VII

Remarques sur l'Extirpation du Cancer ci de quelques Tumeurs

variqneuses.

Je ne puis me dispenser do recommander aux jeunes chirurgiens de bien examiner les environs du cancer pour ne point oublier les glandes qui peuvent être altérées. C'est ce qui serait arrivé chez une dame où je fus mandé.

Lccliinugienjavait examiné le creux do l'aisselle, où il n'avait rien trouvé : j'y aperçus cependant une glande assez considérable ^ il est vrai que la malade avait beaucoup d'embonpoint , et tiue cette glande , qui était de la grosseur

d'ifn petit œuf de poule , était cachée sous beaucoup de graisse. Quoiqu'elle ne fût point adhérente aux parties musculeuses, aponévrotiques et autres, l'opérateur l'extirpa cependant avec assez de difficulté.

Je me suis fait une méthode avec laquelle je tire ces glandes facilement. En ayant bien reconnu la situation , je porte les doigts indicateur et médius de la main droite sous l'aisselle et au-dessus de la glande aussi avant que je puis pour l'empêcher de remonter ; je la pousse en bas autant que cela est possible : alors je porte un bistouri demi-courbe tout près et vis-à-vis l'intervalle de mes deux doigts ; je l'enfonce jusqu'à la glande ; je coupe en descendant , et j'aîonge l'incision autant que je le crois nécessaire ; puis j'introduis le doigt pour dégager la glande du tissu cellulaire, et la tirer au dehors pour l'emporter fout entière : ce qui se fait très-facilement lorsqu'elle n'est point adhérente , ou qu'elle ne l'est tout au plus qu'à l'endroit de ses vaisseaux , lesquels forment ordinairement un pédicule. On coupe ce pédicule lorsqu'il n'est pas considérable , oti on le lie avec un fil. ciré quand les vaisseaux sont assez gros pour fournir beaucoup de sang. Si ces glandes sont adhérentes, il faut les disséquer en les tenant avec une airigne de crainte qu'elles n'échappent ; et, lorsqu'on les a bien détachées soit avec le doigt , soit avec le bistouri , on fait la ligature du pédicule s'il y en a ; puis on remplit la plaie de charpie sèche , que l'on fait tenir par quelqu'un pendant qu'on fait l'extirpation du cancer.

Lorsque la glande qu'on a extirpée est voisine de la mamelle , on commence l'incision dans l'angle inférieur de celle qu'on a faite pour tirer la glande : dans ce cas il n'y a qu'une incision ; mais , lorsque la glande se trouve dans le creux de l'aisselle, il y a quelquefois trois ou quatre travers de doigt de distance entre l'angle inférieur de la plaie qu'on vient de faire jusqu'au lieu où on doit commencer à couper la mamelle ; et alors , l'opération faite , il y a deux plaies ; ce qui est souvent un bien considérable , parce que l'écartement des lèvres de l'une et de l'autre plaie n'est pas si grand , et ce qui reste de peau entière sert de soutien à toute la solution de continuité ; il y a moins de tiraillement, moins de douleur, et la suppuration est moins orageuse ; par conséquent il y a moins de fièvre. Quand la graisse qui environne ces glandes est altérée , il faut l'emporter comme on fait celle qui entoure la tumeur cancéreuse , sans quoi on a le chagrin de voir l'ulcère se terminer par pourriture , et le malade meurt ; ou , si l'ulcère suppure , ce n'est jamais d'une suppuration louable ; les chairs sont molles ; elles s'élèvent en champignon ; puis elles deviennent dures , douloureuses , saigneuses , et il résulte que tout ce qu'on a fait par cclie opération est d'avoir changé le cancer-tumeur en cancer-ulcéré.

J'ai quelquefois emporté des glandes au sein sans emporter toute la mamelle : mais il faut observer que ce sont des glandes conglo-

blocs ou lymphatiques , et non de celles qui composent la g^landc laiteuse, dans laquelle se forme le cancer. Quand j'ai emporté ces glandes, je n'ai fait qu'une incision longitudinale sur le corps de la glande ; ensuite je l'ai séparée avec le doigt ; et, l'ayant passée audelà des bords de l'incision, je l'ai extirpée : j'en ai trouvé plusieurs fois qui , ne tenant au corps de la mamelle que par le tissu cellulaire, se sont séparées sans autre secours que le doigt ; et, quand cela se peut faire ainsi , j'augure bien du succès : j'en dirai la raison en traitant de la castration.

I! n'y a qu'un temps qui convienne pour entreprendre l'extirpation de ces glandes sans emporter la mamelle : on ne réussit pas lorsqu'elles sont anciennes, parce qu'elles sont adhérentes à la glande laiteuse; et elles ne sont pour l'ordinaire adhérentes à cette glande que parce que celle-ci a été elle-même la première engorgée. Il en est presque toujours de môme de celles qui s'engorgent sous l'aisselle. Je ferai encore observer que , quand l'engorgement des glandes est ancien , leur enveloppe devient épaisse , et forme une espèce de kyste , qui est quelquefois adhérent au corps de la glande et aux chairs voisines ; alors on est obligé de cerner le tout, et de le séparer sans ménager le voisinage, par la raison que j'ai dite. Quand on les emporte avec la membrane , il y a souvent hémorrhagie si on ne la sépare point exactement : cette bémorrhagie n'est pas facile à arrêter; mais, quand la glande n'est point ancienne, que son enveloppe n'est point épaisse ni adhérente aux parties voisines ni au corps de la glande , alors on l'extirpe facilement pourvu que , en faisant l'incision, on entame cette membrane jusque dans le corps de la glande, parce qu'alors le corps glanduleux qui n'est point adhérent à la membrane en sort avec la plus grande facilité ; et , dans ce cas , il n'y a point d'hémorrhagie ; mais on observera que, après avoir fait sortir le corps glanduleux , il faut introduire le doigt dans le lieu d'où la glande est sortie ; puis on glisse sur le doigt un bistouri à bouton, avec lequel on coupe cette enveloppe dans sa partie inférieure , sans quoi elle devient un réceptacle du pus qui nuirait à la guérison.

Le creux de l'aisselle n'est pas le seul lieu où les tumeurs de la mamelle occasionent le gonflement des glandes conglobées : j'ai vu les sous-clavières et les cervicales ou jugulaires alYectées de pareil gonflement Nje pense bien que l'affection scrofulcuse pouvait y avoir part. J'ai plus souvent évité de faire ces extirpations que je ne les ai entreprises; les glandes jugulaires plus que les autres m'ont rendu timide : on en sent bien la raison ; ce n'est pourtant pas par rapport à l'opération ; mais j'en ai vu guérir fort peu , et ceux qui en sont réchappes avaient peu d'embonpoint ; leurs glandes étaient mobiles ; le gonflement était récent : par conséquent la membrane qui les enveloppait n'était point dure, gonflée ni adhérente. On sentira bien.

dans ce que je vais dire , la différence qu'il y a entre ces deux états , dans lesquels peuvent se trouver ces glandes par rapport à la facilité ou la difficulté d'opérer , et le succès qu'on en doit attendre.

Lorsque ces glandes sont mobiles , et qu'elles sont distantes les unes des autres , j'y fais une incision presque aussi profonde que si, j'avais intention de la couper en deux ; j'introduis le doigt dans la glande ; je la sépare de sa tunique, et je la tire de cette espèce de capsule ; pour l'ordinaire il n'en sort presque point de sang. S'il y en a une seconde, une troisième ou plus, pour peu qu'elles soient distantes, je les extirpe de môme , observant que toutes ces incisions soient distinctes les unes des autres, c'est-à-dire qu'il y ait une incision séparée pour chacune. Si ces glandes étaient confondues, et qu'elles ne fussent point mobiles entre elles , alors on fait une incision proportionnée à ce groupe glanduleux sans l'entamer; on en détache seulement la peau et le total jusqu'au pédicule, qu'on lie parce que les vaisseaux y sont renfermés. Si les doigts ne pouvaient pas embrasser ce corps soit pour le lier ou pour l'extirper, on se servirait d'une airigne ; et , malgré les soins qu'on prend de tout extirper, s'il restait quelque portion de glande , on la consumerait avec quelque caustique léger , qu'on appliquerait sur-le-champ même ou par la suite , mais toujours avant que la suppuration soit établie.

Lorsqu'on a bien détaché et extirpé toutes les glandes voisines , on coupe la mamelle en observant de la bien examiner avant pour reconnaître le lieu où on doit porter le bistouri : cet instrument doit être demi-courbe , et n'avoir pas plus de deux pouces et demi de lame , la pointe bien fine et le tranchant bien affilé, le manche de trois pouces de long pour le pouvoir tenir ferme dans la paume de la main ; on le tient avec le pouce , le médius , l'annulaire et le petit doigt; on appuie l'indicateur sur le dos de la lame; et, ayant assujetti la mamelle avec l'autre main , on enfonce perpendiculairement le bistouri dans le lieu qu'on a désigné pendant l'examen qu'on a fait, qui est ordinairement la partie supérieure à l'endroit de la peau sous lequel est le commencement de la tumeur; on coupe circulairement environ trois pouces de la peau et de la graisse , évitant d'entamer la tumeur ; on porte dans cette incision le doigt indicateur et même le médius de la main gauche ; et , avec ces deux doigts, on cherche le tissu cellulaire, qu'on sépare de tout le dessous de la tumeur, ce qui fraie le chemin au bistouri pour couper le reste de la peau et de la graisse dans laquelle la tumeur est contenue.

Il faut observer que , quand on commence à lever le cancer de dessus le muscle pectoral , il n'y faut pas laisser du tissu cellulaire ; car ce tissu est quelquefois imbu d'une lymphe altérée, aussi bien que la membrane du muscle pectoral : ainsi, pour peu qu'il y ait soupçon de quelque altération , il faut emporter et le tissu et la membrane , et même quelques fibres charnues du muscle , plutôt

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que de laisser quelque chose de suspccl; car j'ai vu des retours si prompîs de cette maladie , et des excroissances de chair si subites , que je ne pouvais les attribuer qu'à la négligence qu'on avait eue d'emporter ces parties ; il y a même très-souvent des lobules de graisse qui sont dans le même cas : c'est ce que l'on doit examiner bien scrupuleusement avant que d'appliquer l'appareil; car, pour peu que quelque portion graisseuse soit dure, qu'elle s'élève au-dessus des autres, ou qu'elle ait une couleur différente, il faut l'emporter.

Il s'agit ensuite d'arrêter le sang : il y faut procéder avec beaucoup de tranquillité ; car il ne faut pas craindre que la malade tombe en faiblesse : supposé que cela arrive , il suffît de baisser la chaise ou le fauteuil à la renverse, mettre sous le nez de la malade un linge trempé dans du vinaigre ou dans quelque liqueur forte ; et , sans s'émouvoir , on bassine la plaie avec l'eau aîumineuse bien forte jusqu'à ce que l'écoulement du sang soit modéré ; alors on panse la plaie avec des lambeaux de linge fin ou avec de la charpie sèche ; mais , s'il y avait quelque vaisseau assez considérable pour que l'eau aîumineuse et la charpie sèche ne fussent pas suffisantes pour arrêter le sang , on envelopperait dans de la charpie un peu d'alun grossièrement concassé ; on en formerait une espèce de bouton , qu'on appliquerait sur le vaisseau , ayant soin que le bandage qui doit contenir l'appareil appuie dh'eclemenl sur le vaisseau qui fournit le sang.

J'ai rarement été dans la nécessité de me servir de la ligature pour les vaisseaux de la mamelle , parce que ce qui reste de chair après cette amputation est si peu de chose, et de plus le sternum et les côtes qui résistent dessous sont si favorables à la compression , que le bouton d'alun m'a toujours suffi : j'ai cependant eu entre les mains deux femmes qui, pendant huit jours, perdirent continuellement du sang. L'une mourut sans que je pusse remédier à l'hémorrhagie : ce n'est pas qu'il y eût dans ces malades quelque vaisseau considérable d'ouvert ; mais le sang sortait comme d'une éponge dans toute l'étendue de la plaie ; il ne s'arrêtait que lorsque ces femmes tombaient en défaillance; car, sitôt qu'elles reprenaient des forces, le sang coulait de nouveau. Ces personnes avaient un vice scorbutique; elles furent traitées très-méthodiquement avec les remèdes spécifiques les plus convenables à cette maladie. L'une guérit , mais l'autre succomba. Pareil accident arrive souvent aux ulcères scorbutiques , en quelque lieu qu'ils soient. Il y a des tumeurs variqueuses auxquelles j'ai vu survenir semblable hémorrhagie après l'amputation ; mais cela n'arrive que quand elle a été mal faite.

Je fus appelé poiu- \oii' un malade auquel, depuis quinze jours, on avait cxiiipé une tnmcuv de celle espèce, située sur le moignon de IVpaule. Il

perdait du sang à diaqiie levée d'appareil sans qu'on pût distingncr un endroit particulier d'où il pût sortir; il coulait de toute la surface de la plaie coninio d'une éponge ; il s'arrêtait facilement avec la charpie sèche; mais il coulait de même quoiqu'on fût deux jours sans lever cet appareil. Celui qui pansait le malade et quelques autres qu'il avait consultés croyaient qu'il avait le scorbut; j'eusse pensé comme eux s'il y eût eu quelque signe d'alfection scorbutique; mais il n'y en avait aucun , et même la couleur de la plaie , quoique saigneuse, n'annonçait pas que cela pût être. J'avais déj.î vu la même chose arriver, et je l'ai vue bien des fois depuis. Comme je ne m'étais pas trouvé à l'opération, je me fis raconter l'histoire de la maladie, et je reconnus , au récit qui m'en fut fait tant par le chirurgien que par le malade ; je reconnus , dis-je , que la tumeur qu'on avait coupée était variqueuse et enkystée. Le malade, qui la portait depuis dix ou douze ans, me dit qu'elle avait commencé peu de temps après un coup qu'il avait reçu; qu'elle était de la grosseur d'une noix lorsqu'il s'en aperçut; qu'elle était molle, inégale; qu'elle avait augmenté peu à peu jusqu'à la grosseur d'un pain d'un sou; que quelquefois elle devenait plus grosse; mais qu'elle reprenait son volume ordinaire lorsqu'il avait du repos; qu'elle diminuait même après qu'il avait été purgé, quand il faisait diète, on après avoir été saigné, surtout lorsque la saignée avait été faite au bras malade. Cette tumeur n'avait jamais causé de douleur. Le chirurgien me dit qu'il l'avait souvent vue brune ou d'un rouge brun; qu'en la pressant il la faisait changer de couleur, la peau devenant presque de couleur naturelle ; qu'alors la tumeur était plus molle et beaucoup moins grosse; que, quand il l'avait coupée, elle avait jeté beaucoup de sang, mais qu'il n'avait point jailli; qu'il s'était arrêté ou du moins qu'il en sortait très-peu ; mais qu'à la vérité, à chaque pansement , il en sortait assez pour l'inquiéter et pour le déterminer à ne panser que tous les deux jours. Je fis sur ce récit les réflexions que tout Ifl monde peut faire , et je conclus que cette tumeur , dans son origine et dans son piogrès, était variqueuse; qu'on n'avait pas été assez avant; qu'il eût fallu couper au-dessous des vaisseaux dilatés; au lieu que, iiyant coupé dans l'endroit même où les vaisseaux étaient depuis long-temps variqueux, leurs parois n'avaient pu se rapprocher pour se réunir et se consolider. D'où je conclus que, pour guérir le malade , il fallait couper au-dessous tout ce qui faisait le plancher de la plaie, quoique ce plancher eût plus d'un travers de doigt d'épaisseur. On m'objecta qu'on craignait une plus forte hémonhagie : j'étais persuadé du contraire, et on me pria de faire cette seconde opération; ce qui fut exécuté sur l'heure. Il n'en coula que très-peu de sang, au grand étonnement des spectateurs , comme je viens de le dire;

J'ai traité plusieurs de ces tumeurs , que j'ai emportées sans avoir la moindre liémorrhagie, car j'ai toujours coupé assez avant au-dessous du corps variqueux. Cependant je ne coupais pas moins les mêmes vaisseaux , mais je les coupais dans le lieu où ils n'avaient que leur diamètre naturel ; au lieu que celui qui avait coupé la tumeur dont je viens de parler avait coupé ces vaisseaux dans l'endroit où ils avaient vingt ou trente fois plus de diamètre que dans l'état naturel. Je ferai remarquer ici ce que je n'ai dit qu'en passant , savoir : que le sang de cette hémorrhagie ne jaillissait point : il coulait en nappe ; il y avait cependant autant d'artères coupées que de veines; mais, comme le sang artériel passait d'un vaisseau étroit dans un infiniment plus

Ui TRAITÉ DES MALADIES CHmURGïCALES.

large , il perdait toute sa vitesse , et ne faisait, pour ainsi dire , que baver au lieu de jaillir-

J'ai élc mandé pour voir «n homme de trente ans , fort et \igoiireux , qui avait entre les deux omoplates une tumeur de la grosseur de la tôle, un peu alongée. On la croyait remplie de fluide; et, parcelle raison , on l'avait fendue, suivant toute sa longueur, comme un abcès : il en sorlil beaucoup de sang, qui n'était point rassemblé, mais qui sortait d'une niasse de vaisseaux variqueux. Depuis quatre jours on pansait la plaie avec l'eau d'alun. On n'avait pas diminué la perte de sang; il est vrai qu'elle n'était pas continuelle, parce qu«, les vaisseaux variqueux étant vidés, il fallait, pour qu'ils se remplissent , ini temps qui fijt à vingt-quatre heures ce que les vaisseaux du dedans de la tumeur sont à ceux du dehors -.je veux dire que, si ceux-ci sont vingt-quatre fois plus petits que les vaisseaux variqueux, il faudra vingt-quatre heures pour les remplir; et c'est à peu près ce qui arrivait à chaque pansement; car, après que l'appareil était levé, il sortait de la plaie presque autant de sang qu'il en était sorti à l'ouverture, et ensuite la plaie ne fournissait presque point de sang; on la remplissait de charpie trempée dans l'eau ahimiueuse : cet appareil bouchait les vaisseaux coupés, et ces vaisseaux, se remplissant peu à peu, fournissaient, au bout de vingt-quatre heures, la même quantité de sang. Je vis le malade plusieurs jours avant de déterminer l'opération, et je convainquis les chirurgiens qui le voyaient xle la vérité de ce que je viens de dire. Nous levâmes l'appareil quatre fois dans un jour; et, dans ces quatre pansemens, qui furent faits à des distances de temps presque égales, il ne sortit de sang que la même quantité qu'il en sortait après vingt-quatre heures de pansement. Le lendemain la plaie rendit, dans un seul pansement, autant de sang qu'elle en avait rendu dans les quatre précédcns. Ou me pria de faire encore cette opération : je la fis en coupant à la base de la tumeur jusqu'au tissu cellulaire; je la séparai de ce tissu, soit avec les doigts dans les endroits où elle tenait peu , soit avec le bistouri dans ceux où ce tissu n'obéissait pas. Enfin, le tout étant séparé, la plaie ne rendit presque point de sang, parce que j'avais coupé au-dessus des vaisseaux variqueux ; je n'eus point d'hémorrhagie alors ni par la suite , et le malade fut guéri en peu de temps.

Un de mes confrères me racontait que , étant en Italie , il fit l'ouverture d'une tumeur, grosse comme un œuf de poule, située au pli du bras; que, l'ayant prise pour un stéalôme , il fut étonné de ce qu'il n'en sortit que du sang : il appliqua dessus des poudres astringentes, comme bol d'Arménie, sang de dragon et autres semblables, avec lesquelles le sang s'arrêta facilement; mais, à la levée de cet appareil, il y eut une semblable hémorrhagie, et il éprouva la même chose cinq ou six jours de suite. Un médecin qui voyait le malade avec lui ordonna des bols d'alun ; il lui faisait boire des gouttes d'esprit de vitriol dans l'eau; il le mit à un régime exact et sévère : le tout, continué pendant un mois, jeta le malade dans une extrême faiblesse , sans que pour cela l'hémorrliagie cessât jusqu'à la mort; je lui fis part des observations que je viens de rapporter; il ne convint pas que cela pût être la même chose. Il m'assura que cette maladie était fort commune à Turin, où il en avait vu mourir plusieurs : je lui répondis que ceux dont je viens de parler seraient morts, comme les siens, si je n'avais pas osé leur faire l'amputation.

Kn edet il y a quelques années que je vis, dans un hôpital fameux, où je n'avais pas voix en chapitre, une tumeur de l'espèce de celles dont il

«"ïag-it, laquelle avait un denn-pied de long et quatre pouces de large, occupant presque toute la partie antérieure du bras droit. Elle n'était point douloureuse; ceux qui en étaient chargés disaient y sentir de la fluctuation • je ne la touchai point. On y fit une ouverture de la longueur de deux pouces ; il ne sortit que du sang : l'opérateur crut avoir ouvert un anévrisnie , et se contenta de panser promptement la plaie avec des bourdonnets bien durs et bien comprimés par des compresses et par le bandage : à dire vrai il n'y avait aucune apparence que cela fût un anévrisme; mais le chirurgien, qui était tiiinide, le fut, dans cette occasion, plus qu'il ne l'aurait été peut-être si, dans la même année, il n'avait été témoin de l'ouverture d'unanévrisme que lui et son confrère avaient regardé comme un abcès. Cependant ce malade guérit, parce que celui qui opérait sut réparer sa faute par une opération convenable et exécutée avec toute la dextérité possible : témoin d'un tel fait , le chirurgien timide devait du moins appeler son confrère pour lui aider à réparer sa faute; ce qu'il ne fil point, et le malade mourut. J'aurais voulu disséquer le bras du cadavre : cela ne se pouvait pas pour les raisons que j'ai dites; mais le chirurgien de garde,' avec quelqu'un de ses amis , le disséqua la nuit , et , sachant qu'il me ferait plaisir , il me communiqua le détail de celle dissection : il avait emporté la tumeur, qui était variqueuse; elle ne tenait dans sa circonférence à aucun vaisseau considérable : elle a été long-temps

gardée dans l'eau-de-vie.