VIII

Remarques sur les Tumeurs formées par la bile retenue dans la vésicule du fiel j et qu'on a souvent prises pour des abcès au foie.

Les maladies ne se manifestent pas toujours si distinctement qu'on ne puisse quelquefois s'y méprendre , surtout lorsqu'elles sont compliquées , parce qu'alors la foule des symptômes qu'on y trouve rassemblés jette dans l'équivoque , et souvent dans l'erreur : on ne trouve que trop d'exemples de cette fatale vérité lorsqu'il s'agit de distinguer l'espèce et le vrai caractère de la plupart des apostèmes qui se forment dans la cavité du bas-ventre. La diflBculté ne vient pas seulement de ce que ces apostèmes sont moins visible et moins palpables que ceux qui attaquent les parties extérieures, mais encore de ce que la plupart ont leurs symptômes confondus avec ceux de plu- . sieurs autres maladies qui les accompagnent , et qui en sont ordinairement ou les causes ou les suites : c'est ce qui m'a engagé à rapporter quelques cas dans lesquels ces maladies en ont imposé, et à donner ensuite les moyens d'éviter l'erreur.

Il y a vingt-sept ou vingt-huit ans qu'une demoiselle avait une tumeur à la région du foie : cette tumeur était d'une étendue si considérable, et accompagnée d'une fluctuation si sensil)le, qu'elle fut prise pour une hydropisie enkystée •. on y fit la ponction, et , au lieu de sérosité, il en sortit deux pintes de bile très-verte et fort gluante.

Peu de jours après j'appris qu'une tumeur que l'on croyait être un abcès au foie avait été ouverte , et que , au lieu de pus , il en était sorti environ chopino de bile verte. Je fis alors tout ce que je pus. pour m'instruire du commencement

et <ln progrès de ces deux maladies ; je sus seulement que la fin en avait ététragique.

Ces observations , tout imparfaites qu'elles étaient , ne me furent pas inutiles.

Quelques mois après je fus appelé en consultation avec plusieurs médecins et chirurgiens pour décider sur la nature d'une tumeur au foie. Après qu'on nous eut fait le détail de ce qui s'était passé depuis \ingt jours que durait la maladie, tous les consultans ne doutèrent point qu'il y eût abcès, et furent d'avis d'en faire l'onverture : on me chargea d'exécuter cette opération. A peine eus-je coupé la peau que je m'aperçus de l'alFaissement et de la diminution de la tumeur, ce qui me rappela l'idée des tumeurs bilieuses dont je viens de parler. Je n'achevai point l'ouverture : an contraire j'en rapprochai les bords avec intention de les réunir. Les assistans , étonnés , me demandèrent pourquoi je n'avais pas ouvert jusqu'au foyer de l'abcès ; je leur dis ce que j'avais aperçu , et que , si je ne me trompais, le prétendu abcès n'était que la bile retenue dans la vésicule du fiel; que la tumeur n'avait disparu pendant que j'opérais que parce que la bile avait commencé de couler; qu'elle se vidait actuellement, et que le malade la rendrait bientôt par les voies ordinaires. En effet, sitôt qu'il fut pansé, il lui prit une envie d'aller à la selle, et il évacua quantité de bile verte: il fut guéri, en quatre ou cinq jours, tant de la petite plaie que je lui avais faite que de son prétendu abcès.

Après avoir réfléchi sur les faits que je viens de rapporter, je me rappelai tous les symptômes qui peuvent accompagner les maladies de ce genre ; j'en fis différentes combinaisons , et je crus avoir trouvé les signes qui les caractérisent : en effet ces réflexions m'ont servi plus d'une fois dans la pratique.

Il y a quelque temps que je fus appelé en consultation pour une dame attaquée d'une tumeur à la région du foie; on la regardait comme un abcès, et l'on se proposait d'en faire 1 ouverture : ce ne fut point mon avis; je jugeai au contraire que la maladie dont il était question n'était point un phlegmon suppuré, mais une tumeur causée par la rétention de la bile dans la vésicule du fiel; les raisons que j'en apportai ramenèrent à mou avis l'un des consultans; les autres suivirent leur idée. Cette tumeur fut ouverte sans moi : je ne sus ni comment on l'ouvrit , ni quelle fut la qualité de la matière qui en sortit; j'appris seulement par la voix publique que l'ouverture était restée fistuleuse. — Sept ou huit mois après cette malade me consulta pour la guérison de sa fistule, de laquelle il sortait une liqueur jaunâtre. L'importance de la connaître m'o!)ligea de la goûter: sa saveur me fit juger que cette liqueur était de la bile toute pure. Je n'ai point vu cette dame depuis; mais j'ai appris qu'on avait dilaté sa fistule , et qu'on en avait tiré une pierre bilieuse comme il s'en forme souvent dans la vésicule du fiel; mais je n'avais pas besoin de cette dernière circonstance pour me confirmer dans l'idée que j'avais de cette espèce de maladie.

Il y a huit ou dix mois que je fus mandé pour être présent à l'onverture d'un aposlèmc situé dans la région du foie. Le malade avait été attaqué d'ime disposition inflammatoire an bas-venlrc, avec tension douloureuse à la région

TUMEURS OU IL Y A COLLECTION DE MATIÈRE. 4i7

4a foie. La diète, la boisson, quelques laveniens, mais particulièrement denx saignées faites en douze heures, avaient si considérablement soulagé le malade qu'il crut pou voir impunément secouer le joug de la médecine; mais il se trompait. L'inflammation du ventie et !a douleur du foie recommencèrent, et, depuis ce moment, les excrémens stercoraux n'eurent aucune teinture de bile, et au contraire les urines en étaient si chargées qu'elles en paraissaient brunes. En vingt-quatre heures toute l'habitude du corps parut jaune conmie du safran; une fièvre continue et des frissons irréguîiers accompagnaient tous ces symptômes. Les nombreuses saignées, les bouillons simples, les délayans apéritifs, les laxatifs et les topiques appropriés, tout fut mis en usage; le malade fut soulagé; le ventre s'amollit; la région du foie fut moins douloureuse; mais il y parut une tumeur très-considérable, à laquelle la fluctuation était si apparente qu'il semblait qu'on ne pouvait se dispenser d'en faire promptement l'ouverture. — Cependant les circonstances de cette maladie les plus propres à faire juger qu'il y avait ahcès ne me parurent pas assez convaincantes; j'aperçus au contraire que la tumeur n'était que la suite de la rétention de la bile, qui , ne coulant plus par le canal colidoquc , avait dilaté la vésicule du fiel au point qu'elle s'élevait et poussait les tégumens du ventre en dehors ; d'où venait la saillie ou tumeur extérieure qu'on apercevait à l'œil , et la fluctuation qui se manifestait si sensiblement au toucher.

Lorsque j'eus rapporté les raisons sur lesquelles je fondais mon idée, tous Ses assistans furent de mon avis, et il ne fut plus question de faire ouverture : d'ailleurs les accidens n'étaient plus si pressans. On convint de continuer le régime et les remèdes, dans l'usage desquels le malade était depuis quelques jours; la nuit suivante le malade rendit des matières stercorales un peu teintes de bile , et des urines un peu moins brunes: dés lors peu à peu et par degrés la bile s'écoula, si bien que, trois jours après, on nous montra trois pintes de matière bilieuse très-verte que le malade avait rendue pendant la nuit : nous trouvâmes la tumeur considérablement diminuée; elle n'était plus douloureuse; enfin elle disparut entièrement; les urines reprirent leur couleur naturelle; la jaunisse se dissipa, et le malade fut tout-à-fait guéri en peu de temps.

J'ai souvent fait part au public de ces différentes observations : ces cas sont pîus communs qu'on ne pense ; peut-être même que les méprises que je rapporte ne paraîtront nouvelles que parce que les premiers qui y sont tombés les ont ensevelies dans un profond silence: cependant les méprises dans des cas si difficiles ne sont que des fautes quand on a le courage de les publier; mais elles deviennent des crimes qiiand l'orgueil nous les fait cacher.

Toutes brillantes que paraissent ces observations , elles ne seraient pas d'une grande utilité si je ne rapportais les marques ou signes par lesquels on pourra distinguer ces deux maladies.

II faut observer d'abord que, l'abcès au foie et la rétention de la bile dans la vésicule du fiel étant le pîus souvent les suites de l'inflammation dans ces parties, il n'est pas étonnant que les préliminaires de ces maladies soient les mêmes. En effet elles commencent l'une et l'autre par la tension douloureuse du bas-ventre , particulièrement de la région du foie ; ensuite la bile est retenue dans ses couloirs , ou ne

s'écoule qu'imparfalfement dans les intestins : elle se mêle avec presque toutes les autres liqueurs , d'où il arrive amertume à la bouclie , soif ardente et dégoût : les urines sont teintes de bile , elles en sont quelquefois si considérablement chargées qu'elles en paraissent brunes ; au lieu que les excrémens stercoraux , qui en sont privés , sont de couleur grise ou blanchâtre : la bile se répand par tout le corps ; jusqu'au blanc des yeux , tout est jaune ; les malades sont fatigués par une démangeaison universelle ; ils ont un sommeil interrompu et agité ; la fièvre s'allume; le hoquet, le vomissement, et bien d'autres symptômes qu'il est inutile de rapporter ici , se trouvent rassemblés dans les premiers temps de l'inflammation du foi€ , parce que cette inflammation attaque les couloirs de la bile.

Si ces symptômes subsistent , et qu'ils augmentent jusqu'au temps qu'on nomme l'état , alors , selon la manière dont l'inflammation se terminera , la maladie prendra différentes formes.

Si elle est terminée par suppuration , et que la suppuration soit faite , la douleur et la fièvre seront diminuées ; le malade aura des frissons irréguliers ; il s'élèvera et se manifestera une tumeur à l'hypocondre droit quand l'abcès se formera à la partie convexe de ce viscère : celte tumeur devient molle , et la fluctuation , c'est-à-dire le flot du pus qu'elle renferme , se fait sentir en la touchant. Toutes ces choses indiqueront l'abcès formé , et la nécessité d'en faire l'ouverture: cependant, avant que de s'y déterminer, on doit examiner chaque symptôme, et se rappeler tout ce qui s'est passé pendant le cours de la maladie ; car, malgré toutes ces apparences d'abcès , on peut se tromper , parce que quelquefois toutes les marques ou signes d'abcès dont je viens de parler se trouvent en apparence les mêmes , quoiqu'il n'y ait point d'abcès , et qu'au contraire l'inflammation du foie se soit terminée par résolution.

Pour comprendre !a possibilité de ce fait il faut remarquer que la bile , qui , pendant le fort de l'inflammation , ne se filtrait point dans les glandes du foie , commence à se séparer sitôt que la résolution a suffisamment dégagé les glandes de ce viscère; mais, si la résolution n'est pas assez avancée pour que le canal colidoque soit débouché , la bile qui entrera dans la vésicule du fiel ne pourra s'écouler ; elle remplira cette vésicule, et s'y accumulera au point qu'elle la poussera en dehors , et l'on apercevra sous l'hypocondre droit une tumeur dans laquelle il y aura une fluctuation manifeste; ce qui , joint à des frissons irréguliers, à la diminution de la fièvre et de la douleur, nous donnera des signes semblables à ceux de l'abcès.

Dans l'équivoque où l'on peut être alors risquera-t-on d'ouvrir la vésicule du fiel , croyant ouvrir un abcès ; ou laissera-t-on périr un malade di; l'abcès dans la crainte d'ouvrir la vésicule du fiel ? Si cette ressemblance de symptômes est capable d'en imposer , une comparaison exacte et réllécîiie pont y faire remarquer des dillércnces , à

îa vérilé difficiles à saisir d'abord , mais cependant suffisantes pour fonder un juste jugement.

Eh effet la diminution de la douleur et de la fièvre ne sont pas moins des signes de la résolution commencée que de la suppuration faite; mais on remarquera 1° que la douleur, qui a dîi être égale dans les deux maladies lorsqu'elles n'étaient l'une et l'autre qu'inflammation dans son état , et encore disposée autant à la suppuration qu'à la résolution , a augmenté pendant que l'abcès se formait , et a diminué au contraire pendant que la résolution se faisait, et que la bile s'engorgeait dans la vésicule du fiel. 2° La douleur qui accompagne la suppuration est ordinairement pulsative , et cette espèce de douleur n'accompagne point les tumeurs de la vésicule du fiel , puisqu'elles n'arrivent pour l'ordinaire que lorsque l'inflammation du foie se termine par résolution. 3° La douleur diminue bien plus promptement lorsque les apostèmes se terminent par résolution que lorsqu'ils se terminent par suppuration. 4° La diminution de là douleur en conséquence de la résolution laisse le malade dans un état satisfaisant et d'espérance ; au lieu que , malgré la diminution de la douleur en conséquence de la suppuration faite , le malade est toujours dans un abattement et un malaise qui fait tout craindre.

Les frissons irréguliers qui se trouvent à l'un et à l'autre diffèrent encore 1" en ce que ceux qui accompagnent la formation de l'abcès sont plus longs que ceux qui sont causés par la rétention de la bile. 2° Dans les premiers le pouls est petit , et il en devient d'autant plus élevé lorsque le frisson cesse. 3° Le frisson de suppuration est suivi de chaleur , puis de moiteur ; et , après le frisson causé par là rétention de la bile, la peau est sèche : aussi peut-on regarder celui-ci non comme un vrai frisson , mais comme une irritation passagère que la bile répandue fait sur les- membranes et autres parties nerveuses.

Lorsque l'abcès du foie se forme à la partie convexe de ce viscère ,, ou lorsque la bile est retenue dans la vésicule du fiel , les tégumens sont poussés en dehors , et l'on aperçoit une tumeur à l'hypocondre droit ; mais la tumeur causée par l'abcès diifère de l'autre 1" en ce qu'elle n'est point circonscrite : elle paraît comprise dans l'enceinte des parties voisines, et pour ainsi dire confondue dans les tégumens, qui pour l'ordinaire sont œdémateux , au lien que la tumeur faite par le gonflement de la vésicule du fiel est exactement distincte et sans confusion , parce qu'il est rare qu'elle soit accompagnée d'oedème. '■2° La tumeur formée par la vésicule du fiel est toujours placée au-dessous xies fausses côtes , sous le muscle droit ; mais la tumeur de l'abcès au foie n'affecte aucune situation particulière , et peut occu^ per indifféremment tous les points de la régi&n épigasti'ique.

Enfin la fluctuation ou le flot du fluide renfermé dans ces tumeurs se manifeste différemment. 1° La fluctuation en conséquence de la;

bile retenue dans la vésicule du fiel s'aperçoit presque subitement , au lieu que celle de l'abcès est très-longue avant que de paraître. 2" On soupçonne celle-ci long-temps avant que de la trouver ; et l'autre , le plus souvent , se montre avant qu'on l'ait soupçonnée. 3° La fluctuation de la tumeur bilieuse dès le premier moment n'est point équivoque ; au lieu que celle de l'abcès , surtout dans son commencement, est telle que, dans le nombre des personnes qui examinent et touchent l'abcès , les sentimens sont partagés : il s'en trouve qui doutent s'il y a fluctuation. 4° La fluctuation de l'abcès n'est d'abord apparente que dans le centre de la tumeur , et , chaque jour, à mesure que la suppuration augmente , la fluctuation s'étend à la circonférence ; au lieu que la fluctuation de la tumeur de la vésicule du fiel est, dès le premier Jour, presque aussi manifeste dans la circonférence que dans le centre : ce qui vient de ce que la bile renfermée dans la vésicule du fiel est fluide dès les premiers instans de sa rétention ; au lieu que la matière de l'abcès n'acquiert de la fluidité qu'à mesure qu'elle se convertit en pus. 5° A quelque degré que soit portée !a suppuration de l'abcès au foie , la circonférence en est toujours dure et gonflée ; et au contraire la tumeur de la vésicule du fiel , lorsque l'inflammation a cessé , n'a pour l'ordinaire aucune dureté ni gonflement à sa circonférence.

Voilà ce que j'ai pu rassembler de marques distinctives entre des signes qui paraissent les mêmes , et qui peuvent se trouver réunis dans des maladies bien différentes l'une de l'autre. J'ai cru qu'il convenait de les examiner d'abord séparément avant que d'entrer dans l'examen de ces mêmes symptômes lorsque l'abcès au foie , la rétention de la bile et les pierres bilieuses se trouvent ensemble.

Pour profiter des observations que nous avons à donner sur ce sujet nous avons cru devoir comparer les maladies de la vésicule du fiel avec celles de la vessie urinaire.