin, se faisant jour, il ouvre la cicatrice mal fermée qui le retenait , il s'évacue , et tous les symptômes cessent. La même chose arrive aux malades dont les oi^eilles suppurent : ils ne souffrent point tant que le pus s'écoule ; mais , quand il cesse de couler, le foyer se remplit , et le pus retenu cause des accidens presque semblables à ceux que le malade avait avant l'ouverture de son abcès. Le pus se fait-il jour, continue-t-U de couler, tous les accidens cessent. Ce que je viens de dire de la fistule à l'anus et de la suppuration par l'oreille n'arriverait point si la fistule à l'anus était complète , et si le fond de la fistule de l'oreille était ouvert du côté de la bouche ; je dis plus ,

c'est que le malade guérirait. On en a une preuve dans l'observation que je viens de rapporter; il n'y a personne qui n'ait éprouvé dans la pratique que quelquefois des fistules qui ont été long-temps borgnes ont guéri sans opérations peu de temps après qu'elles sont devenues complètes.

Les abcès de l'oreille dont je viens de parler sont ceux qui n'attaquent que l'extérieur de l'organe ; mais il y en a de bien plus fâcheux dont le pus attaque l'oreille interne , perce la membrane du tambour , fait son foyer de la cavité qu'on nomme la caisse , détruit les attaches et les muscles du marteau , de l'élrier et de l'enclume. Je crois bien que le pus ne se forme pas d'abord dans cette cavité ; mais celui qui s'est foTmé au dehors y entre soit par le conduit d'Eustache , soit par le conduit de l'oreille externe , ou par tous les deux ensemble. Dans ce dernier cas le pus sort et par la bouche et par l'oreille , mais ce n'est qu'après avoir causé des douleurs affreuses , des frissons et des fièvres irrégulières. Il est vrai que , quand le pus est parvenu à se procurer cette double issue , les malades se trouvent un peu soulagés ; mais la longueiir des souffrances et la fièvre dont elles ont été accompagnées les ont exténués et rendus si faibles qu'ils ont beaucoup de peine à en revenir , et que plusieurs même en sont morts.

Suivant ce que j'ai dit ci-dessus , il semblerait que les abcès dont je parle , ayant une double issue , devraient être moins fâcheux ; ce qui n'est point, parce que, dans ceux-ci , le pus séjourne dans des cavités osseuses dont les parois ne peuvent être rapprochées : il y est à l'abri de toute compression ; il y séjourne , carie les os , et cette carie ne peut être soignée par aucun topique. Elle est même inaccessible à toute opération efficace ; il n'y a que les injections dont on puisse tirer quelques faibles secours; mais l'exfoliation, qui est le plus grand bien qu'on puisse souhaiter dans le traitement des caries des autres parties du corps, est infructueuse dans celle-ci par la difficulté de tirer les pièces exfoliées. Elle devient même , en quelque façon , nuisible , comme on va le voir dans les observations suivantes :

J'ai soigné , pendant dix ou douze ans , un seigneur attaqué de pareille maladie : je ne fus pas témoin du commencement; mais, par le récit qui me fut fait , je n'eus point lieu de douter que son mal avait commencé par un abcès semblable à ceux dont je viens de parler. Il avait déjà usé la patience de quelques habiles gens, qui, connaissant qu'ils ne pouvaient le guérir, lui conseillèrent des remèdes palliatifs, et d'attendre les secours delà nature; mais, perdant patience lui-même, il usa des remèdes d'un grand nombre de charlatans qui lui promettaient gucrison. C'est le sort de ceux qui ont le malheur d'être attaqués de maladies incurables. Pour examiner sa maladie j'introduisis dans son oreille, qui était la gauche, une sonde à boulon trèspliante; je ne trouvai point la membrane du tambour; elle était détruite : ma sonde toucha à nu les parois de la caisse. Je pris une autre soude à Iioulon non pliante, avec laquelle j'eus la facilité d'examiner les différeus points de la surface osseuse que je louchais à nu , étant partout dénuée de son périoste ; îa

trouvant montneiise, je ne doutai point que la sonde ne fût dans la caisse du tambour, et qne la surface que je touchais ne fût celle qui couvre le labyrinthe, d'autant plus inégale que la feuêlre ronde et la fenêtre ovale occupent une partie de cette surface. Comme la sonde ne causait aucune douleur au malade , je m'en servais souvent : j'observais toujours les mêmes bosses et les mêmes montuosilés, lesquelles étaient lisses : je veux dire que je n'y trouvais pas cette sécheresse et cette aspérité qu'on trouve aux autres os lorsqu'ils ont été dénués de leur périoste par des suppurations. Je ne doutais pas que les osselets qui sont renfermés dans la caisse ne fussent sortis par les suppurations abondantes que le malade avait eues avant de se mettre entre mes mains ; je le croyais d'autant mieux que je ne rencontrais rien avec ma sonde qui me pût faire croire qu'ils y fussent encore : je me trompais cependant. Un jour, faisant des injections dont je parlerai ci après , l'enclume et l'étrier sortirent ensemble; le petit os lenticulaire, l'étrier et la longue branche de l'enclume étaient ankylosés, ces trois os ne faisant qu'une seule pièce : le malade ne sentit aucune douleur , et n'en reçut aucun soulagement. Après la sortie de ces os, j'introduisis la sonde , et ne trouvai aucun changement dans les surfaces que je touchais; je cherchai en vain le marteau, et je crus que, comme la membrane du tambour avait été détruite , le marteau qui y est attaché pouvait être sorti avec elle; je me trompais encore, car il sortit, quelques jours après, par le moyen d'une injection poussée avec plus de force qu'à l'ordinaire. Piqué de curiosité, tant pour savoir où ces os avaient pu se cacher et se dérober aux recherches que j'en avais faites avec ma sonde que pour m'assurer si les surfaces montueuses que je touchais étaient véritablement celles que j'avais soupçonnées , j'eus la tête d'un cadavre , duquel je disséquai les deux oreilles; je commençai par l'oreille droite, que je coupai de manière à m'instruire si bien de la position des parties que je pusse couper la gauche comme il convenait à l'examen que je Toulais faire. Ayant coupé de celle-ci le canal osseux jusqu'à la membrane du tambour , j'enlevai cette membrane avec les osselets le plus exactement qu'il me fut possible , et je pris la sonde avec laquelle je sondais mon malade; je touchai cette surface monlueuse, mais lisse , exactement semblable à celle que je touchais dans l'oreille du malade. A l'égard du lieu où les osselets séparés avaient pu se loger depuis si longtemps sans que je les aperçusse avec la sonde, j'en trouvai suffisamment, et j'aurais pu les toucher avec la sonde sans la longueur du canal qui m'empêchait de l'incliner vers les endroits où j'aurais pu les sentir : je m'assurai donc , par cette dissection, que, avec ma sonde, introduite dans la caisse du tambour , je touchais tout l'extérieur du labyrinthe.

Quoique mieux instruit de l'état du malade, mon intention curative ou plutôt palliative fut la même : je continuai les injections, car il ne s'agissait pas de laver la caisse du tambour et d'empêcher le séjour du pus , qui quelquefois coulait en petite quantité, et d'autres fois si abondamment qu'il chassait un lardon que j'introduisais dans le canal tant pour retenir une partie de la liqueur que j'y avais injectée que pour empêcher l'air de pénétrer jusqu'aux os découverts. Les injections dont je me suis servi, et que j'ai variées suivant les temps , n'étaient que de simples décoctions, comme celle d'orge, d'aristoloche longue et ronde; quelquefois celle de gaïac ou de sassafras, dans lesquelles je mêlais souvent l'eau de chaux, l'eau vulnéraire , de plantain, de joubarbe et autres.

J'ai dit que quelquefois il sortait du pus en assez grande quantité; m'élant aperçu , au Iwut de quelque temps , qu'il en sortait l>eaucoup plus que la caisse

du (aiubour n'en pouvait contenir , et que ce foyer , dont toutes les patois sont osseuses, n'en pouvait fournir par lui-même , je jugeai que la matière purulente devait venir d'ailleurs; et, connue il n'y a que deux \oies par lesquelles le pus puisse entrer dans la caisse; savoir : le conduit de l'oreille externe ou le conduit d'Eustache; que, du côté extérieur, il n'y avait aucun gonilenicnt; qu'en pressant tous les environs il ne sortait rien par le canal, je ne doutai point que le pus n'entrât dans la caisse par le conduit d'Eustache : je portai mon doigt dans la bouche; je pressai l'amygdale , et il sortit du pus, qui entra dans la caisse, et j'en fis sortir en injectant, ce qui me donna occasion de faire quelques questions au malade : il m'apprit une circonstance que jusque là j'avais ignorée, qui est que, avantson mal d'oreille, il était sujet au gonflement de cette amygdale, gonflement qui quelquefois se dissipait de lui-même, et d'autres fois se terminait par suppuration, et auquel il n'était plus sujet depuis la suppuration de sou oreille. Cette circonstance me fit penser que cet abcès percé dans la trompe d'Eustache était la source du pus qui sortait par l'oreille, et que, s'il en survenait un assez considérable pour percer du côté du gosier, de manière que les injections faites par l'oreille pussent sortir par cette ouverture, on nettoierait plus facilement l'oreille, et que, cette ouverture nouvelle ne se fermant point, on délivrerait le malade de la sujétion où il était de se faire seringuer sept ou huit fois par jour; qu'une fois le matin et une le soir en se couchant , suffiraient , ce qui le soulagerait beaucoup. En effet cette sujétion le chagrinait, et le jetait dans l'affection mélancolique, à laquelle il avait eu de tout temps beaucoup de disposition. Comme il voulait cacher son infirmité , je l'instruisis à se seringuer lui-même, et je n'allai plus chez lui que deux ou trois fois par semaine, et puis tous les quinze jours pendant plus de dix ans. Alors je fus un an sans le voir à cause d'un voyage qu'il fit en pays étrangers, d'où il m'écrivait de temps en temps pour que je lui donnasse mes avis sur son indisposition. Etant de retour , j'allai le voir ; il me raconta qu'en route il avait eu son ancien mal à l'amygdale gauche; qu'il avait été obligé de séjourner huit jours à Lyon, où M. Parisot, célèbre chirurgien de celte grande ville, l'avait soigné; que son abcès s'était percé, mais derrière la valvule du gosier, de sorte qu'on n'avait pu voir l'ouverture; que cependant, depuis ce temps-là , il crachait du pus , et qu'il en sortait f6rt peu par l'oreille ; que sans doute le pus de l'oreille prendrait son cours par là, comme longtemps avant je l'avais souhaité, et, pour ainsi dire, prédit; je passai la sonde dans l'oreille, et je trouvai le fond recouvert de chair : le malade sentit l'attouchement de la sonde, mais sans douleur; je ne portai pas plus loin ma curiosité.

Pour profiter de cet avantage, procuré par la nature,, c'est-à-dire de l'ouverture qui s'était faite dans le gosier, je fis faire une nouvelle seringue dont le bout se terminait en olive pour pouvoir boucher si exactement le canal extérieur de l'oreille ([ue la liqueur injectée ne piit sortir, de manière que, étant poussée avec force , elle pût se faire passage par le canal d'Eustache, et sortir par la bouche; ce qui réussit parfaitement pendant inie quinzaine de jours , après lesquels l'injection passa difficilement, et peu à peu ne passa plus du tout , et le malade guérit. Je ne doute point qu'il se soit fait exfoliation ; mais le malade ne s'en est point aperçu, (iiioitju'il y ait fait beaucoup d'attention; comme lise fait des exfolialions insensibles, celle-là pouvait être du nombre.

Le fils d'un do nos confrères, qui avait été tourmenté pendant un au d'une

douleur dans l'oreille sans avoir de fièvre bien marquée, ayant cependant perdu l'ouïe de ce côlé, après un an de souITrance, fut surpris tout à coup d'L'n frisson considérable, à la suite duquel il eut une fièvre accompagnée de délire. On lui fit une saignée du pied dans le fort de son abcès : il s'endormit, et, cinq ou six heures après, on le réveilla parce qu'on aperçut son oreiller plein de sang et de pus : il se trouva sans douleur, et peu de temps après sans fièvre. Après l'avoir bien nettoyé, on introduisit dans son oreille une fausse lente pour pomper le pus dont le canal élait rempli. Les jours suivans on injecta l'eau d'orge avec un peu d'eau vulnéraire, et on mettait dans l'oreille un petit lardon. Après quinze ou vingt jours d'un semblable pansement, on aperçut , dans un bassin (fui servait de récipient aux liqueurs injectées , l'enclume et le marteau. Très-attentif à ce qui sortait , quelques jours après on y trouva l'étrier ; et, un jour qu'il sentait de la douleur, on visita son oreille , et on y aperçut un petit os de la longueur de quatre lignes , large de deux , et fort mince, qu'on jugea être une exfoliation de la partie osseuse du canal. L'oreille suppura moins; enfin, toujours attentif à ce qui pourrait sortir par les injections, un mois après, il sortit une autre exfoliation, grande comme une lentille , qui avait une échancrure qu'on crut être la moitié de la fenêtre ovale.

Ces maladies sont tobjours très-longues ; mais elles ne se terminent pas toujours aussi heureusement que celle dont je viens de parler. Les exfoliations qui se font ainsi prouvent qu'il n'y a point de carie ; car, quand les os sont cariés dans ces parties, ils ne se séparent que par parcelles : plus il s'en sépare, plus l'écoulement des matières est abondant et fétide ; et, quand la carie, dans quelque endroit, détruit l'émail de l'os, qu'elle en attaque la partie spongieuse, elle est incurable.

J'ai vu deux on trois malades de cette espèce : l'un périt de la carie de l'apophyse mastoïde. Tl avait eu une suppuration dans l'oreille qui avait été négligée et mal soignée, et dont on ne put me faire un récit fidèle. La carie était non-seulement dans le fond de l'oreille, mais assez avant dans la partie antérieure de l'apophyse mastoïde qui forme îc canal de l'oreille. Je proposai de découvrir la lacine de cette apophyse, et d'appliquer dessus un trépan exfoliatif; ma proposition fut rejetée, et j'appris, quelque temps après, que le malade était mort.

Les deux autres malades auxquels l'apophyse mastoïde était cariée avaient la vérole, dont ils furent traités; et, après leur traitement, l'un fut guéri sans opération , parce que la carie n'avait pas fait beaucoup de progrès dans l'apophyse mastoïde ; et l'autre n'obtint guérison que parce qu'on découvrit cette apophyse , et que, avec la gouge et le maillet, on emporta par le dehors l'émail de l'os pour parvenir au foyer de la carie, laquelle ayant traitée selon l'art, on obtint guérison.

Des Abcès qui se forment derrière l'oreille.

Il se forme derrière l'oreille , au-dessus de l'apophyse mastoïde , sur la partie de l'os des tempes qui va joindre l'occipital et l'angle

postérieur inférieur du pariétal ; il se forme , dis-je , des abcès qui sout précédés de vives douleurs dans toute la tète. La partie malade est rouge , tendue , accompagnée de douleur lancinante et pulsative. La fièvre qui accompagne ces sortes d'apostèmes n'est pas toujours vive ; le plus souvent le pouls est serré , le malade a des frissons irréguliers qui ne durent pas long-temps, et qui ne sont point suivis d'augmentation considérable de fièvre. Il y a de ces malades qui ne dorment point du tout; d'autres qui sont assoupis, et qui, en dormant, ont des tressaillemens et des mouvemens convulsifs aux jambes, aux bras, et particulièrement aux lèvres et aux mâchoires : ce qui fait que , pendant leur sommeil , ils grincent des dents. Ces apostémes ne peuvent pas s'élever beaucoup , parce qu'ils sont bornés par l'expansion aponévrotique qui couvre le muscle splénius : s'il y en a qui s'élèvent davantage, c'est parce que le tissu cellulaire se met de la partie , et ceux-là sont non-seulement plus élevés , mais plus étendus, et presque toujours œdémateux à leur circonférence ; ceux qui ne s'élèvent presque point du tout sont très-douloureux. Ces variétés dépendent particulièrement de l'endroit où se fait la suppuration. Il n'est aucune de ces variétés qui ne puisse me fournir matière à plusieurs observations particulières que je ne rapporterai point crainte d'être prolixe ; mais , ne voulant pas priver tout-à-fait les jeunes chirurgiens du fruit qu'ils pourraient en retirer , je tâcherai de renfermer dans cet article les principales circonstances qui se sont trouvées aux ouvertures que j'ai faites de ces sortes d'abcès , et dont je puis me ressouvenir.

Les apostémes qui se forment dans le lieu dont il s'agit sont d'autant plus fâcheux qu'ils s'élèvent peu , et qu'ils sont plus longtemps à se terminer par suppuration; car ceux qui s'élèvent beaucoup et qui suppurent promptement , étant ouverts , fournissent un pus louable , et guérissent aussi promptement que le vrai phlegmon des autres parties. Ceux au contraire qui ne s'élèvent point, qui occupent peu d'espace, qui sont long-temps à venir à maturité, auxquels, étant mûrs, on n'aperçoit au toucher que peu de fiuctualion; ceux-là, dis-je , sont très-fâcheux : pour peu^qu'il y ait de fluclualion , on ne doit point larder d'ouvrir. Si on ne trouve point l'os carié , il est au moins dénué de son périoste ; s'il y a carie , elle pénètre ordinairement jusqu'au diploé , quelquefois même jusqu'à la seconde table, à proportion du temps qu'on a différé de faire l'ouverture de l'abcès.

J'en ai ouvert dont on aurait dû faire l'ouverture deux ou trois mois plus tôt, et qu'on ne s'était pas encore déterminé d'ouvrir dans l'espérance d'obtenir , par les topiques, ou la résolution ou une fluctuation plus apparente. Il faut avoir suivi de près ces maladies , et avoir fait attention aux variations qui leur arrivent , pour les traiter avec succès ; car un jour on croit y trouver de la fluctuation , et le lendemain on croit s'être trompé. J'ai vu plusieurs fois la fluctuation

si apparente que personne neiloutail que le pus ne fut amassé ; et, ayant remis l'opération du soir au matin, ne plus sentir la fluctuation.

Une fois, entre autres, ayant été appelé pour être présent à l'ouverture d'une semblable tumeur , on voulut remettre encore l'opération parce qu'on ne trouvait plus la matière assemblée, comme on l'avait trouvée la veille ; mais, rempli des observations que j'avais faites dans des tas semblables, je dis que, s'il était vrai qu'on eût senti la fluctuation, la matière y était encore; et, pour le prouver snr-le-champ , je fis serrer les narines du malade avec deux doigts; je le fis souffler comme pour forcer l'air à sortir, et alors la tumeur, qui paraissait vide, se remplit de pus : on ouvrit, et il sortit deux fois pins de pus que la tumeur apparente n'en contenait. — Ce pus, qui venait de dessous le crâne, avait percé les os pour se faire jour au dehors , ou plutôt s'était formé dans le diploé, qui, comme on sait, est fort épais dans cet endroit, et avait percé les deux tables. L'interne, plus mince, avait été percée la première ; et le pus s'était logé entre cette table et la dure-mère , et y avait causé des douleurs sourdes , que le malade avait senties pendant plusieurs mois ; quelque temps après , la table externe ayant été percée , une portion du pus avait passé entre cette table et le pèricrâne , et alors le malade sentit de vives douleurs par l'inflammation du pèricrâne , et par la suppuration qui s'en suivit. C'est du moins ce qu'on en peut juger en examinant bien les faits; car OR trouva la table externe percée par un trou qui n'avait qu'une ligne de diamètre, pendant que le diploé et la table interne étaient usés de l'étendue d'une pièce de douze sous, ce qu'on découvrit avec la feuille de myrthe dont on se servit en l'introduisant dans l'ouverture pour prendre la table externe en dessous, et la renverser en dehors jusqu'à ce qu'on eût rendu l'ouverture externe du crâne égale à l'ouverture interne, ce qui se fit en la rompant à plusieurs reprises , mais sans efforts et sans douleur. Cette opération faite , on pansa la plaie comme un trépan. La suppuration s'établit : l'exfoliation se fit quinze ou vingt jours après, et le malade fut guéri en moins d'un mois.

Dans le récit que je viens de faire il est certains faits que les jeunes chirurgiens auront de la peine à comprendre : 1° pourquoi un apostème d'une telle conséquence , qui aurait pu être ouvert trois mois plus tôt , a subsisté si long-temps sans causer la mort ; 2° pourquoi on trouve un jour la fluctuation, et que le lendemain on ne la trouve plus ; 3° pourquoi le malade n'a senti que des douleurs sourdes à la perforation de la table interne , et de très-vives à la perforation de la table externe; 4° pourquoi l'exfoliation* se fit si promptement.

Les dépôts qui suppurent ne causent la mort que par les douleurs qu'ils causent , ou parce qu'ils détruisent des parties nécessaires à la vie , ou enfin parce que le pus qu'ils renferment , étant abondant, et n'étant pas évacué assez tôt , rentre dans la masse du sang , et cause des frissons , des fièvres ou des dépôts dans quelques viscères. Les abcès dont nous parlons ne sont point dans ce cas : ils se forment lentement ; les douleurs qui les accompagnent sont long-temps sourdes tant que la matière n'agit que dans le

corps de l'os et sur la dure-mère , et ne deviennent vives que quand la matière , s'approchant du dehors , ayant détruit l'émail de l'os , parvient au péricràne , parce que j'ai toujours trouvé cette membrane bien plus sensible que la dure-mère. Ainsi ces abcès , qui se forment dans le diploé , subsistent long-temps avant d'arriver au point de causer la mort ; mais , dès les premiers jours de leur formation , on devrait les ouvrir , et ne point attendre qu'ils aient détruit l'os ; car le malade est toujours en danger, non-seulement par rapport au pus qui séjourne , mais encore par rapport à d'autres accidens qui peuvent survenir , et rendre la maladie infiniment compliquée et mortelle. Lorsqu'on est assuré qu'il se forme un abcès dans le lieu désigné , je suis donc d'avis qu'on ouvre sur l'endroit douloureux. On y découvrira l'os , et on appliquera le trépan exfoliatif jusqu'à ce qu'on ait détruit la première table , et qu'on soit parvenu au diploé : s'il y a de la matière formée , elle s'évacuera ; et , s'il n'y en a point , on aura beaucoup fait d'enlever la table externe : on gagnera tout le temps que le pus aurait été à la percer.

J'ai fait cette opération à pen près dans la circonstance qne je viens de rapporter. Je la proposai, dans nne consultation, pour un malade qui sentait depuis quinze jours une douleur sourde dans l'endroit que j'ai désig^né ; mais je trouvai d'abord de la contrariété de la part de quelques consnltans, qui, malgré tout ce que je pouvais dire, n'étant pas convaincus, comme moi, de la nature du mal, ne pouvaient consentir qu'on fît une incision sur le crâne, dans un lieu où il n'y avait point d'enflure, où la douleur même n'était pas considérable, mais cependant où il y avait rougeur, et sous lequel le malade disait sentir une douleur sourde depuis douze ou quinze jours. Obligé, malgré moi, de temporiser, en continuant cependant le régime, les remèdes généraux et les topiques, les mêmes syniptômes subsistèrent jusqu'au vingt-cinquième jour : je fis de nouveau la proposition d'ouvrir; on y consentit : j'opérai , et j'appliquai le perforatif sur l'os qui paraissait sain, à cela près d'une rougeur érysipélaleuse dans l'étendue d'un quart d'écu. A peine eus-je usé la table externe qu'il sortit une sanie puante et séreuse; l'exfoiiation se fit dans son temps; et le malade guérit. On peut juger par là combien j'ai épargné de douleurs au malade, et de combien j'ai abrégé sa guérison.

Le second phénomène qu'il s'agit d'expliquer est de savoir pourquoi on trouve un jour la fluctuation , et que le lendemain on ne la trouve plus. Cela n'arrive que lorsqu'on a négligé de (aire l'opération dans le temps et de la manière que j'ai dit. Quand la matière a percé la table externe , c'est-à-dire dans le temps que les douleurs commencent d'être moins vives , on commence de sentir de la fluctuation , et on s'étonne de ce que le lendemain on ne l'aperçoit plus ; ce qui vient de ce que la tumeur a été pressée soit par le bandage et les compresses , soit parce que le malade s'est couché du côté de sa tumeur , et que la compression , dans l'un

ou dans l'autre cas , a fait rentrer la matière sous le crâne ; il est si vrai que c'est cette compression qui la fait disparaître que , en touchant la tumeur comme pour y apercevoir la fluctuation , on est étonné que , l'instant après l'avoir sentie , pour peu qu'on sppuie les doigts , on ne la sente plus. Veut-on encore s'assurer mieux de ce fait , c'est que , lorsqu'on cesse de la sentir , on n'a qu'à faire souffler le malade en lui serrant les narines, coiame je l'ai dit ci-dessus : dans l'instant la tumeur se remplit de pus , et la fluctuation reparaît.

Il me reste h rendre raison pourquoi l'exfoliation paraît quelquefois se faire si promptement. Pour l'ordinaire l'exfoliation des os cariés est long-temps à se faire ; il y a même des cas, comme dans les os spongieux , où elle ne se ferait point si on ne détruisait la carie jusqu'à la partie saine de l'os soit par l'application des médicamens propres à la borner, soit par le cautère actuel , par la ruginê , le trépan , la gouge et le maillet ; il y en a d'autres où non-seulement l'exfoliation se fait sans ces secours , mais où elle paraît se faire si promptement qu'elle étonne ceux qui n'en savent pas la cause. Pour rendre ce fait bien sensible aux élèves je vais faire quelques comparaisons entre l'altération des os et celle des chairs.

Il arrive souvent , dans la gangrène sèche , que des lambeaux considérables se séparent sans pourriture , c'est-à-dire que le vif chasse le mort ; de la même manière il y a des pièces d'os qui , ayant perdu la vie soit par contusion ou exposition à l'air , se séparent de l'os sain sans qu'il y ait de carie : j'ai vu quelquefois , à la suite d'un coup contondant sur le crâne , que non-seulement la table externe , mais l'interne et le dipîoé ensemble se sont séparés sans qu'il soit arrivé de carie ; de même qu'on a vu les doigts , un bras entier , les jambes même se séparer du corps sans pourriture., Il ne se fait point de suppuration dans ces membres parce que la circulation ne s'y fait plus ; et il ne se fait point de carie dans la pièce de l'os contus parce que le passage des fluides y est intercepté ; et alors les membres et les pièces d'os dont il s'agit se séparent , et tombent tout entières. Ces faits sont rares , mais ils ne sont pas moins arrivés.

Ces cas extraordinaires n'excluent point ceux qui arrivent ordinau-ement. Les fluides renfermés dans la partie qui a perdu la vie peuvent fermenter et se pourrir ; il est possible que quelques-uns des vaisseaux qui les contiennent se soient conservé quelque communication avec îe tout. Soit par l'un -, soit par l'autre , soit par tous les deux ensemble , il se peut faire suppuration et pourriture en quelque endroit du membre , qui est , pour ainsi dire , condamné à la mort ; de même il peut arriver carie dans le centre de l'os contus quoique cette pièce doive se séparer tout entière. Mais que le lecteur fasse attention que , dans le membre qui se perd et dans la pièce d'os qui doit se séparer , deux agens travaillent

414 TRArrfi DES MALADIES CHIRURGICALES.

en même temps à leur destruction : dans le membre l'un travaille à le séparer tout entier pendant que l'autre , je veux dire la pourriture , le détruit. Dans la pièce d'os la carie qui est dans le centre travaille à la destruction de cette pièce pendant que les causes de l'exfoliation agissent à la circonférence de l'endroit carié pour la séparer tout entière ; car l'exfoliation dont il s'agit n'est pas cette partie de l'os pourrie où est le carie ; c'est une véritable exfoliation qui se fait au-delà de la circonférence de cette pourriture. Ce qui se sépare a deux parties : l'une vermoulue , qui est l'endroit carié , et qui , réduite en poussière , sort chaque jour avec le pus ; et l'autre est solide , et la nature la sépare à la fin par feuillets ou d'une seule pièce.

Après tout ce que je viens dédire, il me semble qu'on doit concevoir pourquoi l'exfoliation paraît se faire si promptement. Pour rendre ce fait plus sensible je suppose un des abcès dont j'ai parlé cidevant , particulièrement celui auquell'exfoliation se fit quinze joui's après l'ouverture ; et je dis que, comme les causes de la carie et de l'exfoliation agissent en même temps , et que ces causes ne se contrarient point dans leurs effets , il résulte que , quand on ouvre l'abcès , l'exfoliation peut être fort avancée : de manière que , si on ouvre l'abcès fort tard , on la trouve faite , ou du moins elle se fait , soit totalement ou en partie , peu de temps après l'ouverture : c'est ce quej'ai vu plusieurs fois, et ce qu'ont dû observer ceux qui ont traité de semblables maladies.

Les abcès dont j'ai parlé jusqu'ici n'occupaient qu'un seul os; mais, quand un bâton , une pierre ou une balle de mousquet ont porté sur une suture , deux ou trois os peuvent être affectés.

J'ai vu un coup de balle sur la suture qui joint l'os temporal avec l'occipital sans solution de continuité ci la peau, qui, pendant un mois, avait été fort négligé : il était survenu des symptômes presque semblables à ceux des suppurations et caries dont j'ai parlé ci-dessus. Le malade sentait de vives douleurs; je fis une ouverture : il en sortit peu de pus, quoique les deux os fussent découverts , le long de la suture, de la longueur d'un pouce et de la largeur de quatre à cinq lignes. Dans le milieu de cette étendue il y avait un trou assez petit, par lequel était sortie le peu de matière que j'avais trouvée. Je l'agrandis ensuite avec la pointe d'une feuille de myrle, et alors il sortit une cuillerée de pus sanieux et puant. La carie avait commencé dans la suture , avait gagné le diploé des deux os, avait détruit la table interne, et le pus s'était répandu sur la dure-mère. Je ne fis point le trépan; j'aclievai d'agrandir le trou en rompant et renversant en dehors la table externe des deux os avec la petite extrémité d'une spatule dont je me servis comme d'un élévatoire. Le pus ayant une issue libre , je pansai le malade à l'ordinaire. Quinze ou vingt jours après l'exfoliation des deux portions d'os se fit, et la plaie fut fermée en quarante jours à compter de l'ouverture.

Par une cause bien différente j'ai vu arriver une carie presque semblable à celle dont je vieat de parler. Un talpa , maladie que tout le monde connaît , tpi'un lionune de quarante ans portait depuis quinze ans à l'extrémité posté-

î-ieme de la suture sagittale, joignant la lambdoïde, s'était, depviis plus de six mois, terminé par suppuration; la tumeur avait causé en différens temps beaucoup de douleur, la fièvre môme. Elle avait paru nombre de fois disposée à la suppuration, devenant rouge, douloureuse, causant de la fièvre; mais chaque fois un cataplasme de mie de pain et de lait appaisait ces accidens. Il n'en fut pas de même cette dernière fois : elle se termina véritablement par suppuration; ce ne fut qu'après y avoir appliqué pendant quinze jours des cataplasmes, et, pendant plus d'un mois, l'emplâtre de diachylon avec les gommes , qu'elle s'ouvrit sans opération : il n'en sortit spontanément que des matières sanieuses et très-fétides; mais, en la pressant, il en sortit des matières mêlées blanches et jaunes; car ces sortes d'apostèmes sont du genre des athérômes, sléatômes et mélicéris. Je voulus faire une grande ouverture pour évacuer le tout; mais le malade, ne souinant plus, n'y consentit point. En continuant les emplâtres l'ulcère se consolida; mais la tumeur subsista, et peu à peu, en sept ou huit mois, elle devint plus grosse qu'elle n'avait jamais été; elle s'endamma, devint très-douloureuse, accompagnée de fièvre et d'insomnie; enfin, le malade ne voulant souffrir aucune opération, la peau tomba en gangrène ; la tumeur s'ouvrit, et se vida. Je mis mon doigt dans l'ouverture, et je trouvai l'os découvert et inégal : comme cette inégalité était trop considérable pour n'être que celle que forment les sutures, je jugeai que l'os était carié, et qu'il fallait emporter tous les légumens qui avaient formé ou servi d'enveloppe à la tumeur; ce que je fis sans causer beaucoup de douleur au malade, parce que plus de la moitié de ces légumens étaient tombés en pourriture. Les ayant coupés au niveau de la peau qui couvre l'os, je touchai à nu la carie, et, grattant avec l'ongle, j'enlevai, jusqu'à la table interne , tout ce que je pus de ce qui était vermoulu et toutes les mauvaises chairs , tant celles que l'on nomme fongueuses , qui se forment dans la carie même ou sur les bords, que celles que je soupçonnais être le reste du kyste. Je pansai l'ulcère avec la charpie sèche ; le lendemain je me servis de la rugine pour emporter le reste de la carie jusques et compris même une portion de l'os sain, ménageant cependant la table interne. L'ulcère suppura, se mondifia : il se forma des chairs fermes , grenues , et telles qu'il convient pour former une bonne cicatrice , qui fut pourtant plus d'un mois avant que d'être parfaite.

Il n'arrive pas toujours que de pareilles caries se terminent si avantageusement , surtout quand elles sont négligées par un chirurgien timide ou par un malade désobéissant. Ils s'autorisent mutuellement à rejeter un avis salutaire.

Un gentilhomme de Picardie étant venu à Paris pour quelques affaires , la veille de son départ pour s'en retourner, se ressouvenant qu'il était malade, vint chez moi pour me consulter sur sa maladie. Il était avec un chirurgien qui le pansait depuis long-temps, et qu'il avait amené avec lui pour le soigner dans la route. Depuis un mois qu'ils étaient dans cette ville ils n'avaient consulté personne. Il s'agissait d'un talpa , que le gentilhomme portait depuis bien des années, Jamais gangrène ni carie n'avait frappé mon odorat si désagréablement que l'ulcère qui en était résulté -. il était de la largeur d'un gros écu, placé sur la partie moyenne de l'os occipital, vis-à-vis l'éminence cruciale qui sépare les quatre fosses de la surface interne de cet os , dans lesquelles sont logés les deux lobes postérieurs du cerveau et ceux du

cervelet. La circonférence de cet ulcère était bordée de chairs fongueuses; puantes, noires et saigneuses; et le milieu était formé par une carie trèsprofonde, qui attaquait l'os dans son endroit le plus épais. Je proposai d'emporter tous les bords, de ruginer l'os, et faire antres opérations que je croyais convenables : le malade se récria presque aussi haut que s'il eût élé dans l'opération même, et le chirurgien, de son côté, remit promptement l'emplâtre, m'assurant qu'il avait déjà attiré bien des petits os, et que, en en continuant l'usage, il attirerait le tout, et guérirait son malade. Lorsque je vis que la raison n'était pas une monnaie qui eût cours chez ces gens-là , je me tus pour m'en délivrer. Quelque temps après un des amis du malade me dit qu'il était mort d'apoplexie. Pour en chercher la cause on n'ira pas bien loin.

Cette histoire ne mériterait pas d'être racontée si elle ne m'avait donné occasion de faire les réflexions suivantes : — je ne m'étonne pas de la confiance que certains malades ont pour leur chirurgien ; mais je ne puis concevoir celle qu'avait ce gentilhomme pour le sien, qui avait laissé tomber en gangrène une tumeur qui , soignée par le moindre apprenti, eût eu des suites moins fâcheuses. Ne pas connaître une carie que sa mauvaise manœuvre avait occasionée ; attribuer à l'extraction faite par son emplâtre la sortie des petites pièces d'os qui se trouvent dans toutes les caries où l'os est vermoulu ; assurer que son emplâtre enlèvera le reste des os, et que le malade sera guéri ; il me semble entendre ce charlatan qui prône et distribue un emplâtre avec lequel il prétend attirer les balles qui sont perdues dans les membranes , et même dans les cavités du ventre et de la poitrine ; mais ce qui m'étonne c'est que, malgré l'absurdité de ces prétentions, il y ait des gens d'esprit assez crédules pour y ajouter foi. La plupart , prévenus en faveur d'un remède , ne se donnent pas la peine d'examiner et d'approfondir les faits , ne veulent pas même être détrompés par les gens de l'art ; ils répondent toujours : J'ai vu , lorsqu'ils devraient dire : Tai cru voir. J'en pourrais citer mille exemples sur différens sujets; mais en voici un sur celui que nous traitons actuellement :

M.***, attaqué d'une tumeur au-dessus de l'apophyse masloïde, qui était peu élevée, mais fort étendue du côté de l'os occipilnl, à laquelle celle apopliyse se joint par suture, était entre les mains d'une dame de charité, laquelle lui promettait gnérison par le moyen d'un emplâtre dont elle faisait des cures sans nombre, à ce qu'elle disait. M."** avait élé témoin d'une de ces cures sur une femme qui avait une tumeur au cou, que l'eniplâlre avait fait suppurer , percer, et vider sans faire ouverture, et qui fut guérie en un mois de temps : témoin d'une pareille cure , qui n'étonne que les iguorans, il s'était déterminé à se mettre entre les mains de ladite dame. Depuis plus de deux mois qu'il se servait de l'emplâtre, et qu'il souffrait considérablement, sa tumeur s'était élevée, et restait toujours dure : il perdait quelquefois patience, mais la dame le rassurait. Il m'envoya prier de le voir. J'examinai sa tumeur, que je nus être une exostose vérolique. Cet examen se fit en présence de se[)t ou huit personnes, hommes et femmes; ce qui m'empî-cha de dire tout ce que

TUMEURS OU IL Y A COLLECTION DE MATIÈRE. il7

je pensais. J'annonçai potulant que les os étaient gâtés, et qu'il fallait faire l'oiivertmei sur quoi plusieurs des assistans, et surtout les dames, s'écrièrent qu'il fallait envoyer chercher l'emplâtre d'un mililaire , qui avait la vertu de fondre les os, et même, quand ilè ne se peuvent pas fondre, de les séparer, et les faire tomber en esquille.

Que peut-on répondre à de pareilles propositions? Je me retirai sans rien dire; mais un ami du malade, qui était présent à la consultation, s'aperçut, par mon silence, que je n'étais pas content. Il vint me trouver; et, comme je le connaissais pour ami intime du malade, je ne fis point difficulté de lui déclarer que la tumeur dont il s'agissait était une exostose vérolique , et que , si on ne mettait pas incessamment le malade dans les remèdes, il périrait misérablement. Il rendit compte au malade de notre conversation, lequel l'assura que je me trompais par des raisons qu'il lui dit, et que je dirai ci-après. Le sentiment des dames prévalut : l'emplâtre du militaire fut mis en usage. Il survint au malade des pesanteurs de tête, perte de mémoire, absence d'esprit, un assoupissement si considérable qu'il dormait en mangeant sa soupe; une tumeur parut au milieu du front, qui s'étendait jusqu'à la racine du nez^ Tintérieur de cette partie se gonfla; le malade , croyant avoir le nez morveux, se mouchait à tout moment, avait quelquefois peine à respirer par les narines , ce qu'il attribuait à un enchifrenement qu'il disait lui avoir pris en se promenant dans son jardin. La première tumeur augmentait plutôt que de diminuer; enfin son ami, s'étant aperçu que, dans la conversation, il déraisonnait, l'engagea de me voir en particulier pour que nous pussions conférer librement. Je touchai d'abord sa première tumeur, qui était augmentée considérablement, mais n'avait point changé de nature, toujours dure, et sans aucune disposition à suppurer; j'examinai son front et ses narines; et il me raconta comme il put (car il balbutiait) tout ce qui s'était passé depuis quarante jours qu'il se servait de l'emplâtre du militaire. Le tout bien considéré, je lui assurai qu'il avait la vérole, et que ses tumeurs étaient des exostoses véroliques; ce qu'il ne voulait pas croire parce qu'il avait été traité de cette maladie par un habile homme, qu'il ne me nomma pas. Au récit du traitement qu'on lui avait fait je reconnus qu'on l'avait traité par extinction; et, lui ayant persuadé que cette manière de traiter la vérole était incertaine et fautive, il se mit entre mes mains. Je lui fis le traitement ordinaire : aux premières frictions les douleurs cessèrent; au huitième jour de salivation sa première tumeur s'était abaissée considérablement; la tumeur du front et le gonflement des narines étaient presque entièrement dissipés; la tête était dégagée, et toutes les fonctions animales rétablies. Environ le vingtième jour de la salivation je touchai la première tumeur , et je sentis une crépitation qui me fit juger que l'exfoliation pouvait être faite: je crus devoir l'ouvrir, et le malade y consentit. Je trouvai effectivement deux pièces d'os séparées, l'une appartenant à l'os occipital, et l'autre à l'os des tempes : celle de l'os occipital avait toute répaisseur de l'os; les deux tables et le diploé se tenaient ensemble; mais la pièce séparée de l'os des tempes n'était que la table externe, sous laquelle je trouvai une carie pénétrante dans la partie spongieuse de l'apophyse mastoïde; je la détruisis par les moyens ordinaires. Ce malade guérit parfaitement; il serait mort infailliblement , comme plusieurs à qui l'on n'a pu persuader qu'ils avaient la véi-ole, soit par honte d'avouer la cause de leurs maux, soit parce qu'ils étaient obsédés par des charlatans qui s'étaient emparés de leur confiance.

J'ai ouvert des cadavres des cms morts de pareille maladie l

aux uns j'ai trouvé les apophyses mastoïdes et pierreuses entièrement détruites par la carie ; aux autres , tout l'intérieur du nez, les lames spongieuses , l'os cribleux , l'os planum , les os du palais, le vomer et même la base dé Vos sphénoïde ; dans d'autres , la mâchoire inférieure tombée tout entière ou enparlie , les joues , les lèvres mangées , la langue sortie au dehors , ne pouvant être contenue dans la bouche , qui , pour ainsi dire , n'existait plus.

§ VI

Ve$ Gouétres et des Loupes.

A la partie antérieure de la gorge il se forme des tumeurs que je distinguerai seulement en celles qui suppurent presque toujours, et en celles qui ne suppurent point ordinairement , mais qui peuvent suppurer. Parmi les premières les unes suppurent promptement , comme sont les abcès phlegmoneux , et leur suppuration est louable ; d'autres sont plus long-temps à se terminer par suppuration , et leur pus est ordinairement de mauvaise qualité. Pour ouvrir celles qui se terminent par suppuration on observe les règles générales , qui sont d'ouvrir dans le lieu où la fluctuation est le plus apparente , à l'endroit le plus déclive , et d'éviter de couper les gros vaisseaux et autres parties respectables ; j'ajouterai que , dans l'ouverture de ceux-ci , quand le foyer de l'abcès est sous le muscle peaucier , on n'est pas restreint à suivre scrupuleusement la direction de ses fibres ; car , s'il y a quelques brides à détruire , ou qu'on veuille se procurer une plus grande ouverture , on est obligé de couper quelques-unes des fibres de ce muscle transversalement ; mais il faut éviter de couper la jugulaire externe ou quelques-unes de ses grosses branches.

A l'égard de ceux auxquels la suppuration est lente à se former, il faut différer d'en faire l'ouverture jusqu'à ce que leurs duretés soient dissipées ou considérablement diminuées. L'expérience nous apprend que , quand on ouvre trop tôt ces sortes d'apostèmes , les duretés subsistent , et qu'au contraire , en différant de faire l'ouverture, la matière, en se formant, les amollit; et c'est dans cette circonstance qu'on peut dire véritablement que le pus fait le pus ; la même expérience nous apprend aussi que la consolidation de l'ulcère est plus prompte et plus facile quand , avant d'ouvrir , on a attendu le degré de maturité convenable ; au lieu que , quand on ouvre uu apostème dont le fond ou la circonférence sont encore durs, les panscmens sont douloureux ; il croît de mauvaises chairs ; la suppuration n'est point louable , et souvent ce qui était dur s'endurcit davantage; l'ulcère devient fistuleux, caicinomateux , ou de quelque autre mauvais caractère. A l'égard de celles qui ne suppurent point , elles exigent d'autres opérations dont nous

allons parler.

TUMEURS OU IL Y A COLLECTIOxN DE MATIÈRE. 419

Les loupes sont du genre des tumeurs qui ne suppurent pas ordinairement. Il y en a dont la base est fort large ; d'autres qui ont une base étroite ou un pédicule ; il y en a de dures , de molles , d'adhérentes , de détachées , de mobiles , de charnues , de variqueuses , de glanduleuses, de graisseuses, qui, n'ayant pu être dissipées par l'application des topiques , exigent qu'on en fasse l'extirpation. Je ne me restreindrai pas à celles qui attaquent le cou ; mais elles feront mon principal objet; et, si j'entame quelque discours sur les loupes des autres parties , qu'on ne le regarde pas comme une digression inutile : j'y serai obligé quelquefois pour mieux me faire entendre. De plus, comme je vais parler des loupes en général, j'éviterai beaucoup de répétitions lorsqu'il s'agira de l'extirpation des loupes de quelque autre partie.

Quand la loupe qu'on veut extirper n'est adhérente ni à la pea» qui la couvre ni aux parties sur lesquelles sa base est appuyée , il faut conserver beaucoup de peau , et tout s'il est possible ; car il y a telle loupe que , si l'on emportait avec elle toute la peau qui la recouvre , on ferait une plaie d'une étendue immense ; au lieu qu'il faut que , l'opération étant faite , la plaie soit plus petite que la base de la tumeur que l'on a emportée ; à quoi on ne peut parfaitement réussir que lorsque la peau est mobile : alors, ayant fait sur la tumeur une incision , jusqu'au kyste , assez grande pour y passer les doigts, on détache la peau d'avec le kyste dans toute sa circonférence; on alonge la première incision jusqu'à ce qu'elle soit assez grande pour donner la facilité de détacher la base de la loupe des parties sur lesquelles elle est appuyée , et la faire passer ensuite tout entière ou en partie par cette incision. C'est le moyen d'emporter entièrement la tumeur et son kyste, ce qui est essentiel ; car, pour peu qu'il reste de ce kyste , on court risque de voir renaître une seconde loupe quelquefois plus fâcheuse que la première.

Par cette manière d'opérer on conserve toute la peau ; et , en la rapprochant et la maintenant doucement dans cette situation par des compresses et un bandage convenable, elle se réunit promptement et aussi facilement que dans une plaie simple. Mais on n'opère pas toujours sur des loupes sans adhérences; il y en a qui ont des attaches si fortes avec la peau qu'on ne peut les extirper sans emporter la peau même. Avant d'aller plus loin il est bon de faire comprendre aux jeunes chirurgiens ce que nous entendons par adhérence , et quelle en est la cause. Toutes les parties du corps sont liées les unes aux autres par le tissu cellulaire , et les loupes que je dis n'être point adhérentes sont attachées par ce lien commun à la peau et aux parties sur lesquelles leur base est appuyée. Ce n'est donc point de cette adhérence dont je veux parler. L'autre est bien plus forte, et les doigts ne suffisent pointpour la séparer. La première est naturelle , et la seconde est causée par les inflammations qui sont survenues et se

soDt dissipées nombre de fois pendant le long cours de la maladie, ainsi que je l'ai fait remarquer en différens endroits de cet ouvrage.

Mais , comme quelquefois cette adhérence de la peau ne règne pas dans toute l'étendue de la tumeur, on fait en sorte de couper de manière à conserver de la peau ce qui n'est point adhérent, et laisser la pièce adhérente attachée à la tumeur ; on détache seulement avec les doigts toute la peau qui n'est point adhérente : on se procure la facilité de détacher de même la base de la tumeur ; on la tire à soi pour la faire passer par la plaie , et Texlirper avec la portion de peau adhérente qu'on y avait laissée.

Quand la peau est adhérente dans toute l'étendue de la loupe , on fait une incision circulaire qui comprend toute la tumeur ou une grande partie ; on porte le doigt sous sa base ; et , si, sous cette base, il n'y a point d'adhérence , on la détache , comme on a fait dans les deux cas précédons; mais, si cette base est adhérente, comme les doigts ne peuvent point opérer cette séparation, on se sert du bistouri , et on achève d'extirper la tumeur avec la peau qu'on y a laissée. En séparant cette base avec le bistouri il ne faut rien laisser de ce qui faisait l'adhérence ; il vaut mieux emporter une portion de la partie saine ; et, comme tout cela ne se fait point sans effusion de sang, il faut opérer avec célérité pour l'arrêter promptement ; ce qui se fait par l'une des trois manières que nous avons proposées dans le chapitre des Plaies.

Il y a des praticiens qui entament ces tumeurs , et les détruisent avec le caustique ; mais leur pratique est bien plus cruelle que les opérations que nous venons de décrire. La première application de leurs caustiques fait souffrir , pendant quatre ou cinq heures , des douleurs infiniment plus vives que celles que cause l'instrument tranchant; encore, si les souffrances se bornaient là , et que la loupe fût totalement emportée , on pourrait se consoler ; mais la tumeur n'est qu'entamée , il faut que l'escharre tombe ; on fait ensuite une seconde application du caustique sur l'endroit d'où l'escharre s'est séparée , et cette seconde application , plus douloureuse que la première , est suivie d'un grand nombre d'autres applications encore plus douloureuses, et qui chacune durent si long-temps que la plupart des malades perdent enfin patience , et abandonnent cette cruelle manière d'opérer.

Les loupes qui sont dures, squirrheuses et douloureuses doivent être emportées de bonne heure , parce qu'elles deviennent carcinomateuses ou cancéreuses. Pour peu que, dans ces loupes, la peau paraisse altérée, je l'emporte toujours avec la tumeur, parce que j'ai vu quelquefois que, quand on la laisse, elle devient din-e, douloureuse , s'enflamme , cl qu'il en résulte un ulcère de difficile consolidation.

Les loupes molles sont presque toujours graisseuses. J'en ai trouvé

qui étaient rondes , oblongues et très-mobiles ; ayant ouvert la peau dans toute leur longueur , je les ai trouvées faciles à séparer avec le doigt , et lisses comme si tous les vaisseaux sécréteurs n'avaient choisi qu'une seule vésicule pour y déposer la graisse, qui était plus ferme qu'ailleurs; je les ai emportées presque sans effusion de sang, et la plaie s'est guérie très-facilement. D'autres loupes graisseuses ne sont point si mobiles ni si bien circonscrites. De l'endroit le plus éminent, où elles paraissent un peu plus fermes que celles dont je viens de parler, jusqu'à l'endroit du membre que l'on peut regarder comme sain, cette fermeté que l'on sent au centre va toujours en diminuant ; de sorte qu'on n'aperçoit presque pas où sont les bornes de la tumeur : c'est dans cet endroit qu'il faut couper. On ne peut pas conserver la peau , comme dans l'autre espèce de loupe, parce que la graisse y est adhérente dans toute son étendue , et que , si on voulait la séparer, outre que cette opération serait infiniment longue et douloureuse , elle deviendrait inutile , parce que la peau serait si mince qu'elle tomberait en gangrène; il est vrai que, en y laissant de la graisse pour la rendre plus épaisse, l'opération serait plus facile; mais les suppurations de pareilles graisses sont vicieuses : il s'élève de l'ulcère des chairs fongueuses ou des champignons durs et d'une sensibilité si grande que l'ulcère dégénère en carcinome. J'ai été obligé souvent de les emporter en y comprenant beaucoup de la partie saine, et d'en couper à plusieurs reprises, parce que j'avais ménagé mal à propos la première fois quelques endroits qui me paraissaient fort sains.

Ce que je viens de dire n'étonnera point ceux qui auront observé , comme moi , que , quand les tumeurs graisseuses sont négligées de la part des malades , elles deviennent cancéreuses ; il arrive souvent qu'ils les négligent parce qu'elles existent long-temps sans leur causer la moindre douleur; elles grossissent lentement, et même, parvenues à une grosseur énorme , elles n'incommodent le malade que par leurs poids tant qu'elles ne sont point entamées ; mais , quand elles s'ulcèrent d'elles-mêmes ou par accident , elles dégénèrent souvent en un carcinome qui oblige d'emporter l'ulcère et toute la tumeur; et, si , en faisant cette opération , on ne coupe pas bien avant dans la partie saine, et qu'on laisse quelque portion de graisse suspecte, l'ulcère suppure bien d'abord, mais il devient ensuite cancéreux. Pour prévenir ce fâcheux état il faut donc , dans l'opération , couper plutôt plus que moins ; et encore ne réussit-on pas toujours , car j'ai vu de ces loupes, au bras et à la jambe, pour lesquelles on a été obligé d'amputer le membre après y avoir fait deux ou trois opérations infructueuses. Le caractère que prennent ces ulcères est étonnant : je ne crois pas que nous ayons un assez grand nombre d'observations pour entreprendre d'en donner l'explication.

J'ai vu quelques-unes des loupes que l'on appelle charnues, dont l'ulcère , après l'extirpation , s'est terminé à peu près de même ; mais je n'ai pum'empécher de croire que cela n'arrivait que parce qu'on avait laissé quelques portions affectées du même vice. Ces loupes prétendues charnues sont quelquefois pleines d'une substance qui paraît semblable à un ris de veau.

La première que j'ai vue s'étendait depuis l'oreille le long du muscle sternomastoïdien jusqu'au bout antérieur de la clavicule ; elle avait la grosseur et la forme d'un concombre. Une femme de Courbevoie , village près Paris , la portait; elle était venue voir M. Le Gendre, chirurgien très-expert, qui lui ordonna quelques cataplasmes pour la disposer à l'opération, qu'il promit de lui aller faire dans son village ; mais , ayant été nommé par Louis XIV pour être le premier chirurgien de son petit-fils le roi d'Espagne, il légua tous les malades qu'il avait alors à ses confrères : la femme dont je parle fut une de celles dont il me chargea. Etant allé à Courbevoie pour la voir, je trouvai qu'un chirurgien d'une compagnie de gardes-suisses s'en était emparé. Ce chirurgien promettait de la guérir sans opération ; il demeurait dans le même village ; il voulut bien cependant me faire voir la tumeur , sur laquelle il avait appliqué un emplâtre fondant, dont la malade s'accommodait mieux que des cataplasmes ordonnés par M. Le Gendre, qui l'empêcliaient d'aller aux champs. Cependant mes discours plurent à la malade , et ne déplurent point au chirurgien, parce que je ne désapprouvai pas le dessein qu'il avait de fondre la tumeur, ni l'emplâtre qu'il employait pour y parvenir. Six semaines s'étaient écoulées , et je ne songeais plus à cette malade , lorsque le chirurgien vint me prier de l'aller voir : sa tumeur était considérablement augmentée ^ et , sur le sommet , il y avait une place , de la grandeur d'un liard , mollette et d'un rouge brun, où on apercevait une fluctuation sensible, qui n'était pas profonde, et n'annonçait pas un fluide abondant; car, pour peu qu'on pressât cet endroit, le fluide s'écartant k droite ou k gauche, on sentait un corps dur: ce qui me fit juger que la suppuration ne s'était point faite dans le corps de la tumeur, mais à la circonférence. Pour ne point inquiéter la malade je me contentai de dire que, en continuant l'usage de l'emplâtre, la tumeur se percerait dans ce lieu , et qu'alors on jugerait de ce qu'il y aurait à faire. Etant sorti , j'annonçai au chirurgien que la tumeur percerait bientôt parce que cet endroit de la peau rouge brun tomberait en pourriture; que, l'escharre commençant à se séparer, il sortirait du pus , mais en petite quantité, parce que la suppuration ne s'était faite que dans les graisses, et que, après la séparation totale de l'escharre, il resterait une ouverture assez grande pour l'écoulement du pus, mais qui ne suffirait pas pour extirper la tumeur; qu'alors il faudrait ouvrir haut et bas pour découvrir le corps de la loupe; qu'on en détruirait les adhérences, et qu'on l'extirperait. Mais, comme il n'avait pas perdu tout-à-fait l'espérance de fondre la tumeur, mon discours ne lui fit pas beaucoup d'impression ; et, quoique les choses que je lui avais prédites fussent arrivées , il n'espéra pas moins, parce que, après l'évacuation du pus, tout le voisinage s'étant dégonflé, la tumeur lui parut être fondue de moitié.

Lui et la malade, qui se sentait soulagée, criaient victoire; mais, peu de temps après, le corps charnu ou glanduleux commença de paraître à l'ouverture, s'y engagea, et peu à peu il eu sortit une si grande quantité au dehors qu'elle y forma la tête d'un champignon large comme la main. L'ouverture

étant bouchée , le pus cessa de couler ; le cou se gonfla ; la douleur et la fièvre , qui jusqu'alors avaient été médiocres , furent si considérables que la malade et le chirurgien , alarmés , me demandèrent. Je commençai par faire lier le champignon , qui se trouva si tendre que la ligature le coupa : il ne sortit point de sang; mais le pus, qui avait été retenu pendant trois ou quatre jours, sortit en abondance. Je ne pus point encore obtenir que l'on ouvrit. J'examinai la pièce emportée, qui était blanche, et qui, par sa conformation extérieure, ressemblait parfaitement à un ris de veau, à la consistance près , qui était beaucoup plus molle. A peine fus-je parti pour m'en retourner à Paris qu'il survint à la malade une hémorrhagie qui jeta le pauvre chirurgien suisse dans un terrible embarras. En effet il appliqua trois appareils , en cinq ou six heures de temps, qui furent tout pénétrés de sang. L'hémorrhagie cessa plutôt par la faiblesse delà malade que par l'appareil. Lorsqu'on le leva, au bout de trois jours , il ne sortit ni sang ni pus; mais la tumeur était rouge , douloureuse et enflannnée. On vint m'avertir de ce qui s'était passé, et me prier de venir pour faire ce que je jugerais nécessaire. J'y allai , muni de tout ce qui pouvait m'être utile pour arrêter le sang au cas que je fisse l'opération que j'avais projetée. J'ouvris haut et bas; je tirai nombre de caillots de sang qui s'étaient introduits dans le vide d'où ci-devant était sorti le pus. La portion de cette tumeur qui avait été coupée par la ligature, et de laquelle était sorti le sang, était d'un rouge brun; le reste était d'un rouge pâle. Je la détachai avec les doigts jusqu'à ce que j'eusse trouvé l'endroit adhérent au pédicule , lequel était fort court, avait un demi-travers de doigt d'épaisseur, et régnait sous la tumeur de la longueur de deux pouces. Cette étendue ne permettant pas de tout comprendre dans une seule ligature, je passai un double cordon de fil dans le milieu du pédicule; je séparai ce cordon en deux , et je fis deux ligatures; je coupai une bonne partie du corps glanduleux, qui était de même nature que le champignon ; je n'en laissai qu'autant qu'il fallait pour retenir les ligatures et les empêcher de glisser. Je mis une compresse étroite dans toute la longueur pour que les fils des ligatures ne se confondissent point avec la charpie que je mis par-dessus ; le tout fut soutenu par d'autres compresses simples et par un bandage conlentif. Il n'y eut point d'hémorrhagie ; cinq ou six jours après le reste de la tumeur tomba avec les ligatures; enfin des parisemens simples et doux conduisirent la malade à parfaite guérison.

Je ne rapporte cette longue histoire que poiu* que le lecteur puisse comparer la mauvaise pratique avec la bonne ; car on ne peut pas nier que cette pauvre femme n'ait couru le dang^er de mourir soit de gangrène , soit d'hémorrhagie , mais principalement de cette dernière , sur laquelle nous allons faire quelques réflexions.

Pourquoi l'hémorrhagie ne parut-elle pas dans l'instant même que la ligature eut coupé le pédicule du champignon ? Ce fut sans doute parce que le sang, arrêté depuis quelques jours dans les petits vaisseaux, s'y était coagulé ; mais, ces vaisseaux ayant été coupés par la ligature, ces caillots , trop faibles alors , ont été chassés par l'impulsion du sang, d'où s'ensuivit l'hémorrhagie. Il est vrai qu'on la pouvait prévoir, et la prévenir en mettant quelques tampons de charpie trempés dans l'eau styptique, et que , ne l'ayant pas fait , je fus de moitié de faute avec le chirurgien ; faute de laquelle je suis

excusable ; car le chagrin que j'avais de voir préférer une méthode si absurde m'empêcha d'y réfléchir. Ce fut cependant cette faute qui occasiona la guérison; car, sans l'hémorrhagie et les accidens qui suivirent , jamais la malade ni ses parens n'eussent consenti à l'opération décisive que je lui fis.

Dans tout ce que j'ai dit il ne paraît pas que la tumeur dont il s'agit fût enkystée. Quand la suppuration gangreneuse se fit jour au dehors, et qu'une partie de la tumeur sortit, et forma peu à peu un champignon sur la peau , on ne s'aperçut point du kyste , ni même quand la ligature coupa le pédicule de ce champignon. Enfin, lorsque j'incisai haut et bas pour détacher la tumeur et la lier , je n'aperçus rien qui pût me faire croire que cette tumeur fût enkystée. Je ne puis cependant m'empêcher de penser que, dans les premiers temps, cette tumeur avait un kyste , lequel avait été détruit par la suppuration gangreneuse; car, après avoir fait mes incisions, je portai mon doigt tout autour de la tumeur, comme dans un vide ; et, en approchant du pédicule, je sentis plus de résistance, ce qui ne m'empêcha pas de détacher la tumeur jusqu'au pédicule, où, trouvant une résistance invincible, je me déterminai à faire les deux ligatures. De tout cela je conclus que cette tumeur, dans son commencement, pouvait être enkystée; que, dans les endroits où je passais mon doigt avec facilité, le kyste avait été pourri et détruit par la suppuration gangreneuse ; et que , dans toute sa base jusqu'au pédicule, je ne trouvais de la résistance que parce que , dans cette partie, le kyste s'y était conservé. Ce que je dis est confirmé par plusieurs observations que je rapporterai ci-après.

Quand on veut extirper une tumeur il n'est pas indifférent de savoir si elle est enkystée. Pour facilité de faire l'extirpation il est très-avantageux qu'elle le soit; mais une chose plus essentielle à savoir , et qu'on ne reconnaît parfaitement que dans le temps même qu'on opère , c'est l'adhérence ou la non adhérence. Les tumeurs enkystées dont le kyste n'est point adhérent aux parties voisines s'extirpent facilement, parce que , comme je l'ai dit ci-dessus , quand on a coupé la peau et la graisse jusqu'au kyste et dans toute l'étendue de la tumeur , en passant le doigt entre le kyste et les graisses , on le détache facilement , ne tenant que par le tissu cellulaire, qui fait la liaison naturelle de toutes nos parties ; mais, quand le kyste est adhérent à la graisse , ceux qui ont vu faire ou fait eux.mêmes cette opération , dans le cas où le kyste n'est point adhérent, peuvent se tromper après leur première incision : ne trouvant pas la liicilité de passer leur doigt entre la graisse et le kyste , et croyant n'avoir pas coupé assez avant, ils coupent le kyste sans le savoir : or, s'il n'y a point d'adhérence delà tumeur avec le kyste, ils trouvent alors la facilité de passer leur doigt ; ils croient n'être arrivés qu'au kyste : ils détachent la tumeur, et l'extirpent. On fait ordinairement

cette extirpation sans effusion de sang ; mais on laisse le kyste : ce qui expose à nombre d'accidens fâcheux , dont le moindre est un ulcère de difficile consolidation. Souvent il arrive hypersarcose, et les cbairs deviennent dures, saigneuses, douloureuses, et forment un ulcère carcinomateux , que l'on ne peut guérir parce que , pour Tordinaire , l'extirpation est impraticable.

II suit de là que , quand même la tumeur serait adhérente à son kyste , pourvu que le kyste ne le soit point aux parties voisines , l'extirpation se fait avec facilité ; et que, quand le kyste est adhérent à la peau , on doit emporter toute la partie de la peau qui est adhérente au kyste : ainsi , pourvu que la tumeur ne soit point adhérente par sa base, on n'aura point de difficulté à l'emporter. Mais, lorsque la base est adhérente , il faut emporter avec la tumeur beaucoup de parties auxquelles elle est adhérente; et, comme il peut se rencontrer des circonstances qui rendent cette manière d'opérer laborieuse, infructueuse et même mortelle, bien des gens n'osent l'entreprendre : ils abandonnent les malades à la nature : la putréfaction qui y survient les guérit quelquefois ; mais ces cas sont rares, ne font point loi; et le chirurgien habile ne doit les attendre que lorsque les circonstances qui l'empêchent d'agir sont absolument insurmontables.

Ces circonstances dépendent particulièrement de la situation de la tumeur , de sa nature et de celle des parties auxquelles la base de la tumeur est adhérente. Une tumeur placée sur le passage des gros vaisseaux , dans laquelle ces vaisseaux sont ou peuvent être compris, doit retenir le chirurgien même le plus hardi s'il ne peut pas suspendre le passage du sang dans ces vaisseaux pendant qu'il opère , et en arrêter l'effusion après avoir opéré. J'en vais donner un -exemple , dussé-je pour un moment m'écarter de mon sujet :

Une loupe , dans le pli de l'avant-bras, était devenue grosse comme la tête d'un enfant par la négligence dn malade , qui, dans les commenceniens, n'avait point consenti à l'opération que d'habiles gens lui avaient proposée : se voyant forcé d'y avoir recours par de vives douleurs et l'impuissance de mouvoir son bras, il consulta plusieurs chirurgiens de sa province, qui tous conclurent que l'on ne pouvait point faire l'extirpation de sa tumeur, et que, pour lui conserver la vie, on serait obligé de lui amputer le bras au-dessous du coude- Il vint à Paris pour être jugé en dernier ressort : il trouva les sentimens partagés, et suivit le mien, qui était d'emporter la tumeur, mais d'avoir un appareil tout prêt pour lui couper le bras au cas que les circonstances ne fussent pas favorables pour le lui conserver. Tout étant prêt pour cette opération, je mis mon tourniquet le plus haut qu'il fut possible afin qu'il pût me servir non-seulement à l'opération que je projetais de faire à la loupe, mais pour me donner l'espace convenable à l'amputation du bras au cas que je ne pusse pas réussir à l'extirpation de la loupe. Ayant fait une incision cruciale à la peau et à la graisse, je séparai facilement les quatre lambeaux d'avec le kyste jusqu'à la base de la tumeur; j'en détachai même un peu par-dessous le côté extérieur : m'élant aperçu que la difficulté d'en faire autant du côté

interne venait de ce que l'aponévrose du biceps n'était point coupée, je l'incisai transversalement : alors je passai mon doigt sous la tumeur, plus avant de ce côté-là que je n'avais fait de l'autre. Elle était appuyée sur la partie antérieure du cubitus. Mon doigt étant dans ce lieu , je fis lâcher le tourniquet, et je sentis le battement de l'artère cubitale, non pas immédiatement, car elle était enveloppée dans la tumeur; je coupai le kyste et la tumeur dans toute sa longueur; puis, avec le doigt, j'essayai de détacher l'artère en déchirant la tumeur , faisant de temps à autre lâcher le tourniquet po>ir reconnaître où j'en étais ; je cessai bientôt cette manœuvre lorsque j'aperçus le sang sortir en arrosoir : je cherchai hors du kyste, mais leplus prés qu'il me fut possible , le trou de celte artère , et je la liai. Je fis lâcher le tourniquet, que je fis resserrer sur-le-champ parce que le sang ne donnait plus, et que je voulais promptement achever cette opération, qui n'avait d^jà que trop duré. Pour cet effet je passai mon doigt à l'extérieur du kyste du côté du radius; je le détachai, dans sa partie supérieure, du tendon du biceps jusqu'à la ligature, au-dessous de laquelle je passai un bistouri courbe; je coupai ce bout supérieur de la tumeur , et continuai de séparer le kyste jusqu'à son extrémité inférieure, trouvant de temps en temps quelques vaisseaux, branches de nerfs ou filets tendineux que je coupais, ne pouvant les détruire avec le doigt. Etant parvenu à l'extrémité inférieure, à l'endroit où sortait l'artère à laquelle la tumeur tenait encore, je fis une ligature semblable à la première , et, d'un coup de bistouri , j'enlevai la tumeur. Je lâchai le tourniquet, que je n'ôlai pas ; et , comme il ne sortait du sang que par de petits vaisseaux , je l'arrêtai avec l'eau alnmineuse , et je remplis la plaie de charpie sèche. Des compresses et un bandage médiocrement serré achevèrent l'ouvrage, qui, quoique fait avec toute la célérité possible, me parut long, et encore pins au malade.

Quoiqu'il eût perdu un peu de sang, il fut saigné quatre fois avant la levée du premier appareil, qui fut faite quarante-huit heures après l'opération. Cet appareil se leva facilement, et sans causer aucune douleur; celte plaie fut pansée selon l'art pendant six semaines, et le malade fut guéri.

Pourquoi donc les chirurgiens qui avaient vu le malade n'avaient-ils point osé faire cette extirpation? caria tumeur n'était point placée dans un lieu inaccessible , et elle n'était point d'un mauvais caractère. Celait donc la crainte de l'hémorrhagie qui les retenait ; c'est donc là cet obstacle qu'ils croyaient insurmontable, et que j'ai surmonté sans qu'on puisse m'accuser de hardiesse ou de témérité.

On n'est jamais téméraire en faisant une opération dans laquelle on court risque de couper les gros vaisseaux quand , pendant l'opération , on peut suspendre le passage du sang dans ces vaisseaux , et en arrêter l'effusion après avoir opéré. Or le tourniquet , surtout celui que j'ai inventé, est l'instrument le plus commode de tous ceux qu'on peut mettre en usage pour celte opération : il retient le sang pendant que l'on opère ; on a tout le temps de séparer le corps étranger d'avec les gros vaisseaux quand il est possible ; sinon on a la facilité de les lier ; on n'est point interrompu par l'effusion du sang , qui inonderait les parties sur lesquelles on travaille , qui ôlerait la facilité de les distinguer , et serait cause que le chirurgien ,

tant habile qu'il pût être , ferait des coupures et des ligatures avec

moins de précision ; ajoutez à tout cela que ces opérations sont

souvent très-longues , et que le malade périrait avant qu'elles

fussent finies. Je ne fus donc point téméraire de hasarder cette

opération. On objectera peut-être que l'artère radiale pouvait être

aussi comprise dans la tumeur , et que, obligé d'y faire une ligature

semblable à celle que j'avais faite à la cubitale , le membre devait

tomber en grangrène : à cela je réponds que j'avais prévu que la

chose pouvait arriver, puisque j'avais commencé cette opération par

placer le tourniquet dans la partie la plus élevée du bras, et que

j'avais un appareil tout prêt pour le lui couper au cas que les

circonstances ne fussent pas favorables pour le loi conserver.

J'ajouterai que , quand même j'aurais été obligé de couper les artères

radiale et cubitale , je n'aurais pas perdu l'espérance de conserver le

bras , puisque , dans l'opération de l'anévrisme , où l'on lie souvent le

tronc qui produit ces deux artères, il n'arrive pas toujours que le'

bras tombe en gangrène , parce que , comme on sait , il y a des

artères collatérales , qui à la vérité sont petites , mais qui deviennent

très-grosses et capables de fournir la nourriture au membre ; ajoutez

que , dans certains sujets , il y a des branches qui partent de bien

plus haut que le pli du coude ; il y en a même de cutanées , qui

viennent communiquer avec les radiale et cubitale, et qui toutes

sont capables de rétablir la circulation dans toute l'étendue du

membre. Il est vrai que ces vaisseaux ne se rencontrent point dans

tous les sujets ; mais , quand le malade n'aurait pas été du nombre

de ceux dans lesquels ils se rencontrent , le pire qu'il pouvait lui

arriver était de perdre le bras ; l'espérance de le lui conserver

méritait bien que je fisse cette tentative.

Ce n'est pas un petit avantage de pouvoir suspendre la circulation

du sang dans une partie sur laquelle on doit opérer ; mais on ne l'a

pas toujours, surtout quand on est obligé d'extirper les grosses

tumeurs qui attaquent les parties où l'on ne peut pas faire usage du

tourniquet.

Une des plus considérables de celles que j'ai amputées à la tête occupait le

devant, tout le derrière de l'oreille, s'étendait jusqu'au petit angle de l'reil ,

couvrant toute la joue jusqu'à la commissure des lèvres, débordait le menton,

et s'étendait le long du cou jusqu'à l'articulation de la clavicule avec l'acro-

mion; elle était presque ronde; son diamètre était d'environ huit pouces en

tous sens. Le malade était âgé de cinquante à soixante ans; il y avait vingt ans

que cette tumeur avait commencé par une petite grosseur glanduleuse placée

à deux travers de doigt au-dessous de l'oreille , appuyée sur le muscle sterno-

mastoïdien. Elle était accrue pendant cinq ans, et était parvenue à la grosseur

du poing lorsque je la vis pour la première fois , et que je conseillai au

malade quelques remèdes, tant intérieurs que topiques, pour essayer de la

fondre, et la dissiper par ces remèdes , dont il usa pendant cinq ou six mois;

n'ayant pu réussir, je lui proposai l'extirpation, proposition qu'il rejeta bien

loin , et que je lui faisais de temps en temps, mais qu'il n'écoutait point parce qu'il ne ressentait aucune douleur, peut-être aussi parce qu'il pouvait la cacher sous sa perruque, qui était très-grande suivant la mode de ce tempslà. Mais, la tumeur continuant de croître, elle devint si grosse et si douloureuse qu'il assembla plusieurs chirurgiens pour décider du parti qu'il fallait prendre : je fus seul du sentiment d'amputer la tumeur ; et, comme la consultation ne se faisait point en présence du malade , chacun , sans crainte de l*alarmer , dit librement les raisons pour lesquelles il n'acquiesçait point à l'opération. Ensuite je pris la parole , et je dis que , de toutes les raisons que mes confrères avaient alléguées, urîe seule nie touchait, que je la regardais comme l'unique obstacle : c'était l'hémorrhagie, par la quantité des artères qu'il y avait à couper ; lesquelles n'étant pas même réunies dans un pédicule , puisque là tumeur n'en avait point, et étant dispersées, fourniraient toutes à la fois du sang; et, comme quelques-unes étaient très-considérables, le malade en perdrait beaucoup, et peut-être la vie , avant qu'on les eût toutes liées : c'était en effet ce qu'il y avait à craindre dans celte opération. « Mais » comment lever cette difficulté? médirent mes confrères. — J'ai d'habiles » gens avec moi, leur répondis-je, et je ne crains rien. Mon dessein est » d'emporter la peau avec la tumeur, parce qu'elle y est adhérente dans » toute son étendue. Je commencerai par la partie qui couvre la joue, et » quelques-uns de vous , dont nous conviendrons pour ne nous point troubler » (car il faut que chacun sache ce qu'il aura à faire), mettra le doigt sur la >j première artère que j'aurai coupée; et, à mesure que je détacherai la » tumeur et que je couperai une artère, il y aura un doigt tout prêt pour la » boucher. Je continuerai ainsi mon opération; et, autant d'artères coupées, » autant de doigts en arrêteront le sang. Ayant achevé, je ferai lever le doigt » de dessus l'artère la plus considérable , sous laquelle je passerai une aiguille » enfilée d'un fil ciré pour la lier. J'en ferai autant à chaque artère; et, » toutes étant liées, le formidable obstacle sera levé. » Tous acceptèrent ce projet : on en remit l'exécution au lendemain pour donner au malade tout le temps de s'y disposer. Jamais projet ne fut mieux exécuté; peut-être aussi que jamais jeune opérateur n'eut pour aides un si grand nombre de ses maîtres conspirant unanimement à sa réussite. MM. Arnaud, Triboulot et Ledran le père servirent, pour ainsi dire, de tourniquet, et tinrent les artères bouchées avec leurs doigts jusqu'à ce que j'eusse fait les ligatures nécessaires. Les artères moins considérables, conmie celles qui se distribuent aux lèvres, aux paupières, et toutes les cutanées étaient considérablement dilatées; mais celles qui avaient acquis plus de grosseur et fournissaient une pins grande quantité de sang étaient la branche antérieure et la postérieure de la temporale, et celle qiie l'on nomme maxillaire , qui passe sur la base de la mâchoire inférieure pour se distribuer à la face.

Toutes les ligatures tinrent à merveille. La plaie fut pansée à l'ordinaire avec des compresses sur les ligatures et par-dessus la charpie sèche, soutenue de plusieurs autres grandes compressas, et le tout maintenu par un bandage médiocrement compressif. Cette tumeur pesait neuf livres et demie. A la levée du premier appareil il ne sortit pas la mouidre goutte de sang. Les jours suivans le malade fut pansé à l'ordinaire; quelques ligatures tombèrent le cinquième jour, et les dernières ne tombèrent qu'au quinzième. Eu deux mois et demi le malade fut guéri. Peut-être l'eût-il été plus tôt sans un événement qui me parut un phénomène : c'est que, au bout de deux mois, n'y ayant plus que la grandeur de l'ongle à cicatriser , j'appliquai , pour accélérer la dessic-

cation (le ce petit ulcère, un plumasseau trempé dans Veau phagédéniqne : le lendemain la langue et les joues furent frappées de mercure autant qu'auraient pu l'être celles d'un vérole à la troisième ou (piatrième friction; il eut des ulcères, à la langue et aux joues, qui lui causèrent un flux de bouche qui <lura cinquante jours. Au quinzième de son flux de bouche son ulcère fut entièrement guéri. Lui , sa famille et ses amis me sollicitèrent vainement pour lui arrêter ce flux de bouche : je le promettais toujours, mais je n'en fis rien; je pensais que peut-être il eu avait besoin, car on est souvent plus criminel qu'on ne pense. Cette dernière observation peut avoir son mérite en ce qu^elle fait voir qu'une aussi petite quanlité de mercure que celle qui se trouve dans «ne goutle d'eau phagédénique est capable de produire un flux de bouche si long et si bien conditionné.

J'ai extirpé un grand nombre de ces sortes de tumenrs placées à la nuque du cou , entre les deux épaules, le long de l'épine du dos, aux fesses et autres parties , et j'ai suivi cette même méthode dans toutes les opérations que j'ai faites sur des tumeurs placées dans des lieux où je pouvais craindre J'iiémorrhagie , et où il m'était impossible de mettre le tourniquet en usage ; il y en a même de celles-ci où la raétliode proposée ne pourrait pas avoir lieu.

Un tiomme de quarante à quarante-cinq ans avait une tumeur, sur la clavicule , qui, ayant été négligée, était parvenue à une grosseur énorme. Elle occupait une partie du cou, couvrait l'acromion, la clavicule, une partie du sternum, et s'étendait même vers r<!isselle. Elle était noueuse; on y sentait une pulsation sourde en quelques endroits; en d'autres on sentait un fourmillement; et, en y approchant l'oreille , on y entendait ce bruit que l'on entend lorsqu'on l'approche des tuyaux des fontaines , tel qu'on l'entend aussi dans les anévrismes. Je ne fus point d'avis d'entreprendre l'exlirpation; je pensais que peut-être la nature déciderait du sort du malade aussi avantageusement qu'elle Ta fait dans plusieurs cas que je rapporterai ci-après. M. Foubert , alors chirurgien-major de la Charité des hommes , vit cette tumeur , et conçut le dessein d'en faire la ligature quoiqu'elle n'eût point.de pédicule apparent, et qu'elle fut au contraire extrêmement large par sa base. Il fit venir le malade dans son hôpital; et, l'ayant préparé , il entoura la tumeur, le plus près de la base qu'il lui fut possible, avec un cordon très-fort, mais assez menu pour qu'il eût prise sur la tumeur , et s'y fît une espèce de gouttière ou de logement; il serra ce cordon avec un petit bâton en forme de garot , qu'il tourna avec douceur jusqu'à ce qu'il eût fait impression sur la peau de manière à ne pouvoir glisser ; il arrêta son bâton pour maintenir le cordon au point où il l'avait serré; chaque jour il le serrait davantage, et peu à peu il parvint à faire tomber cette tumeur en pourriture; il l'emporta , et le malade fut parfaitement guéri.

L'inflammation , la suppuration , la pourriture et la gangrène même sont souvent des opérations et des cures que la prudence ne nous permet pas d'entreprendre , et auxquelles nous ne réussirions point : heureux le malade dont le chirurgien , capable de profiter de ces accidens , s'en sert comme de moyen ou d'instrument pour parvenir à ses fins !

Un officier de la gendarmerie nous en fournit nn exemple. Il portait une tumeur, depuis huit ans, placée dans le pli de l'aine : celle tumeur, dans les premiers lemps , n'excédait pas la grosseur d'une noix; mais, augmcnlanl insensii)Icuient pendant l'espace de huit années, elle étaitparvenne à la grosseur des deux poings: elle l'empêchait déjà de rester long-temps à cheval. La guerre étant déclarée , il voulut faire campagne : il fit la première avec beaucoup de peine; sa ttmieur augmenta presque du double. Il commença la seconde, et fut, an mois de juin, d'un détachement qui l'obligea de rester deux jours hors du camp, presque toujours à cheval. Il revint si fatigué, et sa tumeur était si douloureuse qu'on fut obligé <le le porter en litière dans la ville la plus prochaine, où il fut saigné sept ou huit fois pour la grande inflammation qui était survenue à sa tumeur, et pour prévenir la gangrène , dont elle était menacée. Etant rétabli , quoique sa tumeur fût augmentée , il eut un congé , dont il profita pour venir à Paris. M'ayant consulté, je lui proposai l'extirpalion , à laquelle il ne consentit point ; sa tumeur , fatiguée dans le voyage qu'il venait de faire, quoiqu'il IVût fait en litière, lui causait beaucoup de douleur : je le saignai, et lui appliquai nn cataplasme anodin pendant cinq ou six jours. Ne souffrant plus, je crus qu'il consentirait à l'opération, et peut-être y eût-il consenti si quelqu'un ne lui eût proposé l'emplâtre de diabotanum. Quelques jours après l'application de cet emplâtre sa tumeur devint rouge, et il survint un érysipèle, qui s'étendit sur la peau du ventre , de la verge , du scrotum et de la partie interne de la cuisse. Rien ne put en empêcher le progrès ; la peau qui couvrait le sommet de la tumeur devint noire dans une étendue aussi large que les deux mains. Il ne voulut soulTrir aucune scarification, ni l'application d'aucun topique , sinon le cataplasme anodin dont je m'élais servi avant ce dernier accident. La douleur , la fièvre et la gangrène augmentèrent; je trouvai de la lluctuation entre la peau et le corps de la tumeur; tout cela ne put faire résoudre le malade à l'opération que je lui voulais faire : cependant, quoiqu'il parût Irés-mal, je n'étais point sans espérance, parce que je vis la pourriture se borner à la circonférence de la partie de la peau qui était gangrenée , et que , en pressant un peu , je fis sortir , par un des points de la circonférence , une sérosité roussâtre qui me fit espérer que bientôt toute la partie noire de la peau se séparerait. Pendant la nuit sa tumeur rendit quantité de matière puante, qui inonda tout son lit ; et, m'ayant demandé de grand malin, je trouvai qu'une grande portion de la circonférence de la peau morte était séparée d'avec le vif, ce qui faisait une grande ouverture par où s'était échappé presque tout le fiuidc contenu entre la peau et la tumeur. Je mis mes doigts dans cette ouverture ; je séparai facilement le reste de la peau morte, et trouvai la tumeur détaciice dans toute son étendue, à quelques adhérences près, que je coupai; puis je la tirai tout entière avec beaucoup de facilité. La fièvre et les autres accidens, qui avaient diminué dès la veille, cessèrent entièrement; enfin le malade, pansé méthodiquement, fut promptement guéri de l'ulcère, qui , comme on, peut se l'imaginer , était d'une grandeur énorme.

Entre toutes les tumeurs dont je viens de faire l'iiistoire et rapporter les dilTérens événcmcns, il faut remarquer que les unes avaient encore leurs kystes, mais qu'ils étaient universellement adhérens soit à la peau qui les couvrait, soit aux parties qui leur servaient de base ; ([lie , dans queîques-unes, le kyste était également adhérent à ce qui lormail la tumeur ; que , dans d'autres , il n'était adhérent ni h la

itimcur, ni à la peau , ni aux parties voisines. On a dû remarquer aussi que , dans plusieurs , la suppuration et la gangrène ont commencé par attaquer l'extérieur de la tumeur , ont détruit la peau et la graisse sang endommager le kyste ; que , dans d'autres , ce kyste a été détruit par la gangrène. Je vais présentement faire l'histoire de quelques autres tumeurs qui se sont entièrement fondues et réduites en fluide , quelquefois sans détruire le kyste , et d'autres fois en le détruisant :

Un paysan en avait une an-dessons de l'angle de la mâchoire : elle était grosse comme une pomme, mobile , sans adhérence , et des plus faciles à extirper. M'étant venu apporter un panier de fruit de la part de son maître , il ne me parla point de sa tumeur; il eut même peine à consentir que je la toucliasse. Je lui proposai de la lui ôter; il le refusa, disant que cela lui ferait trop de mal. Je fus deux ou trois ans sans le voir; sa tumeur était considérablement augmentée, mais il ne souffrait aucune douleur. Je lui fis, pour la seconde fois, offre de mon ministère , et il me refusa , me disant qu'il valait mieux mourir de cette maladie que de mourir de faim. Il avait été réduit à demander l'aumône, et il éprouvait que sa tumeur lui servait à attendrir le cœur des personnes charitables. Après avoir été long-temps sans le revoir , il vint chez moi ; mais , à son habillement, bien différent de celui qu'il portait ci-devant , il m'eût été difficile de le reconnaître sans sa tumeur. Un de ses parens était mort, et lui avait laissé plus de vingt mille livres. Alors, n'ayant plus besoin de sa loupe pour vivre , il venait me prier de lui faire l'opération que je lui avais proposée autrefois.

J'examinai la tumeur, que je n'avais pas touchée depuis plusieurs années: elle était considérablement augmentée , très-douloureuse quelquefois; sa base large de quatre doigts, était adhérente; la peau même, qui était rouge, et qui de temps à autre s'était enflammée , avait contracté quelques adhérences en différens endroits ; mais , ayant aperçu qu'il y avait au centre une fluctuation très-sensible , je ne jugeai point qu'il fût urgent de l'extirper , espérant qu'elle se convertirait en pus ou du moins en matière puriforme. J'appliquai dessus un emplâtre fait avec moitié de vigo cum mercurio et moitié diachylon gommé; je le renvoyai , et lui dis de venir de temps en temps pour que je pusse juger du succès de l'emplâtre. Il vint plus tôt que je n'aurais cru, se plaignant de douleur considérable dans le fond de sa tumeur : j'y trouvai plus de fluctuation; mais, sa base et sa circonférence étant fort dures, je ne me déterminai point encore à l'ouvrir : j'y remis un emplâtre, et j'exhortai le malade à la patience. Le désir de guérir promptement le faisait toujours venir chez moi avant le temps dont nous étions convenus. Chaque fois que j'examinais la tumeur je sentais q^ie le fluide était augmenté , et que la base s'amollissait: je continuai cette manœuvre pendant six mois; enfin , persécuté par le malade, je fus contraint de faire ouverture : je la fis selon toute la longueur de la tumeur ; il en sortit près de trois demi-setiers tant de matière grumeleuse et puriforme que sanieuse ; j'introduisis mon doigt dans ce grand vide, et je trouvai les tégumens si épais et le fond encore si dur que je jugeai avoir ouvert la tumeur beaucoup plus tôt que je n'aurais dû le faire ; car, si j'eusse continué encore un mois ou deux l'application de l'emplâtre , le kyste eût été entièrement fondu , et l'ulcère se fût guéri en peu de temps; au lieu qu'il fut plus de six mois à se cicatriser, et ce ne fut pas même sans qu'il restât quelques duretés du côté de la base.

Les loupes que nous disons suppurer ne produisent pas un véritable pus ; c'est la substance même de la loupe et le fluide arrêté qui se pourrit , et cette pourriture ne commence que quand le kyste est parvenu à un certain degré d'extension capable d'empêcher le retour des fluides dans la masse , car alors il n'y a plus de circulation : ces fluides sont stagnans ; ils se corrompent , et détruisent les solides qui les contiennent. Cette altération ne se fait pas toujours en même temps dans toute l'étendue de la tumeur ; elle commence dans les; endroits où la circulation est entièrement interceptée , et c'est là aussi où l'on commence de sentir pour la première fois de la mollesse et une fluctuation sourde pendant que tout le reste de la tumeur conserve sa dureté : cette mollesse et cette fluctuation se manifestent souvent en d'autres endroits, quelquefois proches et quelquefois éloignés du premier. Les choses restent en cet étal pendant plusieurs années, sans augmenter ni diminuer en apparence; et enfin, lorsque les différens points qui ont suppuré se sont réunis, la fluctuation est si manifeste que ceux qui ne connaissent pas les suites de ce mal seraient tentés d'en faire l'ouverture comme on ferait celle d'un abcès ; mais il faut bien s'en garder tant que le fond et la circonférence seront durs et n'auront point changé de consistance. L'exemple du paysan dont j'ai parlé ci-dessus en est une preuve. Il eût été guéri bien plus promptement si son impatience ne m'eût pas obligé d'ouvrir sa tumeur plus tôt que je ne voulais , c'est-à-dire avant qu'elle ne fût entièrement amollie et réduite en fluide. Il est vrai qu'il se passe quelquefois bien des années avant que ces tumeurs parviennent à ce point ; mais , quand elles ne sont point accompagnées d'accidens fâcheux, et qu'elles sont placées dans des endroits périlleux y on ne saurait trop attendre. L'exemple de madame**^ me fait trembler ; elle avait un gouêtre ou broncocèle , qui , depuis trois ou quatre ans , nuisait plus à sa beauté qu'à ses fonctions. Quelqu'un lui persuada qu'il le lui ôterait sans risque : cette entreprise téméraire lui coûta la vie par la difficulté qu'eut l'opérateur d'arrêter le sang.

Madame de M*"", malgré les sollicitations, a en la constance de ffavdcr un broncocèle neuf ans, au bout duquel temps, trouvant sa tumeur universellement amollie et réduite en Uuide , je me déterminai à l'ouvrir en me servant de mon trocart cannelé dans l'intention de faire nne ouverture pins grande s'il était nécessaire; mais, ayant trouvé la matière qui sortait très-fluide, égale et sans odeur, je la tirai toute par cette ouverture, et cette seule ponction suffit pour opérer la guérison.

Il arrive souvent aux femmes , à la suite de leurs couches, en conséquence des violens efforts qu'elles ont faits pour mfitlre leurs enfans au' monde , que la glande thyroïde se gonfle, et forme une tumeur plus ou moins considérable : celle maladie arrive quelquefois

aux filles qui n'ont pa& encore leurs règles , ou en qui cette évacuation naturelle s'établit difficilement; dans les unes et dans les autres quelquefois ces tumeurs se dissipent par le régime, les remèdes généraux , et par l'application du sel marin , du sel ammoniac , séparément ou tous deux ensemble , que l'on renferme dans une espèce de collier de toile couvert de taffetas noir ; on fait aussi de ces colliers avec la cendre de liège , ou avec l'éponge coupée par ti'anche et trempée dans la lessive de sarment ; enfin j'ai vu de ces tumeurs aux filles se dissiper lorsque leurs régies se sont établies, et j'ai vu des femmes guérir dans la grossesse qui a suivi celle qui leur avait causé la tumeur en question. Je reviens à ces espèces de tumeurs qui se sont terminées par suppuration , et qui , étant parvenues au degré d'amollissement dont j'ai parlé ci-dessus, oui été guéries radicalement par la pon^.tion ; j'en ai rapporté quelques exemples ; en voici d'autres qui diffèrent par les circonstances :

Mon épouse , après une couche suivie d'un gros rhume qui la fit tousser pend.mt plus d'un mois, s'aperçut d'une tumeur au cou, au-dessous du cartilage thyroïde : elle était mollelte, et ne lui causait aucune douleur;. elle resta même long-temps sans grossir au point d'être aperçue par d'autres que par elle; il est vrai que la graisse la cachait en partie. Au bout de quatre ou cinq ans, devenue plus considérable, elle commença d'inquiéter la malade : on appliqua tous les remèdes usités. De temps en temps je touchais cette tumeur sans y trouvei'de changement; elle était toujours dure, sans douleur-, mais augmentait de grosseur. Un jour, se plaignant qu'elle sentait quelquefois des élancemens assez vifs, je crus y apercevoir un point moins résistant; quelques jours après, ayant touché le même endroit , j'y trouvai un peu plus de mollesse, et je commençai d'espérer que, peu à peu et de proche en proche, cette mollesse augmentant , on pourrait obtenii" un amollissement général. Cette tumeur fut cependant encore cinq ou six ans presque dans le même état; les élancemens devenant plus fréquens, elle augmentait de grosseur, et quelquefois je n'y retrouvais plus cette mollesse sur laquelle je fondais toutes mes espérances; heureusement, excepté quelques élancemens que la malade y sentait de temps en temps, elle n'avait point de douleurs suivies; mais elle conmiençait de se plaindre de la difficulté d'avaler, qui cependant n'était pas continuelle; enfin, après plusieurs années, la tumeur parvint à s'amollir, et j'y apercevais une lluctuation à faire juger qu'il y avait déjà plus d'une chopine de fluide amassé; mais, suivant le principe que j'ai ci-devant établi, je ne jugeai point à propos d'évacuer ce fluide , parce que la circonférence de la tumeur était encore fort dure. D'ailleurs la malade ne souifrait point; elle buvait, mangeait , et vaquait à toutes ses affaires dans la maison et hors la maison; enfin, à force de patience, la tumeur devint universellement molle; et, comme la difficulté d'avaler augmentait, je me déterminai à faire l'opération que j'avais méditée sans lui dire précisément le jour. Je mandai MM. Boudou, Malaval et plusieurs autres de mes confrères qui avaient vu et examiné la tumeur plusieurs fois dans les différens degrés de son accroissement. Je leur déclarai mon dessein; l'ayant approuvé, nous entrâmes chez la malade ; je la fis asseoir dans un fauteuil , lui faisant tenir la tête ferme, appuyée sur un oreillei- : alors , appuyant une de mes mains sur la tumeur pouv.

en augmenter encore la tension, de l'autre je la perçai, dans le lieu le plus déclive , avec une espèce parlicuiiére de trocart. Il sortit environ une pinte de matière, qui était tout an plus la moitié de ce qui y était contenu ; j'en retirai alitant douze heures après, et le lendemain il en sortit encore plus d'une chopine; et, comme l'ouverture avait environ huit lignes de longueur, je ne mis plus rien dans la plaie, et laissai couler la matière ci son gré. Cette matière était mêlée: il y en avait de hlanchâtre, de sanieuse, de grise, de consistance et couleur d'huile, mais il n'y avait aucun grumeau 5 tout pouvait passer par la plaie sans difficulté, et tout y passa efTectivement , diminuant de <iuantué à chaque pansement : le huitième ou dixième jour la source fut tarie; il n'y eut plus qu'un suintement de matière lymphatique en fort petite quantité, qui cessa peu après. La plaie se consolida, et la malade fut guérie de cette maladie, qui avait duré plus de vingt-cinq ans.

Les premiers jours de l'opération la malade eut des étouffemens qui paraissaient dépendre de ce que l'air entrait avec trop de facilité dans la tracliée-artère. Je pensai que, comme les évacuations avaient été promptes et abondantes, les parties voisines de la tumeur avaient été trop brusquement délivrées de la gêne où elles étaient depuis plusieurs années. Danscette pensée, je crus qu'il fallaitles comprimer et les soutenir ; et , pour y faire une compression analogue à celle qu'elles avaient soufferte, Je pris une vessie demi-pleine de lait chaud, que je plaçai sur le devant de la gorge depuis le menton jusqu'aux clavicules ; je la relins en ce lieu par un bandage légèrement corapressif, et la malade fut soulagée. — La charpie , les compresses , tout autre moyen de compression n'eût pas produit le même clTet ; le lait renfermé dans la vessie s'ajustait mieux aux endroits qu'il fallait comprimer : c'était , pour ainsi dire , mettre au dehors un fluide égal à celui que j'avais tiré du dedans. C'est ce qui me fait dire que celte compression est analogue à celle que faisait la matière lorsque la tumeur existait.

Une demoiselle de province, attaquée depuis cinq ou six ans d'une tumeur de même nature que les précédentes, et ayant fait toutes sortes de remèdes sans succès, vint à Paris, conduite par madame sa mère. Après plusieurs consultations, qui la plupart concluaient à l'ouverture ou à l'extirpation de sa tumeur, elle se mit entre mes mains parce que j'étais du nomhre de ceux qui espéraient pouvoir guérir la tumeur sans l'extirper : je lui promis du moins de faire mon possible pour éviter cette cruelle et dangereuse opération. La malade était depuis long-tenips dans un régime assez régulier : on l'avait mise à la diète blanche et à l'usage de tous les fondans, même de celui de Rotrou, dans lequel elle était encore, et que je lui fis continuer, puis cesser et reprendre quatre ou cinq fois dans la première année. Pendant tout ce temps je n'appliquai siu- sa tumeur que le cataplasme éuioUient fait avec la farine de graine de lin, la pulpe de racine de guimauve, la mie de pain; du tout partie égale, cuit en forme de cataplasme avec la décoction émollicuto. La tumeur s'amollissait, mais son volume augmentait; d'autres fois elle paraissait plus dure, puis elle redevenait molle. Elle sentait quelquefois des élancemens; d'autres fois, et c'était le plus souvent , clic ne sentait aucune

douleur : elle était quelquefois presque entièiciiient découragée; maiG je la rassurais de mon mieux. 11 y avait déjà un an et demi qu'elle était entre mes mains lorsque je lui fis quitter l'usage des remèdes intérieurs. Sa tumeur était déjà considérablement amollie; j'y sentais de la fluctuation, et je ne doutai plus que, avec de la patience, je viendrais à bout de mettre cette tameur en état d'être percée et vidée comme la précédente, ce que je ne fis pourtant que plus d'un an encore après, en présence de M. Boudou et plusieurs antres confrères; mais je ne m'y déterminai que parce que toutes les duretés étaient fondues , et que je ne trouvais partout que du fluide. Tout sortit par l'ouverture du trocart à la quantité de plus d'une pinte : la matière était claire et de couleur jaunâtre; la peau reprit son ressort : dès le lendemain la demoiselle se leva ; et , peu de jours après , elle fut entièrement guérie sans aucun vestige du mal ni de l'opération.

Ce que j'admire le plus c'est la constance qu'elle a eue de résister aux promesses de tous les charlatans de Paris, et de ne point murmurer de la lenteur des faibles remèdes que j'appliquais sur sa tumeur ; car je ne présume pas assez de leur action pour croire que ce soient eux qui aient réduit la tumeur au point où je désirais qu'elle fût pour être percée ; mais ils n'étaient pas contraires à ce dessein : sans doute que la constance de la malade, qui avait été l'objet de tant de consultations , était fondée sur ce qu'elle avait entendu dire plusieurs fois qu'il y avait beaucoup de danger d'ouvrir sa tumeur ou de l'extirper entièrement, et que le parti d'attendre était nonseulement le plus doux , le plus sûr , mais aussi celui duquel sa beauté avait le moins à craindre : je ne doute point que ce dernier motif n'eût beaucoup de part au sage parti qu'elle pt-it.

M. Desforges , célèbre entre nos confrères , portait un gouêtre depuis plusieurs années ; il fut quelque tenips sans qu'on s'en aperçût ; mais la tumeiuparvint à un volume si considérable que , ne pouvant plus la cacher , il consulta MM. Bessière , Hostaume , Triboulot , Arnault , Gervais, moi et quelques autres. La tumeur , grosse comme un moyen melon , n'avait acquis ce volume que depuis un mois ou deux; il l'avait portée sept ou luiit ans dure, indolente et d'une grosseur à la pouvoir cacher sous sa cravate ; elle ne devint douloureuse que lorsqu'elle coaunença à devenir plus grosse et à s'amollir. Le malade seul fut témoin des diflférens degrés de mollesse qui survinrent à la tumeur pendant tout le temps de son accroissement; mais ce qui l'effraya , et l'obligea d'avoir recours à ses confrères, c'est l'accroissement presque subit qui se fit dans les derniers temps; car en un mois elle augmenta de la moitié. Dans cette consultation il fut décidé qu'on percerait la tumeur avec le trocart. Je fis celte opération le lendemain , et je tirai plus de chopine d'un fluide couleur de café : la tumeur n'en parut pas beaucoup diminuée; mais, comme M ne sortait plus rien par la canule, je la retirai; je pansai le malade, et on convint de se rassembler le lendemain. Le soir j'allai le voir, et le trouvai inquiet, d'autant plus qu'il était connaisseur, et capable de juger des faits ; il s'était fait montrer la liqueur qui avait était tirée , et avait jugé qu'il y avait dans sa tumeur une artère ouverte , sur la couleur de cette liqueur, sur ce qu'il y avait senti des pulsations , et enfin sur ce que sa tumeur était devenue

grosse piesqiie tout à coup. Il ne se trompait point. « Qnand cela serait, Ini » dis-je, ce mal n'est point au-dessus de nos forces ; le vaisseau ne paraît pas » considérable, et il est à la portée de nos doigts : rassurez-vous ». Le lendemain je relins tous les consultans dans une salle basse pour conférer ensemble avant de voir le malade; et tous unanimement convinrent qu'il fallait ouvrir. On entra chez le malade ; il consentit à l'opération , et je la lui fis de la manière qui suit :

J'introduisis une sonde creuse dans ïe trou qu'avait fait le Irocart; et , avec un bistouri bien tranchant , conduit par la cannelure de cette sonde, j'incisai en haut jusqu'au menton , puis en bas jusqu'au premier os du sternara. Par cette grande incision je découvris une masse de sang caillé, mouillée de sang fluide , rouge et en assez grande quantité : celte masse de sang était plus molle à l'extérieur; et, en approchant du fond, elle était plus solide. Ce changement de consistance est un guide qui nous conduit à l'ouverture du vaisseau; car celui des caillots le plus dur est celui qui s'est formé le premier, et qui couvre immédiatement cette ouverture. Je les enlevai tous; le plus dur était sous le premier os du sternum , assez près de l'échancrure qui se trouve entre les articulations des deux clavicules ^ c'est de là que, ayant levé le dernier caillot, il sortit un jet de sang jaillissant par bond et faisant bruit. Je mis mon doigt dessus ;^ et, pendant que je retenais ainsi le sang, je pris sur mon appareil, que j'avais fait mettre près de moi, des bourdonnets un peu fermes et liés d'un fil; je les plaçai dans le fond, à droite et à gauche, sans lever mon doigt; j'en mis les uns sur les autres suffisante quantité jusqu'à ce que j'eusse rendu la droite et la gauche de mon doigt assez fermes pour soutenir le reste de l'appareil (je ne cherchais l'appui sur les côtés que pour ne point comprimer la trachée -artère) : alors, pendant que quelqu'un retenait en place ces deux colonnes de bourdonnets, je pris , de la main que j'avais libre , un tampon de charpie trempé dans l'eau styptique et bien exprimé; et, l'approchant du doigt indicateur qui retenait le sang du vaisseau, je retirai celui-ci promptemenl, ot, avec la même promptitude, je poussai et mis à sa place le tampon trempé dans l'eau styptique ; le tout se fit avec tant de vitesse que je ne donnai pas au sang le temps de paraître. Sur ce tampon, qui était lié, je plaçai, l'un après l'autre, plusieurs bourdonnets, jusqu'à ce que tout l'espace qu'occupait mon doigt fût rempli , et que j'eusse élevé celte troisième colonne de bourdonnets à la hauteur et môme un peu plus haut que les deux autres. Le reste de la plaie fut rempli de charpie sèche; le tout fut couvert, appuyé par des compresses, et maintenu par un bandage convenable. Le malade fut placé dans son lit, assis, sa tête appuyée par des oreillers; un élève intelligent, que je laissai près de lui, tint la main appuyée sur l'appareil pendant deux ou trois heures. Quarante-huit heures après on changea la bande et quelques compresses, laissant le reste de l'appareil, dont on ne leva même qu'une portion le troisième jour; le quatrième on en leva davantage; mais le tampon que j'avais placé immédiatement sur le vaisseau fut laissé, et ne se sépara de luimême que le septième jour -. alors la plaie était en pleine suppuration; on la pansait avec la colophone en poudre et de la charpie sèche : elle fut conduite à parfaite guérison en cinquante jours.

Quinze jours après M. Desforges, que je croyais parfaitement guéri , m'envoya prier de l'aller voir pour quelque chose de conséquence qui regardait sa plaie : je trouvai elTcctivcment, dans le milieu de la cicatrice, sans qu'elle se fût déchirée, une petite élévation de la grosseur d'un pois; elle obéissait au dpigt, non comme fluide , mais comme ferait de la chair molle. Ayant Iovq

mon doigt , cette élévation ne parut plus ; je mis dessus un emplâtre de Nuremberg, et le lendemain je trouvai la cicatrice ouverte dans le même endroit où s'était montrée la petite tumeur; et, passant mon doigt rlessns avec légèreté , je crus sentir un corps pins résistant que la chair. Quoique le malade ne sentît aucune douleur, qu'aucune matière ne sortit par l'ouverture de sa cicatrice , il s'alarma, s'imaginant que ce pouvait être une exfoliation ; que le sternum serait carié; qu'il lui resterait une fistule, et imagina nombre de choses tristes et fâcheuses. Je lui remis un emplâtre; le lendemain je le trouvai fort triste; mais, un moment après, tout le monde fut tranquille. Comme il avait toussé toute la nuit, ce corps que nous ne connaissions point s'était avancé au dehors : il était menu comme un fer d'aiguillette ; l'ayant touché, je reconnus que c'était de la colophone de laquelle je m'étais servi long-temps en poudre, et qui, par la chaleur , s'était réunie. Je la tirai grosse tomme une ficelle de la longueur d'un pouce ; je remis l'emplâtre : le lendemain l'ouverture fut entièrement fermée , et ne s'est point rouverte depuis.

Ces différentes maladies et ces opérations font voir que l'tiémorrbagie est presque la seule chose que nous ayons à craindre, so ît que l'on emporte les loupes, ou qu'on ne fasse que les ouvrir : il est donc nécessaire de donner aux jeunes chirurgiens des bornes à leurs entreprises. Nous ne devons pas entreprendre ces sortes d'opérations toutes les fois que nous ne prévoyons pas pouvoir arrêter le sang soit en liant le vaisseau, en y appliquant le styptique, ou en le comprimant ; quand ces trois moyens d'arrêter les hémorrhagies sont impraticables , on ne doit ni couper ni extirper les loupes : on les abandonne à la nature, qui, comme nous avons dit ci-dessus , fait quelquefois , par la pourriture et la gangrène , ce que nous ne pouvons ni ne devons entreprendre.

Un jeune chirurgien avait ouvert une loupe h un malade. Depuis quatre jours qu'il le tourmentait, il n'avait pu arrêter l'hémorrhagie. Il avait fait une ligature ; mais le sang revint par un autre endroit, auquel il fit une seconde ligature; le sang reparut ailleurs, il en fit une nouvelle; et, après en avoir fait encore plusieurs autres aussi inutiles , et avoir appliqué les styptiqueset fait des compressions par un bandage serré, au bout de quatre ou cinq heures le sang revenait toujours. J'y fus mandé, et, m'étant informé de tout ce qui s'était passé, j'appris du chirurgien même que le sang n'avait jamais jailli , et qu'il avait toujours coulé en nappe. Dès lors je jugeai que la loupe était variqueuse; et, pour m'en éclaircir, je tirai quelques ligatures sans résistance; et, avec l'ongle, je détachai quelques endroits sur lesquels le styptique avait agi. Le sang coulait en nappe , et ne jaillit d'aucun endroit. Convaincu que cette tumeur était variqueuse, et que l'extirpation était le seul moyen d'en délivrer le malade , je la proposai j le malade y consentit : je l'extirpai surle-champ ; il n'eut point d'hémorrhagie ; et , par un pansement simple , je conduisis le malade à parfaite guérison.

Pom-quoi ce jeune chirurgien ne put-il point arrêter l'hémorrhagie dans un lieu où il pouvait faire et avait fait tant de ligatures, où il avait employé tant de styptiques , et où l'on pouvait faire si

438 TRAITÉ DES MALADIES CHlllUKGICALES.

aisément la compression par le moyen de îa charpie, des compresses <;t des bandes? C'est par ce que, en incisant cette tumeur variqueuse, il avait coupé un grand nomlire de vaisseaux , qui tous communiquaient les uns avec les autres : îe sang sortait par cent bouches différentes ; et, comme, par ces ligatures, il ne pouvait fermer qu'une ou deux embouchures de vaisseaux , le sang ne coulait pas moins par celles qui n'étaient pas liées. Par le styptique il pouvait en boucher un plus grand nombre, parce qu'il s'étend davantage ; mais il aurait fallu l'appliquer dans toute l'étendue de la plaie ; ce qui n'aurait point arrêté solidement le sang , ni guéri la tumeur. La compression seule pouvait faire cesser l'hémorrhagie ; mais il ne s'agissait pas seulement d'empêcher le sang de couler , il fallait détruire la tumeur en l'extirpant : c'était le moyen le plus prompt , le plus doux et le plus sûr de guérir le malade.

Lorsque je proposai cette opération , le chirurgien me fit une objection que, vingt ans auparavant, j'aurais faite comme lui. « Mais, me dit-il , en extirpant cette tumeur quelle hémorrhagie n'y aura-t-i! pas I car vous couperez sans doute la maîtresse branche , ou plutôt le tronc des petits vaisseaux que je n'ai pu arrêter. » Je lui répondis qu'il voyait bien par le succès que cela peut ne pas arriver, et que je ne lui en cacherais pas la raison. « C'est , lui dis-je , que les vaisseaux de cette tumeur ne se sont excessivement dilatés que parce qu'ils étaient , pour ainsi dire , étranglés dans le pédicule : de manière que le sang , ne pouvant retourner en aussi grande quantité qu'il était porté , avait peu à peu augmenté le diamètre de ces vaisseaux, et les avait rendus variqueux ; pendant que les artères du pédicule avaient conservé leur diamètre naturel , qui est infiniment moindre que le diamètre des veines variqueuses. » L'hémorrhagie dont nous parlons arrive souvent dans d'autres tumeurs. J'en rapporterai quelques exemples , dans le paragraphe suivant, lorsque j'aurai donné, en faveur des jeunes chirurgiens , quelques préceptes sur l'extirpation du cancer.